Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА ПЕРВАЯ. Состояние вопросов учения о плексусных анестезиях
1.1. Краткая историческая справка о регионарных методах анестезии и вопросы терминологии 16
1.2. Классификация регионарных методов анестезии ... ...20
1.3. Вегетативная симпатическая иннервация конечностей 23
1.3.1. Плексусные анестезии конечностей с позиций их вегетативной денервации 25
1.3.2. Приемы, позволяющие увеличивать продолжительность плексусных анестезий 31
1.4. Медикаментозная коррекция психоэмоционального статуса пациентов при операциях
под плексусными анестезиями... 34
ГЛАВА ВТОРАЯ Методики исследования при обосновании оригинального способа плексуснои анестезии конечности и характеристика клинического материала
П.1. Существенные и второстепенные отличительные признаки различных способов и методик плексусных анестезий 38
II.2. Методики анатомо-топографических исследований при обосновании оригинального способа плексусной анестезии нижней конечности 39
IL3. Методики исследования при апробации оригинального способа плексусной анестезии нижней конечности ...45
II.4. Характеристика клинического материала 51
Глава третья Результаты собственных анатомо-топографических исследований
Ш. 1. Результаты анатомо-топографических исследований ...55
Ш.1.1. Сопоставление собственных результатов исследования с прототипом анестезии седалищного нерва по В.В. Кузьменко 63
Ш.1.2. Дополнительные результаты и факты, Полученные в результате анатомо-топографических исследований 65
Ш.2. Результаты анатомо-топографических исследований по обоснованию методики продленной высокой анестезии седалищного нерва 66
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ Результаты клинической апробации оригинального способа плексусной анестезии нижней конечности
IV. 1. Характеристика клинического материала и оперативных вмешательств, выполненных
под плексусной анестезией оригинальном исполнении... ...69
IV.2. Плексусная анестезия нижней конечности в оригинальном исполнении 72
1У.2.1. Анестезия сакрального сплетения и запирательного нерва в оригинальном исполнении 73
IV.3. Результаты физикальных, электро-физиологических и биохимических методик исследований 79
ІУ.3.1 Результаты исследований показателей системной гемодинамики на этапах анестезиологических пособий 80
TV.3.2 Результаты электромиографических исследований нервной проводимости на этапах анестезиологических пособий и функционального состояния двигательных ядер сегментов спинного мозга 83
IV.3.3. Результаты исследований методикой реовазографии реакций периферического звена сердечно-сосудистой системы в ответ на хирургическую агрессию 93
IV.3.4. Результаты исследований гормональной активности по кортизолу, как объективному показателю адекватности плексусной анестезии травматичности операции 102
IV.4. Осложнения плексусных анестезий нижних конечностей по предложенной методике и меры их профилактики... 103
Заключение 106
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Литература
- Классификация регионарных методов анестезии
- Методики анатомо-топографических исследований при обосновании оригинального способа плексусной анестезии нижней конечности
- Сопоставление собственных результатов исследования с прототипом анестезии седалищного нерва по В.В. Кузьменко
- Анестезия сакрального сплетения и запирательного нерва в оригинальном исполнении
Введение к работе
Актуальность темы заключается в том, что она посвящена вопросам пролонгированной плексусной анестезии у пациентов при оперативном лечении заболеваний и травм нижних конечностей, и для анальгезии в послеоперационном периоде. Если принять во внимание, что частота патологий нижних конечностей занимает в структуре общей заболеваемости и травматизма населения одно из ведущих мест, а хирургическая активность при лечении указанных повреждений значительная, то это в совокупности и придает изучаемой проблеме важную, медицинскую социальную, и экономическую значимость [10, 60, 66].
Фармакологическая блокада пояснично-крестцового сплетения - его длинных и коротких ветвей находит широкое применение не только для обезболивании операций на нижних конечностях при их повреждениях, но и при лечении заболеваний последних. Сложность иннервации тазобедренного сустава затрудняет использование регионарных методов анестезии при хирургическом лечении его повреждений. Так применение спинномозговой анестезии, эпидуральной ограничивает их реализацию у пациентов с тяжелыми формами основных или сопутствующих патологий. Техническое исполнение обезболиваний требует не только активного участия пациентов в самой процедуре их выполнения, но больные должны обладать физической, интеллектуальной и психической способностями к адекватному ответу на вопросы исполнителя анестезий [111,112,113,139].
