Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Жизнеугрожающие осложнения спинальной анестезии при операции кесарева сечения 10
1.2 Внутрибрюшное давление 15
1.3 Особенности спинальной анестезии у беременных 21
1.4 Спинальная анестезия с расширением объема эпидурального пространства 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1 Дизайн исследования .33
2.2 Функциональные методы исследования 35
2.3 Статистическая обработка данных .39
Глава 3. Результаты исследования .42
3.1 Внутрибрюшное давление и уровень внутрибрюшной гипертензии у беременных .42
3.2 Влияние внутрибрюшного давления на высоту спинального блока 53
3.2.1 Влияние уменьшения дозы местного анестетика на частоту развития высоких спинальных блоков и артериальной гипотонии 56
3.3 Шкала риска развития высокого сенсорного блока 61
3.4 Внутрибрюшное давление у беременных с двойней 64
3.5 Низкодозированная спинальная анестезия с расширением эпидурального пространства .65
Глава 4. Описание результатов исследования .68
Выводы 74
Практические рекомендации 75
Список сокращений 77
Список литературы 78
- Жизнеугрожающие осложнения спинальной анестезии при операции кесарева сечения
- Спинальная анестезия с расширением объема эпидурального пространства
- Внутрибрюшное давление и уровень внутрибрюшной гипертензии у беременных
- Описание результатов исследования
Жизнеугрожающие осложнения спинальной анестезии при операции кесарева сечения
Спинальная анестезия – предпочтительный вариант с точки зрения баланса рисков и выгод для матери и плода [112, 145]. Преимущества спинальной анестезии (СА) включают в себя простоту техники, быстроту наступления анестезии, снижение риска системной токсичности местных анестетиков и увеличение плотности блока анестезии. Однако, как и любой метод анестезии, она имеет свои осложнения, основными из которых являются артериальная гипотония, брадикардия и высокий спинальный блок [138, 195].
Артериальная гипотония в совокупности с брадикардией могут привести к остановке сердечной деятельности, а высокий спинальный блок – увеличить частоту артериальной гипотонии или усилить уже возникшую вплоть до остановки сердца [138]. Все эти осложнения не только опасны для матери, но и могут оказать негативное влияние на плод, вызвав его ацидоз и депрессию [157, 167].
Артериальная гипотония при спинальной анестезии во время операции кесарева сечения
Артериальная гипотония может быть определена в абсолютном выражении, как снижение систолического артериального давления до 90 или 100 мм рт.ст., и относительном выражении в процентах – 20% падения систолического давления по отношению к исходному [101, 134]. Интерес вызвал анализ данных [102], состоящий из систематического поиска литературы за период с 1999 по 2009 годы, по поисковым терминам «артериальная гипотония» и «кесарево сечение», включивший в себя 63 публикации с достаточным уровнем медицинской доказательности (7120 пациентов). Авторы пришли к выводу, что частота гипотензии варьируется в зависимости от выбранного диапазона падения АД от начальных цифр (20% или 30% от исходных цифр). Это затрудняет оценку результатов исследований, включающих методы лечения или профилактики артериальной гипотонии и, вероятно, препятствующих прогрессу гипотензии [102]. Частота артериальной гипотонии зависит от высоты блока, положения роженицы, волемического статуса и тем, проводится кесарево сечение по плановым или экстренным показаниям. Меры, которые снижают риск артериальной гипотонии, в разных вариантах включают внутривенные инфузии, профилактику аорто-кавальной компрессии и мониторинг артериального давления через определенные промежутки времени после проведения регионарной анестезии [101].
В исследованиях уделяется значительное внимание такому влиянию ВБГ, как развитие аорто-кавальной компрессии (сдавление увеличивающейся маткой основных сосудов брюшной полости: аорты и нижней полой вены), особенно во второй половине беременности, что может привести к артериальной гипотонии во время родоразрешения и представлять угрозу маточно-плацентарному кровотоку, увеличивая риск сердечно-сосудистого коллапса у роженицы [174].
Левый боковой наклон стал стандартом при кесаревом сечении, особенно при спинальной анестезии в качестве средства для снижения потенциальной аорто-кавальной компрессии в положении лежа роженицы на спине [99, 101]. Существует дискуссия о степени левого бокового наклона роженицы, требуемого, чтобы минимизировать сжатие нижней полой вены маткой [35, 100, 161]. При этом, как правило, рекомендуется наклон в 15 [101, 114]. Смещение матки так же может быть достигнуто путем размещения поясничного клина 12-сантиметровой высоты под правой ягодицей. Однако все эти процедуры полностью не предотвращают артериальную гипотонию при спинальной анестезии [50, 58, 65, 104].
