Эпидемиологические аспекты микозов стоп, особенности их течения и оптимизация лечения топическими антимикотиками Малярчук Татьяна Александровна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 14

1.1. Заболеваемость поверхностными микозами кожи 14

1.2. Заболеваемость микозами стоп 15

1.3. Этиология микозов стоп на современном этапе 18

1.4. Роль экзогенных факторов в патогенезе микозов стоп 21

1.5. Роль эндогенных факторов в патогенезе микозов стоп 24

1.6. Топические антимикотики при лечении микозов стоп 31

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 49

3.1. Встречаемость поверхностных микозов кожи и микозов стоп среди амбулаторных больных, обратившихся в кожно-венерологические учреждения РФ по данным первого исследования (2010-2011 гг.) 49

3.2. Встречаемость поверхностных микозов кожи как монопатология и в сочетании с другими дерматозами в регионах РФ 57

3.3. Пути и обстоятельства заражения микозами стоп в РФ 60

3.4. Анализ причин неэффективности лечения микозов стоп топическими антимикотиками различных групп (данные анамнеза) 63

3.5. Особенности течения микозов стоп у амбулаторных больных по данным второго исследования в РФ 70

3.5.1. Характеристика контингента больных с дерматофитиями стоп 70

3.5.2. Сравнительный анализ особенностей течения эпидермофитии и рубромикоза стоп по данным второго исследования 73

3.5.3. Количественная оценка клинических манифестаций при различных вариантах течения эпидермофитии и рубромикоза стоп

3.6. Оценка эффективности топического антимикотика сертаконазола при лечении микозов стоп у амбулаторных больных с учетом особенностей течения заболевания 89

Выводы 102

Практические рекомендации 104

Заключение 106

Список сокращений и условных обозначений 113

Список работ, опубликованных по теме диссертации 114

Список литературы 118

• Заболеваемость микозами стоп
• Роль эндогенных факторов в патогенезе микозов стоп
• Встречаемость поверхностных микозов кожи как монопатология и в сочетании с другими дерматозами в регионах РФ
• Сравнительный анализ особенностей течения эпидермофитии и рубромикоза стоп по данным второго исследования

Введение к работе

Актуальность темы. Поверхностными микозами кожи (ПМК) в мире страдает более 2,5 млн. человек, их доля в структуре дерматозов достигает 37-40% [Елинов Н.П., 2000; Tan H.H., 2005]. По результатам многоцентрового исследования в 16 странах Европы (2003) с охватом более 70 тыс. человек ПМК зарегистрированы в 35% случаев [Burzykowski T. et al., 2003]. Интенсивный показатель (ИП) заболеваемости ПМК амбулаторных больных в поликлинике Медицинского центра Управления делами Президента РФ в 1990-1999 гг. составил 63,9 [Сергеев А.Ю. и соавт., 2002]. В структуре ПМК преобладают дерматофитии [Сергеев А.Ю. и соавт., 2002; Газарян О.Л. и соавт., 2015; Valichanov U.A. et al., 2004].

Микозы стоп (МС) – одна из значимых междисциплинарных проблем в связи с повсеместным ростом числа больных [Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2003; Степанова Ж.В., 2005; Иванова М.А. и соавт., 2009; Хисматулина И.М., 2009; Соколова Т.В. и соавт, 2011; Усубалиев М.Б., 2014; Николаевский В.О., Хватов Б.И., 2016; Faergemann J. et аl., 2004; Mistik S. et al., 2006; Vena G.A. et al., 2012; Budak A. et al., 2013 и др.]. По результатам международного проекта «Ахиллес» (1988-1997 гг.) доля МС среди ПМК составляла 22% [Сергеев А.Ю., 2002; Burzykowski T. et аl., 2003]. Среди дерматофитий МС регистрируются в 82% случаев [Сергеев Ю.В. и соавт., 2010]. Проведение многоцентровых исследований по единой программе даст возможность определить распространенность МС в РФ, в целом, так и ее регионах, в частности.

МС являются значимыми триггерными факторами при различных дерматозах [Васенова В.Ю., 2000; Сирмайс Н.С., 2013; Kacar N. et al., 2006; Tuchinda Р. et al., 2006 и др.]. На их роль при заболеваниях кожи аллергического генеза указывают многие авторы [Острикова В.Н. и со-авт., 2000; Рукавишникова В.М., 2003; Соколова Т.В. и соавт., 2009; Котрехова Л.П., 2010; Ани-симов О.А., 2013; Касихина Е.И., 2013; Ward G.W. et al., 1999 и др.]. В то же время в доступной литературе отсутствуют данные о реальной частоте выявления МС у пациентов на фоне дерматологической патологии при обследовании статистически значимого контингента больных.

В РФ с начала XXI века основной статистической классификацией микозов кожи и слизистых оболочек является МКБ-10. Она учитывает только топику процесса: В35.1 – онихомикоз, В35.2 – микоз кистей, В35.3 – МС. С дидактической целью врачи используют клиническую классификацию, предложенную А.М. Ариевичем и Н.Д. Шеклаковым (1978). Применительно к МС выделяют эпидермофитию (ЭС) и рубромикоз стоп (РС), которые имеют несколько клинических вариантов течения [Скрипкин Ю.К., 1995; Родионов А.Н., 2000; Котрехова Л.П., 2010; Соколова Т.В. и соавт., 2013 и многие др.]. Отсутствие единого подхода к классификации МС порождает трудности, как для врачей практического здравоохранения, так и для специалистов, занимающихся научными исследованиями. Это касается сравнения эффективности антимико-тиков при лечении МС, протекающих с различными клиническими проявлениями и осложнениями. Некоторые варианты течения МС предусматривают назначение противовоспалительной терапии (ПВТ) и/или кератолитических препаратов перед использованием топических антими-3

котиков (ТА). Анализ причин неэффективности предшествующей терапии МС по данным анамнеза позволит выявить и устранить имеющиеся недостатки.