Основоположниками регионарных методов анестезий отдельных нервных стволов, иннервирующих нижнюю конечность или ее отдельные области были разработаны еще в начале XX века, но при этом не прекращались поиски более совершенных и безопасных высоких способов проводникового плексусного обезболивания, с вовлечением области тазобедренного сустава, проксимального отдела бедренной кости. Эти поиски продолжаются и до настоящего времени [15,3,43].
Анализ литературы свидетельствует, что плексусная анестезия пояснично-сакрального сплетения или отдельных их стволов обладает рядом существенных преимуществ перед СМА и ЭПА при выполнении операций на нижних конечностях у пациентов. Кроме того, обезболивание в послеоперационном периоде, с помощью постоянной инфузии местных анестетиков к стволам пояснично-крестцового сплетения, целесообразно не только из-за большей их технической простоты исполнения и безопасности для здоровья больных, но и оправдано из-за большего уровня фармакологической вегетативной денервации тканей оперированной конечности, что, в конечном итоге, положительно влияет на течение репаративных процессов в хирургической ране [153,140,99,159, 81].
На эффективность конечных результатов оперативных вмешательств влияют многочисленные факторы и причины, но непременным и обязательным условиями для достижения желаемых результатов являются не только адекватное анестезиологическое обеспечение травматичности и продолжительности оперативных вмешательств, но и полноценная анальгезия пациентов в послеоперационном периоде. Объем, агрессивность предстоящей операции, положение на операционном столе, характер основной и сопутствующей патологии у пациентов, а том числе их возраст, уровень сознания - это тот неполный перечень условий, которые и определяют выбор рационального метода предстоящего анестезиологического пособия [79].
Местная анестезия - есть обезболивание тканей какой-либо области человека при полном сохранении у него сознания. Клиническое применение различных методик и способов местной анестезии насчитывает более чем вековую историю и в настоящее время, несмотря на существенные достижения в развитии теории и практики общей анестезии, под местным обезболиванием по-прежнему оперируется от 50 до 80% больных. Нет необходимости доказывать, что значит для человечества открытие и применение местного обезболивания. Представляется невероятным, какую боль вынуждены были бы претерпевать миллионы пациентов, не окажись в распоряжении человечества таких его научных завоеваний, как открытие различных методик местного обезболивания [57,42].
Ради исторической справедливости нужно отметить, что только в конце XX века пришло понимание нецелесообразности противопоставления между собой местного и общего обезболиваний. Нам представляется, что в начале XX века такие объективные причины, как высокая численность населения и громадные территориальные просторы России, с одной стороны, и глубокий социальный, экономический и политический кризисы, на фоне ускоренной индустриализации страны с одновременной ее милитаризацией, с другой стороны, во многом и определили на многие годы приоритетное развитие именно местного обезболивания, что, как утверждал А.В. Вишневский (1922), позволило «...найти способ во что бы то ни стало избавиться от необходимости пользоваться общим наркозом», тем более, что в то время ингаляционный наркоз представлял большую опасность, чем сама анестезия.
Анализ истории развития и внедрения обезболивания в России свидетельствует о том, что в настоящее время регионарные методики анестезии испытывают свое «второе рождение» на качественно новом витке не только своего внутреннего развития, но и благодаря прогрессу в таких смежных науках, как фармакология, физиология и медицинское приборостроение. Так достижения фармакологии по созданию психотропных средств, например, синтез больших и малых транквилизаторов, гипнотиков, позволили на современном этапе развития регионарных анестезий нивелировать основной их недостаток, который свойственен вообще всем существующим методам,-эффект «присутствия пациента на собственной операции». Одновременно промышленное производство и применение более эффективных, качественных и очищенных от примесей местных анестетиков позволило свести уже к настоящему времени до минимума вероятность их повреждающего и нейротоксического действия на нервную ткань. [6]
В процессе научных исследований, которые касались вопросов соответствия адекватности общих анестезий, травматичности и агрессивности выполняемых оперативных вмешательств, было установлено, что только регионарные методы анестезии, в противовес наркозу, способны обеспечить наибольшую глубину блокады ноцицептивной афферентации из области поврежденных операцией, травмой тканей. При этом регионарные методы анестезии положительно влияют на течение репаративных процессов в ране, т.к. сочетают в себе не только максимально возможный уровень анестезиологической защиты, но им одновременно сопутствует усиленный кровоток на уровне микрогемоциркуляторных единиц и парабиоз тканей, как следствие вегетативной фармакологической денервации органов анестезированной области [67].
