Введение к работе
Актуальность проблемы.
Спленэктомию при массивных и гигантских размерах селезенки, достигающей малого таза и уходящей правее срединной линии живота, традиционно относят к крайне травматичным операциям [Гроздов Д.М. и соавт., 1962, Бетанели М.А., 1989, Климанский В.А., 1989, Алексеев Г.И., 2000, Карагюлян СР. и соавт., 2008]. Главным и ведущим фактором, осложняющим выполнение спленэктомии (СЭ) в таких условиях является соотношение размеров селезенки и свободного пространства в брюшной полости. При нормальных размерах селезенки или умеренной спленомегалии (< 20 см) используется преимущественно лапароскопическая спленэктомия (ЛСЭ) или ее варианты (лапароскопическая спленэктомия с ручной ассистенцией, лапароскопически дополненная спленэктомия). Однако преимущества этого малоинвазивного метода теряются при размерах селезенки > 20-25 см [Гржимоловский А.В., 2002, Мансуров Ю.В., 2004, Шутов С.А., 2008, Barbaras U. et al., 2010]. Ряд зарубежных авторов считают возможным применение лапароскопических методов при массивной (селезенка длиной 25-29 см) спленомегалии, несмотря на значительное увеличение длительности операции, больший объем кровопотери и высокую частоту конверсии (переход к открытой спленэктомии) [ Kercher К. et al., 2002, Grahn S. et al., 2006, Maurus С et al., 2008, Swanson T. et al, 2011, Todd W. et al, 2011]. Большинство отечественных хирургов придерживаются мнения, что массивная спленомегалия является абсолютным противопоказанием к выполнению ЛСЭ [Фетюков А.И., 2003, Сухопара Ю.Н., 2005, Воробей А.В. и соавт., 2007, Тимербулатов В.М., 2007, Цветков Б.Ю., 2009]. При массивных и гигантских размерах селезенки (селезенка длиной > 30 см и массой свыше 2 кг) создание необходимого для лапароскопической операции рабочего пространства невозможно. Операцией выбора в таких условиях остается абдоминальная спленэктомия (АСЭ).
За последние 15-20 лет в мире отмечено более чем двукратное увеличение числа больных с лимфатическими опухолями, при которых бывает спленомегалия. Среди них возрастает количество больных с массивной и гигантской спленомегалией [Поддубная И.В., 2001, Dreiher J., Kordysh Е., 2006, Lim U. et al., 2007, Nieters A. et al, 2008]. Абдоминальная спленэктомия у таких больных - наиболее частое хирургическое вмешательство, поскольку является частью лечебного протокола и нередко выступает в качестве первого этапа
терапии [Воробьёв А.И., 2003, Магомедова А.У. и соавт., 2011, Джулакян У.Л., 2011]. При открытой СЭ в условиях спленомегалии частота послеоперационных осложнений достигает 40-50%, а летальность 6-12 % [Бекназаров Я.Б., 1986, Демидова А.В., 2002, Воробьёв А.И., 2003, Шутов С.А., 2008, Harbi М., 2000, Velanovich V., 2000, Kraemer D. et al, 2002, Feldman L. et al., 2008]. Более частые случаи ранних послеоперационных осложнений отмечены у больных хроническим миелолейкозом (68%) и хроническим лимфолейкозом (34%). Смертность в этой группе больных достигает 10-17% [Хорошко Н.Д., 1992, Галузяк B.C. и соавт., 2005, Tefferi A. et al, 2000].
До сих пор существенных изменений в технике операции и четкого стандартизованного методического подхода при выполнении традиционной спленэктомии в условиях массивной и гигантской спленомегалии пока нет. Вместе с тем, особенности выбора адекватного операционного доступа, способы обработки элементов сосудистой ножки и задней поверхности селезенки, области ее верхнего полюса, обеспечения надежного гемостаза в условиях портальной гипертензии с гиперспленизмом и опухолевой инфильтрации тканей, высокая частота интра - и послеоперационных осложнений, летальность, сложность исполнения операции для хирурга выделяют абдоминальную спленэктомию при массивной и гигантской спленомегалии в самостоятельную проблему. Данные литературы и собственный опыт показывают неоднозначность подходов хирургов при выполнении СЭ в таких условиях, что явилось отправной точкой к выполнению настоящей работы, в которой проанализированы данные 389 абдоминальных спленэктомии при массивной и гигантской спленомегалии. Операции выполнены в научно-клиническом отделении гематологической хирургии с кабинетом рентгенэндоваскулярных методов лечения ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития в период с 1989 по 2011 гг.
Цель исследования: систематизация хирургических приемов и стандартизация техники выполнения каждого этапа абдоминальной спленэктомии для снижения травматичности операции и улучшения результатов хирургического лечения при массивных и гигантских размерах селезенки.
Задачи исследования.
Выявить факторы, осложняющие выполнение спленэктомии при массивных и гигантских размерах селезенки у больных с лимфо- и миелопролиферативными заболеваниями.
Стандартизировать методику выполнения абдоминальной спленэктомии при массивной и гигантской спленомегалии у гематологических больных.
Оценить результаты хирургического лечения и особенности раннего послеоперационного периода после АСЭ до внедрения систематизированного методического подхода (1989-2005 г) и после его внедрения (2006-2011 г).
Опре делить частоту и характер хирургических осложнений, их причины и основные пути профилактики при массивной и гигантской спленомегалии.
Научная новизна.
Выделена отдельная группа гематологических больных с массивной и гигантской спленомегалией, у которых разработана методика и техника выполнения абдоминальной спленэктомии. Определены факторы, затрудняющие выполнение спленэктомии при массивных и гигантских размерах селезенки, причины и характер осложнений, способы их профилактики во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Установлено, что основная причина хирургических осложнений у данной категории больных заключается в особенностях техники выполнения спленэктомии.
Научно-практическая ценность.
Разработан и стандартизирован методический подход к выполнению АСЭ в условиях массивной и гигантской спленомегалии у больных с лимфо- и миелопролиферативными заболеваниями, позволивший улучшить результаты хирургического лечения и снизить травматичность операции. Установлено, что основные причины хирургических осложнений заключаются в наличие факторов, связанных с топографо-анатомическими особенностями увеличенной селезенки и смежных органов (размеры селезенки, близкое расположение поджелудочной железы, периспленит, синдром портальной гипертензии, исходные нарушения гемостаза) и особенностях техники выполнения спленэктомии. Используя максимально широкий доступ (тотальная срединная
лапаротомия, дополнительный косо-поперечный разрез в левом подреберье), визуализацию и перевязку селезеночной артерии in situ, щадящее отделение поджелудочной железы от ворот селезенки и преимущественно лигатурный способ гемостаза при обработке задне-диафрагмальной поверхности и ложа селезенки, удалось в 2,4 раза уменьшить число хирургических осложнений и обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода.
Внедрение в практику.
Разработанные рекомендации внедрены с 2006 года в клиническую практику научно-клинического отделения гематологической хирургии с кабинетом рентгенэндоваскулярных методов лечения ФГБУ ГНЦ и могут быть использованы во всех хирургических клиниках, где оперируют подобных больных.