В последнее время наблюдается тенденция к проведению преинфузии коллоидов (инфузия, проведенная до начала выполнения СА) и постинфузии кристаллоидов (инфузия, сопряженная с началом анестезии) для профилактики артериальной гипотонии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении. Некоторые авторы отмечают, что преинфузия дает одинаковую частоту артериальной гипотонии, тошноты и рвоты [67, 89, 142] и все равно требует введения вазопрессоров [94, 199]. Ряд исследований с аналогичными результатами частоты вышепредставленных осложнений привели к переоценке роли преинфузии [131]. Последние исследования продемонстрировали, что преинфузия кристаллоидов клинически неэффективна [34, 36, 139], и, следовательно, отсутствует смысл в ее проведении [121, 136, 137].
Постинфузия кристаллоидов эффективнее предотвращает артериальную гипотонию [135, 155, 194], снижает потребность в вазопрессорах [70], но все же зависит от объема [138]. В то же время некоторые исследователи не находят разницы в эффекте преинфузии и постинфузии [83].
Тем не менее практика постинфузии может заменить преинфузию, чтобы сократить время на подготовку к операции и избежать задержки в выполнении спинальной анестезии. В связи с тем, что обе методики являются малоэффективными по отдельности, необходимо обязательное сочетание с вазопрессорами [192].
Использование вазопрессоров
Более 30 лет Эфедрин являлся препаратом выбора для лечения артериальной гипотонии у рожениц при спинальной анестезии, когда консервативных мер были недостаточно [78, 105, 123]. Эфедрин обладает медленным началом действия и его тяжело титровать. Следует также отметить, что Эфедрин угнетает кислотно-основное состояния плода сильнее Фенилэфрина. Эфедрин проникает через плаценту легче, чем Фенилэфрин, и связан с большей концентрацией лактата, глюкозы и катехоламинов у плода, а также с депрессии рН плода [26, 62, 90, 134, 150, 151]. Однако есть исследования, утверждающие обратное [165].
Фенилэфрин – препарат короткого действия с сильным сосудосуживающим эффектом, что вызывает увеличение систолического и диастолического артериального давления, благодаря его действию, как агониста альфа-2 рецепторов. При нормально протекающей беременности циркуляция хорошо регулируема, и венозный тонус низкий. Спинальная анестезия еще больше снижает венозный тонус, что часто проявляется в виде аорто-кавальной компрессии, блокируя компенсаторный симпатический ответ. Поэтому увеличение венозного тонуса с -агонистами может быть результативным при борьбе с эффектами спинальной анестезии и аорто-кавальной компрессией [44]. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование было посвящено изучению действия Фенилэфрина на здоровье матери и плода и привело к выводу, что артериальную гипотонию лучше контролировать с помощью Фенилэфрина [87, 117, 143, 149, 191]. Раннее назначение Фенилэфрина путем болюсной или непрерывной инфузии оказывает желаемый эффект в большинстве случаев [61, 147, 148]. Последние работы расширили наши знания о терапевтическом диапазоне Фенилэфрина и демонстрируют, что изменение частоты сердечных сокращений на введение вазопрессоров является хорошим суррогатным маркером сердечного выброса [63]. Были проведены исследования [179] с рассмотрением трех вариантов скорости проведения инфузии Фенилэфрина с профилактической целью во время кесарева сечения под спинальной анестезией. Было выявлено зависимое от дозы уменьшение сердечного выброса (СВ). Хотя различия в систолическом артериальном давлении было малым между группами, артериальное давление (АД) было наиболее стабильным в группе с использованием Фенилэфрина 100 мкг/мин [71]. При этом ни у одной пациентки не было тошноты. Уровень рН плода был одинаковым во всех группах. Авторы исследования [179] пришли к выводу, что СВ является лучшим показателем перфузии матки, чем артериальное давление, и снижение пульса при нормальном артериальном давлении является показателем прекращения введения Фенилэфрина. Малоинвазивный контроль СВ демонстрирует, что причина артериальной гипотонии – быстрое снижение системного сосудистого сопротивления, приводящее к компенсаторному увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС) и СВ. Был сделан вывод о том, что Фенилэфрин может быстро предотвратить эти изменения [69]. В последних литературных источниках все больше отмечается эффективность Норадреналина для коррекции артериальной гипотонии при спинальной анестезии [152, 153].