В процессе электронейрофизиологических исследований было констатировано, что степень защищенности ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга зависит от продолжительности сенсорного блока, величина которого зависит от метода примененной регионарной анестезии. Так при регистрации парных моносинаптических Н-рефлексов в послеоперационном периоде было установлено трехкратное увеличение амплитуды тестирующего ответа у пациентов, оперированных под общей анестезией, что указывает на гиперактивацию нейронов задних рогов спинного мозга, вызванную хирургической агрессией. Аналогичными исследованиями, выполненными у пациентов, оперированных под различными методами регионарного обезболивания, было установлено, что изменения функциональной активности нейронов задних рогов спинного мозга у пациентов, оперированных под эпидуральной анестезией, были менее выражены, чем при общей анестезии, но более значимы, чем при спинномозговых и плексусных анестезиях [58]. Автор исследований вескими аргументами объясняет причину того факта, что у пациентов, перенесших ампутацию конечности в условиях общей анестезии, частота развития фантомно-болевого синдрома наблюдалась у 63,5%, а у тех, кто был оперирован под продленной эпидуральной анестезией, фантом-синдром диагностировался только у 30,1% больных. Кроме того, в последней группе наблюдений отмечалось более быстрое уменьшение интенсивности фантомных болей и их спонтанное купирование в течение 2-3 недель.
Можно полагать, что в ближайшие годы структура анестезиологических пособий в лечебных учреждениях существенно изменится за счет увеличения доли плексусных анестезий и комбинированных обезболиваний, обязательной составной частью которых явятся различные методы регионарных анестезий. Одновременно можно утверждать, что именно плексусные анестезии, как ни какие другие методики регионарного обезболивания, требуют от врачей-анестезиологов должного уровня теоретических и практических знаний вопросов анатомии, топографии анестезируемых сплетений.
Вопросы дальнейшего совершенствования методик пролонгированных высоких плексусных способов анестезии нижней конечности, для обезболивания операций и для анальгезии в послеоперационном периоде у пациентов, продолжают оставаться актуальной и практически значимой проблемой, которая окончательно не решена и до настоящего времени. Таким образом, переживаемый в анестезиологии ренесанс регионарных методов обезболивания не является модным увлечением, а продиктован современным уровнем развития фундаментальных и прикладных наук, изменившим наши представления о природе, патофизиологии острой боли и комплексном влиянии хирургической и анестезиологической агрессий на гомеостаз пациентов. Нет сомнений в том, что плексусные анестезии в XXI веке будут не только востребованы, но и займут достойную нишу в структуре анестезиологических пособий.
Цель исследования: Разработать методику и оптимизировать анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств на нижних конечностях с помощью высокой пролонгированной плексуснои анестезии в оригинальном исполнении. Задачи исследования:
Обосновать принципиальную возможность выполнения высокой пролонгированной плексуснои анестезии на секционном материале.
Анатомо-топографическими исследованиями обосновать методику пролонгированной анестезии пояснично-крестцового сплетения для обезболивания оперативных вмешательств на нижних конечностях и анальгезии пациентов в послеоперационном периоде.
Оценить электрофизиологическими, биохимическими методиками исследования эффективность разработанной методики высокой пролонгированной плексуснои анестезии в условиях ее клинической апробации у больных травматологического профиля.
Изучить границы распространения вегетативной денервации при введении в клетчаточное пространство среднего этажа малого таза местного анестетика, и выраженность его резорбтивных эффектов.
Научная новизна. Обоснована оригинальная методика интра- и послеоперационного обезболивания больных с заболеваниями и травматическими повреждениями нижних конечностей, отличающаяся своей эффективностью, безопасностью и простотой технического исполнения, который превосходит существующие аналоги и прототип.
Разработано и предложено для практического применения оригинальное устройство для анатомо-топографических исследований, на которое получено из ФИПС положительное решение на выдачу патента.
