Кислородно-озоновая терапия хронических иммунозависимых дерматозов Кошелева, Ирина Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 17

1.1. Иммунные нарушения при дерматозах 17

1.2. Современные немедикаментозные методы лечения дерматозов 48

1.3. Кислородно-озоновая терапия в комплексном лечении иммунозависимых дерматозов 50

1.3.1. Собственный опыт применения кислородно-озоновой терапии в дерматологической практике 51

1.3.2. История развития кислородно-озоновой терапии 53

1.3.3. Методики кислородно-озоновой терапии 55

1.3.4. Экспериментальное обоснование применения кислородно-озоновой терапии в медицине 57

1.3.5. Биологические эффекты и механизмы саногенетического действия кислородно-озоновой терапии 62

1.3.6. Иммунотропный эффект кислородно-озоновой терапии 66

1.3.7. Возможность влияния КОТ на метаболические показатели газообмена крови и кислотно-основного

равновесия организма 71

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. методики лечения. лечебные комбинации озонотерапевтических методик для больных с различными дерматозами 74

2.1. Материал и методы исследования 74

2.2. Клиническая характеристика больных и методы оценки клинической эффективности лечения

2.2.3. Клиническая характеристика больных ограниченной склеродермией лишаем

2.2.2. Клиническая характеристика больных ангиитами кожи 81

Клиническая характеристика больных красным плоским

2.2.4. Клиническая характеристика больных псориазом 89

2.3. Методы иммунологических обследований 93

2.3.1. Метод определения параметров цитокинового профиля 93

Метод определения параметров естественного аутоиммунитета 97

2.4. Методы исследования показателей газового состава крови 100

2.5. Методы статистической обработки полученных результатов 102

2.6. Аппаратурное обеспечение кислородно-озоновой терапии, лечебные методики и их терапевтические комбинации 103

2.6.1. Применение озона в газовой фазе 111

Применение озонированного физиологического раствора (ОФР) 111

Лечебные комбинации методик кислородно-озоновой терапии для больных с различными дерматозами 113

ГЛАВА 3. Динамика клинических проявлений различных дерматозов под воздействием кислородно-озоновой терапии 115

3.1. Динамика клинических проявлений ограниченной склеродермии под воздействием кислородно-озоновой терапии 116

3.2. Динамика клинических проявлений красного плоского лишая под воздействием кислородно-озоновой терапии 122

3.3. Динамика клинических проявлений псориаза под воздействием кислородно-озоновой терапии 126

3.4. Динамика клинических проявлений ангиитов кожи под воздействием кислородно-озоновой терапии 129

3.5. Отдаленные результаты проведения кислородно-озоновой терапии у больных с различными дерматозами 136

ГЛАВА 4. Результаты исследования иммунного статуса пациентов с различными дерматозами. Динамика иммунологических показателей в процессе лечения. Оценка иммуномодулирующего эффекта кислородно-озоновой терапии 139

4.1. Результаты исследования параметров цитокинового профиля 139

4.2. Результаты исследования параметров естественного аутоиммунитета 15 5

4.3. Оценка иммуномодулирующего эффекта кислородно-озоновой терапии 171

ГЛАВА 5. Результаты исследования параметров оксигенации и показателей кислотно основного баланса крови. динамика метаболических показателей в процессе лечения 174

5.1. Результаты исследования кислородного статуса крови в процессе кислородно-озоновой терапии 178

5.2. Результаты исследования метаболических показателей, связанных с оксигенацией и показателей кислотно основного состояния крови в процессе кислородно- 184

озоновой терапии

5.3. Результаты исследования электролитов крови в процессе кислородно-озоновой терапии 195

ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 208

Заключение 226

Практические рекомендации 236

Список литературы 238

• История развития кислородно-озоновой терапии
• Клиническая характеристика больных и методы оценки клинической эффективности лечения
• Динамика клинических проявлений красного плоского лишая под воздействием кислородно-озоновой терапии
• Результаты исследования параметров естественного аутоиммунитета

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Актуальность исследования по указанной теме определяется высокой распространенностью хронических заболеваний кожи и значительной социальной дезадаптацией людей, страдающих ими. У больных хроническими дерматозами практически всегда выявляются морфологические и функциональные нарушения разных звеньев иммунитета, часто носящие разнонаправленный характер. Это способствует развитию патологических реакций, усиливающих повреждение тканей и оказывающих влияние на течение и исход дерматозов (Бакиров И.Ш. и соавт., 2010).

Согласно современным представлениям, важнейшую роль в патогенезе дерматозов играет нарушение регуляции продукции провоспалительных цитокинов – белков-регуляторов воспалительных и иммунных реакций (Зарецкая Ю.М. и соавт., 2002). Также очевидно, что основой благополучного существования любого многоклеточного организма является отсутствие иммунного ответа на собственные ткани и органы (Burnet M.,1959; Стил Э. и соавт., 2002). Антитела к собственным антигенам организма, или естественные аутоантитела (ААТ) присутствуют в организмах здоровых людей в узком диапазоне нормальных значений и выполняют роль регуляторов клеточных процессов. Изменение их количества является признаком аутоиммунных поражений (Shoenfeld Y. et al., 1993; Cohen I., 2005; Ашмарин И.П., 2005; Полетаев А.Б., 2006). Для формирования более полного представления об иммунопатогенезе некоторых дерматозов, таким образом, было бы полезным выявление взаимосвязи разных иммунных нарушений.