Наличие в аптечной сети ТА различных фармакологических групп создает определенные трудности в выборе врачом тактики лечения МС, которые нередко осложняются вторичной инфекцией и микотической экземой (МЭ). В связи с этим протекают торпидно и труднее поддаются лечению [Havlickova B. et al., 2008]. В этих случаях актуально использовать топические монопрепараты, обладающие одновременно выраженным антимикотическим, антибактериальным и противовоспалительным действием. Одним из таких средств является крем сертаконазо-ла (залаин) [Савченко Н.В. и соавт., 2016; Carrillo-Muсoz A.J. et al., 2003, 2013; Susilo R. et al., 2003; Savin R. et al., 2006]. Эффективность лечения МС сертаконазолом изучалась многими авторами, но, как правило, использовались небольшие группы больных [Соколова Т.В. и соавт., 2006; Мишина Ю.В., 2009; Адаскевич В.П., 2010; Хамаганова И.В. и соавт., 2011; Устинов М.В., Чернова В.И., 2015; Torres. J. et al., 2000; Liebel F. еt al., 2006; Croxtall J.D., Plosker G.L., 2009; Jerajani H.R. et al., 2013 и др.]. Поэтому эффективность лечения МС нередко трактовалась без учета особенностей течения дерматоза. 100% эффективность антимикотика при различных нозологических формах микозов кожи свидетельствует об отсутствии резистентности к препарату [Дворянкова Е.Е. и соавт., 2013; Панкратов В.Г и соавт., 2015; Савченко Н.В., Сергеев Ю.В., 2016 и др.]. Оценка эффективности терапии статистически значимой выборки больных МС дает возможность получить объективные данные.

Цель исследования

Изучить некоторые эпидемиологические аспекты, особенности течения микозов стоп у амбулаторных больных в РФ и оценить эффективность их лечения топическими антимикотиками.

Задачи исследования

1. Изучить реальную практику регистрации поверхностных микозов кожи, дерматомико-зов, микозов стоп и кистей у амбулаторных больных, обратившихся на прием к дерматовенерологам в различных регионах РФ.

2. Оценить частоту регистрации поверхностных микозов кожи и микозов стоп у больных с дерматологической патологией в РФ.

3. Изучить пути и места заражения микозами стоп, варианты непрямого пути инфицирования.

4. Оценить по данным анамнеза возможные причины рецидивов микозов стоп.

5. Провести сравнительный анализ встречаемости клинических симптомов эпидермофитии и рубромикоза стоп для выработки количественных дифференциально-диагностических критериев этих заболеваний и встречаемости клинических манифестаций при различных вариантах течения микоза для обоснования тактики лечения.

6. Оценить эффективность топического антимикотика сертаконазола (залаина) при лечении микозов стоп с учетом выявленных критериев (клиническая форма заболевания, вариант его

течения, наличие онихомикоза, осложнений, сопутствующей соматической патологии и др. факторов).

Научная новизна

При изучении обращаемости более 50 тыс. амбулаторных больных к дерматологам в 19 регионах РФ впервые установлен реальный уровень регистрации поверхностных микозов кожи. Интенсивный показатель их встречаемости составил 94,6%о, дерматофитий - 62,5%о, микозов стоп - 32,7%о, микозов кистей - 2,3%о. Доля больных микозами стоп, подлежащих лечению только топическими антимикотиками, составляла 59,5% при интенсивном показателе онихомикоза стоп в этой группе (индекс КИОТОС 1-2) 7,3%о. Интенсивный показатель встречаемости микозов стоп в регионах РФ колебался от 4,1%о (Самара) до 162%о (Киров). Выше российского он зарегистрирован в 57,9% регионах, ниже - в 42,1%.

Впервые показано, что поверхностные микозы кожи у больных с дерматозами различного генеза выявляются более чем в 1/3 (37,3%) случаев. В регионах этот показатель колебался от 8,7% (Самара) до 92% (Брянск). Микозы стоп у больных дерматозами выявлялись в 10,6% случаев, одинаково часто эпидермофития (12%) и рубромикоз стоп (8,5%).

Анамнестически впервые определена частота рецидивов микозов стоп (49,9%) с учетом использованных ранее топических антимикотиков. Она зависела от их фармакологической группы (аллиламины 46,2%, азолы 36,2%, препараты других групп 17,6%), выбора тактики лечения при наличии экссудативных проявлений, гиперкератоза и осложнений, а так же самолечения и объема профилактических мероприятий.

Впервые в РФ на большой выборке амбулаторных больных (995) дан сравнительный количественный анализ встречаемости клинических проявлений эпидермофитии и рубромикоза стоп. Эпидермофития зарегистрирована в 1,4 раза чаще рубромикоза. Доказано более агрессивное течение последнего. При рубромикозе стоп сквамозно-гиперкератотический вариант преобладал над сквамозным при эпидермофитии (в 2,0 раза), чаще регистрировался онихомикоз (в 3,6) и его гипертрофическая форма (в 3,8), множественное поражение ногтевых пластинок (в 1,9), микотическая экзема (в 1,8), наблюдалось поражение кистей (7,3%).