Предлагается оригинальная методика послеоперационного обезболивания в хирургии нижних конечностей. Особенность анатомо-топографических исследований состояла в том, что они выполнялись на тканях секционного материала, которые еще не были подвергнуты изменениям, свойственных эффекту трупного окоченения. Именно эта особенность анатомо- топографических исследований позволила рентгенологически и визуально оценить и изучить не только границы распространения "мнимого анестетика", но и доказать, что трупное окоченение значительно ограничивает границы пропитывания тканей красителем, а это, в конечном итоге, и позволило объективно определить оптимальный объем местного анестетика, который необходим для максимального контакта с ветвями пояснично-крестцового сплетения.
Практическая значимость исследования состоит не только в том, что авторами предложен и внедрен в работу отделений анестезиологии и реаниматологии, травматологии и хирургии оригинальный способ анестезии пояснично-крестцового сплетения, который прост в техническом исполнении, а по параметрам своей безопасности он существенно превосходит такие методики регионарного обезболивания, как эпидуральная, так и спинномозговая анестезии.
Способ, по своей надежности и безопасности, превосходит существующие аналоги и прототип. Эти преимущества достигнуты за счет того, что в процессе исследований была соблюдена ценнейшая заповедь основоположника плексусной анестезии верхней конечности - Д. Куленкампфа, которая гласит, что успех разработки новых способов проводниковых анестезий во многом определяется - будут ли учтены скелетотопические ориентиры при определении точки вкола для инъекционной иглы и при выборе рационального доступа к нервным образованиям. И нами эти рекомендации были реализованы в полной мере, что во многом и предопределило положительные результаты предварительных исследований.
Ценным является и то, что предложены: способ анестезии нижних конечностей и методика для послеоперационного обезболивания, которые обладают минимальными отрицательными эффектами влияния на функции сердечно-сосудистой системы у пациентов, а это делает данный метод привлекательным для профилактики осложнений пособий у пожилых и стариков.
ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Предложенное устройство для анатомо-топографического исследования методикой двойного контрастирования позволяет увеличить объективность и информативность выполненных при разработке и обосновании новых методик анестезии сплетений и отдельных нервных стволов.
Доказана адекватность, безопасность и простота при практическом применении предложенного способа высокой пролонгированной анестезии пояснично-крестцового сплетения во время операций на нижних конечностях.
Разработанный способ высокой пролонгированной анестезии пояснично-крестцового сплетения позволяет обеспечить эффективное и адекватное послеоперационное обезболивание у больных ортопедо-травматологического профиля.
Тема настоящих научных исследований включена в план НИР Кузбасского НИИ травматологии Новокузнецкого ГИДУВа и входит в реестр Государственной регистрации.
Внедрения результатов работы. Процесс внедрения результатов научных исследований имел различные формы, что позволило достичь третьего уровня их практической реализации в отделениях анестезиологии-реанимации ЛПУ г.г. Новокузнецка, Томска, Прокопьевска и Междуреченска.
1. Стендовый доклад на VIII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов - г. Омск, 11-15 сентября 2002 год.
Доклад на конфере
Получен диплом лауреата, которыми отмечены результаты выполненных НИР и ОКР в номинации «медицина и здравоохранение» конкурса «Инновации года», объявленного в 2004 г. губернатором Кемеровской области.
Доклад на заседании Научного Общества анестезиологов-реаниматологов г.Томска - 24 декабря 2003 года.
Основные положения диссертационной работы излагаются врачам-курсантам на лекциях кафедры анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого ГИДУВа.
Результаты исследований в форме соавторства включены в содержание монографии B.C. Соколовского «Плексусные анестезии в хирургии конечностей». Новокузнецк, 2004.-240 с, которая уже представлена к печати.
7. Предложенный способ высокой пролонгированной анестезии сакрального сплетения внедрен в практику работы отделений анестезиологии-реаниматологии ЛПУ г.г Прокопьевска, Междуреченска, Томска и клинического муниципального родильного дома № 2 г. Новокузнецка.
По теме диссертационных исследований опубликовано в печати 4 работы и оформлены три заявки на изобретения:
1. «Устройство для анатомо-топографических исследования в эксперименте» - положительное решение ФИПС на выдачу патента по заявке на изобретение № 2001131265 от 19.11.2001г. «Способ плексусной анестезии нижней конечности»-приоритетная справка ФИПС № 2003109059 от 31.03.2003г; «Способ лечения дискоординации родовой деятельности»— приоритетная справка ФИПС № 2003114821 от 20.05.2003.
