Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Биохимические показатели ротовой жидкости при заболеваниях пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами Фаропонова Екатерина Алексеевна

Биохимические показатели ротовой жидкости при заболеваниях пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами
<
Биохимические показатели ротовой жидкости при заболеваниях пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами Биохимические показатели ротовой жидкости при заболеваниях пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами Биохимические показатели ротовой жидкости при заболеваниях пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами Биохимические показатели ротовой жидкости при заболеваниях пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами Биохимические показатели ротовой жидкости при заболеваниях пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами Биохимические показатели ротовой жидкости при заболеваниях пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами Биохимические показатели ротовой жидкости при заболеваниях пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами Биохимические показатели ротовой жидкости при заболеваниях пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами Биохимические показатели ротовой жидкости при заболеваниях пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами Биохимические показатели ротовой жидкости при заболеваниях пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами Биохимические показатели ротовой жидкости при заболеваниях пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами Биохимические показатели ротовой жидкости при заболеваниях пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами Биохимические показатели ротовой жидкости при заболеваниях пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами Биохимические показатели ротовой жидкости при заболеваниях пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами Биохимические показатели ротовой жидкости при заболеваниях пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами
>

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Фаропонова Екатерина Алексеевна. Биохимические показатели ротовой жидкости при заболеваниях пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 03.01.04 / Фаропонова Екатерина Алексеевна;[Место защиты: ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2017

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 14

1.1. Этиология, распространённость и интенсивность заболеваний пародонта у детей, в том числе с психоневрологическими расстройствами 14

1.2. Факторы риска, осложняющие и усугубляющие течение заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами 20

1.3. Особенности функционирования прооксидантно-антиоксидантной и иммунной систем ротовой жидкости и слизистой оболочки ротовой полости 26

1.4. Физико-химическая характеристика ротовой жидкости и возможности ее использования при неинвазивной диагностике заболеваний в клинической практике 39

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 46

2.1. Общая характеристика групп исследования 46

2.2. Методы клинического стоматологического обследования 53

2.3. Инструментальное обследование 60

2.4. Лечебно-профилактические и гигиенические методики, использованные для пациентов основной группы и группы сравнения для лечения патологии пародонта 61

2.5. Лабораторные методы изучения антиоксидантной и антибактериальной защиты в ротовой жидкости 65

2.5.1. Методы определения активности ферментов ротовой жидкости 66

2.5.1.1. Определение активности супероксиддисмутазы в ротовой жидкости 66

2.5.1.2. Определение активности каталазы ротовой жидкости 66

2.5.1.3. Определение активности глутатионредуктазы ротовой жидкости 67

2.5.1.4. Определение активности глутатионпероксидазы ротовой жидкости 68

2.5.1.5. Определение активности амилазы ротовой жидкости 69

2.5.2. Методы определения низкомолекулярных субстратов

в ротовой жидкости 70

2.5.2.1. Определение восстановленных тиоловых групп в ротовой жидкости 70

2.5.2.2. Определение продуктов перекисной модификации в ротовой жидкости 70

2.5.2.3. Определение хлоридов в ротовой жидкости 2.5.3. Интегральные методы оценки состояния антиоксидантной защиты ротовой жидкости 71

2.5.4. Методы определения компонентов антибактериальной защиты в ротовой жидкости 2.5.4.1. Определение активности лизоцима в ротовой жидкости 73

2.5.4.2. Определение иммуноглобулинов в ротовой жидкости 73

2.6. Выполнение статистической обработки результатов исследования 74

ГЛАВА 3. Динамика биохимических показателей в ротовой жидкости при лечении заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими нарушениями 75

3.1. Изменение активности ферментов в ротовой жидкости при лечении заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими нарушениями 76

3.2. Динамика низкомолекулярных субстратов в ротовой жидкости при лечении заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими нарушениями 92

ГЛАВА 4. Динамика показателей иммунной защиты в ротовой жидкости при лечении заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими нарушениями 104

4.1. Изменение активности лизоцима в ротовой жидкости при лечении заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими нарушениями 105

4.2. Изменение содержания иммуноглобулинов в ротовой жидкости при лечении заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими нарушениями 111

ГЛАВА 5. Исследование взаимосвязи между биохимическими показателями ротовой жидкости и клиническим состоянием пародонта 122

Заключение 141

Выводы 158

Практические рекомендации 160

Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 161

Список сокращений 162

Список литературы

Введение к работе

Актуальность исследования. В настоящее время известно, что в структуре стоматологических заболеваний воспалительные процессы в тканях пародонта занимают одну из ведущих позиций [С.И. Гажва, Р.С. Гулуев, 2012; М.В. Турьян-ская, 2012]. В эпидемиологических исследованиях последних лет в большинстве публикаций отмечается факт высокой распространенности болезней пародонта у детей всех возрастных групп и разных групп здоровья [М.Я. Левин, 2010; А.К. Иорданишвили и соавт., 2010; С.И. Гажва, Р.С. Гулуев, 2012; S. Kisely et al., 2015]. Однако, наличие сопутствующей общесоматической патологии, в том числе, заболеваний психоневрологической направленности, приводит к увеличению распространенности и интенсивности заболеваний тканей пародонта [Д. Бакарнич и соавт., 2006; С.М. Черкасов, 2014]. Несмотря на совершенствование диагностики и лечения, воспалительные заболевания пародонта чаще диагностируются в поздних стадиях, и отмечается устойчивая тенденция роста данной патологии [Д. Ба-карнич и соавт., 2006; И.В. Маланьин, 2010; S. Kisely et al., 2015].