При микозах стоп доказана высокая эффективность топического антимикотика сертакона-зола (залаина). Методами корреляционного и кластерного анализов выявлена взаимосвязь между эффективностью лечения и особенностями течения микозов стоп. Сроки разрешения клинических проявлений зависели от клинической формы заболевания (г=0,88), наличия осложнений (г=0,53), онихомикоза стоп (индекс КИОТОС 1-2) (г=0,44), сахарного диабета (г=0,41), хронической венозной недостаточности (г=0,42), игнорирования противовоспалительной терапии (г=0,45), кератолитиков (г=0,45), механической обработки пораженных ногтевых пластинок (г=0,43) и других факторов.

Практическая значимость работы

Непрямой путь инфицирования и места общественного пользования в настоящее время играют ведущую роль в эпидемиологии микозов стоп. Инфицирование вне дома осуществлялось в 2,5 раза чаще, чем в домашних условиях (62,6% против 24,5%), что указывает на недостаточную санитарную грамотность населения и некачественные гигиенические мероприятия в бассейнах, саунах, банях и т.п.

Причинами рецидивов микозов стоп являются отсутствие противовоспалительной терапии у 2/3 пациентов при использовании аллиламинов, более 1/3 – азолов и 1/5 – препаратов других групп, а кератолитических средств или их комбинации с топическими антимикотиками при гиперкератозе – у 58,4%; 49,9% и 18,4%, соответственно. Дезинфекция обуви проводилась только в 19,8% случаев, самолечение зарегистрировано у 32,5% пациентов.

Анкетирование врачей показало наличие достоверных отличий между эпидермофитией и рубромикозом стоп, что указывает на целесообразность выделения клиницистами этих форм в структуре дерматофитий при выборе тактики лечения. Дана сравнительная количественная оценка встречаемости дифференциально-диагностических критериев этих заболеваний.

Количественная оценка клинических манифестаций (встречаемости первичных и вторичных морфологических элементов) позволила установить необходимость комбинированной терапии, включающей кератолитики (88,1%), противовоспалительные средства (34,6%-86%) при различных вариантах течения микозов стоп перед назначением топических антимикотиков.

Доказана целесообразность монотерапии топическим антимикотиком сертаконазолом микозов стоп, в том числе с онихомикозом (индекс КИОТОС 1-2). С помощью корреляционного анализа определен контингент пациентов, которым необходим срок терапии не менее месяца.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

7. По результатам двух исследований, проведенных последовательно в РФ, у больных амбулаторного приема определен интенсивный показатель встречаемости поверхностных микозов кожи (94,6), дерматомикозов (62,5) и микозов стоп (32,7), установлено его значительное колебание в 19 регионах страны. Поверхностные микозы кожи (62,7%) и микозы стоп (89,4%) в большинстве случаев регистрируются как дерматологическая монопатология.

8. По данным анамнеза больных с рецидивирующим течением микозов стоп установлены причины неэффективности терапии. Частота их возникновения зависит от фармакологической группы использованного ранее топического антимикотика, игнорирования противовоспалительной терапии при экссудативном процессе, кератолитических средств или их комбинации с топическими антимикотиками при гиперкератозе, дезинфекции обуви и нарушения схем применения антимикотиков при самолечении. Микозы стоп, подлежащие лечению только топическими антимикотиками (индекс КИОТОС 1-2), составляют 59,5%.

3. Количественная оценка встречаемости клинических проявлений эпидермофитии и руб-
ромикоза стоп дала возможность выявить достоверно значимые дифференциально-
6

диагностические критерии этих заболеваний. Эпидермофития стоп регистрируется в 1,4 чаще, а рубромикоз имеет более агрессивное течение. Количественная оценка клинических манифестаций при микозах стоп позволила определить частоту назначения монотерапии топическими ан-тимикотиками и их комбинации с кератолитиками и противовоспалительными средствами при различных вариантах течения заболевания.

4. Топический антимикотик сертаконазол (залаин) обладает высокой терапевтической эффективностью при лечении микозов стоп, в том числе с онихомикозом (индекс КИОТОС 1-2). Определены общие для дерматофитий стоп клинические параметры, замедляющие скорость выздоровления, и индивидуальные – для рубромикоза стоп. При отсутствии возможности постоянного мониторирования эффективности терапии лабораторными методами в этих случаях минимальный срок лечения должен быть не менее месяца.

Личный вклад автора

Автором проведен анализ данных 335 научных публикаций по изучаемой проблеме, сформулированы цели и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, положения, выносимые на защиту. Для унификации исследования подготовлены три вида анкет, направленные в регионы РФ. Для изучения встречаемости различных форм и вариантов течения микозов стоп для врачей подготовлена инструкция по заполнению анкет в виде презентации с включением фотографий клинических случаев микозов стоп из архива кафедры, а в диссертации использованы фотографии 58 больных, находившихся под непосредственным наблюдением автора. В программе Excel лично зашифрованы данные 995 анкет. Проведена их качественная статистическая обработка. Разработан дизайн исследования, соответствующий современным требованиям доказательной медицины, написаны статьи, подготовлены доклады и презентации для выступлений на научных конференциях регионального и общероссийского уровней.