Личное участие автора выразилось не только в конструировании и создании оригинального устройства для анатомо-топографических исследований, но и в разработке оригинального способа плексусного обезболивания нижних конечностей, методики лечения дискоординации родовой деятельности. Весь экспериментальный и клинический материал в процессе исследований был получен, статистически обработан и проанализирован лично автором.
Классификация регионарных методов анестезии
Единой и общепризнанной классификации методов регионарных анестезий, как и анестезиологических пособий, не существует. Считаем целесообразным согласится с мнением Ю.СПолушина, который утверждает, «...что отсутствие общепринятой терминологии не приносит больших помех в практическую деятельность анестезиологов», но данный недостаток в организации работы отделений анестезиологии-реанимации ЛПУ опасен и коварен своими последствиями в ситуациях, когда, например, осуществляется экспертиза качества выполненных пособий или определяется представителями страховых компаний реальная их стоимость. Полагаем, что единая классификация регионарных методов анестезии просто необходима и не только для того, чтобы анестезиологи общались между собой профессиональными терминами, которые были бы понятны врачам других специальностей — окулистам, ЛОР-врачам, стоматологам и т.д. Единая классификация методов местной анестезии позволит отделениям анестезиологии-реанимации перейти к взаимосравнимой, стандартизированной форме годовых отчетов. Можно утверждать, что это не полный перечень преимуществ, которое несет за собой внедрение единой классификации методов регионарных анестезий.
Анализ специальной литературы свидетельствует о том, что если в качестве точки отсчета и основного ориентира использовать спинной и головной мозг анестезируемых, то в зависимости от места подведения растворов местного анестетика к нервным структурам, можно получить, а следовательно и выделить следующие разновидности регионарных анестезий: 1. Терминальная анестезия. 2. Инфильтрационная анестезия. 3. Проводниковые анестезии: A. Спинномозговая анестезия; B. Эпидуральная анестезия, в т.ч. каудальная; C. Плексусная анестезия; Д. Стволовая анестезия. 4. Внутрикостная и внутривенная анестезии под жгутом. 5. Комбинированные анестезии.
Представленная классификация отражает не только особенности технического исполнения различных методик регионарных анестезий и ожидаемые патофизиологические изменения в системах гомеостаза у анестезируемых, но косвенно указывает на выбор целесообразного по продолжительности действия местного анестетика и его дозы, как по объему, так и по концентрации. Изложенная классификация регионарных методов анестезии будет понятна и для врачей других специальностей, работа которых связана, например, со стволовыми или инфильтрационными анестезиями отдельных областей - стоматологов, ЛОР-врачей, окулистов и т.д. Понимание классификации не противоречит случаям, когда в процесс стволовой анестезии избирательно вовлекаются стволы или отдельные ветви черепномозговых нервов (например, вагосимпатическая блокада, анестезии отдельных ветвей тройничного нерва и т.д.). Можно полагать, что введение стандартизованной классификации регионарных методов анестезий неизбежно повысит профессиональную культуру общения в среде врачей-анестезиологов и улучшит уровень их взаимопонимания. Например, если врач-анестезиолог доложил или записал в медицинском документе, что он выполнил проводниковую анестезию для обезболивания операции на нижней конечности, то это сообщение должно быть отнесено к разряду малоинформативных, ибо для специалиста останется неясным, какой конкретно метод анестезии у пациента был реализован: эпидуральная анестезия, спинномозговая, плексусная или же это была серия одновременных стволовых анестезий поясничного и крестцового сплетений.
Изложенная классификация регионарных методик анестезии не противоречит тенденции современной анестезиологии, которая заключается в увеличении доли комбинированных, сочетанных и многокомпонентных анестезий в структуре анестезиологического обеспечения операций. При этом нам импонирует мнение Ю.СПолушина, который выделил основные отличительные признаки в этих, казалось бы на первый взгляд, идентичных по своей смысловой нагрузке терминах - сочетанная и комбинированная анестезии [76].
«Комбинированная анестезия» достигается за счет одновременного или последовательного применения различных методов, относящихся к одному, т.е. внутривидовому типу анестезий. Например, комбинация эпидуральной анестезии со спинномозговой или плексусной анестезией верхней конечности, или в случаях, когда эпидуральная или спинномозговая анестезии применяются в комбинации со стволовой анестезией нижних конечностей. Варианты возможны самые невероятные, но, в конечном итоге, все они могут быть отнесены к группе «комбинированных анестезий». При этом введенный термин не будет противоречить смысловой нагрузке, которую он несет в себе, ибо в переводе с латинского слово «combinatio» трактуется - сочетание, соединение чего-либо в определенном порядке, система приемов для осуществления сложного замысла. Данный термин приемлем для определения пособий, выполненных в рамках общих анестезий.