Основными этиологическими факторами, вызывающими развитие воспалительных заболеваний пародонта в детском возрасте являются: патогенные бактерии и их токсины [R.J. Lamont, O. Yilmaz 2002; L. Nibali, 2015], а также местные, локализованные в ротовой полости [S. Batu et al., 2016], и системные факторы. Микрофлора активно внедряться в эпителиальную и соединительную ткани пародонта, индуцирует внутриклеточную атаку экзо- и эндотоксинами, ферментами, действие которых направлено на разрушение межклеточного матрикса. Все это может сопровождаться значительным локальным усилением интенсивности свободнорадикального окисления на фоне уменьшения функциональной активности системы антиокислительной защиты пародонта и, в конечном итоге, приводить к возникновению порочного круга, требующего применения в комплексной терапии профилактических средств с анти-оксидантным свойствами.

Кроме того, у детей имеются особенности [Е.В. Мамаева, Т.Н. Модина, 2007], связанные с возрастными периодами. Наиболее часто у них при обследовании выявляются гингивиты, патогенез которых тесно связан с анатомо-физиологическими особенностями пародонта у детей, так как ткани пародонта в детском возрасте функционально и морфологически несовершенны, постоянно развиваются и перестраиваются, то их реагирование на воздействие большинства этиологических факторов, вызывающих заболевания пародонта, характеризуется неадекватностью и гиперэргичностью. Иммунологический ответ при бактериальном повреждении пародонта также имеет особенности. В связи с этим, одним из актуальных направлений является поиск новых диагностических методик при патологии пародонта в зависимости от общесоматического статуса в подростковом периоде жизни [Е.В. Мамаева, Т.Н. Модина, 2007]. Особое внимание необходимо уделять доклинической лабораторной диагностике пародонтологического статуса, в том числе из-за высокой обратимости патологических изменений на этапе выполнения своевременной коррекции.

Также у детей выявлены корреляции между болезнями пародонта и общесоматической патологией [B.G. Loos et al., 2005; A.J. Cronin et al., 2008], описаны возможные механизмы развития патологии пародонта при сочетании с определенными заболеваниями [P.M. Preshaw, 2009; M. Davis, 2009; A.A. Bahekar et al., 2007; D.S. Michaud et al., 2008]. В некоторых случаях соматическая патология признана механизмом, инициирующим пародонтологические проблемы, но при этом имеются особенности патобиохимических и патофизиологических сдвигов, что зави-3

сит от морфофункционального статуса пациента [M. Gulati et al., 2013; С.Ю. Ко-сюга и соавт., 2016].

Степень разработанности темы

В ряде публикаций отмечено, что болезни пародонта распространены среди пациентов с психоневрологическими расстройствами (ПНР) при адекватной гигиене полости рта чаще, чем в контрольной группе [Ю.М. Максимовский и соавт., 2009; A.O. Arigbede et al., 2012; S. Kisely et al., 2015; С.Ю. Косюга и соавт., 2016]. Распространенность заболеваний пародонта (преимущественно хронического течения) у больных c психическими заболеваниями составляет от 88 до 92 % [Ю.М. Максимов-ский и соавт., 2009], а по данным других исследований С.В. Ерзиной [2005] распространенность заболеваний пародонта составляет среди больных (от 1 до 17 лет) с детским церебральным параличом (ДЦП) до 94,4 %. В то же время в отдельных работах отмечено, что рейтинг пародонтальной патологии у детей с умственной отсталостью характеризуется «средним уровнем поражения» (от 16,4 % до 54,3 % [С.Э. Османов, 2009]), хотя при взрослении у таких пациентов отмечается тенденция к ухудшению клинической ситуации. При этом у детей с олигофренией часто встречаются быстро-прогрессирующие деструктивные заболевания пародонта. Использование ротовой жидкости (РЖ) для мониторинга метаболического статуса при коморбидной соматической и стоматологической патологии представляет интерес для клинической биохимии [Ф.H. Гильмиярова и соавт., 2006; T. Pfaffe et al., 2011; A. Zhang et al., 2012]. В некоторых работах установлено увеличение активности супероксиддисмутазы (СОД) и возрастание концентрации ТБК-активных продуктов при генерализованном паро-донтите [И.В. Николаев и соавт., 2009], уменьшение содержания антиоксидантных факторов [T. Requena et al., 2010; И.А. Омаров и соавт., 2011; Y. Huang et al., 2014], изменение иммунологической реактивности [Ю.В. Югай и соавт., 2013; J. Tasoulas et al., 2016], что дает основания для разработки диагностических алгоритмов, включающих использование в качестве биологического субстрата смешанную слюну [Ф.H. Гильмиярова и соавт., 2010].

Поэтому изучение антиоксидантных показателей, концентрации основных классов иммуноглобулинов и лизоцима в ротовой жидкости у детей с ПНР и соче-танном развитии патологии пародонта позволит ответить на ряд вопросов о функционировании локальных защитных систем [L. Zhang et al., 2009].