Воздействие на многофакторный иммунопатогенез хронических дерматозов является важным компонентом комплексного лечения, поэтому разработке адекватных методов направленной иммунокоррекции уделяется большое внимание. В настоящее время различные попытки иммунотропного воздействия предпринимаются в основном при помощи иммуносупрессивных методов. Подобный подход предполагает наличие у пациента признаков активного воспалительного процесса и активации иммунитета и не учитывает возможности наличия у ряда больных признаков иммуносупрессии - в том числе и на фоне клинических признаков воспаления. Кроме того, иммуносупрессия не всегда может быть диагностирована с помощью традиционных методов исследования иммунитета, поэтому новый подход к оценке иммунного статуса, заключающийся в определении состояния естественного аутоиммунитета, представляется весьма актуальным и перспективным (Симонова А.В. и соавт., 2006, 2012), также как и выбор методов лечения с иммуномодулирующим механизмом действия.

Физиотерапевтические методы лечения всегда занимали важное место в лечении хронических дерматозов, а в их числе - кислородно-озоновая терапия (КОТ). Показано, что при применении системных методик КОТ отмечается улучшение реологических свойств крови, повышение эффективности кожной микроциркуляции и кислородоснабжения тканей (Конторщикова К.Н, 1995; Куликов А.Г., 2001), а также активация эндогенных антиоксидантных систем организма и выравнивание баланса про- и антиоксидантов (Биткина О.А., 2010). Данные об иммунотропном действии КОТ, доступные к настоящему времени, являются разрозненными и неполными (Zanker K. et al., 1989; Fahmy Z.; 1993; Bocci V., 2002).

Таким образом, изучение влияния КОТ на различные параметры иммунитета позволило бы решить проблемы ее обоснованного назначения для лечения того или иного иммунозависимого дерматоза и выбора конкретных методик. В связи с этим актуальным представляется совершенствование и стандартизация методик КОТ в комплексном лечении ряда дерматозов с учетом биорегуляторного и иммунотропного механизма действия КОТ. Мониторинг некоторых биохимических показателей гомеостаза в крови больных (кислородный статус, показатели кислотно-основного баланса, уровень электролитов), помимо функции объективного лабораторного контроля безопасности и эффективности проводимой терапии, способен также внести вклад в понимание некоторых регуляторных механизмов влияния КОТ на течение хронических дерматозов.

Цель и задачи исследования:

Цель исследования: выявление общности основных патогенетических механизмов распространенных иммунозависимых дерматозов с разработкой алгоритмов применения различных методик кислородно-озоновой терапии и их стандартизацией в комплексном лечении этой группы хронических дерматозов, регламентацией показаний и противопоказаний для назначения кислородно-озоновой терапии.

Для достижения этой цели определены следующие задачи:

1. Изучить закономерности в соотношении уровней основных провоспалительных цитокинов (TNF-a, IL-2, IL-17A, рецепторов к TNF-a - TNF-R1) и аутоантител - маркеров состояния естественного аутоиммунитета в сыворотке крови больных ограниченной склеродермией, ангиитами кожи, псориазом и красным плоским лишаем;

2. оценить влияние кислородно-озоновой терапии на различные параметры иммунитета: уровни сывороточных цитокинов и естественных аутоантител;

3. оценить влияние кислородно-озоновой терапии на параметры оксигенации, кислотно-основного равновесия организма и другие метаболические показатели газообмена крови;

4. изучить закономерности динамики клинических проявлений аутоиммунных дерматозов (ограниченной склеродермии и ангиитов кожи) и хронических дерматозов непродуктивного воспалительного генеза (псориаза и красного плоского лишая) под влиянием различных методик кислородно-озоновой терапии;

5. на основании анализа клинических и лабораторных данных регламентировать показания и противопоказания к назначению различных методик кислородно-озоновой терапии, стандартизировать их оптимальные сочетания для создания эффективных лечебных комплексов;

6. изучив отдаленные результаты кислородно-озоновой терапии в разных группах больных, разработать прогностическую модель ожидаемого эффекта данного метода лечения.

Научная новизна работы.

Впервые было проведено комплексное клиническое, биохимическое и иммунологическое исследование больных хроническими иммунозависимыми дерматозами; обоснованы клинико-иммунологические прогностические критерии эффективности кислородно-озоновой терапии для различных клинических вариантов каждого из дерматозов.

Впервые предпринято определение показателей естественного аутоиммунитета у больных с хроническими иммунозависимыми дерматозами. Проведена комплексная оценка нарушений иммунитета путем сопоставления полученных данных о содержании аутоантител-маркеров состояния естественного аутоиммунитета с результатами определения некоторых параметров цитокинового профиля и проанализирована их динамика на фоне проведения кислородно-озоновой терапии.

Впервые проведено динамическое определение параметров газового состава и кислотно-основного баланса крови у больных хроническими иммунозависимыми дерматозами в процессе КОТ.

На основании данных, полученных в результате применения самых современных и тонких методов иммунодиагностики, получены убедительные доказательства иммуномодулирующего и биорегуляторного действия КОТ на течение хронических иммунозависимых дерматозов.