Методики анатомо-топографических исследований при обосновании оригинального способа плексусной анестезии нижней конечности
В процессе анатомо-топографических исследований, при обосновании плексусной анестезии нижней конечности, и предстояло решить вышеизложенные задачи. Так, было очевидным, что предстоит выполнять лапаротомный доступ к органам малого таза и широкие доступы к сакральному и отдельным ветвям поясничного сплетений, как на уровне большого запирательного отверстия, так и в паховой области. Следовательно, предстояли анатомо-топографические исследования, сопряженные с многократным пространственным изменением положения тела исследуемого секционного материала. Вышеизложенное привело нас к убеждению о необходимости создания оригинального устройства, применение которого позволило бы в полном объеме реализовать задачи научных поисков.
На первых этапах исследований мы использовали устройство в виде стандартной инъекционной иглы. При этом длина инъекционной иглы обеспечивала доступ к интересующему анатомическому образованию, и позволяла через ее просвет подвести к органу специальные растворы -краситель, рентгеноконтрастное вещество или их смеси, или же медицинских инструментов, например катетер, проводник и т.д. Это и позволяло, как мы полагали, в конечном итоге, реализовать цель научного исследования, ибо становилась возможной рентгенография и хирургическая препаровка тканей с визуальной оценкой и идентификацией положения инъекционной иглы и границ распространения, а также пропитывания тканей введенными растворами.
В процессе поисков мы пришли к вьюоду, что наиболее близким к заявляемому устройству является инъекционная игла типа «Tuohy», которая и была принятая нами за прототип. Существенным отличительным признаком прототипа от стандартной инъекционной иглы состоит в том, что она обеспечивает введение в мягкие ткани человека, через свой просвет, полого катетера для получения эффекта продленной проводниковой анестезии. Конструктивная же особенность прототипа состоит в том, что колюще-режущая часть (конец) инъекционной иглы «Tuohy», представляет собой полусферическую форму и сформирована таким образом, что сама заточка иглы располагается, по-существу, на боковой поверхности иглы и под углом относительно большей оси последней. Однако и сам прототип и все существующие стандартные инъекционные иглы не позволяют достичь конечной цели настоящих исследований по ряду причин.
Во-первых, при препаровке тканей, при хирургическом доступе к анатомическим образованиям, которые и составляют объект исследования, велика доля вероятности смещения инъекционной иглы в тканях. Это снижает объективность результатов исследования. Кроме того, обратно-поступательное и пространственное смещение установленной в ткани иглы возрастает, если в процессе исследования изменяется положение и позиция трупа, например при его рентгенографии в нескольких проекциях.
Во-вторых, инъекционная игла, по-существу, представляет собой тонкостенный цилиндр с гладкой отполированной поверхностью наружной стенки, что создает эффект скольжения по ней прилегающих биологических тканей, ибо коэффициент трения минимальный, а это, в конечном итоге, определяет и увеличивает миграционную способность иглы в тканях в процессе анатомо-топографических исследований. При этом наибольшая вероятность смещения иглы наблюдается при катетеризации через ее просвет интересующих исследователя анатомических образований. Кроме того, наличие острой заточки на одном из концов иглы повышает риск ее смещения «вперед», т.е. по ходу раневого канала одновременно затрудняет скольжение по кости из-за наличия препятствий в виде выступающих костных образований на ее поверхности.
Задачей изобретения явилось - создание устройства для топографо-анатомических исследований, позволяющее точно и прочно зафиксировать его в тканях исследуемой области.
Поставленная задача достигается тем, что устройство для анатомо-топографических исследований в эксперименте включает инъекционную иглу типа "Tuohy" с колюще-режущей частью и павильоном иглы с риской, но с тем отличием, что она имеет на своем конце, в проекции и в плоскости внутреннего края заточки, т.е. среза иглы, располагается обратный отвод треугольной формы, который своим широким основанием жестко прикреплен под углом 30 градусов на наружной поверхности иглы и направлен своей вершиной в сторону павильона последней (рис. 2.). Именно наличие обратного отвода и создает в биологических тканях эффект «рыболовного крючка», что и обеспечивает существенные отличия предложенного устройства от его аналогов и прототипа при проведении анатомо-топографических исследований в эксперименте (положительное решение ФИПС на выдачу патента по заявке на изобретение №20011312665/14(033277) от 19.11.2001г).
