Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый коронарный синдром, включая нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q, - это период дестабилизации ИБС, характеризующийся высоким риском развития крупноочагового инфаркта миокарда и внезапной смерти (Н.А. Грацианский, 1998; Р. Г. Оганов, 1999; Ю.А. Карпов, 1999; P.Libby, 1999). Понятие "острый коронарный синдром" получило широкое распространение после того, как была установлена общность морфологического субстрата нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда: разрыв атсросклсротической бляшки и тромбоз коронарной артерии. (R. Lee; P.Libby, 1997).
В основе новой концепции развития атеросклероза о ключевой роли
воспаления в формировании атеросклеротической бляшки лежит повреж
дение эндотелия сосудов окисленными ЛГШП (В.З. Панкин, 1989-1999; D.
Steinberg, 1997). Окисленные ЛПНП - цитотоксичны и способны ингибиро-
вать эндотелий-зависимую релаксацию сосудов. (D. Steinberg, 1997; D.
Harrison, 1997). Локальная дисфункция эндотелия, вызываемая повреж-
дающим эсЬфектом окисленных ЛПНП приводит к развитию коронарного
тромба и некрозу миокарда (НА Грацианский 1998- R Lee Р Libby
1997). . ' . , .
К настоящему времени накоплены экспериментальные и клинические данные, указывающие на существенную роль активации процессов ПОЛ при ишемии и реперфузии миокарда (Ф.З. Меерсоп, 1993; А.Л. Сыркин, О.А. Азизова, А.Х. Коган, 1998; А.К. Тихазе, 1999), регуляцию которых в организме осуществляет система антиоксидантной защиты с участием антиоксидантных ферментов и антиоксвдантов "антирадикального потенциала" плазмы (ВЗ Ланкнн, 1989-1999; А.В. Лебедев, 1995). В литературе наиболее полно.представлены материалы, касающиеся взаимодействия процессов ПОЛ и активности антиоксидантных ферментов при остром ин-фаркте миокапла и стабильной стенокардии (А П Голиков 1997; Г Л Анд-реева1997; В А Барсель 1998) В то же время недостаточно изучено состояние системы.ПОЛ и ''антнрадикального потенциала" плазмы при про-межуточной форме ИБС - остром' коронарном синдроме.
В последние годы концепция БИМ получила широкое распространение при ИБС (Ю.А. Карпов, 1993-1998; А.Л. Верткин, И.В. Мартынов, B.C. Гасилин 1995; И.Б. Пшеничников, 1998). Между тем, до настоящего времени остаются разногласия во взглядах на клиническое течение БИМ, не изучена ее частота и продолжительность, прогностическая значимость при остром коронарном синдроме. В литературе имеются сведения о значении преходящих эпизодов БИМ в формировании мелких очагов некроза, приводящих к дисфункции ЛЖ и ухудшающих прогноз заболевания (Е.И. Жа-
ров, 1996; М.М. Миррахимов, 1996). Показано, что нарушения впутрисер-дечной гемодинамики достоверно отражают степень ишемии и тяжесть течения сердечно-сосудистых заболеваний (Ю.Н. Беленков, 1994-1999; R. Ferrari, 1995). Вместе с тем, имеются лишь отдельные работы, посвященные оценке систолической и особенно диастолической функции при нестабильной стенокардии (Е.С. Вьючнова, 1993; В.В. Желнов, 1995), не изучено функциональное состояние миокарда при остром коронарном синдроме.
Анализ результатов биохимических и клинико-инструментальных исследований позволил нам высказать предположение, что изменения системы ПОЛ и антиоксидантной защиты, нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ, выраженность ишемии миокарда могут быть существенными факторами в формировании острого коронарного синдрома. В связи с этим, актуальным представлялось проведение комплексного исследования функционального состояния миокарда, системы ПОЛ и "антирадикального потенциала" плазмы у больных с различным клиниче-ским течением стенокардии для определения клинико-функциональной и биохимической характеристики острого коронарного синдрома.
Цель исследования. Изучить состояние системы ПОЛ и "антирадикального потенциала" плазмы, изменения внутрисердечной гемодинамики и выраженность ишемии миокарда при различном течении стенокардии и определить их значимость в формировании острого коронарного синдрома.
Задачи исследования:
-
Изучить изменения уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ в эритроцитах больных с различным течением стенокардии.