Цель исследования: выявить взаимосвязи пародонтологического статуса и выраженности изменений антибактериальной и антиокислительной защиты ротовой жидкости у детей разного возраста с психоневрологическими расстройствами и разработать способы их коррекции.

Задачи исследования:

  1. Провести сравнительный анализ состояния тканей пародонта, гигиены полости рта и выявить факторы риска, влияющие на пародонтологический статус детей с психоневрологическими расстройствами в разных возрастных группах.

  2. Проанализировать направленность изменений компонентов антибактериальной защиты и показателей антиокислительной системы ротовой жидкости у детей с психоневрологическими расстройствами в разных возрастных группах.

  3. Оценить взаимосвязи между исследуемыми параметрами ротовой жидкости, гигиеной полости рта и пародонтологическим статусом у детей с психоневрологическими расстройствами в разных возрастных группах.

  4. На основании полученных клинических и лабораторных данных разработать комплекс лечебно-профилактических и гигиенических мероприятий, направленный на устранение биохимических нарушений в полости рта у детей с психоневрологическими расстройствами в разных возрастных группах.

5. Оценить эффективность комплекса лечебно-профилактических мероприятий, позволяющего устранить биохимические нарушения в полости рта у детей с психоневрологическими расстройствами в разных возрастных группах.

Научная новизна

  1. Впервые проведена оценка уровня заболеваемости и тяжести пародон-тальной патологии у детей с психоневрологическими расстройствами разных возрастных групп города Краснодара.

  2. Впервые проведено комплексное изучение состояния антиокислительной защиты и иммунологической реактивности в ротовой полости у детей с заболеваниями пародонта на фоне психоневрологических расстройств в разных возрастных группах, результаты которого раскрыли особенности регуляции метаболизма и механизмы, обеспечивающие реализацию неспецифической и специфической защиты в полости рта, что существенно расширило представления о патогенезе ряда стоматологических заболеваний и их осложнений при психоневрологической патологии.

  3. Впервые проведён корреляционный анализ между параметрами антибактериальной и антиокислительной защиты ротовой жидкости, гигиеной полости рта и пародонтологическим статусом у детей с психоневрологическими расстройствами разных возрастных групп.

  4. Впервые с помощью корреляционного анализа доказано, что у детей в возрасте от 13 до 17 лет при патологии пародонта и психоневрологических заболеваниях существует устойчивый параллелизм (R = 0,57) в динамике изменений активности факторов врожденной иммунной защиты (лизоцима) и интегрального индекса функционирования ферментов антиокислительной защиты (супероксид-дисмутазы и каталазы), содержащихся в ротовой жидкости.

  5. Разработан оптимальный пародонтологический комплекс лечебно-профилактических мероприятий для оказания стоматологической помощи детям разных возрастных групп, имеющим психоневрологические расстройства, позволяющий одновременно корригировать в ротовой полости патохимические метаболические изменения в работе прооксидантно-антиоксидантного и иммунного звеньев системы гуморальной защиты.

Теоретическая и практическая значимость исследования

  1. Разработанный лабораторный алгоритм, включающий современные способы изучения показателей антиокислительной защиты и иммунологической реактивности ротовой жидкости у детей с патологией пародонта на фоне психоневрологических расстройств, позволяет своевременно осуществлять оценку состояния локальных неспецифических и специфических защитных систем, что повышает чувствительность диагностики метаболических нарушений в ротовой полости и валидность мониторинга проводимых корригирующих мероприятий.

  2. На основании изучения динамики биохимических показателей в смешанной слюне научно обоснована целесообразность более длительного и систематического использования местного антиоксидантного средства на основе растительных экстрактов лимона, липы, мальвы, ромашки, шалфея и алое для уменьшения интенсивности поражения тканей пародонта детей с психоневрологическими расстройствами.

Методология и методы исследования

Сбор данных и обработка полученных результатов проводились соответственно разработанной диссертантом схеме исследования, в котором были использованы адекватные поставленным задачам современные биохимические, экспериментальные, клинические, лабораторные и статистические методы. Работа была проведена по методологическому принципу выполнения сравнительного анализа

эффективности разных способов стоматологического лечения детей с ПНР (по типу «случай-контроль») в возрасте от 7 до 17 лет.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Выявленный в ротовой полости дисбаланс функционирования проокси-дантно-антиоксидантной системы и патологические изменения продукции имму-нохимических факторов защиты являются основными факторами риска, приводящими к развитию патологии пародонта и её осложнений у детей с психоневрологическими расстройствами.

  2. На основании выполненного корреляционного анализа установлена взаимосвязь между состоянием пародонта и выраженностью нарушений функционирования антиокислительной защиты в ротовой жидкости, которая соответствует тяжести клинических проявлений заболеваний пародонта, что подтверждается прямой зависимостью между интегральным коэффициентом окислительной модификации биомолекул (КОМБ) и стоматологическим индексом кровоточивости десневой борозды у детей с психоневрологическими расстройствами в возрасте от 7 до 12 лет (R = 0,58) и в возрасте от 13 до 17 лет (R = 0,72) и свидетельствует о несостоятельности местных защитно-компенсаторных механизмов.

  3. Предложен эффективный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволяющий на протяжении 6 месяцев достоверно уменьшить метаболические нарушения и клинические проявления в пародонте у детей в разных возрастных группах с психоневрологическими расстройствами.