Впервые дано полное описание различных методик системной и наружной кислородно-озоновой терапии, рекомендуемых для применения в комплексном лечении хронических иммунозависимых дерматозов, определены дифференцированные показания для их назначения, их оптимальные сочетания в зависимости от клинической картины дерматоза и прогностические ожидания.

Практическая значимость работы.

Разработаны для внедрения в широкую лечебную практику рекомендации по проведению кислородно-озоновой терапии пациентам с различными хроническими иммунозависимыми дерматозами (ограниченной склеродермией, ангиитами кожи, псориазом и красным плоским лишаем) путем определения комбинаций различных методик системного и наружного воздействия. Показана возможность включения различных методик КОТ в традиционные лечебные комплексы с целью повышения клинической эффективности и увеличения межрецидивного периода течения хронических дерматозов.

Установлены конкретные показания для проведения той или иной методики у пациентов с различными дерматозами и стадиями их течения.

Внедрение результатов исследования в практику:

Различные методики КОТ используются для лечения больных в отделениях клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Результаты исследований используются в образовательном процессе на курсах тематического усовершенствования по озонотерапии РМАПО и сертификационных курсах по косметологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов, страдающих хроническими иммунозависимыми дерматозами (ограниченная склеродермия, ангииты кожи, псориаз и красный плоский лишай) имеются сходные нарушения иммунного статуса, заключающиеся в повышении сывороточного содержания основных показателей цитокинового профиля и изменении уровней аутоантител - маркеров состояния естественного аутоиммунитета, а также нарушения параметров оксигенации и кислотно-основного равновесия организма.

2. Кислородно-озоновая терапия способствует ускорению достижения клинической ремиссии и удлинению межрецидивных периодов у больных хроническими иммунозависимыми дерматозами путем воздействия на основные патогенетические звенья дерматозов.

3. Кислородно-озоновая терапия может проводиться посредством методик системного, наружного и комбинированного воздействия. Эффективность данного метода обусловлена способностью оказывать иммуномодулирующее и биорегуляторное действие.

Апробация материалов исследования.

Результаты работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции Института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ «Эффективность применения новых лекарственных средств и методов в терапевтической косметологии», Москва, 2002; конференции «Новое в диагностике и лечении кожных болезней и ИППП» МЦ УД Президента РФ, Москва, 2002; научно-практической конференция кафедры медицинской косметологии МАПО, С-Петербург, 2003; юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры кожных и венерических болезней ФУВ РГМУ Москва, 2003; 3-м Международном форуме по эстетической медицине, Москва, 2004; 1-м Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2004», Москва, 2004; 2-й научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства»- 2004 г, ХХII-х Рахмановских чтениях кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2005; Всероссийском форуме «Здравница-2005», Москва, 2005; заседании Московского городского общества дерматовенерологов (МОДВ), Москва, 2005; 1-й Всероссийской конференции "Озон и др. экологически чистые окислители. Наука и технологии", Москва, 2005; 17-м Всемирном Конгрессе Международной Озоновой Ассоциации, Страсбург, 2005; 5-м Международном конгрессе «Косметик Интернешнл», 2006 г, Москва, ХХIII-х Рахмановских чтениях кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2006; конгрессе Европейской ассоциации дерматовенерологов (EADV), Родос (Греция), 2006; юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры кожных и венерических болезней ГОУ ВПО, Тверь, 2006; 30-м Всероссийском семинаре «Озон и др. экологически чистые окислители. Наука и технологии» химического ф-та МГУ, Москва, 2008; 2-й Московской международной конференции «Иммунофизиология. Естественный аутоиммунитет в норме и патологии», Москва, 2008; Международном конгрессе «Daily Beauty», Москва, 2009; II-м Форуме медицины и красоты и научно-практическая конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии», Москва, 2009; ХХVII-х Рахмановских чтениях кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2010; совместной научно-практической конференции Первого МГМУ и ГУП «Учебно-научный центр УД Президента РФ» «Современная диагностика и терапия дерматозов», Москва, 2011.

Личный вклад автора.

Клиническое обследование всех больных с различными иммунозависимыми дерматозами, вошедших в данное исследование, и проведение лечебных методик осуществлялось лично автором.

Автором разработанные методики лечения представлены в методических рекомендациях МЗ РФ «Применение кислородно-озоновой смеси в дерматологии и косметологии» (с соавт., 2004) на основе которых сформулировано регистрационное свидетельство лечебного метода (2005).

Разработанные лечебные методики защищены 2-мя патентами на изобретение: «Способ лечения язвенных форм ангиитов кожи» № 2231359 (с соавт.,2004) и «Способ лечения ограниченной склеродермии» № 2264815 (с соавт., 2005).

Результаты работы были отмечены Премией Правительства РФ в области науки и техники «Исследование физико-химических основ синтеза озона, разработка и широкое внедрение принципиально новых лечебных технологий с использованием озона» (в составе группы исследователей под рук. академика РАН, проф. Лунина В.В., 2005).

Публикация материалов исследования.

По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ (в том числе 12 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ) и глава «Применение медицинского озона в дерматовенерологии и дерматокосметологии» в книге "Клинические аспекты озонотерапии" (под ред. А.В. Змызговой и В.А. Максимова, Москва, 2003).