Сопоставление собственных результатов исследования с прототипом анестезии седалищного нерва по В.В. Кузьменко
Одновременно результаты анатомо-топографических исследований позволили нам получить дополнительную информацию, которая представляет определенный интерес для аргументации целесообразности продолжения научных поисков в данном направлении, ибо их реализация, как мы полагаем, может иметь для практического здравоохранения значимость, а суть этих фактов и соображений состоит в следующем.
Установлено, что если равное количество раствора смеси красителя и рентгеноконтрастного вещества вводится в исследуемые области, еще не подвергшиеся эффекту трупного окоченения, то границы и объем прокрашивания тканей более значительны и расширены, чем у объектов исследования с уже наступившими постмортальными изменениями в тканях.
При исследованиях методикой двойного контрастирования зафиксирован эффект резорбции и исчезновения красителя из периневральной соединительно-тканной клетчатки седалищного нерва в тех случаях, когда инъекция водного раствора - метиленового синего, осуществлялась в ткани еще не подвергшихся трупному окоченению.
Большая информативность методики двойного контрастирования наблюдается в случаях, когда используется рентгеноконтрастное вещество в смеси с красителем на спиртовой основе, например — 2% бриллиантовый зеленый.
Грушевидная мышца и сакрально-остистая связка в области выхода седалищного нерва из полости малого таза создают эффект клапана, который и определяет восходящий путь распространения смеси раствора красителя и рентгеноконтрастного вещества.
Распространение смеси «мнимого анестетика» по клетчаточным пространствам среднего этажа малого таза открывает путь для расширения и продолжения исследований, направленных на применение предложенного нами доступа к седалищному нерву в целях обезболивания родов, и в качестве альтернативы внутритазовой блокаде по Школьникову-Селиванову. Одновременно мы полагаем, что для успешного обезболивания родов необходимо соблюдение и достижение непременного условия: обеспечить поступление достаточного по объему и концентрации местного анестетика в клетчаточное пространство среднего этажа малого таза до того момента, пока его полость не занята плодом. Однако для окончательного разрешения этих актуальных вопросов практического здравоохранения требуются дополнительные экспериментальные и клинические исследования.
Предстоит установить и объяснить природу усиления периферического кровотока в контралатеральной нижней конечности. Что это — эффект резорбтивного действия местных анестетиков или же вегетативной блокады?
Наши попытки осуществить катетеризацию клетчаточного пространства, которое окружает седалищный нерв и расположено между грушевидной мышцей и сакрально-остистой связкой, через просвет инъекционной иглы не увенчались успехом в силу ряда объективных причин.
Во-первых, даже превентивное введение растворов через просвет иглы не обеспечивало должный уровень расслоения соединительно-тканной клетчатки, чтобы катетер смог преодолеть ее остаточное сопротивление.
Во-вторых, глубина залегания в тканях анатомических образований, которые требовалось катетеризировать, значительна, что активно влияло на увеличение показателя трения, которое неизбежно возникает и возрастает в момент извлечения из тканей иглы, ибо последняя скользит своими внутренними стенками по наружной поверхности пластикового катетера.
Таким образом, требовался нестандартный подход при решении поставленной задачи, и он был найден. Мы использовали инъекционную иглу в качестве стилета-проводника. Для этих целей брался термопластический интравенозный катетер, внутренний диаметр которого максимально соответствовал величине наружного диаметра инъекционной иглы. В просвет катетера вводилась инъекционная игла. Затем, свободный и выступающий конец катетера брался на зажим и погружался в кипящую воду. Осуществлялась тракция зажимом катетера по длине до того момента пока его термопластическая стенка, в проекции острого среза иглы, не источится и не перекроет просвет последней. После чего излишки катетера отсекаются острой бритвой строго в плоскости среза инъекционной иглы. Конструкция готова, а если устройству предстоит клиническое применение, то требуется его тщательная стерилизация антисептиками.