Степень достоверности и апробации работы. О достоверности результатов и выводов выполненного исследования свидетельствует достаточное число наблюдений (n = 222) и объем клинико-лабораторных данных, наличие контрольных групп (КГ) и групп сравнения (ГС), непосредственное участие соискателя в клинической работе и проведении экспериментов с использованием современных методов диагностики и обработкой полученных результатов с помощью общепринятых методов статистического анализа. Результаты выполненной диссертационной работы были доложены и обсуждены на расширенных межкафедральных заседаниях кафедры фундаментальной и клинической биохимии и профильных стоматoлoгических кaфeдр ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, а также на VI Международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные аспекты современной науки» (г. Белгород, 2015), IV Российско-Европейского конгресса по детской стоматологии, посвященного 25-летию кафедры детской стоматологии МГМСУ им. Евдокимова «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний» (г. Москва, 2015), VI International scientific conference «Global science and innovation» (Chicago, USA, 2015), IV Региональной научно-практической конференции ЮФО «Новые направления модернизации педагогического образования в формировании здорового образа жизни и безопасности жизнедеятельности» (г. Краснодар, 2015).

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационного исследования были внедрены в учебный процесс на профильных кафедрах ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, а также в клинико-диагностический процесс ряда ведущих медицинских учреждений города Краснодара (МБУЗ Детская стоматологическая поликлиника №1, МБУЗ Детская стоматологическая поликлиника № 2, СП ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России).

Публикации. Всего по материалам диссертационной работы опубликовано 11 работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом была проведена разработка схемы исследования (97 %), осуществлен обзор источников литературы, лично выполнены клинические и лабораторные исследования, а также обработка полеченных результатов (100 %). Соискатель курировал обследуемых детей с ПНР весь период наблюдения и лечения (100 %), непосредственно участвовал в формулировании выводов и научных положений, разработке практических рекомендаций (93 %), написании статей (78 %) и тезисов (84 %), подготовил текст и оформил иллюстративный материал для диссертации (96 %).

Структура и объем диссертационной работы. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (172 источника, из них 89 отечественных и 83 зарубежных авторов), содержит 24 таблицы и 41 рисунок.

Факторы риска, осложняющие и усугубляющие течение заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами

По данным эпидемиологического обследования детского населения Краснодарского края за 2012 год, 80–95 % обследованных детей разных групп здоровья имели признаки поражения пародонта [М.В. Турьянская, 2012]. У подростков без соматической патологии воспалительные заболевания пародонта встречаются в 90 % случаев. Хотя методы диагностики и лечения стоматологической заболеваний совершенствуются, воспалительные заболевания пародонта чаще диагностируются в поздних стадиях на фоне сохраняющейся устойчивой тенденции роста данной патологии [Д. Бакарнич и соавт., 2006; И.В. Маланьин, 2010; S. Kisely et al., 2015]. Ключевыми этиологическими факторами, вызывающими развитие воспалительных заболеваний пародонта в детском возрасте являются: патогенные бактерии и их токсины, местные факторы в полости рта и общие факторы. При этом сопутствующая общесоматическая патология, включая заболевания психоневрологической природы, приводит к увеличению распространенности и интенсивности заболеваний тканей пародонта [Д. Бакарнич и соавт., 2006; С.М. Черкасов, 2014].

В большинстве эпидемиологических исследований последнего времени отмечается факт высокой распространенности болезней пародонта у детей всех возрастов и разных групп здоровья [М.Я. Левин, 2010; А.К. Иорданишвили и соавт., 2010; С.И. Гажва, Р.С. Гулуев, 2012; S. Kisely et al., 2015]. Развитие воспаления в пародонте преимущественно связано с деятельностью микроорганизмов зубного налета. Исследования последних лет указывают на ряд факультативных анаэробов, достоверно инициирующих воспаление пародонта в подавляющем большинстве случаев: Streptococcus intermedius, Streptococcus sanguis, Actinomyces odontolythicus, Actinomyces naeslundii, Veilonella parvula, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia и Tannerella forsythia. Перечисленные микроорганизмы способны активно внедряться в эпителиальную и соединительную ткани пародонта. Далее индуцируется внутриклеточная атака экзо- и эндотоксинами (лейкотоксинами и липополисахаридами), ферментами, действие которых направлено на разрушение межклеточного матрикса (гиалуронидаза, коллагеназа, хондроитинсульфатаза), и другими продуктами жизнедеятельности бактериальных патогенов, разрушающими ткани пародонта (токсические амины, сульфид водорода, органические кислоты, протеазы, аммиак, индол). Также страдает эффективность местного иммунитета: из фибробластов и лейкоцитов выделяются ферменты, разрушающие соединительнотканные структуры, разрушаются иммуноглобулины и угнетается хемотаксис нейтрофилов.

Местными факторами, влияющими на возможность развития заболеваний пародонта, является функциональная перегрузка вследствие патологии прикуса, частичной адентии, кариозного разрушения зубов, вредных привычек. Некоторые анатомические особенности строения преддверия полости рта могут способствовать длительной локальной хронической травме пародонта (аномалии развития уздечек губ и языка, мелкое преддверие полости рта, выраженные слизистые щёчные тяжи). Также, следует учитывать и влияние факторов, способствующих ретенции пищевых остатков, что значительно ухудшает механизмы физиологического самоочищения полости рта: локализацию кариозных полостей в пришеечной и апроксимальных зонах; наличие пломб с нависающими краями, создающих давление на межзубной сосочек; наличие в полости рта ортодонтических конструкций. Неправильная техника чистки зубов (в том числе грубые, травматичные движения) в течение длительного времени может приводить к развитию воспаления пародонта.