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения и 6-ти глав: обзора литературы (гл. 1), 4-х глав собственных исследований (гл. 2-5), обсуждения полученных результатов (гл. 6), а также заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 463 работы (в том числе 220 отечественных и 243 – иностранных авторов). Диссертация изложена на 278 страницах, содержит 56 таблиц, 29 диаграмм и 17 рисунков и фотографий.

История развития кислородно-озоновой терапии

Согласно теории, высказанной впервые И.И. Мечниковым в конце XIX в. (и поддержанной впоследствии современными иммунологами I. Cohen (2005) [267] и Y. Shoenfeld (1993) [419], а также академиком РАМН И.П. Ашмариным (2005) [10] и профессором А.Б. Полетаевым (2006) [150], иммунная система в организме человека играет роль не только борца с чужеродными антигенами, но и регулятора гомеостаза организма. Основная роль иммунной системы - постоянное сканирование антигенной структуры организма и ее коррекция в случае нарушений - путем синтеза антител, в том числе и аутоантител.

Антитела (AT) - самый специфичный продукт иммунной системы, ее «лицо». Антитела к собственным антигенам организма (естественные аутоантитела - ААТ) в физиологических концентрациях - нормальные регуляторные молекулы клеточных процессов, выполняющие в организме три основные функции: во-первых, они «работают мусорщиками», удаляющими не только чужеродные агенты, но и собственные апоптотически измененные клетки; во-вторых, являются противововоспалительными агентами (т.е., «гасят» провоспалительные цитокины); в-третьих, выполняют ферментативные функции (в частности, участвуют в синтезе перекиси водорода, обладают протеолитической, ДНК-азной активностью) [225]. Аутоантитела (т.е., антитела к собственным белкам) составляют примерно 20-30% от всех иммуноглобулинов G сыворотки крови (остальные - это антитела к чужеродным антигенам).

Аутоантитела являются как бы зеркальным отражением белков-антигенов, характерных для определенных органов и систем и свидетельствующих об их состоянии, то совокупность аутоантител дает картинку состояния организма в целом - в этом состоит так называемая концепция «Иммункулуса» - сложно организованной системы из многих тысяч естественных аутоантител, отражающей особенности функционально-метаболического состояния органов и тканей и участвующей в регуляции общего гомеостаза.

У здоровых людей содержание аутоантител различной специфичности колеблется в узком диапазоне нормальных значений. Увеличение или уменьшение их количества свидетельствует о наличии изменений в том органе или системе, которые они представляют и, в первую очередь, являются стигматами так называемых аутоиммунных поражений. Аутоиммунные заболевания можно подразделить на несколько групп: системные аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, системная склеродермия, полимиозит, антифосфолипидный синдром, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, болезнь Бехчета, системные васкулиты), аутоиммунные заболевания с преимущественным поражением суставов (ревматоидный артрит, спондилоартропатии), аутоиммунные заболевания органов эндокринной системы (аутоиммунный тиреоидит Хашимото, диффузный токсический зоб, сахарный диабет 1-го типа), аутоиммунные заболевания крови (аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная нейтропения, миастения Гравис), печени и пищеварительного тракта (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, болезнь Крона, язвенный колит, целиакия, аутоиммунный панкреатит), кожи (пузырчатка, псориаз, дискоидная красная волчанка, хроническая крапивница, некоторые формы алопеции, витилиго), почек (первичные гломерулонефриты и гломерулопатии, синдром Гудпасчера, системные васкулиты с поражением почек и другие системные аутоиммунные заболевания с поражением почек), сердца (ревматическая лихорадка, системные васкулиты с поражением сердца, некоторые формы миокардитов) и легких (фиброзирующий альвеолит, саркоидоз легких, системные васкулиты с поражением легких и другие системные заболевания легких) [141].

Известно, что основой существования любого многоклеточного организма является отсутствие иммунного ответа на собственные ткани и органы, содержащие аутоантигены. Согласно селекционно-клональной теории Бернета, из первоначального "полного" набора клонов иммунокомпетентных клеток, несущих рецепторы для возможных антигенов, в процессе онтогенеза удаляются клоны, распознающие "свой" антиген, следствием чего является не активизация, а гибель клеток. В дальнейшем в данном организме развивается «неотвечаемость» (толерантность) к аутоантигенам [252; 195]. На сегодняшний день считается, что основная роль в развитии этого вида толерантности принадлежит процессу отрицательной селекции Т-клеток, имеющего место как в тимусе, так и в периферических лимфоидных органах. Вследствие взаимодействия клонов тимоцитов с Т клеточным рецептором, распознающим аутоантигены в комплексе с аутологичными молекулами HLA-DR с дентритными клетками тимуса, экспрессирующими идентичную комбинацию молекул (+HLA-DR), в тимоциты поступает сигнал, ведущий к апоптозу - запрограммированной гибели клетки. Вследствие того, что в тимусе не содержатся все виды аутоантигенов, в нем не происходит полной элиминации всех аутореактивных клонов, и часть Т-клеток, мигрирующих из тимуса на периферию, содержит Т - клеточный рецептор, который обладает способностью реагировать с аутоантигенами. Несмотря на то, что в периферической лимфоидной ткани всегда присутствуют Т-клетки с Т клеточным рецептором, способным распознавать аутоантигены, в большинстве случаев не происходит развития аутоиммунного ответа и соответственно аутоиммунного заболевания [1; 195]. Среди причин этого может быть как недоступность (секвестрация) аутоантигенов для иммунокомпетентных клеток, так и локализация аутоантигенов на клетках, не содержащих ко-стимулирующих молекул, и, следовательно, не способных активировать Т-клетки. В этих случаях аутореактивные клетки находятся в состоянии анергии: они не способны продуцировать интерлейкин (IL)-2 и пролиферировать. Вот в таких случаях при наличии провоцирующих факторов (генетическая предрасположенности, инфицирование микроорганизмами, воздействии химических веществ), перекрестно реагирующими с некоторыми аутоантигенами, и при снижении иммунорегуляторных механизмов организма может произойти развитие аутоиммунного ответа и соответственно аутоиммунного заболевания [149].

