Социально-психологические факторы рискованного поведения ВИЧ-инфицированных женщин и их выявление для сдерживания эпидемии ВИЧ-инфекции Сафонова Полина Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Теоретико-методические основы изучения рискованного поведения и распространения ВИЧ инфекции 13

1.1. Психологические концепции риска и рискованного поведения и их роль в профилактике ВИЧ-инфекции 13

1.2. Гендерные особенности эпидемии ВИЧ-инфекции 24

1.3. Употребление ПАВ как фактор рискованного поведения по распространению ВИЧ-инфекции, в том числе среди женщин 36

1.4. Современные подходы по сдерживанию распространения ВИЧ-инфекции среди женщин 43 Резюме по первой главе 51

Глава 2. Материал и методы исследования 53

2.1. Организация и условия проведения исследования 53

2.2. Методическое обеспечение исследования гендерных особенностей социальных и поведенческих характеристик, ВИЧ-инфицированных пациентов 54

2.3. Методическое обеспечение исследования факторов рискованного поведения у ВИЧ-инфицированных женщин 56

2.4. Методическое обеспечение исследования влияния опыта употребления ПАВ на поведение по распространению ВИЧ-инфекции 57

2.5. Обоснование методического обеспечения выполнения задач исследования 58

2.6 Методы статистического анализа 67

Резюме по второй главе 67

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 69

3.1. Гендерные различия в социально-психологических характеристиках ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих ВААРТ 69

3.2. Социально-психологические особенности и поведенческие характеристики ВИЧ-инфицированных женщин, получающих специфическую терапию 77

3.3. Влияние опыта употребления наркотиков на рискованное поведение по распространению ВИЧ у ВИЧ-инфицированных женщин 94

Резюме по третьей главе 107

Глава 4. Профилактика рискованного поведения у ВИЧ инфицированных женщин 110

4.1. Оценка рискованного поведения по дифференциально-диагностическим критериям 110

4.2. Рекомендации по выбору профилактических мероприятий с учетом индивидуальных рисков 122

Резюме по четвертой главе 125

Заключение 126

Выводы 137

Практические рекомендации 140

Список сокращений и условных обозначений 142

Список литературы

• Гендерные особенности эпидемии ВИЧ-инфекции
• Методическое обеспечение исследования гендерных особенностей социальных и поведенческих характеристик, ВИЧ-инфицированных пациентов
• Социально-психологические особенности и поведенческие характеристики ВИЧ-инфицированных женщин, получающих специфическую терапию
• Рекомендации по выбору профилактических мероприятий с учетом индивидуальных рисков

Введение к работе

Актуальность темы. Эпидемия ВИЧ-инфекции в Российской Федерации
началась в середине 80-х годов прошлого века и имеет в своем развитии
несколько ключевых этапов, которые характеризуются сменой путей
инфицирования, началом высокоактивной антиретровирусной терапии

(ВААРТ), разной скоростью увеличения кумулятивного количества людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), и др. Тем не менее, с момента регистрации первого случая инфицирования, эпидемия приобрела черты глобальной угрозы для человечества (Онищенко Г.Г., 2009). Современный этап эпидемического процесса имеет новые особенности: рост полового пути передачи ВИЧ, заражение большего числа женщин, увеличение возраста людей среди вновь заболевших, выявление заболевания на поздних стадиях (Беляков Н.А., 2011; Лиознов Д.А., 2015). На 31.12.2015 года в РФ общее число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных россиян достигло 1 008 675 человек, 95 475 новых случаев ВИЧ-инфекции за 2015 год (Роспотребнадзор, 2016).

ВИЧ-инфекция относится к социально-значимым заболеваниям (Росстат, 2015), в связи с этим изучение закономерностей развития эпидемии, оценка эффективности медицинских и социально-психологических мер профилактики новых случаев инфицирования ВИЧ в период увеличения частоты передачи половым путем и сохранения ведущей роли наркопотребителей в эпидемическом процессе, широкий охват ВААРТ ЛЖВ, а также разработка новых подходов по сдерживанию дальнейшего распространения заболевания является основой современных национальных рекомендаций по сдерживанию эпидемического процесса в РФ (Покровский В.В., 2013).

Изучение закономерностей развития эпидемии ВИЧ-инфекции и
разработка мер профилактики ее распространения являются одними из
основных направлений повышения общественной и инфекционной

безопасности в социуме, в то время как изучение социальных и
психологических характеристик пациентов, в том числе их отношение к
лечению и поведение в лечебном процессе, определяющие специфику
психологического вмешательства по предотвращению распространения
заболевания, является направлением и проблематикой медицинской

психологии.

Рост доли женщин, вовлекаемых в эпидемию ВИЧ-инфекции, в России наблюдается с 2002 года: в 2001 г. доля женщин среди ВИЧ-инфицированных людей составляла 24%, в 2011 г. – 35,2%, в 2014 г. – 36,9% (Беляков Н.А., 2012; Покровский В.В., 2014). В связи с этим нарастает необходимость учитывать изменения в гендерных соотношениях, изучать особенности протекания ВИЧ-инфекции у женщин.

Степень разработанности темы исследования. Ряд исследований с участием ЛЖВ показывает более частую вовлеченность женщин по сравнению с мужчинами в поведение, способствующее распространению ВИЧ-инфекции: незащищенный секс (Crepaz N., 2004; Holstad M., 2006; Плавинский C., 2009; Vasquez С., 2013), худшую приверженность к лечению (Simoni J., 2007; Moor

D., 2010), употребление психоактивных веществ (ПАВ) (Stein M., 2005; Abdala N., 2013). В литературе практически отсутствуют данные о гендерных особенностях психологических и социальных характеристик, приверженности к диспансерному наблюдению и лечению, факторах рискованного поведения в российской популяции ЛЖВ.