Из так называемых общих факторов, способствующих формированию пародонтальной патологии выделяют изменения гормонального фона, вредные привычки, иммунные проблемы, соматическая патология (заболевания крови и желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, заболевания центральной нервной системы, гиповитаминозы С, А, Е).

Этиология и клиника пародонтологических проблем у детей имеют особенности [Е.В. Мамаева, Т.Н. Модина, 2007], связанные с возрастными периодами. Наиболее часто у детей при обследовании выявляются гингивиты, патогенез которых тесно связан с анатомо-физиологическими особенностями пародонта у детей. Ткани пародонта в детском возрасте функционально и морфологически несовершенны, постоянно развиваются и перестраиваются, и их «ответ» на воздействие аналогичных причинных факторов, вызывающих заболевания пародонта у взрослых, характеризуется неадекватностью и гиперэргичностью. У детей младших возрастных групп патология пародонта статистически выявляется реже, чем у подростков [М.В. Турьянская, 2012]. Это объясняется гистологическими особенностями маргинальной десны: эпителий прикрепленной десны в зоне временных зубов имеет большую толщину, чем в области постоянных зубов, что способствует его меньшей проницаемости для бактериальных патогенов и устойчивости к воспалению. Иммунологический ответ при бактериальном повреждении пародонта у детей также имеет особенности: в клеточном инфильтрате превалируют Т-лимфоциты, у взрослых – В-лимфоциты. В препубертатном (от 8 до 13 лет) и пубертатном (от 13 до 18 лет) периодах наблюдаются особо значимые скачки роста отдельных структур макроорганизма, что объясняет диспропорциональность и появление незрелых структур. Нарушение корреляционных связей между созреванием этих структур (в нашем случае – комплекс тканей пародонта) определяет возможность развития ювенильных гингивитов. В этом же возрастном периоде меняется эндокринная активность: усиление функции половых желез влияет на деятельность других желез внутренней секреции и нарушает имеющийся балланс. Помимо этого, для половых гормонов (эстрогенов) эпителий десны является одним из органов-мишеней, что объясняет активизацию пролиферативных процессов в эпителии слизистой оболочки десны и возникновение ювенильных гипертрофических гингивитов.

Отмечены также и микробиологические отличия в составе зубной бляшки: в детском возрасте при гингивите зубная бляшка содержит меньшее количество фузо- и лактобактерий.

В связи с этим, одним из актуальных направлений является поиск новых диагностических методик при патологии пародонта в зависимости от общесоматического статуса в подростковом периоде жизни [Е.В. Мамаева, Т.Н. Модина, 2007]. Особое внимание необходимо уделить доклинической диагностике пародонтологического статуса на грани нормы и патологии, на этапе обратимости патологических изменений.

По данным официального издания Федеральной службы государственной статистики «Здравоохранение в России» за 2015 год удельный вес детей-инвалидов с диагнозом «психические расстройства и расстройства поведения» составил 25,1 %, с болезнями нервной системы 23,3 %. В целом, инвалидизация детского контингента по причине психоневрологических расстройств, расположенных на стыке психиатрии и невропатологии, составляет 48,3 % от всех видов детской инвалидности по России, что в сравнении с 2011 годом больше на 1,1 %. Стабильность и прирост данного показателя обосновывает актуальность комплекса медико-социальных проблем детей с психоневрологическими расстройствами.

Инструментальное обследование

Часть детей являлась на осмотры без сопровождения родителей (с заранее подписанным информированным добровольным согласием на проведение стоматологических вмешательств), что определило нехватку данных анамнеза относительно наименований систематически употребляемых лекарственных препаратов, хотя сам факт их постоянного использования, учитывая основное заболевание [C.Э. Османов, 2010], не подвергается сомнению и не отрицается детьми из основной группы исследования.

Обследование детей включало клинические и лабораторные методы. Забор нестимулированной смешанной слюны проводили натощак в утренние часы.

Количество нестимулированной смешанной слюны определяли следующим образом: ребенок утром натощак в стеклянную градуированную пробирку сплевывал ротовую жидкость в течение 10 минут. Затем полученный объём делился на десять и выражался в мл/мин [У.Ю.Чугаева и соавт., 2013], методика была нами модифицирована.

Обследование носило комплексный характер: 1) Клиническое обследование: сбор жалоб, анамнеза и стоматологический осмотр пациентов. 2) Индексная оценка состояния тканей пародонта: Индекс гигиены по Green Vermilion (1964); Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс PMA (Parma, 1960); Выраженность воспаления определяли по индексу кровоточивости десневой борозды PBI (Muhleman, 1975); 3) Рентгенологическое обследование – ортопантомография; 4) Биохимическое исследование нестимулированной ротовой жидкости, включающее определение показателей активности ферментного звена антиокислительной защиты (супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы) и амилазы, содержание общего белка, низкомолекулярных антиоксидантных факторов и субстратов перекисной модификации биологических молекул, концентрацию хлорид-ионов, содержание компонентов антибактериальной защиты (лизоцима, поверхностного иммуноглобулина А и иммуноглобулина М), а также рассчитывали интегральные показатели соотношения активностей каталазы и супероксиддисмутазы, коэффициент окислительной модификации биомолекул в ротовой жидкости.