Регистрируемая высокая миграционная способность иммунокомпетентных клеток обеспечивает устойчивую связь кожи с центральными органами иммуногенеза. Всякое нарушение целостности внешних границ организма вызывает активизацию иммунной системы кожи, что приводит к устранению локальной агрессии и формированию иммунологической памяти на уровне всего организма [2; 52; 220]. В зависимости от характера антигена и типа нарушения иммунного реагирования на множество экзогенных и эндогенных антигенных воздействий формируется тот или иной иммунопатологический синдром -инфекционный, атопический, аутоиммунный, лимфопролиферативный или их сочетания. Все они широко представлены в дерматологической практике и широко изучаются в различных соответствующих центрах. В последние десятилетия отечественные и зарубежные исследователи значительное внимание уделяют изучению дисфункций иммунной системы у больных дерматозами [70;71; 76; 118; 132; 199]. Несмотря на различия в этиологии и патогенезе, клинике, морфологической сущности и исходах, все хронические дерматозы, тем не менее, объединены одним общим патогенетическим механизмом - выраженными отклонениями в иммунной системе организма, что подтверждено многочисленными данными [90; 176]. У больных хроническими дерматозами часто определяются разнообразные варианты иммунных нарушений различной природы и степени выраженности.

Клиническая характеристика больных и методы оценки клинической эффективности лечения

Таким образом, в процессе анализа пробы на датчике возникает потенциал как результат взаимодействия датчика с ионами вещества. Величина этого потенциала связана с количеством ионов в пробе . Т.е., на практике датчик измеряет активность иона в растворе. Активность иона равна концентрации (в моль/л), умноженной на коэффициент активности (степень взаимодействия данного иона с другими ионами раствора). Коэффициент активности зависит от ионной силы раствора и, как правило, снижается при ее увеличении.

Используя данные соотношения, измеряемые датчиками значения активности ионов преобразуются в значения концентрации. Ионная сила раствора - основная переменная, которая влияет на коэффициент активности ионов в растворе; нормальное значение ионной силы воды в плазме крови составляет 160 ммоль/кг17. Поддерживая ионную силу калибровочных растворов на уровне 160 ммоль/кг17, можно добиться равновесия между ионной силой воды в плазме крови, которая близка к нормальной, и коэффициентами активности различных ионов в калибровочном растворе, после чего результаты калибровок и измерений можно выразить не в единицах активности, а в единицах концентрации.

Определялись следующие параметры: а) параметры оксигенации крови, а именно: - парциальное давление кислорода в венозной крови р02 (мм рт ст); - насыщение крови кислородом dSAT (%); б) метаболические параметры, связанные с оксигенацией и показатели кислотно-основного состояния: - рН (отрицательный логарифм активности иона водорода - logaH4-); - парциальное давление углекислого газа в крови рС02 (мм рт ст); - рассчитанная общая концентрация углекислого газа tCOi, учитывающая все его формы, в виде которых он находится в крови (НСОЗ-, Н2СоЗ, физически растворенный и связанный с белками) (ммоль/л); 101 - актуальный бикарбонат HCCbact - концентрация гидрокарбоната в плазме крови (рассчитывается с использованием измеренного уровня рН и рС02); - стандартный бикарбонат HCCbstd - концентрация гидрокарбоната в плазме крови, эквилибрированная смесью газа с рС02 = 40 мм рт ст (5,ЗкРа) и р02 100 мм рт ст (13, 3 кРа) при температуре 37С (моль/л); - актуальный избыток (дефицит) оснований BE (В) - титруемые основания, когда кровь подвергается титрованию сильной щёлочью или кислотой до рН плазмы 7, 40 при рС02 40 мм рт ст , температуре 37оС и актуальной сатурации кислорода; т.е. это - рассчитанный истинный избыток или дефицит оснований крови, или - количество сильного основания или кислоты, необходимое для того, чтобы вернуть рН к норме (при заданных параметрах рСо2 и температуре) (ммоль/л); - стандартный избыток оснований BE (ecf) - избыток оснований во всей экстрацеллюлярной жидкости, включая кровь, при концентрации общего гемоглобина 3 ммоль/л (стандартный уровень концентрации гемоглобина во внеклеточной жидкости, включая кровь, выражение избытка оснований in vivo. Эта величина обусловлена тем, что объём внеклеточной жидкости в два раза больше объема крови, поэтому для его определения одна часть крови разбавляется двумя частями собственной плазмы (ммоль/л); в) концентрация электролитов в плазме крови: К\ Na+, Са"14- (ммоль/л).