Внедрение результатов исследования

Результаты научных исследований используются в учебном процессе кафедр кожных и венерических болезней Института медико-социальных технологий ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств» Министерства образования и науки РФ; ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинскийуниверситет» МЗ РФ; ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинскийуниверситет» МЗ РФ. Внедрены в практическую деятельность кожно-венерологических отделений и поликлиник Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского, Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко и сети многопрофильных клиник «Астери-Мед».

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на XXIX Научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения» (Москва, 2012); II Международном конгрессе Евро-Азиатской ассоциации дерматовенерологов EAAD (Москва, 2012); Мемориальной конференции по медицинской микологии, посвященной 100-летию со дня рождения З.Г.

Степанищевой (Москва, 2013); V Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов (Казань, 2013); III Московском форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2013); Всероссийской научно-практической конференции по медицинской микробиологии и клинической микологии «XVII Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург, 2014); Межрегиональной научно-практической конференции «Оптимизация терапии хронических дерматозов» (Краснодар, 2014); VI, VII и VIII Международных форумах дерматовенерологов и косметологов IFDC (Москва, 2013, 2014, 2015); III Международном микологическом форуме (Москва, 2015); V Московском форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» НАДК (Москва, 2015); IX Всероссийской конференции дерматовенерологов и косметологов «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2015). Апробация диссертационной работы проведена на кафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии ИМСТ ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств» Министерства образования и науки РФ 12 апреля 2016 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ, из них 8 в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ (статей 4, тезисов 4).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, включающих 6 глав, выводов, практических рекомендаций, заключения и приложений. Список литературы включает 335 источников, в том числе 198 отечественных и 137 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 64 рисунками.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует шифру научной специальности: 14.01.10 – кожные и венерические болезни и формуле специальности. Область исследований при микозах стоп соответствует пунктам 2 (заболеваемость), 3 (клиника) и 4 (лечение).

Заболеваемость микозами стоп

Учитывая, что сертаконазол выпускается в виде двух лекарственных форм (2% раствор и 2% крем), проведено сравнение их эффективности у 313 больных по 160 и 153 пациента в каждой группе, соответствено. Оценка эффективности проводилась по клинико-микробиологическим показателям. Эффективность обеих лекарственных форм сертаконазола оказалась сравнимой по всем параметрам и составила 91% и 89%, соответственно [Borelli C., Klovekorn G.2007]

Многоцентровое слепое рондомизированное исследование по изучению эффективности 2% крем залаин проведено в США. В нем приняло участие 35 лечебных учреждения и 383 больных микозами кожи. Крем залаин втирали 195 больных (опытная группа) и его индифферентную основу – 188 (контрольная группа). Длительность курса терапии составляла 4 недели. Выздоровление больных опытной группы достигнуто в 70,3% случаев, контрольной – в 36,7%. При наблюдении за больными еще 2 недели рецидивов не зарегистрировано [Savin, R., and J. Jorizzo. 2006].

Большое количество исследований посвящено изучению сравнительной эффективности сертаконазола с препаратами из группы азолов (миконазол, люликоназол, кетоконазол, клотримазол) и аллиламинов (тербинафином, экзодерилом). Ghaninejad H. и Gholami K. (2009) в Индии сравнили эффективность 2% крема миконазола и 2% крема сертаконазола у 100 больных дерматофитиями кожи. Препараты назначали по стандартной схеме и оценивали эффективность на 15, 29 и 43-й день. Критериями излеченности служили данные клиники и результаты исследования на грибы. В группе пациентов, получавших лечение сертаконазолом, на 15-ый день эффективность терапии была достоверно выше. Однако концу исследования эффект был сравним в обеих группах больных. [Ghaninejad H., Gholami K. 2009]. Такое же исследование проведено в Испании при участии 631 пациента с микозами кожи, обусловленные T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum, Т. violaceum, Т. tonsurans, E. floccsum, M. canis, M. ferruginosus, С. аlbicans и Aspergilus niger. Клиническая эффективность при использовании сертаконазола составила 86- 100% (различные возбудители), миконазола – 33-89%. Существенно, что элиминирование возбудителя из очагов поражения при обследовании на 7, 14 и 21 дни было достоверно лучше при использовании сертаконазола [Alomar c., et al. 1992]. Преимущество крема сертаконалол над кремом миконазол показано в двойном слепом рандомизированном исследовании авторами из Индии [Hagedom M., 2011; Sharma A., Saple D.G., 2011]. Пролечено 250 больных микозами кожи, 128 из них сертаконазолом и 122 – миконазолом. Через 2 недели в первом случае выздоровление достигнуто у 62,3% больных, во втором – у 44,6%.

В Германии в 14 медицинских центрах 2% кремом сертаконазола и 1% кремом клотримазола пролечено 173 пациента с микозами кожи, обусловленными C. аlbicans и T. rubrum. При оценке эффективности лечения через 14 дней выздоровление при использовании сертаконазола по сравнению клотримазолом наступало в 1,5 раза чаще (32% против 21%, соответственно) [Torres. J., 2000; Hagedom M., 2001].

В Испании проведено исследование, посвященное изучению эффективности 2% крема сертаконазола и 1% крема бифоназола при лечении у 75 больных микозов кожи, этиологическими факторами которых являлись T. rubrum, T. mentagrophytes, E. floccsum, M. canis и M. ferruginosus. Клиническая эффективность при использовании сертаконазола на 7, 14, 21 и 35 дни была выше, чем при использовании бифоназола [Fonseca 1997; Залаин, 2004].