Многочисленные поведенческие исследования, проведенные на общей популяции населения и популяции ВИЧ-инфицированных людей, позволили выявить основные виды и факторы рискованного поведения распространения ВИЧ-инфекции, к которым относятся рискованное сексуальное поведение – неиспользование презерватива и многочисленные половые партнеры (Weller S., 2002; Hunter D., 1993); употребление инъекционных наркотиков (Des Jarlais D., 1987) и других ПАВ, в том числе алкоголя, повышающее вероятность совершения рискованных действий (Krupitskiy E., 2005; Woolf-King S., 2011; Scott-Sheldon L., 2013); нарушение приверженности к лечению у ВИЧ-инфицированных пациентов (Ickovics J., 2002). Вместе с тем, отсутствуют данные о влиянии опыта употребления ПАВ в зависимости от типа наркотика на рискованное поведение по распространению ВИЧ российскими ВИЧ-инфицированными женщинами.

Научно доказано, что уменьшение частоты рискованных действий ЛЖВ
является крайне эффективной стратегией по сдерживанию распространения
ВИЧ-инфекции. В основе лежит индивидуальный подход, направленный на
уменьшение факторов риска передачи ВИЧ у каждого конкретного пациента.
Регулярная оценка факторов рискованного поведения у ЛЖВ в процессе
получения медицинской помощи является важным элементом

профилактической работы (Коутс Т., 2005). В зарубежной практике при
оказании помощи ВИЧ-инфицированным пациентам для выявления факторов
риска часто используются скрининговые психосоциальные методы оценки
приверженности к лечению (Kennedy S., 2000; Morisky D., 2011), чрезмерного
употребления ПАВ, в том числе алкоголя (King M., 1986; Saunders J., 1993;
Broyles L., 2011), уровня тревоги и депрессии (Savard J., 1998), социальных и
психологических потребностей (Patel S., 2008). В практике учреждений
здравоохранения РФ, оказывающих специализированные медико-социально-
психологические услуги ВИЧ-инфицированным пациентам, не применяются
психосоциальные методы оценки факторов поведенческого риска

(Змановская Е.В., 2011), потому что отсутствуют исследования, в результате которых можно получить научно-обоснованные данные об использовании таких методов на выборке российских ЛЖВ.

Это указывает на актуальность описания социально-психологических, в том числе поведенческих, характеристик ВИЧ-инфицированных пациентов с учетом гендерного аспекта и обоснования дифференциально-диагностических критериев оценки рискованного поведения по распространению ВИЧ-инфекции в группе женщин, что и определило выбор цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: выявить социально-психологические факторы рискованного поведения ВИЧ-инфицированных женщин, получающих ВААРТ,

которые необходимо учитывать при формировании индивидуализированных профилактических программ по предотвращению распространения ВИЧ-инфекции в социуме.

Задачи исследования:

1. Выявить гендерные особенности социальных и поведенческих характеристик ВИЧ-инфицированных пациентов и обосновать высокую вовлеченность ВИЧ-инфицированных женщин в рискованное поведение по распространению ВИЧ-инфекции.

2. Определить социально-психологические и поведенческие факторы риска распространения ВИЧ-инфекции у женщин, живущих с ВИЧ и получающих ВААРТ.

3. Проанализировать влияние употребления различных психоактивных веществ (наркотиков, алкоголя) на социально-психологическое благополучие, приверженность к лечению и рискованное поведение по распространению вируса иммунодефицита человека у ВИЧ-инфицированных женщин.

4. Обосновать дифференциально-диагностические критерии оценки рискованного поведения у ВИЧ-инфицированных женщин с помощью психосоциальных методов для формирования индивидуализированных профилактических программ по предотвращению распространения ВИЧ-инфекции в социуме.

Объект исследования: ВИЧ-инфицированные пациенты, получающие ВААРТ.

Предмет исследования: социально-психологические факторы

рискованного поведения по распространению ВИЧ-инфекции.

Основная гипотеза исследования. ВИЧ-инфицированные женщины являются особой группой пациентов, практикующих высокорискованное поведение по распространению ВИЧ-инфекции, отличающейся по социальным и поведенческим характеристикам от ВИЧ-инфицированных мужчин. Опыт употребления наркотиков в зависимости от типа вещества в анамнезе у ВИЧ-инфицированных женщин является ведущим фактором, детерминирующим их рискованное поведение по распространению ВИЧ-инфекции в настоящем, включая рискованное сексуальное поведение, нарушение приверженности к терапии, опасное употребление ПАВ.

Результаты исследования позволили обосновать следующие научные положения, выносимые на защиту:

1. Социальные и поведенческие характеристики ВИЧ-инфицированных
лиц имеют выраженные гендерные особенности. ВИЧ-инфицированные
женщины по сравнению с ВИЧ-инфицированными мужчинами менее
благополучны по социально-экономическим характеристикам, что

обуславливает опасное употребление ими алкоголя. В сочетании с большой

вовлеченностью ВИЧ-инфицированных женщин в сексуальное рискованное поведение они в большей мере способствуют распространению ВИЧ-инфекции.

