Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Этиопатогенетические аспекты гнездной алопеции 10
1.2. Клиническая картина гнездной алопеции и основные методы лечения 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований
2.1. Клиническая характеристика пациентов с гнездной алопецией 41
2.2. Морфологические и иммунногистохимические исследования 53
ГЛАВА 3. Результаты исследований
3.1. Результаты клинических исследований 56
3.2.Результаты морфологических и иммунногистохимических исследований 60
3.2.1. Морфологические исследования 60
3.2.2. ИГХ-исследования клеточного состава инфильтрата 68
3.2.3. ИГХ-исследования провоспалительных цитокинов 72
3.3. Результаты проведенного лечения 75
3.4. Клинико-морфологические сопоставления 83
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 99
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
Приложения 127
- Клиническая картина гнездной алопеции и основные методы лечения
- Морфологические и иммунногистохимические исследования
- ИГХ-исследования клеточного состава инфильтрата
- Клинико-морфологические сопоставления
Введение к работе
Актуальность темы.
В настоящее время проблема изучения этиологии и патогенеза гнездной алопеции (ГА), а также разработка надежных и эффективных средств лечения по-прежнему сохраняет свою актуальность и научно – практическую значимость. В последние годы отмечается рост числа больных ГА, преимущественно трудоспособного возраста, с увеличением частоты тяжелых и торпидно протекающих форм заболевания [Чирченко М. А, 2002; Shapiro J., Madani S., 1999]. Несмотря на то, что ГА считается относительно доброкачественным заболеванием, выпадение волос создает значительные косметические неудобства для пациентов, что может привести к глубоким изменениям в психо-эмоциональном статусе, вплоть до тяжелых невротических расстройств и формирования патологической личности [Кулагин В.И., 1992; Короткий Н.Г., Таганов А.В., 2001; Gupta M.A., Gupta A.K., 1998; Garcia-Hernandez M.J, 2000].
В последнее десятилетие установлены факты, свидетельствующие о важности иммунных нарушений в патогенезе ГА. Полученные к настоящему времени данные о механизмах развития ГА свидетельствуют о том, что в основе патогенеза этого заболевания лежат клеточно-опосредованные местные иммунные реакции, обусловленные генетическими факторами и экзогенными тригеррами. Предполагается, что они связаны с Т-лимфоцитами (CD 8+ и CD 4+) и изменениями цитокинового профиля при действии IL-2, IFN-, TNF-a и других провоспалительных цитокинов.
В клинике ГА отмечают стадии, последовательно сменяющие друг друга. В активной стадии характерно усиленное выпадение волос с расширением границ очага облысения и возможностью определения патогномоничных признаков заболевания (волосы в виде восклицательного знака, положительная проба при ручной эпиляции волос, возможное изменение цвета кожи в очаге поражения, зона расшатанных волос). Хроническая или стационарная стадия характеризуется наличием сформированного очага облысения, когда расширения границ не происходит, но рост волос в очаге отсутствует. При благоприятном течении болезни в случае спонтанной ремиссии или в результате успешной терапии наступает следующая фаза – регрессирующая (или восстановительная), во время которой наблюдается повторное отрастание волос.
При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании (ИГХ) в очагах ГА определяют неспецифический воспалительный инфильтрат вокруг волосяных фолликулов (ВФ). Литературные данные, относящиеся к описанию патоморфологической картины ГА, недостаточно полно освещают характер распределения клеток инфильтрата и их иммунный фенотип, поскольку не учитывают фазу болезни. Развитие воспалительной реакции в области ВФ, морфофункциональная перестройка тканей с последующим изменением их структуры и другие нарушения, приводящие к потере волос, обуславливают необходимость детального изучения местных иммунных нарушений при ГА с учетом активности заболевания.
Для лечения ГА имеется значительное количество средств и методик, направленных на основные звенья патогенеза заболевания. Однако при назначении этих препаратов не всегда учитываются гистологические особенности ГА, клеточный состав воспалительного инфильтрата и его изменения в зависимости от активности заболевания и в процессе лечения.
В этой связи морфологическое и ИГХ исследование ВФ, клеточного состава перибульбарного и интраэпителиального инфильтрата и распределения провоспалительных цитокинов при разной степени активности заболевания, проводимые с целью применения рационального и патогенетически обоснованного лечения ГА, представляются актуальными.
Цель исследования: изучить патогенез ГА на основании клинико-морфологических и ИГХ особенностей заболевания с учётом остроты патологического процесса.