При сравнении сертаконазола и тербинафина при лечении микозов кожи установлено, что через 2 недели выздоровление в первом случае наступило в 73,4% случаев, во втором – в 80% (p 0,05). К 3 концу недели выздоровели все больные в обеих группах. Препараты показали высокую эффективность при отсутствии побочных эффектов. [Choudhary S.V., 2013]. К сожалению, данное исследование не отражает особенности течения заболеваний у больных, участвоваших в исследовании.

Интересные данные получены при изучении эффективности 2% крема сертаконазола при лечении 92 больных эпидермофитией стоп с использованием культурального метода. Доказано, что через 4 недели лечения только у 88,8% пациентов рост культуры гриба в посеве отсутствовал [Borelli C., Korting H.C. 2010; Sharma A., Saple D.G. 2011]. Не исключено, что у 11,2% пациентов был онихомикоз, служивший причиной реинвазии.

К сожалению, отдаленные результаты эффективности 2% крем сертаконазола изучались не всеми авторами. Поэтому особо ценны сведения, указывающие, что после лечения 35 больным МС с бактериоскопическим подтверждением диагноза в течение 3-месячного диспансерного наблюдения рецидивы заболевания не зарегистрированы [Таха Т.В., Нажмутдинова Д.К., 2012]. Группой зарубежных авторов установлено, что даже после однократного втирания залаина 32 пациентам с микозами кожи в течение месяца и последующем диспансерном наблюдении 6 мес. рецидивы отсутствовали [Weinberg J.M., Koestenblatt E.K., 2011]. В течение 6 мес. отсутствие рецидивов отметили и специалисты РКВД . Динамика исчезновения зуда изучена при сравнении эффективности сертаконазола, тербинафина и люликоназола. В исследовании участвовали 83 больных с микозами кожи. Препараты применяли по стандартной схеме. Сертаконазол втирали дважды в день 4 недели, тербинафин и люликоназол — один раз в день 2 недели. Зуд исчезал у 85% больных в группе пациентов, получавших сертаконазол и у 55 и 70% в группах, использовавших тербинафин и люликоназол [Jerajani H., Janaki C., 2013].

Роль эндогенных факторов в патогенезе микозов стоп

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии Института медико-социальных технологий ФГБОУ ВПО «МГУПП» в период с 2009 по 2014 гг. в рамках кафедральной НИР «Инфекционные и паразитарные заболевания кожи». Для выполнения поставленных задач были использованы следующие методы исследования.

Социологический метод. Работа базируется на итогах двух исследований в различных регионах РФ.

Первое исследование «Программа Асклепий», проведенное в 2010-2011 гг., позволило оценить реальную практику регистрации ПМК и МС у амбулаторных больных в РФ. Заболеваемость рассчитана при помощи ИП в промилле () на 1000 контингента. Для этой цели использована специальная анкета (приложение 1), в которой врачи указывали число пациентов дерматологического профиля, в том числе больных ПМК, принятых в день. Далее на каждого выявленного больного ПМК заполнялась специально разработанная унифицированная анкета, позволяющая детализировать диагноз.

Второе исследование «Изучение реальной практики регистрации и лечения больных микозами в РФ», проведенное в 2012-2013 гг., дало возможность изучить структуру и встречаемость, особенности течения МС и эффективность их лечения сертаконазолом (залаином). Для унификации исследования разработан авторский вариант анкеты, которую врачи заполняли при первичном обращении пациента на прием. Анкета включала 27 пунктов (приложение 2). В рамках исследования автором обследовано и прлечено 58 больных МС, в том числе 36 - ЭС и 22 - РС, которые включены в общую выборку. В таблице 1 представлена характеристика участников обоих исследований в РФ.

Отработаны критерии включения больных в исследование: больные МС, в том числе при неэффективности предыдущего лечения; МС с поражением ногтевых пластинок (индекс КИОТОС 1-2) [Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2008]. Местная терапия ТА показана при поверхностной форме ОС, дистальной форме с поражением до 1/3 глубины ногтя при отсутствии или умеренном гиперкератозе. Кроме того, ее можно проводить и при дистальной форме при поражении до 1/3 глубины ногтя с выраженным гиперкератозом. Однако при этом учитывается скорость роста ногтя. Это было приемлемо в возрастных группах до 35 лет. 2. Клинический метод он использован для оценки особенностей течения МС у больных, обратившихся на амбулаторный прием в лечебно-профилактических учреждениях РФ. Для изучения встречаемости различных форм и вариантов течения МС в рамках второго исследования для врачей подготовлена инструкция по заполнению анкеты в виде презентации. Она содержала авторские фотографии клинических случаев МС.

По данным отечественной и зарубежной литературы систематизированы клинические дифференциально-диагностические критерии ЭС и РС (таблица 3). Дифференциально-диагностические критерии ЭС и РС Признак Эпидермофития стоп Рубромикоз стоп Возбудитель Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale Trichophyton rubrum (purpureum) Заболеваемость 10-40% от микозов стоп 60-90% от микозов стоп Предрасполагающие факторы Повышенная потливость стоп Сухость кожных покровов. Прием антибиотиков, цитостатиков, гормонов, антидепрессантов Жалобы Зуд, опрелость в межпальцевых складках, высыпания в области свода стопы В большинстве случаев протекает бессимптомно. Больные чаще обращаются при поражении ногтевых пластинок Клинические варианты Интертригинозная Сквамозная Дисгидротическая Острая Дисгидротическая экссудативная Сквамозно-гиперкератотическая Локализация процесса Только стопы Стопы и кисти Преимущественная локализация на стопах I и IV межпальцевыескладки Свод стопы Все межпальцевые промежутки Вся подошва Боковые поверхности и тыл стоп Тыл пальцев Клинические проявления Интертригинозная эпидермофития – опрелость, Сквамозно-гиперкератотический рубромикоз - гиперемия кожи, мацерация, трещины и эрозии в межпальцевых складках стопДисгидротическая эпидермофития – сгруппированные напряженные пузырьки в области свода стопы, нередко сливающиеся в многокамерные пузыри, эрозии, пустулы, серозные и гнойные корочкиСквамозная эпидермофития – небольшое шелушение в области свода стоп инфильтрация, гиперкератоз, муковидное шелушение, резкая выраженность кожных борозд на поверхностиДисгидротический экссудативный рубромикоз – см. дисгидротическую эпидермофитию. Но процесс захватывает всю подошву и распространяется на боковые поверхности и тыл стопы