2. Полисубстантное употребление психоактивных веществ в анамнезе является наиболее неблагоприятным фактором, детерминирующим все виды рискованного поведения по распространению ВИЧ и обуславливающим социально-психологические факторы, их провоцирующие.

3. Для определения степени актуального риска распространения ВИЧ-инфекции с помощью психосоциальных методов у ВИЧ-инфицированных женщин необходимо проводить оценку по дифференциальным критериям сексуального поведения, приверженности к ВААРТ, употребления ПАВ и социального статуса с целью формирования индивидуальных профилактических вмешательств.

Методология и методы исследования. Теоретической основой исследования являлись следующие теории и модели: психология здоровья (Никифоров Г.С., 2006), теория девиантности и девиантного поведения (Змановская Е.В., Рыбников В.Ю., 2010), модель представлений о здоровье (Rosenstock I., 1974), теория социального научения (Бандура А., 1977), теория обоснованных действий (Fishbein M., Ajzen I., 1975), транстеоретическая модель стадий изменения поведения (Prochaska J., 1992).

Для решения задач исследования были использованы следующие методы: анамнестическая анкета и компьютеризированное интервью, включившее шкалы оценки употребления ПАВ, приверженности к лечению, сексуального поведения, а также психологические методики оценки уровня социальной фрустрированности и воспринимаемой социальной поддержки; выкопировка данных, полученных с помощью лабораторных методов диагностики, из медицинских карт. Обработка данных проводилась с использованием стандартных методов математической статистики с помощью программы IBM SPSS Statistics v.22.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Выявлены
гендерные различия в социально-психологических характеристиках российских
ВИЧ-инфицированных, которые определяют различные паттерны рискованного
поведения по распространению ВИЧ-инфекции у мужчин и женщин. Показано,
что ВИЧ-инфицированные женщины, получающие специфическое лечение,
являются особой группой, практикующей высоко рискованное поведение по
распространению ВИЧ. Впервые определены социально-психологические
факторы рискованного поведения, специфические для ВИЧ-инфицированных
женщин, которыми являются социально-экономический статус, отношение к
лечению, опасное употребление алкоголя в настоящем, употребление
наркотиков в анамнезе, в том числе в зависимости от их типов. Установлено,
что полисубстантное употребление наркотиков у ВИЧ-инфицированной
женщины в анамнезе является наиболее неблагоприятным фактором
актуального рискованного поведения по распространению ВИЧ-инфекции.
Определены дифференциально-диагностические критерии рискованного

поведения у ВИЧ-инфицированных женщин. Впервые разработан алгоритм оценки рискованного поведения у ВИЧ-инфицированных женщин с помощью психосоциальных методов – скрининговой анкеты или интервью.

Результаты исследования и их анализ расширяют современные научные представления о закономерностях распространения ВИЧ-инфекции женщинами на новом этапе эпидемии в России и дают научно-обоснованный инструмент оценки поведенческого риска по распространению ВИЧ у женщин.

Практическая значимость работы. Полученные данные имеют практическую значимость для профилактики ВИЧ-инфекции среди ВИЧ-инфицированных женщин, которая заключается в оценке индивидуального риска и выявлении социально-психологических факторов, способствующих совершению рискованных действий по распространению ВИЧ-инфекции, с целью планирования и вовлечения пациенток в индивидуализированные профилактические программы для предотвращения новых случаев заражения ВИЧ, распространения резистентных штаммов вируса в популяции и сохранения здоровья женщин.

Оценка рискованного поведения у ВИЧ-инфицированных женщин с помощью психосоциальных методов имеет практическую ценность, т.к. дополняет клинико-лабораторные методы и может быть реализована как на базе специализированных медицинских учреждений (Центров СПИД, наркологических служб), так и на базе любых других организаций, оказывающих услуги ВИЧ-инфицированным женщинам (Центров социальной помощи семье и детям), и рекомендована к использованию психологами, специалистами по социальной работе, врачами-инфекционистами, врачами-наркологами.

Материалы диссертационного исследования могут быть использованы в рамках программ повышения квалификации психологов, специалистов по социальной работе, медицинских работников, а также при подготовке волонтеров и равных консультантов, т.е. всех специалистов, вовлеченных в систему оказания помощи ВИЧ-инфицированным женщинам.

Степень достоверности результатов исследования и личный вклад
автора. Достоверность результатов исследования обеспечена использованием
комплекса современных исследовательских и диагностических методов,
соответствующих цели и задачам исследования, а также

продемонстрировавшим свою валидность и надежность в рамках зарубежных
и отечественных исследований на различных группах ВИЧ-инфицированных
пациентов, как и на общей популяции. Достоверность полученных результатов
обеспечивается методом сбора данных с использованием технологии
компьютеризированного интервью, минимизирующего ошибки ввода данных
и уменьшающего социально желательные ответы респондентов,

репрезентативностью выборки обследованных, использованием современной программы математико-статистической обработки данных IBM SPSS Statistics v.22.

Автором выполнен обзор и анализ зарубежных и отечественных исследований по теме, сформулированы цель и задачи исследования, описаны материалы и методы, проведен статистический анализ и обобщение полученных данных, сформулированы научные выводы, разработана скрининговая анкета и план интервью. Автор непосредственно принимал участие в организации сбора сведений и формировании базы данных на всех этапах исследования.