Все полученные результаты были обработаны с помощью методов математической статистики путем сравнения объективных показателей динамики клинических проявлений и лабораторных показателей у обследованных больных после проведенного лечения с данными этих же пациентов до лечения (зависимые парные и непарные выборки), либо с показателями контрольной группы (независимые выборки). Рассчитывались следующие статистические параметры: среднее арифметическое, среднее квадратичное отклонение, статистическая ошибка среднего. Для сравнения средних значений количественных переменных, отражающих состояние иммунитета в группах пациентов до и после проводимой терапии, был использован критерий t (критерий Стьюдента). Вычислялась разница между значениями показателей иммунного ответа и показателей газообмена крови после и до проводимой терапии. Далее, для показателей разницы вычислялись средние значения и сравнивались с нулем. В малых группах проводили ранжирование показателей. Средние значения рангов сравнивались со значением ранга нуля. Различия средних значений считались достоверно значимыми при величине р 0,05. Вычисления проводили с использованием программно-аналитического комплекса SPSS.

Аппаратурное обеспечение кислородно-озоновой терапии, лечебные методики и их терапевтические комбинации.

Основой кислородно-озоновой терапии является лечебное действие кислородно-озоновой газовой смеси. Поэтому основой аппаратурного обеспечения метода является озонотерапевтическая установка, предназначение которой - генерация кислородно-озоновых смесей с заданной концентрацией озона, насыщение озоном водных растворов, контроль содержания озона в газовых и водных смесях и разложение остаточного озона.

Нами для проведения кислородно-озоновой терапии применялась озонотерапевтическая установка отечественного производства УОТА-60-01 (рисунок 2.3).

Установка представляет собой моноблочную конструкцию, к задней стенке которой подводится кислородная магистраль, по которой в установку поступает чистый медицинский кислород - 02. На передней панели установки находятся панель управления установкой с графическим жидко кристаллическим экраном и штуцера выхода и сброса кислородно-озоновой смеси.

Процесс генерации озона запускается одной клавишей и регулируется встроенным таймером. Расход газовой смеси регулируется в пределах 0.1-1.0 литра в минуту, концентрация озона - от 0 до максимально возможной (110-120 миллиграмм озона в литре смеси).

Путем различных лечебных методик кислородно-озоновая газовая смесь может быть применена наружно или путем парентерального введения: как самостоятельно, в виде газа, так и посредством пропускания через нейтральный носитель (физиологический раствор). При проведении системной кислородно-озоновой терапии (КОТ) применяется стерильный физиологический раствор и стандартные системы для внутривенных инфузий. Для производства подкожного введения газа применяются стандартные одноразовые шприцы и иглы диаметром 0,3-0,4 мм. Для процедур наружной терапии используются герметичные камеры из озоностойких материалов.

Динамика клинических проявлений красного плоского лишая под воздействием кислородно-озоновой терапии

Таким образом, проведенная дополнительная статистическая обработка данных подтвердила представленные ранее результаты: после проведения курса озонотерапии по всей группе пациентов с дерматозами отмечено достоверное снижение сывороточного содержания провоспалительных цитокинов, а также уровня рецепторов к TNFa; при этом содержание в сыворотке рецепторов к TNFa - TNFR1 - и до, и после лечения оставалось в пределах нормальных значений.

В процессе исследования были установлены определенные тенденции. В таблице 4.4 представлено данные о пациентах с дерматозами с разным «направлениями» изменений показателей (увеличением или снижением), отмеченными после лечения.

Как следует из таблицы 4.4, в среднем у 25-30% пациентов после лечения содержание провоспалительных цитокинов не снижалось, а, наоборот, увеличивалось. Эта группа пациентов представляет особый интерес, так как подробный анализ взаимосвязи между данными лабораторными показателями и особенностями клинического течения дерматозов у конкретных пациентов после лечения позволил бы выявить наиболее значимые прогностические клинико-лабораторные маркеры и прогностические критерии при изученных дерматозах.

При анализе значений отдельных показателей до и после лечения выявлены следующие закономерности.

Выяснилось, что повышение уровня TNFa после лечения отмечено у больных с распространенным и пг/мл, после лечения - 10 пг/мл), ассоциировалось с ранним рецидивом кожного процесса после окончания лечения - несмотря на одновременное значительное снижение содержания других провоспалительных длительно протекающим псориазом (до лечения, по средним значениям - 8 цитокинов, например, IL-17A (с 12 до 0.6 пг/мл).

Также отмечена прямая корреляция между повышением уровня TNFa и «неэффективным» заживлением язв (медленным, неполным или ранним рецидивом кожного процесса, р 0.05 ) у больных с язвенными формами ангиитов кожи.

Тем не менее, у пациентов с КПЛ и ОСД взаимосвязи между повышением уровня провоспалительного цитокина TNFa после лечения и клиническим состоянием пациентов не выявлено: даже при сохранении исходно повышенного содержании TNFa или при небольшом его повышении (р 0.05) после лечения отмечен положительный клинический эффект озонотерапии.

Таким образом, в результате проведенного исследования стало очевидно, что уровень показателя TNFa имел высокое прогностическое значение у пациентов с псориазом и язвенных формах ангиитов кожи.