Поражение ногтевых пластинок на стопах Чаще I и V, преимущественно по нормотрофическому типу Поражаются все ногтевые пластинки, преимущественно по гипертрофическому типу

Поражение кистей Возможно, но причина не грибок, а аллергическая реакция на него. Возникают везикулезные и везико-буллезные эпидермофитиды Кисти поражаются грибком. Не может быть поражения кистей без поражения стоп. Заболевание чаще протекает как сквамозно-гиперкератотическая форма с минимальными клиническими проявлениями за счет частого мытья рук

Поражение ногтевых пластинок кистей Не характерно Нередко вовлекаются в процесс, особенно при большой давности заболевания По данным второго исследования врачами дерматовенерологами на амбулаторном приеме заполнено 995 клинико-эпидемиологических карт на больных, страдающих МС, анализ которых представлен в соответствующих главах. Клинический метод применен для оценки эффективности лечения. Специфическая терапия МС проводилась с использованием крема сертаконазола (залаин). Препарат втирали 2 раза в сутки (утром и вечером). Выбор срока лечения был индивидуален и зависел от особенностей течения заболевания. Лечение осложнений МС проводилось по единой схеме. При наличии экссудативных проявлений (везикулы, пузыри, пустулы), а так же эрозий и мацерации, их тушировали раствором повидон-йода (бетадина). Ссыхание в корочки экссудата полостных элементов обычно наступало за 3-5 дней. При интертригинозном варианте МС между пальцами прокладывали марлевый жгутик. При наличии аллергического дерматита (АлД) утром использовали комбинированный топический кортикостероид изоконазола нитрат + дифлукортолона валерат (травокорт), на ночь сертаконазол. При наличии МЭ лечение проводилось поэтапно: туширование и/или примочки с повидон-йодом (бетадином), затем втирание изоконазола нитрата + дифлукортолона валерата (травокорта) (утром), сертаконазола (на ночь) до исчезновения корок. Затем продолжали лечение сертаконазолом 2 раза в сутки. При умеренном гиперкератозе назначали мыльно-содовые ванночки 2-3 раза в неделю. В вечернее время перед втиранием сертаконазола на 3-4 часа наносили 3-5% салициловую мазь. При выраженном гиперкератозе, помимо мыльно-содовых ванночек, применяли отслойку по А.М. Ариевичу 1-2 раза (до полного отхождения гиперкератотических наслоений). При наличии микоаллергидов назначали внутрь левоцетиризин (супрастинекс) по 1 таб. на ночь и их смазывали комбинированным топическим кортикостероидом изоконазола нитрат + дифлукортолона валерат (травокортом). При наличии ОС больным рекомендовали 1 раз в неделю тщательно срезать выросшую часть ногтя и спиливать пилочкой для маникюра или маленьким рашпилем блестящий слой ногтя и шлифовать ногти с гиперкератозом. Всем больным врачи разъясняли необходимость дезинфекции обуви и тактику ее проведения. Оценка эффективности лечения осуществлялась через 2 нед., 3 нед. и мес. по критериям: выздоровление, значительное улучшение, улучшение. Выздоровевшим считали больного при разрешении всех клинических проявлений МС; значительным улучшением – уменьшение площади очагов поражения, преобладание в клинической картине заболевания эритемы, исчезновение папул, везикул, эпителизация эрозий; улучшением – сохранение площади очагов поражения при положительной динамике разрешения высыпаний.

Встречаемость поверхностных микозов кожи как монопатология и в сочетании с другими дерматозами в регионах РФ

Общеизвестно, что клинические манифестации любого дерматоза характеризуются наличием тех или иных морфологических элементов. Наличие их вариантов – первичные (экссудативные и пролиферативные) и вторичные – определяют выбор врача препаратов для местной терапии. В связи с этим проведен анализ анкет, заполненных врачами РФ, с учетом клинических манифестаций при различных вариантах течения ЭС и РС.

Частота клинических манифестаций при сквамозной ЭС и сквамозно гиперкератотическом РС представлены на рисунке 48 а, б.