Публикации и апробация результатов. По теме диссертационного
исследования опубликовано 17 печатных работ, из них 9 статей в
рецензируемых научных издания, 2 из которых индексированы в базе данных
«Скопус». Основные результаты исследования и рекомендации,

сформулированные на материале диссертации, представлены выступлениями на различных форумах: Международный конгресс «Нейронауки и ВИЧ-инфекция» - V Виноградовские чтения (Санкт-Петербург, 2013), Симпозиум «Женщина, ребенок и ВИЧ. Последние достижения» (Санкт-Петербург, 2013), Международный конгресс «ВИЧ и коинфекции» - VI Виноградовские чтения (Санкт-Петербург, 2014), научно-практический симпозиум «Состояние иммунитета и активность вируса иммунодефицита человека» (Санкт-Петербург, 2015) в рамках V международного симпозиума «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии» (Санкт-Петербург, 2015), а также представлены стендовым докладом на IV Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, 2014).

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный алгоритм оценки рискованного поведения по распространению ВИЧ-инфекции у ВИЧ-инфицированных женщин с помощью психосоциальных методов применяется специалистами отдела медицинской и социальной психологии СПб ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» и специалистами кабинета доверия Северо-западного окружного центра по профилактике и борьбе со СПИД, а также предложен для внедрения в клиническую практику регионов Северо-Западного округа.

Материалы исследования интегрированы в учебно-образовательный
процесс Санкт-Петербургского государственного университета, а именно в
лекционные курсы и практические занятия по дисциплинам учебных планов
программ специалитета «Клиническая психология», специализация

«Поведенческая психология здоровья», а также часть результатов использована
при подготовке учебно-методического пособия кафедры психологии поведения
и превенции поведенческих аномалий СПбГУ. Подходы по выявлению и
профилактике рискованного поведения у ВИЧ-инфицированных женщин были
использованы в программах повышения квалификации специалистов
учреждений социального обслуживания населения, осуществляющих

социальное обслуживание семей, затронутых проблемами ВИЧ-инфекции, на базе СПб ГБУ «Информационно-методический центр «Семья» (2013-2015).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 172 листах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Список литературы включает в себя 189 источников, из них 133 на английском языке. Текст работы проиллюстрирован 21 таблицей и 15 рисунками.

Гендерные особенности эпидемии ВИЧ-инфекции

Проблема рискованного поведения приобрела особенно актуальное значение именно в связи с развитием эпидемии ВИЧ-инфекции по всей планете в последние десятилетия 20 столетия. В своей истории человечество сталкивалось с несколькими глобальными эпидемиями, которые изменяли судьбы поколений и приводили к прогрессивным изменениям в науке и медицине. Как замечает Никифоров Г.С., глобальные эпидемии приводили к переоценке ценностей и изменению мировоззрения современников своей эпохи, что неизбежно приводило к изменениям сложившихся моделей поведения в новых условиях, когда следование прежним поведенческим паттернам создавало угрозу безопасности и жизни человека [43].

Эпидемия ВИЧ-инфекции, протекающая в настоящий исторический период, привлекла особое внимание исследователей к изучению поведенческих детерминант, т.к. ее распространение всегда происходит в контексте поведения и межличностного взаимодействия. Поведение, создающее угрозу инфицирования или приводящее к инфицированию ВИЧ-инфекцией в результате обмена биологическими жидкостями, содержащими высокую концентрацию вируса – кровь, сперма, вагинальный секрет, грудное молоко – является рискованным в контексте распространения ВИЧ-инфекции. К такому поведению относится следующее: — инъекционное употребление наркотиков, когда практикуется использование общих инструментов при приготовлении и введении наркотика [9, 55]; — неиспользование барьерной контрацепции во время проникающих сексуальных контактов (гетеросексуальных и гомосексуальных) [там же, там же]; — отказ от лечения или несоблюдение режима лечения ВИЧ-инфицированными, которое ведет к повышению концентрации вируса в биологических жидкостях, достаточного для заражения другого человека, в том числе перинатально [3]; — грудное вскармливание ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной [119]; — нарушение санитарно-эпидемических правил медицинским персоналом при инвазивных вмешательствах, как и поведение, связанное с принятием решений, определяющих работу медицинских учреждений [36, 52].

В нашей работе акцент делается на поведении, связанном с основными путями распространения ВИЧ-инфекции в российской популяции, а именно поведении по распространению ВИЧ-инфекции от взрослого человека взрослому через незащищенные сексуальные контакты и инъекционное употребление наркотиков [5].

Уделяя внимание сексуальному поведению, как основному пути распространения ВИЧ во всем мире, Сэт Каличман опирается на результаты многочисленных исследований и выделяет биологические, психологические и социальные корреляты, которые создают условия, способствующие распространению ВИЧ [122]. Никифоров Г.С. описывает в учебном пособии по психологии здоровья только психологические корреляты, которые совпадают с данными американского исследователя [43].

К биологическим коррелятам относится: 1) концентрация вируса в крови, сперме, вагинальной жидкости, которая зависит как от стадии заболевания, так и от поведения индивида в связи с приемом антиретровирусного лечения, когда лекарственные препараты снижают вирусную нагрузку, снижая тем самым заразность;

2) генетические субтипы вируса, которые различаются в зависимости от способности присоединяться, заразности, географической распространенности, способу вызывающему заболевание;

3) способность вируса проникать в клетку, когда нарушение целостности тканей, например в результате ИППП, облегчает проникновение вируса.