Анализ уровней цитокинов у пациентов с различными дерматозами проводился с использованием ранжирования разности показателей до и после озонотерапии (таблицы 4.5 - 4.8).

Статистический анализ, проведенный с использованием метода -ранжирования значений разности уровней TNFa в сыворотке крови до и после проведения озонотерапии, выявил различия в группах больных дерматозами (таблица 4.5). Наибольшее снижение содержания TNFa после озонотерапии обнаружено у пациентов с ангиитами (р 0.012); достоверные различия выявлены также у пациентов с псориазом (р 0.048). У этих пациентов уровень TNFa в сыворотке коррелировал с динамикой кожного процесса: снижение исходно повышенного содержания TNFa после озонотерапии отмечено у пациентов со стойкой ремиссией заболевания (р 0.05); сохранение высокого уровня TNFa или его повышение после лечения имело прямую корреляцию с короткой ремиссией заболевания и появлением рецидивов кожного процесса при ранних сроках наблюдения.

У пациентов с ОСД и КПЛ не отмечено существенных различий по уровню TNFa до и после лечения при (р 0.65 и р 0.066 соответственно). Важно подчеркнуть, что при ОСД и КПЛ положительный клинический эффект после озонотерапии отмечался даже у пациентов, у которых сохранялся исходно повышенный уровня TNFa. Эти наблюдения указывают на то, что у пациентов при данных дерматозах имеет место иной механизм коррекции патогенетических процессов, связанных с компенсацией воспаления. И действительно, далее нами будет показано, что при ОСД и КПЛ были значительно изменены показатели аутоиммунитета, а именно: выявлены признаки активного распространенного воспалительного процесса, связанного с наличием аутоиммунного компонента воспаления (повышением уровней аутоантител к ДНК- признак активного апоптоза клеток, повышение содержания аутоантител к бета-2-гликопротеину - признак АФС и др.). После применения озонотерапии у больных с ОСД и КПЛ нарушенные показатели аутоиммунитета нормализовались или имели стойкую тенденцию к нормализации - см. раздел 4.2.

В таблице 4.6 представлена информация по изменению содержания в сыворотке крови рецепторов к TNFa - TNFR1 при различных дерматозах после озонотерапии. Как до, так и после проведенной терапии при всех дерматозах уровень данных рецепторов находился в пределах нормы.

Обращает на себя внимание тот факт, что у больных со склеродермией количество рецепторов к TNFa достоверно снижалось после лечения (двусторонняя значимость критерия t: р 0.05), но находилось в пределах нормальных значений, при этом уровень самого TNFa у больных ОСД сохранялся высоким. Это может быть связано либо с уменьшением синтеза рецепторов, либо с более активным образованием комплексов «рецептор -цитокин» (TNFR1 + TNFa). Оба эти механизма адаптивные, компенсаторные и направлены на снижение патогенного действия цитокина TNFa на органы и клетки.

Как следует из таблицы 4.7, выраженные различия показателей содержания IL-2 между нулевым и средним рангами по группе отмечены у пациентов с тремя патологиями: псориаз, КПЛ и ОСД (двусторонняя значимость критерия t: р 0.05). У пациентов с ангиитами достоверных различий в содержании IL-2 до и после лечения не выявлено. Таким образом, полученные результаты указывают на то, что при псориазе, КПЛ и ОСД после озонотерапии снизилась исходно повышенная активация иммунокомпетентных клеток (ИКК) - Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, естественных киллеров, а при ангиитах после лечения активация ИКК сохранялась на прежнем уровне.

Результаты исследования параметров естественного аутоиммунитета

В таблице 5.1. представлены значения основных измерительных параметров газообмена крови (параметры бикарбонатного буфера - расчётные, определяются исходя из значения основных измерительных параметров). Из данных, представленных в таблице 5.1. видно, что у всех больных до начала лечения по сравнению с нормой были достоверно снижены показатели парциального давления кислорода и повышены показатели парциального давления углекислоты в крови. После лечения признаки гипоксии несколько компенсировались в обеих группах наблюдения, однако, в группе больных, получавших только медикаментозную терапию - в значительной меньшей степени. Обращает на себя внимание также несколько сниженные по сравнению с нормальными значениями уровни электролитов К и Са , которые не компенсировались после лечения в обеих группах. Уровень рН был несколько сдвинут в сторону преобладания кислот - оставаясь, тем не менее, в пределах нормальных значений.

В таблице 5.2. приведены данные о средних значениях показателей газообмена и кислотно-основного баланса и их динамике в процессе лечения у больных с различными диагнозами.

При оценке полученных показателей до и после лечения в основных и контрольных группах обследования приведены в таблицах 5.3 - 5.20; использованы следующие статистические параметры: - среднее значение показателя разницы парных измерений («после лечения» минус «до лечения») по определенной группе пациентов - М; - статистическая ошибка среднего значения показателя разницы- т; - 95%-ный доверительный интервал разницы средних (M-m) х 1,96; - критерий Стьюдента - t; - степень свободы - количество пациентов минус 1- 11-1; - двухстронняя значимость критерия t.