При сквамозной форме ЭС в клинической картине заболевания преобладали шелушение (100%), зачастую на фоне эритемы (82,4%). Около половины больных (49,5%) имели трещины. Гиперкератоз слабой степени (1 балл) выявлен только у 18,7% больных, папулы по периферии очага – у 13,7%, корки – у 9,3%. Иными словами, этой группе (90,7%) пациентов со сквамозным вариантом ЭС изначально можно начинать лечение ТА в виде крема или мази. Следует помнить, что мазь обладает более выраженной пенетрацией в кожу. При сквамозно-гиперкератотическом варианте РС все пациенты имели гиперкератоз (100%) на фоне эритемы (100%) с шелушением (99,5%). Степень выраженности гиперкератоза составляла 2-3 балла. Второе место по встречаемости занимали трещины (63,2%). На фоне выраженной инфильтрации высыпании были почти у половины больных (49,8%). Полученные данные указывают на целесообразность использования при данном варианте течения РС у 88,1% пациентов комбинированных ТА в сочетании с кератолитиками (мочевиной, салициловой кислотой) и в виде мази. При степени выраженности гиперкератоза в 3 балла у 1/3 (33,3% или 87 больных) однокомпонентные ТА необходимо сочетать с отслойками по А.М. Ариевичу.

Встречаемость клинических манифестаций при дисгидротическом варианте течения ЭС представлена на рисунке 49. При данном варианте ЭС преобладают везикулы (86%), около половины больных имели морфологические элементы, являющиеся результатом трансформации везикул – корки (54,4%), пустулы (49,3%), эрозии (46,3%). Редко регистрировались многокамерные пузыри (13,2%). Эти данные свидетельствуют о необходимости предварительной противовоспалительной терапии (см. главу 3.6). В ней нуждается не менее 86% больным дисгидротическим вариантом ЭС. Встречаемость клинических манифестаций при интертригинозном варианте ЭС представлена на рисунке 50.

Для интертригинозной ЭС характерно преобладание эритемы (90%), мацерации (74,6%), шелушения (70,8%), трещин (65,4%). Это указывает на возможность одновременного использования анилиновых красителей в сочетании с кремами на основе ТА. Встречаемость клинических манифестаций при экссудативно дисгидротическом варианте РС представлена на рисунке 51. Встречаемость клинических манифестаций при различных вариантах течения МС определяет выбор тактики лечения больных. Использование изначально ТА различных групп возможно не во всех случаях (рисунок 52)

Данные рисунка 52 свидетельствуют, что начинать терапию ТА в виде крема/мази целесообразно 90,7% больным со сквамозной ЭС; 65,4% – с интертригинозной ЭС; 54,8% – со сквамозно-гиперкератотическим РС (интенсивность 1-2 балла). В последнем случае предпочтение отдается ТА с кислотами (салициловой или мочевиной). Кроме этого, 33,3% больных со сквамозно-гиперкератотическим РС нуждаются в отслойке по А.М.Ариевичу (интенсивность гиперкератоза 3 балла). Значительно реже ТА можно назначать без предварительной подготовки больного при экссудативно-дисгидротическом РС (29,2%) и дисгидротической ЭС (14%). Нередко терапии ТА должна предшествовать ПВТ (примочки, присыпки, анилиновые красители, настойка йода, бетадин и др.) (рисунок 53).

В предварительном проведении ПВТ нуждаются 86% больных дисгидротической ЭС, 70,8% – экссудативно-дисгидротическим РС и 34,6% – интертригинозной ЭС. В последнем случае нередко можно обходиться анилиновыми красителями.

Подводя итог вышесказанному, можно заключить, что соблюдение классических канонов ведения больных МС с использованием кератолитиков и ПВТ, при соблюдении схем лечения ТА (кратность применения и длительности курса терапии) позволяет достичь максимальной эффективности лечения.

Оценка эффективности топического антимикотика сертаконазола при лечении микозов стоп у амбулаторных больных с учетом особенностей течения заболевания Преклонный возраст больных, наличие сопутствующей соматической патологии, требующей приема различных лекарственных препаратов, побочные эффекты от системных антимикотиков обусловили целесообразность изучения возможности использования при МС только ТА.

В данной главе систематизированы результаты лечения 995 больных МС, представленные 174 врачами из 97 ЛПУ, дислоцированных в 50 регионах РФ. Статистическая обработка материала проведена с использованием коэффициента корреляции Спирмена. Корреляционный анализ позволил выявить зависимость между динамикой разрешения патологического процесса на стопах и особенностью течения заболевания. Корреляция выявлена в скорости разрешения РС и ЭС в целом по выборкам (рисунок 54).

Сравнительный анализ особенностей течения эпидермофитии и рубромикоза стоп по данным второго исследования

Статистическая классификация микозов кожи и слизистых оболочек МКБ 10 учитывает только топику процесса: В35.1 – микоз ногтей, В35.2 – микоз кистей, В35.3 – МС. С дидактической целью врачи используют клиническую классификацию, предложенную А.М. Ариевичем и Н.Д. Шеклаковым (1978). Применительно к МС выделяют ЭС и РС, которые имеют несколько клинических вариантов течения [Скрипкин Ю.К., 1995; Родионов А.Н., 2000; Котрехова Л. П., 2010; Соколова Т.В. и соавт., 2013]. Отсутствие единого подхода к классификации МС мешает специалистам объективно оценивать эффективность различных антимикотиков при лечении МС, т.к. выбор тактики лечения напрямую зависит от варианта его течения. В большинстве случаев лечение необходимо начинать с ПВТ и/или кератолических препаратов. Как мы отмечали ранее, описание такого подхода нередко отсутствует в современных справочниках, руководствах, клинических рекомендациях и монографиях по микологии. Другой важной проблемой является анализ причин неэффективности предшествующей терапии МС ТА различных групп в рамках многоцентрового исследования.