К психологическим коррелятам относятся:

1) Возраст: более молодые мужчины и женщины имеют более высокие риски из-за паттернов сексуальной активности; более молодые женщины склонны иметь множественных половых партнеров, когда более старшие женщины оказываются в ситуации риска из-за прошлого рискованного поведения их постоянного полового партнера, включающего бисексуальность и употребление инъекционных наркотиков. В Российской Федерации по данным Федеральной научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИД на конец 2014 года 85% людей, живущих с ВИЧ, моложе 40 лет [42].

2) Личностные особенности: импульсивность и сексуальный самоконтроль определяют паттерны сексуального поведения, которое являются рискованными в отношении ВИЧ. В ряде поведенческих исследований коррелятами рискованного сексуального поведения выступают такие личностные особенности, как поиск ощущений, сексуальный авантюризм, отношение к будущему (Никифоров Г.С. называет эту характеристику картиной будущего).

3) Стили копинга как индивидуальные стили совладания с повседневными стрессами и управление ими: стрессовые ситуации могут провоцировать рискованное поведение, когда высоко рискованные сексуальные практики и употребление алкоголя и других ПАВ являются неэффективными способами совладания со стрессом.

4) Психопатологические и психологические нарушения: гиперсексуальность и неспособность контролировать сексуальные импульсы приводят к высокой частоте сексуальных контактов с многочисленными партнерами. Личностные и эмоциональные расстройства, психологический дистресс могут приводить к дисфункциональным отношениям и саморазрушительному поведению, рискованному в отношении ВИЧ.

5) Употребление психоактивных веществ (ПАВ) выступает значительным фактором распространения ВИЧ, особенно в городах: употребление не инъекционных наркотиков (как правило, психостимуляторов) и алкоголя напрямую связано с рискованным сексуальным поведением, когда употребление ПАВ повышает силу сексуального желания и снижает контроль своего поведения, что выражается в большом количестве сексуальных партнеров и увеличении частоты незащищенных контактов; употребление инъекционных наркотиков является высоко-рискованным для распространения ВИЧ-инфекции, т.к. связано с совместным использованием оборудования при употреблении наркотика. В Российской Федерации, как указано на сайте Федерального научно методического Центра по профилактике и борьбе со СПИД, употребление наркотиков является преобладающим фактором риска заражения ВИЧ с 1996 года по настоящее время [40, 42].

Методическое обеспечение исследования гендерных особенностей социальных и поведенческих характеристик, ВИЧ-инфицированных пациентов

Употребление ПАВ встречается среди мужчин и женщин, во всех возрастных, социальных и этнических группах, а также независимо от ВИЧ-статуса человека. Среди российских потребителей ПАВ преобладают мужчины, превышая женщин в 4,9 раза [34]. Из всех видов употребления ПАВ наиболее распространенным в РФ является алкоголь и составляет около 80%, употребление наркотических веществ наблюдается примерно у 20% [22]. S.Nolen-Hоeksema провела обзорное исследование, в котором проанализировала гендерные различия в отношении рисков и последствий злоупотребления алкоголем. Женщины в меньшей степени, чем мужчины, склонны к алкоголизму, потому что реже сталкиваются с факторами риска злоупотребления алкоголем или эти факторы не являются для них провоцирующими поведение, рискованное в отношении употребления алкоголя. Однако серьезные негативные последствия злоупотребления алкоголем для женщин наступают значительно раньше и в более серьезной форме, чем для мужчин: когнитивные и моторные нарушения у женщин наступают при более низких дозах алкоголя, чем у мужчин; женщины чаще, чем мужчины, подвержены физическому вреду и сексуальному насилию из-за употребления алкоголя; злоупотребление алкоголем ведет к проблемам в репродуктивном здоровье у женщин [145]. В рамках близнецовых исследований было обнаружено, что генетические факторы имеют более сильное влияние на употребление алкоголя у женщин тогда, когда женщина одинока. Однако если она замужем, то влияние семейного статуса на паттерны употребления алкоголя оказывается значительно сильнее, чем влияние генетических факторов [110].

Более частое и тяжелое употребление алкоголя характерно для общей популяции, чем для ВИЧ-инфицированных людей (46,1 и 17,0%, р 0,001), т.е. люди, знающие о своем положительном ВИЧ-статусе, могут уменьшать потребление алкоголя [118]. В исследовании с участием 1030 ВИЧ-инфицированных женщин было выявлено чрезмерное употребление алкоголя у 17% и эпизодическое алкопотребление у 29% [144]. Cook и коллеги проанализировали траектории поведенческих паттернов, связанных с употреблением алкоголя, в лонгитюдном исследовании, проведенном в 1996-2006 годах с участием 2791 ВИЧ-инфицированных женщин. Среди участниц были выделены следующие типы алкопотребления: продолжающееся тяжелое употребление (3%), уменьшение от тяжелого к нетяжелому употреблению (4%), увеличение от нетяжелого к тяжелому употреблению (8%), сохраняющееся нетяжелое употребление (36%), сохраняющееся неупотребление (49%). Авторы выделяют депрессивные симптомы, употребление других ПАВ (кокаина, марихуаны и табака), коинфекцию гепатита С, в качестве факторов, связанных с опасным употреблением алкоголя, а также делают заключение, что у многих женщин, живущих с ВИЧ, паттерны потребления алкоголя меняются со временем [80].