-
Исследовать активность "антирадикального потенциала" плазмы (витамин Е, общая и активная антирадикальная активность) у больных с различным течением стенокардии.
-
Определить фосфолипидный состав эритроцитов у больных стабильной и нестабильной стенокардией.
-
Изучить частоту, продолжительность и прогностическую значимость безболевых и болевых эпизодов ишемии миокарда у больных ИБС в зависимости от тяжести стенокардии.
-
Анализировать состояние систолической функции ЛЖ у больных с различным течением стенокардии.
-
Оценить состояние диастолической функции ЛЖ с определением типа и степени выраженности нарушений диастолы у больных с различным течением стенокардии.
Научная новизна. Впервые у больных острым коронарным синдромом проведено комплексное изучение изменений системы ПОЛ и антиокси-дантной защиты, состояешя систолической и диастолической функции ЛЖ, частоты, продолжительности и глубины БИМ в зависимости от тяжести течения стенокардии. На основании полученных данных сформулировано положение о роли нарушении функционального состояния миокарда, активации ПОЛ и подавления активности "антирадикального потенциала" плазмы в формировании клинического течения заболевания, дана клинико-фупкциональная и биохимическая характеристика острого коронарного синдрома.
Впервые установлено, что при остром коронарном отмечается активация ПОЛ с избыточным накоплением первичных и вторичных его продуктов в эритроцитах, которая развивается на фоне снижения уровня фос-фолипидов и увеличения нефосфатированных липидов, состоящих из ХС и его эфиров. Показано, что при нестабильной стенокардии ІІ-ПІ класса резкое снижение содержания витамина Е, общей и активной антирадикальной активности плазмы ассоциируется с чрезмерной активацией процессов ПОЛ.
Впервые установлено, что нестабильная стенокардия П-Ш класса характеризуется высокой частотой эпизодов БИМ, продолжительностью и глубиной смещения сегмента ST, которые при мониторированпи ЭКГ выявляются преимущественно в утренние часы.
Показано, что у больных острым коронарным синдромом по мере повышения класса нестабильной стенокардии увеличивается степень днлата-ции и снижения сократительной функции ЛЖ. Впервые выявлено, что для прогрессирующей стенокардии характерна диастолическая дисфункция I типа, а для нестабильной стенокардии Н-Ш класса - рестриктивный тип диастолнческого наполнения ЛЖ.
Практическая значимость. Результаты исследования, указывающие на связь показателей ПОЛ и "антнрадикального потенциала" плазмы с тяжестью течения стенокардии, могут быть основой для разработки дополнительных диагаостических тестов и внедрения новых методических подходов.
Изучение состояния систолической и диастолической функции ЛЖ, определение частоты и продолжительности БИМ, оценка суточной ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ способствуют правильной оценке тяжести функционального состояния миокарда при остром коронарном синдроме.
По данным холтеровского мониторирования ЭКГ разработаны диагностические и прогностические критерии оценки тяжести течения заболе-
вания, благоприятного и неблагоприятного прогноза при остром коронарном синдроме.
Внедрение. Результаты работы внедрены в отделениях кардиореани-мации, функциональной диагностики, кардиологических отделениях городской клинической больницы № 13 и Республиканского кардиологического диспансера г.Уфы,
Основные положения дассертации используются в лекционном материале и для проведения практических занятий на кафедрах биохимии, кардиологии и функциональной диагностики ИПО БГМУ.
Апробатя диссерташи. Материалы диссертационной работы представлены на 2-м Конгрессе кардиологов стран СНГ (Бишкек, 1999), 6-м Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999), III Российской конференции с международным участием "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" (Москва, 1999), Российской научно-практической конференции по кардиологии (Москва, 1999), Республиканской научной конференции АН РБ, (Уфа, 1999), городской научно-практической конфе-реніши посвященной 75-летию Уфимской станции скорой медицинской помощи (Уфа 1999) Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедр биохимии биоорганической и клинической химии с курсом института постдипломного образования кардиологии и функциональной диагностики института пост—много образования Башкирского государственного медицинского университета (ноябрь 1999 г).
Публыкации. По теме дисссртации опубликоввно 11 печатных ррботт
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 122 отечественных и 131 зарубежных источников. Работа изложена на 129 листах компьютерного набора, иллюстрирована 18 таблицами, 10 рисунками.