Нами выявлены возможные причины неэффективности предшествующего лечения МС в РФ. Этот фактор зарегистрирован почти в половине случаев (49,9%). Частота возникновения рецидивов заболевания достоверно зависела от ряда причин, нередко сочетающихся. Это использование ТА с учетом фармакологической группы препарата. По данным анамнеза рецидивы возникали в 46,2% случаев при использовании ранее аллиламинов, в 36,2% – азолов и в 17,6% – препаратов других групп.

Общеизвестно, что на эффективность терапии влияют и особенности течения МС. Это их клинический вариант (эпидермофития и рубромикоз), отсутствие предварительной ПВТ при экссудативных проявлениях и осложнениях (ВП и МЭ), неиспользование кератолитических средств при гиперкератозе; наличие онихомикоза при РС, самолечение (32,5%) и отсутствие дезинфекции обуви (19,8%). В ходе многоцентрового исследования установлено, что дерматофитии стоп в 1,4 раза чаще регистрируются у мужчин (р 0,05). Их встречаемость нарастает с увеличением возраста – от 19,1% (до 29 лет) до 89,9% (старше 30 лет) (р 0,05). Преобладают больные с давностью заболевания более мес. (59,1%) (р 0,05). Соматическую патологию имеет каждый 1/3 (38,5%) пациент. Ее встречаемость коррелирует с возрастом больных. Лидируют сахарный диабет (32,8%) и ХВН (30,6%). Оценка встречаемости клинических проявлений ЭС и РС позволила выявить и систематизировать достоверно значимые различия в особенностях их течения в РФ, установить факт преобладания ЭС в структуре МС, более агрессивное течение РС и разработать на этой основе количественные дифференциально-диагностические критерии этих заболеваний. Количественная оценка клинических манифестаций позволила определить частоту назначения монотерапии ТА, предварительного использования кератолитиков и противовоспалительных средств при различных вариантах течения МС.

Наличие в МКБ-10 только рубрики «микоз стоп» (В35.2) приемлемо для статистического учета заболеваемости. Дерматовенерологам не стоит забывать о наличии отечественной классификации МС, отражающей истинную суть проблемы. Выявленные и количественно оцененные дифференциально-диагностические критерии ЭС и РС являются подспорьем для врачей, в лечебных учреждениях которых отсутствует возможность для выполнения культуральной диагностики микоза. Начинать терапию ТА в виде крема/мази целесообразно 90,7% больным со сквамозной ЭС; 65,4% – с интертригинозной ЭС; 54,8% – со сквамозно-гиперкератотическим РС (интенсивность 1-2 балла). Значительно реже ТА можно назначать без предварительной подготовки больного при экссудативно-дисгидротическом РС (29,2%) и дисгидротической ЭС (14%). В предварительном проведении ПВТ нуждаются 86% больных дисгидротической ЭС, 70,8% – экссудативно-дисгидротическим РС и 34,6% – интертригинозной ЭС. В последнем случае нередко можно обходиться бетадином. При сквамозно-гиперкератотической форме РС предпочтение отдается ТА с мочевиной или салициловой кислотой, 33,3% больных нуждаются в отслойке по А.М. Ариевичу.

Выбор врачом тактики лечения МС строится с учетом ряда факторов. Они нередко протекают с экссудацией (везикулы, трещины, мокнутие, мацерация и т.п.), осложняются ВП и МЭ. В связи с этим протекают торпидно и труднее поддаются лечению [Havlickova B. et al., 2008]. В этих случаях при лечении МС актуально использовать топические монопрепараты, обладающих одновременно выраженным антимикотическим и антибактериальным действием. Такими средствами являются бетадин (водный раствор при остром процессе) и крем сертаконазола (при подостром и хроническом процессе). Как отмечено выше, эффективность лечения МС сертаконазолом изучалась многими авторами, но опыт по его применению ограничен небольшими выборками больных [Соколова Т.В. и соавт., 2006; Гуля М.О., 2008; Мишина Ю.В., 2009; Китуашвилли Т.А., 2009; Адаскевич В.П., 2010; Хамаганова И.В. и соавт., 2011; Устинов М.В., Чернова В.И., 2015; Torres. J. et al., 2000; Liebel F. еt al. 2006; Croxtall J.D., Plosker G.L., 2009; Jerajani H. R. et al., 2013 и многие др.]. Авторы так же в большинстве случаев пишут о лечении МС в целом без учета особенностей течения дерматоза.

Методами корреляционного и кластерного анализов выявлена взаимосвязь между эффективностью лечения МС сертаконазолом (залаином) и особенностями течения заболевания. Лечение МС зависит от клинической формы заболевания (r=0,88). Динамика разрешения ЭС имела более быстрые темпы, чем РС, хотя через мес. выздоровели практически все больные (96,5% и 91,5%, соответственно). Общими параметрами, замедляющими скорость выздоровления при обеих формах МС являются наличие осложнений (r=0,53), неприменение противовоспалительной терапии при экссудативном процессе (r=0,45), сопутствующий минимальный ОС (r=0,44) и наличие соматической патологии – СД (r=0,41) и ХВН (r=0,42). Для РС дополнительными критериями являлись вариант течения заболевания (сквамозно-гиперкератотический и экссудативно-дисгидротический) (r=0,95), не использование кератолитиков при наличии гиперкератоза (r=0,45) и игнорирование механической обработки пораженных ногтевых пластинок (r=0,43).

Для дерматовенерологов и микологов с практической целью обобщены в виде алгоритмов схемы лечения МС, протекающих с экссудативными проявлениями, гиперкератозом, микотической экземой и вторичной пиодермией.