В то время как Л. Фридман и коллеги описывают факторы риска, обуславливающие появление нарушений, связанных с употреблением ПАВ в общей популяции, к которым относят генетическую предрасположенность, факторы окружающей среды, культурные и социальные аспекты жизни, психические расстройства и соматические заболевания, сопровождающиеся хроническими болями [48]. Anna Roberts и соавторы делают акцент на факторах окружающей среды, которые способствуют и поддерживают поведение по употреблению наркотиков у женщин. К факторам риска, влияющим на первый эпизод инъекционного употребления ПАВ у женщин, авторы относят: вовлеченность в коммерческий секс; прошлый опыт употребления других неинъекционных наркотиков; сексуальное насилие; травматические события; социальное давление; историю семьи, имеющую опыт употребления наркотиков; социальную неустроенность (бездомность, безработица); опыт пребывания в местах лишения свободы; деликвентное поведение (воровство, подростковые аресты, побеги); молодой возраст начала употребления наркотиков; ранний сексуальный опыт [159].

Чирко В.В. и Демина М.В. помимо социально-средовых факторов употребления ПАВ, уделяют внимание роли конституционно-личностной «почвы» в формировании наркологических заболеваний, выделяя личностные особенности, которые определяют выбор того или иного психоактивного вещества. Они подчеркивают, что ряд клиницистов признают существование внутренних связей между психофизическим состоянием человека и тем наркотическим веществом, которое он выбирает, т.е. индивид предрасположен к такому ПАВ, которое развивает и усиливает те его черты в результате длительного потребления, которые есть в его преморбидных природных свойствах [50].

Некоторые исследования указывают на то, что разные психоактивные вещества имеют различные нейробиологические, поведенческие и психологические механизмы, действуя на различные мишени в организме и психике человека [66]. Одни наркотики снимают контроль над поведением, другие – повышают сексуальную активность, полинаркомания влечет наиболее грубые изменения психики. Следовательно, характер и уровень нарушений, связанных с употреблением ПАВ, зависит как от тяжести потребления, так и от типа наркотика.

Отдельные исследования изучали психологические и социальные последствия употребления различных ПАВ, в том числе у ВИЧ-инфицированных, создающие дополнительные препятствия для реализации эффективных и безопасных навыков жизни с ВИЧ. Так, Кольцова О.В. отмечает такие психосоциальные последствия наркотической зависимости, как тревогу и беспокойство, проблему доверия, чувство вины, изолированность, раздражительность, пассивно-агрессивное поведение, амбивалентность, внутреннюю опустошенность, депрессию [24]. Станько Э.П. выделяет такие социально-психологические последствия у потребителей опиоидов, как низкий уровень социального функционирования и выраженную социальную несостоятельность, как результат потери социальных связей и социальной дезадаптации [46]. Илюк Р.Д. и коллеги отмечают худшие показатели социального и психопатологического статуса, а также более высокие поведенческие риски, как инъекционные, так и сексуальные, у ВИЧ 40 инфицированных опиоидозависимых людей по сравнению с потребителями опиоидов, у которых не было ВИЧ-инфекции [21].

Социально-психологические особенности и поведенческие характеристики ВИЧ-инфицированных женщин, получающих специфическую терапию

При описании и сравнении социально-демографических и социально-экономических характеристик выявлены гендерные различия по следующим характеристикам: возраст, партнерство, семейное положение, условия проживания, трудоустройство, уровень ежемесячного дохода на одного члена семьи. Средний возраст мужчин составил 31,6 (±2,7) лет, женщин - 29,7 (±3,2) лет, что является достоверно различным (рО.001). Различия по уровню образования не обнаружены. Женщины значительно реже (р 0.01) имеют постоянную работу (66,5%), чем мужчины (79,7%). Уровень ежемесячного дохода на одного члена семьи по ответам респондентов также достоверно различается (р 0,001) в группах мужчин и женщин (Таблица 3).

Достоверно отличается оценка ВИЧ-инфицированными мужчинами и женщинами настоящих партнерских отношений (р 0,001). Так, значительная часть женщин состоит в постоянных отношениях с одним партнером (87,3%), в то время как мужчины состоят в отношениях с одним партнером в чуть более половине случаев (54,5%); 10,4% мужчин и лишь 0,9% женщин сообщили, что они «встречаются с несколькими партнерами»; нет постоянного партнера у 35,1% мужчин и у 11,7% женщин.

ВИЧ-инфицированные женщины состоят в официальном (47,9%) и в гражданском браке (20,9%) достоверно чаще (р 0,001), чем мужчины (31,3% и 15,7% соответственно). Наличие постоянных отношений отражается на условиях проживания. Так, женщины значительно чаще живут в полной семье, чем мужчины – 35,3% и 20,1% соответственно. Мужчины почти в четыре раза чаще проживают в одиночестве (23,1%), по сравнению с женщинами (6,0%), а также мужчины чаще живут с родственниками (31,3%), чем женщины (13,5%).

Социально-демографические и социально-экономические характеристики ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин, %

Социально-демографические и социально-экономические характеристики Мужчины (n=134) Женщины (n=215) Р

Образование профессиональное средне-специальное, неполное высшее, высшее 73,0 71,0 Трудоустройство 79,7 66,5 0.01 Таким образом, обнаруживаются различия по ряду социально демографических и социально-экономических характеристик в группах ВИЧ-инфицированных женщин и мужчин, получающих ВААРТ, которые определяют специфику жизненной ситуации. Профессиональная занятость и проживание ВИЧ-инфицированных мужчин вне совместного ведения домашнего хозяйства определяют их более высокий ежемесячный доход и, следовательно, наиболее

На период исследования, а именно 3 квартал 2013 года, уровень прожиточного минимума в Санкт-Петербурге согласно постановлению Правительства Санкт-Петербурга от 30.03.2004 № 479 «О порядке установления величины прожиточного минимума на душу населения и для основных социально–демографических групп населения в Санкт-Петербурге», составил 6951,30 рублей в расчете на душу населения и 7736,70 рублей для трудоспособного населения. благоприятную экономическую ситуацию. ВИЧ-инфицированные женщины, имея профессиональную подготовку наравне с ВИЧ-инфицированными мужчинами, чаще состоят в постоянных отношениях, проживают в семье, заняты домашним хозяйством и воспитанием детей, следовательно, реже имеют возможность работать и, таким образом, более экономически уязвимы и зависимы.