Тем не менее СА, по сравнению с другими видами анестезии, так же влияет на состояния плода за счет снижения СВ, что вызывает у него ацидоз и депрессию в случае длительно не корригируемой артериальной гипотонии [59]. Высокий спинальный блок, осложняющий течение спинальной анестезии при операции кесарева сечения
Известно, что верхний уровень симпатического блока всегда на 3-4 сегмента выше уровня сенсорного блока, поэтому у пациентов с сенсорным блоком на уровне Тh4 практически полностью окажутся блокированы кардиальные ускоряющие волокна, идущие из сегментов Тh1–Тh4 [19]. Блокада этих волокон может не только вызвать артериальную гипотонию, но и усилить ее [60]. Таким образом сам уровень сенсорного или симпатического блока во время спинальной анестезии является фактором, как вызывающим артериальную гипотонию, так и усиливающим ее [81]. В связи с этим является необходимым определить меры профилактики и факторы развития высокого спинального блока при оперативном родоразрешении во время операции кесарева сечения, проводимом с выполнением СА.
Влияние ИМТ на высоту спинального блока подтверждалось во многих исследованиях [38, 110, 146]. В недавнем большом ретроспективном анализе, включающем более 5000 рожениц при КС, было продемонстрировано, что имеется прямая связь между ИМТ и частотой развития высокого спинального блока, особенно при ИМТ 50 кг/м2 [111], что, в свою очередь, усиливает артериальную гипотонию.
S.T. Ozkan и соавторы [160] в своем исследовании сделали вывод об отсутствии связи между ВБД и высотой сенсорного блока при СА во время КС. Однако в их исследовании средний уровень блока был Th2, что является высоким уровнем при СА для КС и увеличивает риски возникновения артериальной гипотонии.
К сожалению, приходится обратить внимание на то, что в отечественной литературе вопросы роли ВБД в методике проведения СА освещены недостаточно [24].
Спинальная анестезия с расширением объема эпидурального пространства
Спинальная и эпидуральная анестезия может быть осуществлена в виде однократной инъекции или продленной анестезии. В настоящее время широко практикуется комбинация этих двух методов, как способ комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) при кесаревом сечении, которая становится все более популярной в акушерской практике [23, 40].
Обычно низкодозированную СА с добавлением опиоидов используют в основном, как часть КСЭА, что также снижает частоту артериальной гипотонии, хотя такая анестезия менее продолжительна по времени и иногда требует дополнительного использования эпидуральной анестезии [115, 168, 182, 189]. Один из последних мета-анализов доказывает эффективность в снижении частоты артериальной гипотонии при использовании низкодозированной СА, но при этом возрастает вероятность использования дополнительных анальгетических средств [30].
Дальнейшая клиническая модификации техники КСЭА – это спинальная анестезия с расширением объема эпидурального пространства. Недавно опубликованный мета-анализ у пациентов с хирургической и ортопедической патологией показал эффективность техники расширения эпидурального пространства (EVE) в снижении частоты артериальной гипотонии и повышении уровня сенсорного блока [95].
Расширение эпидурального пространства изначально выполнялось в виде эпидуральной инъекции местного анестетика или физиологического раствора, вводимых только после интратекальной инъекции местного анестетика с целью быстрого увеличения уровня сенсорного блока спинальной анестезии [177, 178]. Однако с недавнего времени техника расширения объема эпидурального пространства стала выполняться только с использованием инъекции физиологического раствора [79, 88, 132, 185].
Механизмы и факторы, влияющие на спинальную анестезию с расширением объема эпидурального пространства
Механизмы, вызывающие быстрое развитие сенсорного блока, которое происходит при EVE, включают в себя «объемный эффект» и «действие препарата».
Наиболее частым объяснением эффекта ЕVЕ является сжатие твердой мозговой оболочки за счет объемного эффекта при эпидуральной инъекции жидкости [41, 98]. Объемный эффект вызывает краниальное распространение местного анестетика в спинномозговой жидкости, тем самым повышая уровень сенсорного блока. Исследование, демонстрирующее эффект сжатия оболочек, и несколько исследований с EVE показывают повышение уровня сенсорного блока после спинальной анестезии при эпидуральной инъекции физиологического раствора [41, 55, 177, 178].
Можно сделать вывод, что объемный эффект или сжатие оболочки, объясняющие увеличение распространение сенсорного блока при EVE, является не просто гипотезой, но и доказывается клиническими исследованиями.