Анатомо-топографические исследования, а в последующем и клиническая апробация устройства показали, что манипуляция по катетеризации клетчаточного пространства становится более надежной, если в тканях превентивно формировать раневой канал, но более толстой иглой.
Анестезия сакрального сплетения и запирательного нерва в оригинальном исполнении
Для получения полноценного обезболивания дополнительно инфильтрируется раствором местного анестетика, например 0,5% раствором новокаина, кожа и подкожная клетчатка, расположенная над- и по всей длине Пупартовой связкой и верхнего края крыла подвздошной кости.
Однозначно утверждаем, что только такое исполнение плексусной анестезии способно обеспечить желаемый уровень антиноцицептивный защиты во время оперативных вмешательств. Кажущийся на первый взгляд большой перечень нервных структур, которые подлежат обязательной анестезии, объективно требует считанных минут для своей практической реализации, но этот факт становится реальностью, когда исполнитель приобретает соответствующий опыт и профессиональный навык.
Анестезия наступает через 15-20 минут, но указанный временной фактор в большей мере зависит от анестезирующей активности примененного местного анестетика, его концентрации, состава и введенного объема. Клиника наступления плексусной анестезии.
Процесс наступления фармакологической денервации в смешанных нервах начинается с появления у пациентов чувства тепла, прилива крови в анестезированную конечность и ощущения типа "ползание мурашек". Со временем появляется чувство тяжести в конечности, но "фантом-симптом", который так часто наблюдается при проводниковых анестезиях верхней конечности, при плексусных анестезиях нижних конечностей как правило отсутствует. Перечисленная симптоматика характерна для фармакологической блокады, которая наступает первой и распространяется преимущественно на вегетативные волокна, следующие на нижнюю конечность в составе соматических нервов и паравазальных симпатических сплетений. Одновременно пациенты отмечали чувство тепла и прилива крови в интактной по отношению к анестезии нижней конечности, но по времени эти ощущения появлялись несколько позже, чем в анестезированной.
Вегетативная денервация в симптомокомплексе "дифференциального блока" наступает первой, а с окончанием действия местного анестетика на нервный ствол, заканчивается последней.
Сенсорный блок развивается вслед за вегетативным. Границы и глубина распространения сенсорного блока на нижней конечности диагностируется и определяется изучением состояния остроты восприятия пациентом болевых раздражителей, которые исходят из области предполагаемой анестезии. Клиническая оценка качества достигнутой анальгезии осуществляется простым покалывание острым концом инъекционной иглы кожных покровов области иннервации исследуемого нерва.
Исследования границ распространения сенсорного блока при высокой анестезии сакрального сплетения в оригинальном исполнении показало, что хотя в процесс анестезии и вовлекаются такие ветви поясничного сплетения, как бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра, наступающая фармакологическая денервация в них недостаточна по своей глубине. Нами установлено, что хотя и имело место снижение остроты восприятия пациентами болевых раздражителей, как на стороне обезболивания, так и в сравнении с симметричными областями интактной нижней конечности, но при этом глубина наступающей анальгезии была недостаточна для обеспечения адекватной защиты от хирургической агрессии при операциях на нижних конечностях. Результатами клинической апробации высокой плексусной анестезии сакрального сплетения по оригинальной методики доказано, что ее целесообразно дополнять стволовыми анестезиями бедренного нерва и латерального кожного нерва бедра для достижения полноценного регионарного обезболивания.
Двигательный блок. Он развивался в последнюю очередь. Если уровень миоплегии был таков, что пациент не мог оторвать пятку анестезированной конечности от поверхности операционного стола, то клинически случай расценивался врачом-анестезиологом, как анестезия с оценкой "хорошо". То, что в процесс анестезии вовлекается и запирательный нерв, указывает факт наступления наружной ротации всей нижней конечности, что доказывается положением стопы, которое она занимает на высоте анестезии. Двигательный блок в числе других наступает последним, но и прекращается первым.
Надо отметить следующие положения, которые необходимо учитывать к моменту исполнения плексусных анестезий нижних конечностей.
Во-первых, плексусная анестезия должна рассматриваться врачом-анестезиологом как анестезиологическое пособие со всеми вытекающими из этого реальными действиями: вопросы премедикации, рациональной внутривенной инфузионной терапии, кислородной поддержки и т.д., как и готовность медицинского персонала, аппаратуры к проведению дыхательной и сердечной реанимации.