Комплексное клиническое обследование пародонтальной патологии у детей включало в себя: сбор жалоб, анамнеза жизни, анамнеза болезни, объективное исследование стоматологического статуса, определение специальных гигиенических и пародонтальных индексов с целью объективизации динамики изменений в Status localis morbi и катамнезе. Также использовались дополнительные методы исследования (рентгенологическое исследование и биохимические исследования ротовой жидкости). Рентгенологическое исследование, а именно, ортопантомография (ОПТГ) позволяла выявить изменения в костной ткани альвеолярного отростка челюстей и дифференцировать некоторые нозологические формы заболеваний пародонта [Е.Г. Денисова, 2008]. Комплекс методов исследования подбирался индивидуально с учетом общего состояния и характера патологического процесса в тканях пародонта. В исследовании принимали участие дети с ПНР (ОГ) и без таковых (КГ и ГС). Возрастные характеристики групп исследований были аналогичны.

Традиционная схема обследования с заболеваниями пародонта включает опрос (жалобы, анамнез), осмотр, пальпацию, аускультацию и диагностику состояния зубных рядов и прилегающих тканей. Первичный сбор информации подразумевал оформление индивидуальных амбулаторных медицинских карт с прикрепленными данными (фотографии и результаты рентгенологического исследования).

Жалобы. Дети основной группы исследования (или их родители, опекуны) жалоб не предъявляли, что вполне объясняется характером фоновой патологии и медико-социальным «портретом» данного контингента [W.K. Tang at al., 2004; Ю.М. Максимовский и соавт., 2009; Н.О. Савичук и соавт., 2011]. Дети контрольной группы исследования (или их родители, опекуны) предъявляли жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов, «некрасивый вид» десны, неприятный запах изо рта и т.д.

Анамнез. Подробность и достоверность данных анамнеза в большей степени зависела от присутствия во время обследования родителей или опекунов детей. Выяснялись данные о физиологическом и нервно-психическом развитии ребенка, условия жизни и перенесенные заболевания; наследственные заболевания; факторы, влияющие на рост и развитие зубо-челюстной системы (характер вскармливания, конкретизация вредных привычек и др.); время прорезывания временных и постоянных зубов; присутствие у ребенка наследственных признаков патологии челюстно-лицевой области (скелетные формы аномалий прикуса, наследственные некариозные заболевания); характер пре- и пубертатного развития подростков. Уточнялось развитие имеющейся стоматологической патологии, начало клинических проявлений, характер, течение, применяемые виды лечения и их эффективность, изменение активности течения под влиянием местных или общих факторов [Ю.М. Максимовский и соавт., 2009].

Клинические методы диагностики (осмотр, пальпация, аускультация и окклюзионная диагностика). Оценивали общее физическое развитие и его соответствие возрасту, цвет, тургор кожи лица, шеи, рук, степень выраженности подкожно-жирового слоя, состояние мягких тканей лица, положение ротовой щели, верхней и нижней губы, пропорциональность развития лицевого скелета, постановку речи у ребенка, характер внешнего дыхания (носовое, ротовое смешанное); также оценивали осанку ребенка, нарушение которой оказывает значительное влияние на формирование стоматогнатической системы.

Изучение стоматологического статуса: обследовали состояние преддверия и собственно полости рта (рисунок 2.7), различные отделы слизистой оболочки (щеки, небо, язык, дно полости рта), определяли отклонения в физиологическом развитии зубо-челюстного аппарата: аномалии прикуса, аномалии формы, величины, и места прикрепления уздечки губ (рисунок 2.8), языка (рисунок 2.9), недостаточность глубины преддверия (рисунок 2.10), раннюю потерю временных и постоянных зубов, состояние твердых тканей зубов, наличие ортодонтических аппаратов.

Динамика низкомолекулярных субстратов в ротовой жидкости при лечении заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими нарушениями

Исследование показателей прооксидантно-антиоксидантной системы, как уже было отмечено ранее, является одним из перспективных способов при оценке состояния адаптационных возможностей организма у пациентов с заболеваниями пародонта и психоневрологическими нарушениями [D. Aizenbud et al., 2008; Cunha- A.S. Correia et al., 2014].

Особенно важен тот факт, что использование ротовой жидкости для обследования детей отвечает всем требованиям безопасности, неинвазивности и возможности динамического наблюдения, что было продемонстрировано в ряде исследований, в которых проведено изучение физико-химических показателей смешанной слюны при различной стоматологической патологии [И.А. Омаров и соавт., 2011; F. Agha-Hosseini et al., 2012; М.Г. Литвинова и соавт., 2012; E. Baltaciotlu et al., 2014; L. Tothova et al., 2015], в том числе показана возможность ее забора и для исследования содержания прооксидантных и антиоксидантных факторов локальной системы неспецифической защиты [A.A. Basov et al., 2013; J.M. Almerich-Silla et al., 2105; M. Goymen et al., 2016; P.V.D. Silva et al., 2016].