При использовании местного анестетика в качестве объемного расширения при EVE было описано дополнительное повышение уровня сенсорного блока, чем при использовании физиологического раствора [177]. Это открытие привело к гипотезе о дополнительном эффекте местного анестетика в эпидуральном пространстве для EVE, но доказательства этого являются нестабильными [55, 177, 178].
В заключение важно отметить, что компрессия оболочки дурального мешка является основным фактором, способствующим распространению блока при EVE вместе с дополнительным дозозависимым эффектом препарата.
Исследования, изучающие EVE, неоднородны по отношению к популяции пациентов, препаратам для СА, времени, объему и виду раствора для расширения эпидурального пространства, несмотря на все факторы, которые сами по себе влияют на интратекальное распространение местного анестетика при спинальной анестезии.
Исследования, проведенные у неакушерских пациентов, показали, что успех EVE может зависеть от временного интервала между инъекцией раствора в эпидуральное пространство и выполняемой СА [128, 187]. Хотя позитивный эффект EVE, по-видимому, зависит от времени между интратекальной и эпидуральной инъекциями, оптимальное время для ее выполнения не может быть выведено из доступных доказательств. Скорее всего, разумно выполнять ее в ближайшее время после интратекальной инъекции, прежде чем анестетик полностью распространится в нейроаксиальных тканях.
Исследование с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии показывают, что степень сжатия оболочки дурального мешка прямо пропорциональна объему вводимого раствора в эпидуральное пространство [98, 181]: при большем объеме – большее сжатие. Если это так, то степень увеличения сенсорного блока с EVE должна быть величиной, зависимой от объема используемой для эпидуральной инъекции жидкости. Тем не менее существующие исследования не поддерживают зависимость уровня блока от объема при EVE.
Почти во всех исследованиях с EVE, проведенных у не акушерской популяции, объем эпидуральной инъекции был равен 10 мл в то время, как в акушерской практике он был от 5 до 10 мл.
В ряде исследований оценивали эффект различных объемов эпидурально вводимого раствора для EVE, которые проводились у не акушерских пациентов [79, 178]. Оценивались 5, 10, 15 и 20 мл физиологического раствора, после интратекальной инъекции 10 мг изобарического раствора Бупивакаина. Была отмечена похожая максимальная высота блока, но большая продолжительность сенсорного блока с большим объемом физиологического раствора, введенного эпидурально [79].
Некоторые авторы приходят к мнению, что у рожениц при использовании техники EVE оптимальный эффект достигается при введении 10 и 15 мл физиологического раствора, в отличие от 5 мл в остальных случаях [198].
Взаимодействие между баричностью местного анестетика при СА и положением пациентки является важным фактором, определяющим высоту сенсорного блока [97]. Если гипербарический раствор местного анестетика вводится интратекально пациентке в положении сидя, он имеет тенденцию распространяться каудально [47], поэтому для достижения адекватного по высоте уровня сенсорного блока необходимы более высокие дозы местного анестетика. Кроме того, эпидуральное давление в положении сидя больше, чем в положении лежа на боку, поэтому влияние EVE при введении изобарического раствора в положении сидя может быть более выраженным.
У акушерских пациентов в положении сидя при введении гипербарического раствора Бупивакаина в процессе проведения спинальной анестезии с использованием техники EVE не удалось повысить уровень сенсорного блока по сравнению с КСЭА и изолированной СА [184]. В противоположность этому, в другом исследовании был произведен успешный блок с EVE при спинальном введении гипербарического раствора Бупивакаина при положении сидя [41]. Следует отметить, что объем EVE был разный (10 мл против 5 мл).
Однако, чтобы убедительно доказать актуальность взаимодействия между баричностью препарата и положением пациента, следует сравнивать EVE после интратекального введения гипербарического и изобарического раствора Бупивакаина у пациентов в одинаковых положениях.
Несмотря на то что было проведено несколько исследований, клиническая польза EVE нуждается в дальнейших изучениях и доказательствах.
У акушерских пациентов при плановом кесаревом сечении применяемая техника EVE показала как удачные [41, 80, 88, 118, 171], так и неудачные [55, 107, 120, 184] результаты в повышении уровня сенсорного блока. Неудачи при EVE могут быть связаны с длительным интервалом между интратекальной и эпидуральной инъекциями [55, 128] или из-за связи баричности местного анестетика и положением пациентки при выполнении СА [107, 184].
Таким образом, проведенные исследования показывают, что EVE может быть использована в клинической практике в качестве стратегии спасения, быстро увеличивающей блок в случаях неадекватного уровня сенсорного блока. Однако, поскольку EVE имеет время и зависимый эффект, она не обладает хорошими результатами, если введение физиологического раствора проводится в конце развития сенсорного блока.
