Введение к работе
Актуальность проблемы. В 1992-1996 г.г. наблюдались негативные тенденции в состоянии здоровья населения Российской Федерации, в частности, увеличение в 3,5 раза числа случаев насильственной и неестественной смерти в основном среди трудоспособного населения (Дмитриева Т.Б., 1997). В условиях социальной неустроенности и обострившейся криминогенной обстановки повсеместно отмечен резкий рост числа огнестрельных и взрывных ранений среди мирного населения. По данным Л.С. Ермолова (1995), количество госпитализаций по поводу огнестрельных ранений в клиники НИИ скорой помощи им. Н.В. Ск-лифосовского за последние 6 лет возросло в 10 раз. В гражданском здравоохранении появился термин "военно-городская хирургия".
Пленум Научного совета по хирургии при Президиуме РАМН в декабре 1994 года констатировал, что хирурги гражданских лечебных учреждений слабо знакомы с принципами лечения огнестрельных ранений мирного времени. Многочисленные организационные, лечебно-диагностические ошибки ведут к высокой госпитальной летальности, инвалидизации раненых и наносят существенный экономический ущерб. Пленум рекомендовал активизировать научные исследования по данной проблеме, обратил внимание организаторов здравоохранения на необходимость совершенствования неотложной хирургической специализированной помощи населению при сочетан-ных и множественных ранениях.
До настоящего времени не решены многие проблемы огнестрельных ранений мирного времени. На основе клинических материалов не анализируются частота, причины и обстоятельства ранений мирных граждан. Отсутствуют исследования, обобщающие особенности клинического течения ранений груди и живота из охотничьих ружей. Дискутируются показания к широкой торакотомии. Мало публикаций по хирургическому лечению огнестрельных дефектов грудной стенки. Необходимы анализ диагностических и лечебных ошибок при оказании экстренной помощи, причин осложненного течения ранений, разработка эффективных способов профилактики и лечения осложнений.
Недостаточно сообщений о потребностях в специализированных видах хирургического лечения и восстановительных операциях в отдаленном периоде после огнестрельных ранений, сроках проведения и исходах этих хирургических вмешательств.
В современной отечественной литературе отсутствуют сведения об экономическом ущербе, частоте и причинах стойкой полной утраты трудоспособности вследствие ранений мирного времени.
Архангельская область занимает большую территорию площадью 587,4 тыс. кв. км приполярной и таежной зон Европейского Севера с низкой плотностью населения: 2,5 на 1 кв. км. У жителей области имеется значительное число единиц охотничьего гладкоствольного оружия в связи с особенностями хозяйственной деятельности (промысловая и любительская охота, охрана домашнего скота от хищников). Наблюдается повышенный риск ранений мирных граждан из этого вида оружия при неосторожном обращении, неисправности ружья, а также в результате хулиганских и преступных действий.
В условиях северной провинции с удаленными от больниц населенными пунктами, слабой сетью дорог и неблагоприятными метеорологическими условиями проблема организации экстренной медицинской помощи, транспортировки раненых в хирургический стационар, доставка врачей-специалистов и средств лечения в периферийные больницы особенно остра. Негативное значение имеют недостаток квалифицированных хирургических кадров, слабое оснащение современной диагностической и лечебной аппаратурой ряда центральных районных больниц северного региона.
Необходимо совершенствование сложившейся системы этапного лечения раненых в условиях северной провинции России с учетом тяжести травмы, потребностей в специализированной помощи, лечебно-диагностических возможностей больниц сельских районов и материальных трат.
Изложенное выше свидетельствует об актуальности научных исследований данной проблемы.
Цель исследования. Улучшить исходы лечения огнестрельных ранений груди и живота у пострадавших в экстремальных условиях северной провинции России путем усовершенствования организации и повышения качества этапного лечебно-диагностического процесса.
-
Установить причины и обстоятельства огнестрельных ранений мирных граждан, уточнить типы оружия - источника данного вида повреждений в северной провинции.
-
Изучить особенности повреждений стенок груди, живота и внутренних органов в результате выстрелов из гладкоствольного охотничьего оружия.
-
Исследовать особенности проведения экстренных операций по поводу огнестрельных ранений груди и живота. Уточнить потребность в экстренной и плановой специализированной хирургической помощи при лечении данного контингента пострадавших.
-
Провести анализ результатов лечения, причин осложнений и летальных исходов. Уточнить причины стойкой утраты трудоспособности раненых и потребность в восстановительных операциях.
-
Уточнить материальные затраты при лечении огнестрельных ранений с неосложненным и осложненным течением.
-
Наметить пути оптимизации диагностического процесса и хирургического лечения.
-
Усовершенствовать систему организации этапного лечения огнестрельных ранений груди и живота у жителей северной провинции России в зависимости от тяжести травмы и развившихся осложнений.
-
Поді отовить предложения по проблеме "Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени" с целью включения в программу обучения врачей-интернов и усовершенствования хирургов.
-
Изуч ить целесообразность применения шкалы ВПХ-П(ОР), разработанной в Российской Военно-медицинской академии, для объективной оценки степени тяжести и прогноза огнестрельных ранений мирного времени.