ВИЧ-инфицированные женщины значительно чаще отмечают сексуальные контакты в течение последних 3-х месяцев, чем ВИЧ-инфицированные мужчины (p 0,05): 87,9% (188/215) против 76,9% (103/134).

Среди респондентов, сексуально активных в течение последних 3 месяцев, почти все женщины (96,8%) ответили, что имели одного полового партнера, в то время как мужчины сообщили, что имели достоверно большее число половых партнеров: один партнер был у 74,5% мужчин, два – у 17,6% мужчин и три, и более партнеров имели 7,8% мужчин. ВИЧ-инфицированные женщины значительно чаще, чем ВИЧ-инфицированные мужчины никогда не использовали презерватив как с постоянным партнером (p=0,002), так и со случайными партнерами (p=0,001) (Таблица 4).

Всегда использует презерватив со случайным половым партнером 36,8 24,0 0,001 Таким образом, рискованное сексуальное поведение по распространению ВИЧ-инфекции имеет свои паттерны в зависимости от пола: ВИЧ-инфицированные женщины более сексуально активны, имея, как правило, одного полового партнера, реже используют презерватив, в то время как ВИЧ-инфицированные мужчины чаще имеют более одного полового партнера.

В ответах респондентов не было выявлено гендерных различий в самоотчете о пропусках предписанных лекарств за последний год: 86,0% женщин и 88,8% мужчин ответили, что у них не было перерывов за последний год. По визуальной аналоговой шкале оценили свою приверженность за последний месяц как достаточную, т.е. 95% и выше, 75,6% респондентов – 77,4% женщин и 75,2% мужчин. Определяемый уровень РНК ВИЧ в крови, как объективный критерий недостаточной приверженности ВААРТ у пациентов, принимающих ВААРТ более 6 месяцев, был выявлен у 9,4% (23/244) респондентов – у 5,7% (6/105) мужчин и у 12,2% (17/139) женщин, что не имеет достоверной разницы, а лишь тенденцию (p=0,085).

Выявлена достоверная взаимосвязанность уровня РНК ВИЧ в крови и самоотчетом пациентов о приверженности ВААРТ. Так, респонденты, отметившие пропуски в приеме лекарств за последний год, в 32,4% случаях имеют определяемый уровень РНК ВИЧ в крови, в то время как среди тех, кто отрицает пропуски за последний год, лишь 5,7% пациентов имеют определяемый уровень РНК ВИЧ в крови, что достоверно при р 0,001. Оценка приверженности за последний месяц менее 95% также чаще (р 0,001) встречается у пациентов, у которых уровень РНК ВИЧ в крови определяется, т.е. составляет более 150 копий/мл (Таблица 5). Оценка приверженности к ВААРТ по самоотчету за последний год и последний месяц взаимосвязана с объективным показателем приверженности – уровнем РНК ВИЧ в крови – у ВИЧ-инфицированных пациентов, независимо от пола.

Рекомендации по выбору профилактических мероприятий с учетом индивидуальных рисков

Уровень РНК ВИЧ в крови подавлен и составляет 150 копий/мл и менее у большинства женщин, получающих ВААРТ, – у 89,2% (223/250). Уровень вируса определяется и составляет более 150 копий/мл крови у 10,9% (27/250) пациенток, получающих терапию. Это свидетельствует о неполном подавлении репликации вируса, т.е. отсутствии полной эффективности терапии в результате разных причин: недостаточной приверженности к ВААРТ и/или резистентности вируса у 5,6% (14/250), началом ВААРТ менее 6 месяцев назад у 5,2% (13/250).

Распространенность инфекций, передающихся половым путем (ИППП), была оценена по результатам ПЦР диагностики на хламидии, гонорею и трихомониаз. Так, хламидии выявлены у 4 женщин, гонорея – у 3-х и трихомониаз – у 10 женщин. Таким образом, распространенность ИППП у ВИЧ-инфицированных женщин, получающих ВААРТ, составила в целом 6,8% (17/250).

Большая половина пациенток имеет в анамнезе опыт наркопотребления. Эпизодическое и постоянное наркопотребление имеет многообразные социально-психологические последствия для индивида, в том числе в зависимости от типов употребляемых наркотиков, а также определяет его поведенческие паттерны. Женщины, участницы исследования, уже имеют положительный ВИЧ-статус, что свидетельствует о том, что эти женщины практиковали рискованное поведение, включая сексуальное и инъекционное, по передаче ВИЧ в прошлом. Мы провели анализ влияния фактора употребления наркотиков в анамнезе, в том числе в зависимости от типов употребляемых наркотиков, у ВИЧ-инфицированных женщин на актуальное рискованное поведение по распространению ВИЧ. Сравнение проводилось между группами женщин, употреблявших любые наркотики и отрицающих употребление наркотиков, а также между пятью группами, сформированными в зависимости от наличия опыта употребления наркотиков с учетом их типов.