В клинической практике EVE часто используется, чтобы уменьшить дозу анестетика, вводимого интратекально. В литературе существует не так много работ по акушерской анестезиологии, посвященных влиянию EVE на дозу местного анестетика, введенного интратекально [37, 39, 185]. Исследования показывают противоречивость полученных результатов. N. Beale с соавт. не выявили влияния техники EVE на среднюю эффективную дозу Бупивакаина, необходимую для выполнения кесарева сечения [37], однако позже R.S. Bhandari с соавт. обнаружили более стабильную гемодинамику у пациентов при уменьшении дозы местного анестетика, вводимого интратекально, и достаточным по высоте уровнем сенсорного блока [39]. Возможное объяснение разных результатов исследований заключается в том, что объем физиологического раствора, используемый для расширения эпидурального пространства, был разный, что могло повлиять на степень сжатия интратекального пространства.
Внутрибрюшное давление и уровень внутрибрюшной гипертензии у беременных
В описании эмпирических результатов рассмотрены данные обследования 200 беременных со сроком гестации от 36 до 41 недели. Всем беременным в операционной перед выполнением спинальной анестезии в положении лежа на спине было измерено внутрибрюшное давление.
В медицинской литературе довольно часто можно встретить информацию о повышенном ВБД при беременности, однако отсутствует понятие «физиологической нормы» ВБД у беременных. В проведенном нами исследовании она составила 15,33 ± 2,40 мм рт.ст. (95% ДИ 15,00 – 15,66), и находилась на верхней границе I степени ВБГ (12,00 – 15,99 мм рт.ст.). Согласно рекомендациям «Всемирного общества абдоминального компартмент-синдрома», верхняя граница нормального ВБД у не беременной популяции составляет 5 мм рт.ст. [106].
Анализ полученных данных демонстрирует, что средний уровень ВБД у беременных статистически значимо выше верхней границы нормального уровня ВБД у не беременной популяции (одновыборочный критерий t Стьюдента = 61,609, ст. св. = 195, p 0,001). В среднем, ВБД у беременных выше верхней границы нормального значения у не беременной популяции на 10,33 (95% ДИ 10,00 – 10,66) мм рт.ст. В дальнейшем стоит говорить о том, что увеличение ВБД 16 мм рт.ст, т.е. наличие ВБГ II степени, является патологически повышенным ВБД для беременной.
Как видно из диаграммы на рисунке 6, все роженицы имели различные значения внутрибрюшного давления, которое соответствовало определенному уровню внутрибрюшной гипертензии. Было выявлено, что у 9,2% (n = 18) беременных отсутствовала внутрибрюшная гипертензия, но ВБД оставалось повышенным. Основное большинство рожениц 49% (n = 96) имело I степень внутрибрюшной гипертензии, 40,3% (n = 79) – II степень, и только лишь 1,5% (n = 3) беременных – III степень внутрибрюшной гипертензии. Рожениц с IV степенью ВБГ в исследовании выявлено не было.
Такое распределение по уровням внутрибрюшной гипертензии свидетельствует о том, что у 90% беременных к сроку своевременных родов формируется повышенное внутрибрюшное давление, соответствующее ВБГ I и II степени. Как было описано в обзоре литературы, повышенное ВБД влияет на распределение местного анестетика в субарахноидальном пространстве за счет шунтирования венозной крови через эпидуральные венозные сплетения. В связи с этим уменьшается объем эпидурального и интратекального пространства в пояснично-крестцовом отделе позвоночного канала. Эти изменения увеличивают краниальное распространение местного анестетика, введенного интратекально, что повышает частоту развития высоких спинальных блоков и, как следствие, приводит к нестабильной гемодинамике. По мере увеличения срока гестации повышается уровень внутрибрюшного давления, причем этот процесс имеет хроническую форму, и организм беременной постепенно адаптируется к новому ВБД в сроке доношенной беременности.
Таблица 1 представлена двумя разделами: в левом определены уровни и соответствующие границы показателей ВБД по степеням ВБГ, в правом представлены средние показатели значений ВБД по степеням ВБГ.
Влияние ожирения на показатель ВБД связано с увеличением жировых отложений в брюшной полости, что создает затруднение для растяжения брюшной стенки во время прогрессирования беременности и увеличения матки. У небеременных женщин при хроническом ожирении отложение жира происходит диффузно во всей брюшной полости, что создает определенные негативные условия для повышения ВБД. У беременных с нарастанием срока гестации перемещение увеличивающейся матки из малого таза в брюшную полость является дополнительным кофактором увеличения ВБД, что становится более значимым при сочетании обоих факторов.