В ряде исследований последнего времени имеются данные о значимости изучения показателей в ротовой жидкости при некоторых заболеваниях, как для диагностики, так и для прогнозирования течения и исходов при стоматологической патологии [Ф.Н. Гильмиярова и соавт., 2006; Y. Sawamoto et al., 2005; I.L.C. Chapple, J.B. Matthews, 2007; U. Sezer et al., 2012; S.S. Atug Ozcan et al., 2014], однако по-прежнему остаются нерешенными отдельные вопросы по мониторингу состояния антиоксидантной защиты при сочетанной стоматологической патологии и соматических заболеваниях [C. Esen et al., 2012; A.A. Басов и соавт., 2013; Горкунова А.Р. и соавт., 2014].

Учитывая вышеизложенное, анализ состояния антиоксидантной защиты и показателей свободнорадикального окисления в ротовой жидкости позволит персонифицировать подход к лечению детей с психоневрологическими нарушениями с учетом выраженности метаболических сдвигов и в зависимости от клинической ситуации, а, следовательно, увеличить эффективность лечебно-профилактических мероприятий, что уменьшит вероятность развития у них неблагоприятных исходов.

В ходе проведенного диссертационного исследования было установлено, что у детей с ПНР имеются значительные нарушения функционирования ферментов антиокислительной защиты в ротовой жидкости. При этом до лечения увеличение активности каталазы составило в группе ОГ1а 93,3 %, в группе ОГ2а – 94,7 % (таблица 3.1), что указывает, возможно, на повышенную адаптивную потребность организма на местном уровне в обезвреживании избыточно образующегося пероксида водорода, являющегося реактивной молекулой, способной при взаимодействии с ионами металлов переменной степени окисления инициировать процессы перекисной модификации биомолекул в ротовой полости.

В дальнейшем в процессе лечения через 3 месяца после использования зубной пасты с антиоксидантами у пациентов было выявлено снижение каталазной активности на 34,4 % в группе ОГ1b и на 39,1 % в группе ОГ2b, что указывает на достоверно положительное влияние антиоксидантных факторов, содержащихся в используемой зубной пасте, на работу 2-й линии ферментов антиокислительной защиты, локализованных в ротовой полости.

Примечание: - р 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ1 (контроль), Л - р 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОПа, # - р 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОПЬ, 0 - р 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОПс, П - р 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2а, - р 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2Ь, СОД - супероксиддисмутаза, о - среднеквадратичное отклонение, ГПО - глутатионпероксидаза, ГР - глутатионредуктаза.

При этом в группе ОПс через 6 месяцев от начала лечения отмечено некоторое возрастание активности каталазы, которая превышала показатели контрольной группы на 33,8 %, тогда как в группе продолжавшей получать пасту с антиоксидантами на протяжении всего лечения (ОГ2с) показатели активности каталазы достоверно не отличались от аналогичных значений контрольной группы, что указывает на целесообразность профилактического применения пасты с антиоксидантами у детей с ПНР и заболеваниями пародонта.

Изменения активности супероксиддисмутазы в ротовой жидкости детей с ПНР носили в целом аналогичный характер: в группе ОГ1а ее значения были повышены в 2,3 раза, а в группе ОГ2а – в 2,4 раза, что подтверждает выраженные нарушениях генерации не только пероксидов, но первичного свободного радикала кислорода, способного значительно утяжелять течение заболеваний пародонта, запуская каскадные цепные процессы пероксидации в слизистой оболочке ротовой полости. При этом через 3 месяца после лечения активность супероксиддисмутазы в группах ОГ1b и ОГ2b достоверно не отличалась от данных в контрольной группе (КГ1), тогда как через 6 месяцев в группе ОГ1с отмечено достоверное повышение ее активности по сравнению с КГ1 в 2,1 раза, тогда как в ОГ2с подобные изменения были значительно менее выражены (на 33,1 % по сравнению с ОГ1с), что указывает на эффективность проводимого лечения с использованием пасты с антиоксидантами.

Нарушения в работе ферментов тиолового цикла в ротовой жидкости обследованных детей с ПНР носили также выраженный характер. Увеличение активности глутатионпероксидазы было в группе ОГ1а и ОГ2а в 3,2 раза, а возрастание активности глутатионредуктазы было в группе ОГ1а – в 2,9 раза, в группе ОГ2а – в 3,0 раза (таблица 3.1), что отражает у таких пациентов не только нарушение рециркуляции тиолсодержащих антиоксидантных субстратов, но и возможно изменения пула низкомолекулярных антиоксидантов других классов в связи с их несвоевременной или недостаточной регенерацией в ротовой полости, что, без сомнения, является для детей с ПНР неблагоприятным прогностическим фактором. При этом, если активность глутатионпероксидазы через 6 месяцев достоверно не отличалась в группах ОГ1с и ОГ2с в сравнении с группой КГ1, то активность глутатионредуктазы в группе, не получавшей пасты с антиоксидантами, возрастала на 30,8 % и достоверно превышала аналогичные показатели в группах КГ1 (в 2,2 раза) и ОГ2с (в 1,5 раза), указывая на возникающие дизадаптивные изменения в ротовой полости.