Впервые исследована проблема огнестрельных ранений груди и живота мирного времени у жителей Европейского Севера РФ. Выяснены основные причины данного вида травм: попытка самоубийства, неосторожное обращение с огнестрельным оружием и боеприпасами, покушение па убийство и хулиганские действия. Констатировано преобладание ранений в результате выстрела в упор и с близкого расстояния из гладкоствольного охотничьего оружия в отдаленных населенных пунктах, а также в тундре и лесу.
Установлены клинические особенности: высокий удельный вес проникающих, в том числе торакоабдоминальных ранений, множественных повреждений внутренних органов, костей и магистральных кровеносных сосудов, большой и массивной острой кровопотери, травматического шока II—IV степени, инородных тел в огнестрельных каналах.
Подтверждена высокая степень опасности поражения дробовым зарядом по сравнению с пулей вследствие более частых множественных повреждений внутренних органов и крупных кровеносных сосудов рассеянными дробинами.
Систематизированы огнестрельные раны внутренних органов: легкого, печени, селезенки и кишечника, наиболее опасными из которых являются раны взрывного вида в результате сочетанного повреждающего действия снаряда (пули, дроби) и пороховых газов.
Констатирована этапная система организации лечения большинства раненых, представленная лечебными учреждениями сельских районов и областной клинической больницей (от 2-х до 4-х этапов). Доврачебная и первая врачебная помощь половине раненых осуществляется в сельских фельдшерско-акушерских пунктах, участковых больницах и амбулаториях. Экстренная хирургическая помощь каждому второму пострадавшему оказывается позднее 4-х часов после ранения, при наличии развивающихся инфекционных осложнений.
Разнообразные хирургические операции при огнестрельных ранениях груди по времени проведения разделены на реанимационные, экстренные, срочные и плановые.
Установлена высокая потребность в специализированных видах лечения. Выявлено значительное число осложнений, среди которых преобладают инфекционные вследствие поздних сроков оперативных вмешательств, а также диагностических и лечебных ошибок в неспециализированных хирургических отделениях. Доказана необходимость-1 четкого взаимодействия в организации лечения раненых между хирургами центральных районных больниц и специалистами территориального центра экстренной медицинской помощи. Подтверждена целесообразность раннего, до развития осложнений, перевода раненого в многопрофильную клиническую больницу и осуществление его, как правило,санитарной авиацией.
Установлено, что шкала ВПХ-П(ОР), разработанная в Российской Военно-медицинской академии (Гуманенко Е.К. и соавт, 1997), объективно отражает тяжесть огнестрельного ранения и может быть использована в мирное время для оценки тяжести травмы и прогноза.
Научно-практическая значимость работы и внедрение полученных результатов. Разработаны диагностический минимум и максимум дополнительных исследований при огнестрельных ранениях.
Полученные результаты исследования позволили конкретизировать показания к различным видам хирургических вмешательств по поводу
огнестрельных ранений груди, установить причины осложнений и не-благоприлтных клинических исходов огнестрельных ранений груди. Показание к реанимационной, экстренной и срочной торакотомии имеются не белее чем у половины пострадавших с проникающими ранениями груди. Установлено, что шов огнестрельной раны легкого нередко сопровождается пульмонитом и возникновением легочно-плеврально-го нагноения. Результаты исследований позволяют считать операцией выбора при огнестрельной ране легкого резекцию в пределах здоровых тканей. Доказана необходимость бронхоскопии в лечебно-диагностическом процессе.
Показаны опасность совмещения огнестрельной и операционной ран, недопустимость дренирования плевральной и брюшной полостей через огнестрельные каналы. Обоснованы показания к первичной, повторной к вторичной хирургической обработке огнестрельной раны грудной стенки.
Нами разработаны и внедрены в клиническую практику 4 рационализаторских предложения по оптимизации лечения торакальных инфекционных осложнений.
-
Спс-соб лечения субтотальной эмпиемы плевры (АГМИ, № 27, 1988; соавт. Запниветренко А.И., Федосеев В.Ф.).
-
Способ лечения острого огнестрельного остеомиелита ребер (АГМИ, Ко 4, 1992).
-
Способ дренирования острого абсцесса легкого (АГМИ, № 5,1992; соавт. Назарова Е.В.).
-
Способ обработки культи бронха при пневмонэктомии (АГМИ, №5, 1995).
Установлены причины и систематизированы по степени тяжести инфекционные осложнения огнестрельных ранений живота. Конкретизированы показания к дренированию брюшной полости и забрюшин-ного пространства, а также показания к лапаростомии при прогрессирующем огнестрельном перитоните.
Усовершенствована организация лечения пострадавших в общехирургических отделениях с учетом тяжести огнестрельных ранений и вероятности развития опасных для жизни осложнений.
Результаты исследований внедрены в практику Архангельского тер-риториал>ного центра экстренной медицинской помощи, областной клинической больницы, лечебных учреждений районов Архангельской области.
Результаты исследований нами используются при обучении врачей-интернов и курсантов-хирургов на факультете усовершенствования врачей Архангельской государственной медицинской академии, в докладах на областных и межрегиональных хирургических научно-практических конференциях.