Была выдвинута гипотеза, что беременные, ростом до 155 см с ожирением имеют более высокое значение ВБД, чем беременные, ростом больше 170 см с ожирением. Таблица 2 демонстрирует статистическую значимость различия ВБД у беременных с ожирением и ростом 155 и 170 см, как интегрированного антропометрического показателя.
Было выявлено статистически значимое различие ВБД между беременными маленького и высокого роста: Т = 2,299, ст. св. 26, p = 0,030.
Согласно нормативам ВОЗ, не существует отдельной классификации ожирения у беременных женщин. Однако прибавка в весе за счет околоплодных вод и массы плода могут оказать значительное влияние на ИМТ и, как результат, на степень ожирения. В основном, беременные женщины в нашем исследовании имели I степень ожирения (62,2%). II и III степени ожирения была в 20,4% и 14,3% беременных соответственно, и только 3,1% имели IV степень ожирения (рис. 10). Была выявлена умеренная положительная связь высокой степени значимости между уровнем ВБД и ИМТ у беременных с ожирением: RP = 0,34, p = 0,001.
На основании использования критерия равенства дисперсий Ливиня, было установлено, что дисперсии сравниваемых беременных по степеням ожирения статистически значимо не различаются: значение критерия Ливиня = 0,362, ст. св. 3,94, р = 0,781. Это дает нам основание для дальнейшего использования классического однофакторного дисперсного анализа.
В результате его применения было выявлено, что среднее значение ВБД у беременных с различной степенью ожирения статистически значимо различаются: F = 4,892, ст. св. 3, p = 0,003. Таким образом, беременные с разной степенью ожирения имеют статистически значимо разные (качественно различающиеся) значения ВБД (рис. 11).
В левой части таблицы представлены степени ожирения с указанием пограничных показателей ИМТ, в средней части – количество обследованных женщин, а в правой части – средние показатели ВБД.
В результате попарных сравнений беременных по степеням ожирения, за исключением рожениц с IV степенью ожирения, так как их было мало (n=3) для оценки данных, было выявлено, что средние значения ВБД у беременных с I и II степенями ожирения имеют статистически значимое различие.
Среднее значение ВБД рожениц с III степенью ожирения имеет статистически значимые различия со средними показателями у рожениц с I степенью ожирения (T = 2,656, ст. св. 73, p = 0,010), и со II степенью ожирения (Т = 2,375, ст. св. 32, p = 0,024) (таб. 3, рис. 5).
Анализируя полученные данные сравнения значений ВБД у рожениц, в зависимости от степени ожирения, следует уделять особое внимание женщинам с ожирением III и IV степеней, так как они имеют склонность к развитию ВБГ II и III степени. Необходимо правильно взвешивать беременных, начиная проводить это взвешивание за день до операции, учитывая, что нередко, находясь длительное время в стационаре, беременные прибавляют в весе.
Исходя из анализа полученных данных ВБД при высоких и низких спинальных блоках (таб. 4), было принято решение проводить дальнейшую сравнительную оценку по группам в зависимости от ВБД 16 или 16 мм рт.ст.
Средняя окружность живота у рожениц в исследовании составила 105,1 см (95% ДИ 103,6 – 106,5). В зависимости от значения ВБД, меньше или больше 16 мм рт.ст., средняя окружность живота составила: 103 (96 – 108) см и 108 (102 – 117) см соответственно (p 0,001, критерий Манна-Уитни).
Было выдвинуто предположение, что при окружности живота 109 см шанс развития ВБД 16 мм рт.ст. выше. Уровень значимости Хи-квадрат Пирсона = 11,723, ст. св. = 1, р = 0,001, коэффициент ассоциации (Юла) Ka = 0,49, что говорит о прямой связи.
Описание результатов исследования
Спинальная анестезия в настоящее время является методом выбора при операции КС, но и она имеет ряд осложнений [1, 112]. Артериальная гипотония является главным и наиболее частым осложнением [5, 24, 101], достигающим, порой, 80% случаев [6, 102]. Однако при высоком спинальном блоке (Тh4 или выше) практически полностью блокированными окажутся кардиальные ускоряющие волокна, идущие из сегментов Тh1–Тh4 [19]. Блокада этих волокон может вызвать не только артериальную гипотонию, но и ее усиление. Таким образом сам уровень сенсорного или симпатического блока во время спинальной анестезии является фактором, как вызывающим артериальную гипотонию, так и усиливающим ее.