Различия по возрасту среди пяти групп пациенток являются значимыми при сравнении средних по t-критерию. Наименьший возраст 28,5 и 28,4 лет имеют респондентки в группах 2 и 4, т.е. те, которые употребляли только психостимуляторы или другие неинъекционные наркотики. Возраст респонденток без опыта употребления наркотиков (группа 1) составил 29,7 лет. Потребительницы только опиоидов (группа 3) и с полисубстантным употреблением (группа 5) старше остальных – 31,1 и 30,9 лет соответственно.

Женщины, имеющие опыт употребления психостимуляторов (группы 4 и 5), значимо реже состоят в браке, т.е. лишь одна треть этих женщин замужем, по сравнению с другими группами (1, 2, 3), где более половины женщин состоят в браке. Также они значительно реже состоят в постоянных отношениях с одним мужчиной: лишь 60% женщин из группы 4 и 74% женщин из группы 5 по сравнению с 88% из группы 3, 93% из группы 2 и 82% из группы 1. Причем взаимосвязи между опытом употребления любых наркотиков в анамнезе и семейным положением и наличием постоянных партнерских отношений нет. Т.е. общей информации о том, был ли у женщины опыт наркопотребления в анамнезе, недостаточно для оценки ее настоящей семейно-партнерской ситуации. Важно учитывать тип употребляемого наркотика.

Не выявлено разницы по условиям проживания и по уровню ежемесячного дохода на каждого члена семьи в группах в зависимости как от наличия опыта употребления наркотиков, так и от типов наркотиков.

Выявлена значимая взаимосвязь между опытом употребления наркотиков и трудоустройством (р=0,002). Однако при сравнении групп женщин без опыта употребления наркотиков и теми, кто употреблял наркотики в анамнезе, но не за последний год, значимой разницы в трудоустройстве нет, а лишь тенденция (р=0,066). Следовательно, употребление наркотиков за последний год является ключевым фактором, влияющим на настоящее трудоустройство (p 0,001) (Рисунок 7).

Негативное влияние употребления наркотиков в настоящем на жизненную ситуацию подтверждается значимой взаимосвязью трудоустройства и уровня тяжести наркопотребления по тесту DAST, которая указывает на то, что женщины со значительными и тяжелыми проблемами, связанными с наркопотреблением и/или наркотической зависимостью, значительно чаще не имеют работы (p 0,001), т.е. социально и экономически дезадаптированы. При анализе взаимосвязи между группами в зависимости от типов употребляемых наркотиков и трудоустройством выявлено следующее: женщины, имеющие опыт употребления только опиоидов (группа 3), и женщины с полисубстантным употреблением (группа 5), более чем в половине случаев не имеют работу, в то время как не работают 35% женщин, с опытом употребления только психостимуляторов (группа 4) и 21% женщин, с опытом употребления других наркотиков (группа 2), что значимо различается на уровне тенденции (р=0,059) (Таблица 17).

Таким образом, трудовая занятость отражает благополучие настоящей социальной ситуации индивида, а опыт употребления наркотиков в зависимости от их типов является определяющим фактором трудоустройства. Если у женщины был опыт употребления опиоидов, формирующий психическую и физическую зависимость и ведущий к более негативным психосоциальным последствиям, а также употребление наркотиков в настоящем, то эти женщины наиболее социально неблагополучны. В то время как женщины с опытом употребления психостимуляторов и других неинъекционных наркотиков более социально адаптированы, что может объясняться тем, что эти наркотики не обязательно приводят к формированию наркотической зависимости по сравнению с опиоидами и, тем самым, в меньшей степени разрушают социальный статус человека. 3.3.2. Влияние опыта употребление наркотиков на рискованное сексуальное поведение

Число сексуальных партнеров с тех пор, как женщина знает о своем ВИЧ-статусе, значительно различается (p 0.001) в группах женщин в зависимости от опыта и типов употребляемых наркотиков, где опыт употребления психостимуляторов указывает на большее число партнеров: число партнеров по медиане составило 1, 1.5, 2, 3 и 4 партнера в группах 1, 2, 3, 4 и 5 соответственно. В группах 4 и 5 больше половины женщин отметили более 3-х партнеров, в то время как в остальных группах более 3-х партнеров было у четверти женщин. В группе с полисубстантным употреблением наркотиков 18% женщин указали более 10 половых партнеров с тех пор, как узнали о своем ВИЧ-статусе.

Опыт сексуального поведения за последний месяц также указывает на более высокие сексуальные риски по распространению ВИЧ-инфекции в настоящем у женщин с опытом употребления психостимуляторов. Так, женщины с опытом употребления психостимуляторов (группы 4 и 5), за последний месяц значительно чаще (p=0.02) имели более одного сексуального партнера по сравнению с теми, кто не имел опыта употребления психостимуляторов (группы 1, 2 и 3). Среди последних никто не отметил более одного сексуального партнера за последний месяц.

Последний половой контакт у подавляющего большинства женщин (91,2%) был с постоянным партнером. Большинство женщин знали ВИЧ-статус партнера: в 41,2% случаях партнер был ВИЧ-инфицирован, в 42,4% партнер был ВИЧ-отрицательный и в 16,4% ВИЧ-статус партнера был неизвестен. Женщины с опытом употребления психостимуляторов или полисубстантным употреблением значительно чаще имели последний сексуальный контакт с партнером, инфицированным ВИЧ (р 0,05) (Рисунок 8).