Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение тяжелых форм атопического дерматита (АтД) остается одной из актуальных проблем современной медицины. В основе патогенеза АтД лежит гиперактивация не только В-клеток, продуцирующих IgE, но и CD4+ Th1- или Th2-лимфоцитов (хелперов) [Кунгуров Н.В. и соавт., 2000; Сергеев Ю.В., 2002; Thepen Т. et al., 1996; Antunez C. et al., 2004; Leung D.Y.M. et al., 2004; Shimada Y. et al., 2004]. При упорном течении заболевания и резистентности к стандартным методам лечения в комплексной терапии АтД применяют методы системной иммуносупрессии, воздействующие на Т-клеточный иммунитет [Суворова К.Н., 1998; Ellis C. et al., 2003]. К этим методам относят ПУВА-терапию – комбинированное применение УФА-излучения и псораленов (фурокумаринов) [Krutmann J. et al., 2001; Schiener R. et al., 2003; Grossweiner L.I., 2005]. Структурно фурокумарины являются ароматическими трициклическими соединениями. Химическая структура некоторых из них приведена на рис.1.
Рис.1. Химическая структура псораленов.
Фотохимиотерапия (ФХТ) с псораленами может супрессировать Т-клеточный
иммунитет посредством угнетения функции антиген-презентирующих клеток кожи [Gruner S. et al.,1992; Ogawa H. and Yoshiike T., 1992; Bergfelt L., 1993; Vink A.A., et al., 1997], ингибирования пролиферации Т-клеток и изменения профиля секретируемых ими цитокинов [Tokura Y. et al., 2001; Klosner G. et al., 2001; Krutmann J. et al., 2001; Uchida T. et al., 2002; Rotsztejn H. et al., 2005], а также индукции апоптоза Т-лимфоцитов [Johnson R. et al., 1996; Coven T.R. et al., 1999].
Клиническую эффективность и механизмы терапевтического воздействия ПУВА-терапии АтД с применением лекарственных препаратов, содержащих 8-ме-
токсипсорален (8-МОП), ранее изучали, что отражено в отечественной и зарубежной литературе [Каламкарян А.А. и соавт., 1983; Скрипкин Ю. К. и соавт., 1984; Качук М.В. и Подобед Ю.И., 1985; Писаренко М.Ф., 1988; Yoshiike T. et al., 1996; Krutmann J. et al., 2001; Schiener R. et al., 2003; Uetsu N. and Horio T., 2003]. В настоящее время убедительные данные о терапевтических возможностях аммифурина – отечественного фотосенсибилизатора, содержащего 5-метоксипсорален
(5-МОП), 8-МОП, 5,8-диметоксипсорален (5,8-диМОП), при ПУВА-терапии АтД отсутствуют в научной литературе.
На экспериментальной модели хронической формы АтД у мышей – реакции контактной чувствительности (КЧ) ранее было показано, что ПУВА-терапия с
8-МОП супрессирует реакцию КЧ [Kripke M.L. et al., 1983]. Однако аммифурин содержит и 5-МОП, для которого эффекты на КЧ не были изучены.
Существует предположение, что иммуносупрессия, обусловленная ПУВА-воздействием, может возникать при участии продуктов фотоокисления псораленов, образующихся в ходе фотохимической реакции [Кягова А.А., 2003; Potapenko A.Ya. et al. 1994; Kyagova А.А. et al., 1996, 1997]. Данных о биологических эффектах продуктов фотоокисления 5-МОП и 8-МОП на реакцию КЧ в литературе нет.
Указанные предпосылки определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы – определить роль продуктов фотоокисления псораленов в индукции иммуносупрессорных эффектов ПУВА-воздействия и оценить клиническую эффективность аммифурина при ПУВА-терапии АтД.
Задачи исследования
1. Изучить количественный состав псораленов и их соотношение в лекарственном препарате аммифурин.
2. Исследовать в эксперименте эффект ПУВА-воздействия с 5-МОП и
8-МОП на Т-клеточный иммунный ответ in vivo в модели КЧ к 2,4-динитрофтор-
бензолу (ДНФБ) у мышей.
3. Оценить влияние предварительно фотоокисленных растворов псоралена, 5-МОП и 8-МОП на реакцию КЧ к ДНФБ у мышей.