Результаты исследования кислородного статуса крови в процессе кислородно-озоновой терапии. Показатели оксигенации определялись в крови пациентов до начала кислородно-озоновой терапии и после окончания курса лечения. Выяснилось, что кислородно-озоновая терапия оказывает существенное влияние на парциальное давление кислорода в крови и на степень насыщения крови кислородом у больных с исследованными дерматозами (таблица 5.3.).

Из данных, приведенных в таблице 5.3. очевидно, что в процессе кислородно-озоновой терапии в целом по обеим группам пациентов со всеми исследованными дерматозами произошло увеличение изначально сниженных показателей рОг и O2SAT. Тем не менее, показатели парциального давления и насыщения крови кислородом в контрольной группе увеличивались недостоверно.

При исследовании показателей оксигенации у больных псориазом получены следующие данные (таблица 5.4.) о динамике изменения параметров кислородоснабжения в крови у больных псориазом в результате проведения озонотерапии:

Из данных, приведенных в таблице 5.7. очевидно, что в процессе кислородно-озоновой терапии у больных склеродермией достоверные изменения показателей кислорода в крови отсутствовали. Обращает на себя внимание, что в контрольной группе больных склеродермией, получавших только медикаментозную терапию, показатели оксигенации были сравнимы с таковыми в основной группе наблюдения. Следовательно, несмотря на, казалось бы, таковыми в основной группе наблюдения. Следовательно, несмотря на, казалось бы, очевидный и ожидаемый эффект повышения показателей оксигенации в крови от системного введения кислородно-озоновой смеси не наступал.

Таким образом, из приведенных в таблицах 5.3 -5.7 данных следует, что в результате кислородно-озоновой терапии достоверно увеличивались изначально сниженные показатели кислородоснабжения в крови пациентов с псориазом, красным плоским лишаем и ангиитами кожи; вместе с тем кислородно-озоновая терапия не оказала значимого влияния на кислородный статус у больных склеродермией (рисунки 5.1., 5.2.).

Из данных, приведенных в таблице 5.8. очевидно, что в процессе кислородно-озоновой терапии в целом по группе - у больных со всеми изученными патологиями -достоверно снизились парциальное давление и общая концентрация углекислого газа и уровень бикарбонатов в крови (за исключением показателя HCCbstd); уровень рН оставался стабильным; показатели по контрольной группе имели сходные величины, однако, значения измерительных параметров углекислого газа изменялись недостоверно.

При исследовании метаболических показателей у больных псориазом (таблица 5.9) очевидно, что в процессе кислородно-озоновой терапии у больных достоверно снизились рССЬ, tC02, рН и все связанные с этими показателями расчетные параметры кислотно-основного баланса (параметры бикарбонатного буфера); у пациентов контрольной группы в результате медикаментозной терапии практически достоверно переместился в «кислую» сторону только уровень рН. Следует отметить, однако, что в обеих группах уровень рН оставался в пределах нормальных значений.

При исследовании метаболических показателей у больных КПЛ получены данные (таблица 5.10.), что в процессе кислородно-озоновой терапии у больных с красным плоским лишаем достоверно снижался уровень рСОг; несмотря на это, остальные расчетные метаболические показатели оставались стабильными. У больных в контрольной группе метаболические параметры достоверно не изменялись.

Из данных, приведенных в таблице 5.11. очевидно, что в процессе кислородно-озоновой терапии у больных ангиитами кожи, также как и в группе пациентов с красным плоским лишаем, достоверно снижался уровень рСОг; а остальные расчетные метаболические показатели оставались стабильными. В контрольной группе пациентов с ангиитами достоверно снижались параметры углекислого газа при стабильности расчетных показателей.

Похожие диссертации на Кислородно-озоновая терапия хронических иммунозависимых дерматозов

Совершенствование методов лечения серорезистентного сифилиса путем применения дифференцированной иммунокорригирующей терапии, чрескожного лазерного облучения крови и КВЧ-терапииШушеначева Екатерина Егоровна

Совершенствование терапии ограниченных форм склеродермии на основе комплексной системной терапии и общего длинноволнового инфракрасного облучения кожиКуртас, Диндар Шариф

Состояние антиоксидантной системы и микроциркуляции у больных ограниченной склеродермией и их коррекция кислородно-озоновой терапией [Электронный ресурс]Котов Алексей Александрович

Комплексная терапия хронического урогенитального хламидиоза с учетом изменений иммунологической реактивности [Электронный ресурс]Корепанов Александр Робертович

Эффективность терапии витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм с учетом морфофункционального состояния кожи [Электронный ресурс]Кузьмина Татьяна Сергеевна

Динамика показателей качества жизни у больных акне на фоне терапии изотретиноином [Электронный ресурс]Им Инна Степановна

Клинико-иммунологические критерии выбора и эффективность вторичной профилактики простого герпеса кислородно-озоновой терапией [Электронный ресурс]Алексеева Татьяна Вячеславовна

Комплексная патогенетическая терапия розацеа с учетом данных микробиологического исследования и ультраструктуры кожи [Электронный ресурс]Иконникова Наталия Андреевна

Экстракорпоральная фотохимиотерапия в комплексной терапии псориаза [Электронный ресурс]Ермилова Анна Игоревна

Патогенетическое обоснование фотодинамической терапии в комплексном лечении вульгарных угрей [Электронный ресурс]Анфимова Наталья Александровна