В группе сравнения у детей с патологией пародонта, но без ПНР, до лечения были выявлены гораздо менее существенные нарушения в работе ферментов антиокислительной защиты: повышение активности каталазы в группе ГС 1а составило 27,5 %, активности супероксиддисмутазы - 50,3 %, активности глутатионредуктазы - 31,4 %, тогда как достоверных отличий в активности глутатионредуктазы у них вообще не установлено (таблица 3.2), что свидетельствует о значительно более сбалансированной адаптивной работе ферментного звена антиокислительной защиты на местном уровне при отсутствии влияния системных нарушений на патологические процессы, протекающие в пародонте и меньшем риске развития у них возможных осложнений.

Изменение содержания иммуноглобулинов в ротовой жидкости при лечении заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими нарушениями

В ходе проведенного исследования было установлено, что активность лизоцима до начала лечения у детей в возрасте от 7 до 12 лет с сочетанной психоневрологической и стоматологической патологией была сниженной: на 18,5 % – в группе ОГ1а, на 19,4 % – в группе ОГ2а, что отражает патологические изменения неспецифической иммунной резистентности на местном уровне у этих пациентов (таблица 4.1), так как лизоцим является одним из ключевых компонентов врожденной иммунной защиты, связанной с функциональной активностью моноцитарно-макрофагальной системы организма. Ряд авторов полагает, что лизоцим также участвует в активации и специфических иммунных механизмов противоинфекционной защиты, играя роль синергиста иммуноглобулинов [В.В. Дугина, 2010]. Поэтому уменьшение продукции лизоцима может оказывать нежелательное влияние не только на состояние врожденного, но и на активность адаптивного (приобретенного) иммунитета. Причем существует мнение о наличии в ротовой полости местной реципрокной сигнальной связи между компонентами врожденного и адаптивного иммунитета, направленной на обеспечение быстрого, менее энергетически затратного и согласованного взаимодействия всех гуморальных факторов локальной защиты [Е.Г. Романенко, 2013], что, несомненно, необходимо в условиях постоянного присутствия достаточно большого количества патогенов в полости рта.

Примечание: - р 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ (контроль), Л - р 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГа, # - р 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГЬ, - р 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГс, П - р 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2а.

После проведенного комплексного лечения, включающего применение пасты с антиоксидантами, через 3 месяца было отмечено повышения активности лизоцима в ротовой жидкости на 27,2 % в группе ОГ1b и на 25,4 % в группе ОГ2b, значения которых статистически значимо не отличались от показателя в контрольной группе. Это подтверждает тесную взаимосвязь между различными звеньями системы неспецифической защиты, в том числе способность ряда антиоксидантных факторов улучшать состояние местного неспецифического иммунитета в ротовой полости. Об этом также свидетельствует снижение активности лизоцима в группе детей, прекративших через 3 месяца использование пасты с антиоксидантами, на 9,2 % и достоверное большее значение активности лизоцима у детей, продолжавших проводить местную коррекцию с антиоксидантами в группе ОГ2с (на 14,2 %, таблица 4.1).

Следует указать, что у детей, не имевших сочетанной психоневрологической и стоматологической патологии, активность лизоцима находилась на нижней границе референтного интервала контрольной группы, но, вместе с тем, у них все равно отмечалось увеличение активности лизоцима через 3 месяца после лечения на 11,0 % (таблица 4.2), что подтверждает позитивное местное влияние низкомолекулярных антиоксидантов на состояние иммунной защиты в полости рта.

При выполнении сравнительного анализа динамики активности лизоцима у всех обследованных детей в возрасте от 7 до 12 лет было установлено, что наиболее значимые нарушения продукции лизоцима до лечения отмечены в группах больных с ПНР (ОГ1а и ОГ2а, рисунок 4.1).

Активность лизоцима в ротовой жидкости у детей с заболеваниями пародонта в возрасте от 7 до 12 лет Показатель Клиническая группа (М + ) КГ1 ГС1а ГС1Ь ГС1с Лизоцим, усл. ед. 86,34 ± 13,39 77,02 + 13,18 85,49 + 14,18Л 84,78 + 9,37 Примечание: л - р 0,05 по сравнению со средними значениями группы ГС 1а, - среднеквадратичное отклонение. 108 Рисунок 4.1 - Активность лизоцима в ротовой жидкости у детей с заболеваниями пародонта в возрасте от 7 до 12 лет: — р 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ1 (контроль), л — р 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1а, # — р 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1Ь, — р 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1с, Q — р 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2а, — р 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2Ь, — р 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2с

Также следует указать на значительную положительную динамику состояния местного неспецифического иммунитета у детей с ПНР, использовавших зубную пасту с антиоксидантами на протяжении всех 6 месяцев, прирост активности лизоцима у которых в группе ОГ2с по сравнению с показателями до лечения составил 33,5 % (рисунок 4.1).

Представленные выше изменения показателей местного иммунитета ротовой полости при патологии пародонта можно охарактеризовать как защитно-компенсаторную реакцию на локальную агрессию патогенной микрофлоры. При этом в эпителиоцитах преимущественно околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез, а также клетках моноцитарно-макрофагальной системы и нейтрофилах, мигрировавших в ротовую полость вместе с десневой жидкостью, происходит ответное повышение секреции лизоцима, особенно эффективное на фоне использования специальных зубных паст для антиоксидантной коррекции. Изменение показателей местной неспецифической резистентности у детей в возрасте от 13 до 17 лет имело некоторые особенности (таблица 4.3).