Известно, что ожирение и повышенное ВБД уменьшают объем ликвора за счет сжатия дурального мешка на поясничном и крестцовом уровнях [96]. Объем спинномозгового пространства может уменьшаться за счет инфильтрации дурального мешка жировой тканью [130], так же как и объем эпидурального пространства, а у беременных еще и за счет переполнения венозных сосудов в результате аорто-кавальной компрессии и увеличения внутрибрюшного давления, что приводит к повышению уровня распространения местного анестетика [46, 49].
Коррекция дозы местного анестетика в основном осуществляется по антропометрическим показателям беременной [12, 15]. Однако не проводится коррекция в зависимости от ВБД и неизвестно, существует ли зависимость риска развития высокого спинального блока и артериальной гипотонии от величины ВБД. Не существует шкалы риска развития артериальной гипотонии или высокого спинального блока при операции КС, которая могла бы помочь врачу в выборе дозы местного анестетика и профилактике артериальной гипотонии.
В настоящее время широко практикуется комбинация спинальной и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении, которая становится все более популярной в акушерской практике [103]. Дальнейшая клиническая модификация техники КСЭА – это спинальная анестезия с расширением объема эпидурального пространства, которая может снизить риски развития артериальной гипотонии [171, 39]. Таким образом проведенные работы демонстрируют, что в доношенном сроке беременности отмечается повышенное ВБД. Остается нерешенным вопрос, влияет ли это повышенное ВБД на развитие СА в компоненте высоты спинального блока. Возможно, при одинаковом ИМТ пациентки, но при разном ВБД развитие СА будет отличаться, и повышенное ВБД приведет к более высокому спинальному блоку и, как следствие, к возможным изменениям гемодинамики, а именно – развитию артериальной гипотонии.
Остается нерешенным вопрос, есть ли связь повышенного ВБД с антропометрическими показателями беременной (ИМТ), весом плода, окружностью живота, существуют ли клинические признаки повышенного ВБД у беременных. Ну и наконец, самый простой вопрос, на который хочется всегда найти ответ: «Почему у рожениц с одинаковым ростом и весом, при введении сходного количества местного анестетика, возникает разный по высоте сенсорный блок?»
Проведенное исследование позволило выявить, что уровень ВБД у всех рожениц разный, причем подавляющее большинство имели I и II степень ВБГ – 89,3%. Такое распределение может свидетельствовать о том, что уровень спинального блока отличается между роженицами, даже со сходным ростом и весом. Повышенное ВБД влияет на распространение местного анестетика в субарахноидальном пространстве за счет шунтирования венозной крови через эпидуральные венозные сплетения.
В связи с этим уменьшается объем как эпидурального, так и интратекального пространства в пояснично-крестцовом отделе позвоночного канала. Эти изменения увеличивают краниальное распространение местного анестетика, введенного интратекально, что повышает частоту развития высоких спинальных блоков и, как следствие, приводит к нестабильной гемодинамике. По мере увеличения срока гестации повышается уровень внутрибрюшного давления, причем этот процесс имеет хроническую форму, и организм беременной постепенно адаптируется к новому ВБД в доношенном сроке.
Полученные результаты подтвердили предыдущие выводы, что роженицы с ожирением имеют повышенное ВБД, особенно при ожирении III степени. У рожениц с ожирением риск повышенного ВБД возрастает в 1,5 раза по сравнению с роженицами без ожирения. В среднем, каждая четвертая роженица с ожирением имеет повышенное ВБД.
Так же предиктором повышенного ВБД может служить не только вес, но и окружность живота роженицы. При окружности живота 109 см риск развития ВБД 16 мм рт.ст. возрастает почти в два раза. В среднем, каждая четвертая роженица имеет риск развития ВБГ при окружности живота 109 см.
Вес плода также играет немаловажную роль в риске повышения ВБД. Было выявлено, что при весе плода более 3500 граммов риск развития повышенного ВБД увеличивается почти в 1,5 раза.
Таким образом можно сделать вывод, что предикторами ВБГ у рожениц являются:
ожирение ( III ст.)
окружность живота 109 см
вес плода 3500 г
В экстренной ситуации при отсутствии времени для проведения процедуры измерения внутрибрюшного давления у роженицы, врачу анестезиологу-реаниматологу необходимо обращать внимание на перечисленные выше три фактора риска повышенного ВБД ( 16 мм рт.ст.), чтобы провести коррекцию дозы местного анестетика.