4. Изучить особенности течения АтД и оценить клиническую эффективность аммифурина при ПУВА-терапии больных со среднетяжелым и тяжелым течением АтД в разных возрастных группах.
5. Сравнить терапевтический эффект и переносимость аммифурина и оксо-
рален-ультра при ПУВА-терапии больных АтД.
Научная новизна работы
1. Установлено, что в составе аммифурина содержится 55% 5,8-диМОП, 30% 8-МОП и 15% 5-МОП.
2. На модели КЧ у мышей впервые показано супрессорное действие ПУВА-терапии с 5-МОП и 8-МОП. Выявлено, что за супрессорное действие ПУВА-терапии могут отвечать продукты фотоокисления псораленов.
3. Показано статистически достоверное снижение индекса SCORAD после курса ПУВА-терапии с аммифурином у больных АтД. Выявлена линейная зависимость терапевтического эффекта от числа процедур. Разработанная технология проведения ПУВА-терапии с аммифурином при АтД оказалась эффективной у 89% больных. Обнаружено, что, не уступая по клинической эффективности оксорален-ультра, аммифурин обладает лучшей переносимостью при лечении больных АтД.
Практическая ценность работы. На основании результатов клинических и экспериментальных исследований разработана методика фотохимиотерапии с аммифурином больных АтД, направленная на оптимизацию терапии через супрессию Т-клеточного звена иммунитета. Быстрое развитие клинического эффекта позволило отказаться от применения системных и топических кортикостероидов в течение всего курса ПУВА-терапии с аммифурином, значительно уменьшить потребность в использовании антигистаминных препаратов и добиться продолжительной ремиссии заболевания до 6,1±1,2 мес.
Положения, выносимые на защиту
1. ПУВА-терапия с 5-МОП обеспечивает более эффективное супрессорное действие на Т-клеточный иммунный ответ in vivo, чем ПУВА-терапия с 8-МОП.
2. Иммуносупрессорный эффект ПУВА-терапии реализуется при участии продуктов фотоокисления псораленов, образующихся в ходе фотохимических реакций.
3. ПУВА-терапия с аммифурином эффективна при лечении больных АтД и значительно лучше переносится, чем таковая с 8-МОП.
Внедрение результатов исследования. Данные, полученные в ходе иссле-
дования, внедрены в исследовательскую деятельность кафедры медицинской и
биологической физики РГМУ, лечебную работу дерматологической клиники НИИ медицинской биофизики МИФИ. На материале сравнительного анализа клиничес-
кого эффекта ПУВА-воздействия с фотосенсибилизаторами псораленового ряда, разработан «Способ лечения атопического дерматита» (решение о выдаче патента РФ от 22.12.06, приоритетная справка от 16.03.06, заявка на изобретение № 2006108070/14 (008777)). Патент РФ по лечению АтД методом системной ПУВАтерапии с аммифурином является пособием для дерматологов.
Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены на 8, 9-м междисциплинарных симпозиумах «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве-гинекологии: Наука и практика» (Москва, 20–21 марта 2003г., 18–19 марта 2004г.); научной сессии МИФИ (Москва, 24–28 января 2005г., 23–27 января 2006г.); Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 7–10 июня 2005г.); Y съезде фотобиологов России (Саратов, 26–30 сентября 2005г.); Международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию основания НИИ кожных и венерических заболеваний Грузии (Тбилиси, 30 сентября – 1 октября 2005г.); 11-м конгрессе Европейского фотобиологического общества (Франция, 3–8 сентября 2005г.); Четвертой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 15–16 декабря 2005г.); обсуждены на Московском научном обществе дерматовенерологов, 1002-е заседание (20 октября 2005г.); Ученом совете НЦЗД РАМН (23 ноября 2006г.); научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней ФУВ ГОУ ВПО РГМУ (11 декабря 2006г.); объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры медицинской и биологической физики, кафедры кожных и венерических болезней ФУВ ГОУ ВПО РГМУ (12 марта 2007г.).
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа в центральных академических, медицинских и международных изданиях, в том числе 2 патента Российской Федерации, Методические указания для врачей Минздрава России.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах маши-
нописного текста, включает 4 схемы, 16 таблиц, 22 рисунка. Работа состоит из раз-
делов «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы», 5 глав с результа-
тами и обсуждением собственных исследований, раздела «Выводы». Список литературы содержит 208 цитированных источников литературы, из них 51 отечественный и 157 зарубежных.