Учитывая выявленные в исследовании предикторы риска развития повышенного ВБД, можно предположить, что роженицы с ожирением и крупным плодом представляют собой группу высокого риска развития высокого спинального блока и артериальной гипотонии. Нельзя также забывать о роженицах без ожирения, но с крупным плодом и большим животом. Такие роженицы имеют аналогичный высокий риск развития артериальной гипотонии и высокого спинального блока. Особенный интерес представляют роженицы невысокого роста с ожирением, у них риски возрастают не только из-за повышенного ВБД, но и из-за маленького роста, который сам по себе является фактором риска высокого спинального блока и артериальной гипотонии. На примере КГ было выявлено, что, несмотря на сходный объем введенного ГБ интратекально, в группе с высокими спинальными блоками ( Th4) уровень ВБД был достоверно выше (в среднем, 15,71 мм рт.ст.) Было вдвинуто предположение, что ВБД 16 мм рт.ст. является фактором риска развития высокого спинального блока. Проведенный анализ показал, что риск развития высокого спинального блока больше в 1,5 раза при ВБД 16 мм рт.ст., при этом объем гипербарического Бупивакаина, используемый в группе, был равный.
Проведенное исследование демонстрирует, что коррекция дозы ГБ позволяет снизить риск развития высоких спинальных блоков в два раза и тем самым уменьшить вероятность артериальной гипотонии в два раза. В работе снижение дозы было всего лишь на 1 мг, но даже такое небольшое ее уменьшение позволило значительно снизить частоту артериальной гипотонии. Стоит отметить, что в проведенной работе доза используемого гипербарического Бупивакаина была изначально маленькой, ниже средних используемых доз в общепринятой практике. Это объясняет относительно низкую частоту артериальной гипотонии в контрольной группе.
В одном из исследований авторы не нашли связи ВБД с уровнем спинального блока при операции КС в условиях СА [160], однако их работа имела методологические ошибки, включающие измерение ВБД после СА при достижении блока Th4. Наше исследование демонстрирует противоположные результаты. Возможно, большее снижение дозы ГБ могло еще значительнее снизить частоту артериальной гипотонии. Доза ГБ в исследуемой группе была 10,5 мг и дальнейшее ее уменьшение могло привести к неадекватным по высоте блокам, что, несомненно, увеличило бы риск появления интраоперационной боли, потребовало использования дополнительных анальгетиков и вызвало у роженицы неудовлетворенность анестезией. Мы не могли пойти на такие риски.
На основании полученных результатов была разработана шкала риска развития высокого спинального блока. В ее основу легла балльная оценка трех показателей: роста, ИМТ и уровня ВБД. Баллы суммировались, и определялся риск развития высокого спинального блока. Проведенный анализ показал, что риск развития высокого сенсорного блока в группе со «средним риском» больше в 2,5 раза, а в группе с «высоким риском» – в 4,5 раза, по сравнению с группой «низкого риска» соответственно.
Анализ ROC-кривой подтвердил, что шкала риска развития высокого сенсорного блока является валидной, а результаты проведенной логистической регрессии продемонстрировали, что у беременных, набравших 9 и более баллов по шкале «Риска развития высокого спинального блока», имеется достоверный риск развития высокого спинального блока (чувствительность метода 58%, специфичность 70%).
Еще одной возможностью снижения частоты гипотонии является СА с расширением эпидурального пространства. Проспективный анализ показал, что техника EVE позволяет использовать дозы ГБ, в среднем, 5-5,5 мг, при этом получать адекватные по высоте спинальные блоки с минимальным риском развития гипотонии. Моторная блокада в этом случае почти не развивается при достаточно высоком уровне сенсорного блока. Такой феномен дифференцированного блока давно известен и широко применяется у неакушерских пациентов [8].
Стоит отметить, что в проведенном исследовании медиана времени от начала анестезии до конца операции кесарева сечения составляла 29 минут. За эти полчаса блок снижался до уровня Me Th6 (6-6). Конечно же, в таких условиях работы пациентки чувствовали себя комфортно, однако, в случае увеличения времени операции до 60 минут или больше, нельзя утверждать, что сохранится комфортный уровень анестезии и не придется добавлять местный анестетик эпидурально.
Еще одним ограничением проведенного исследования является использование гипербарической формы Бупивакаина. При применении гипербарического местного анестетика спинальная анестезия считается более предсказуемой и управляемой. Нельзя утверждать, что при использовании других форм Бупивакаина или иных местных анестетиков возможны похожие или аналогичные результаты.