Для осуществления цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить клинические и клинико-морфологические особенности ГА при разной стадии активности патологического процесса;
-
Изучить ИГХ особенности местных иммунных реакций в очагах ГА на основе распределения CD4+, CD8+ и CD68+ клеток, а также продукции провоспалительных цитокинов IL-2, TFN-a, IFN-g в биоптатах кожи больных ГА с учётом стадий активности заболевания;
-
Выявить корреляцию между клинико-морфологическими особенностями ГА и эффективностью гормональной противовоспалительной терапии.
Научная новизна исследования:
Впервые детально изучены иммуноморфологические и ИГХ особенности ГА с учетом активности заболевания на основе локализации воспалительного инфильтрата вокруг сосудов, вокруг волосяных фолликулов и внутрифолликулярно и особенностей его клеточного состава и цитокинового профиля.
Установлено, что местные иммунные нарушения имеют различные характеристики в зависимости от активности патологического процесса и сочетаются с клиническими проявлениями заболевания. Данные морфологический и ИГХ-исследований отражают смену воспалительной реакции в активную стадию ГА на репаративные и склеротические процессы в хроническую стадию с преобладанием перифолликулярного и периваскулярного склероза.
Исследование продемонстрировало преимущественный аутоиммунный характер воспаления с развитием РГЧ-IV типа при участии цитотоксических Т-лимфоцитов, которые доминируют среди клеток воспалительного инфильтрата. Цитотоксический эффект при ГА осуществляется за счет кооперации цитотоксических Т-лимфоцитов (CD 8+) c Т-хелперами (CD 4+) и гистиоцитами, и гиперпродукции провоспалительных Th-1 цитокинов (IL-2, IFN- и TNF-a). Полученные данные подтвердили необходимость назначения патогенетического лечения с учетом фазы патологического процесса и ИГХ особенностей воспалительного инфильтрата.
Практическая значимость
Решение поставленных задач позволяет детально изучить иммуноморфологические и иммуногистохимические особенности гнездной алопеции (ГА) с учетом активности заболевания на основе локализации воспалительного инфильтрата и особенностей его клеточного состава и цитокинового профиля. Исследование показало, что диагностика и лечение ГА должны базироваться на данных клинико-морфологического и ИГХ-исследования с оценкой клеточного состава воспалительного инфильтрата и уровня продукции клетками провоспалительных цитокинов.
Положения, выносимые на защиту
-
Клинико-морфологические особенности ГА характеризуются развитием местной тканевой воспалительной реакции вокруг ВФ и сосудов в активной стадии и уменьшением воспаления с развитием склеротических и репаративных изменений в хронической стадии заболевания.
-
По результатам ИГХ-исследований в формировании воспалительных реакций в очагах ГА основную роль играют CD8+, CD4+, CD68+ Т-лимфоциты и провоспалительные Th-1 цитокины IL-2, IFN- и TNF-a; их распределение и соотношение в клетках воспалительного инфильтрата и ВФ изменяется в зависимости от активности заболевания.
-
Эффективность гормональной противовоспалительной терапии зависит от стадии активности, продолжительности заболевания и частоты рецидивов, что обусловлено характером местных иммуноморфологических изменений в очагах ГА.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации используются в практической работе КВКД № 1 и КВД № 15 г. Москвы, внедрены в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ, кафедры патологической анатомии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации
Диссертация апробирована на заседании кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 8 апреля 2011.
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях и заседаниях кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, на IX Межрегиональной научно-практической конференции с всероссийским и международным участием «Дальневосточная осень – 2010» (2010, Владивосток), на II и III Международных форумах медицины и красоты (ноябрь 2009, декабрь 2010, Москва).
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и большинство из них выполнялись им лично. Составление программы исследования, клиническое обследование и лечение больных, набор, подготовка морфологического материала, патоморфологические и ИГХ исследования биопсийного материала проводились при личном участии автора. Проведена оценка результатов лечения с учетом клинической картины гнездной алопеции и ИГХ особенностей воспалительного инфильтрата. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-морфологической реализации до проведения анализа, статистической обработки и интерпретации полученных данных, обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и внедрения их в практику.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 4 опубликовано в рецензируемых российских журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В работе использованы 11 таблиц, 41 рисунок и фотографии. Библиография представлена 257 источниками, из них 56 отечественные.
Клиническая картина гнездной алопеции и основные методы лечения
ГА может проявляться различными клиническими формами, от единичных очагов (локальная) до диссеминированных, полиморфных, которые, сливаясь, могут приводить к полному отсутствию волос на скальпе (тотальная форма), или к полному выпадению волос на голове и на торсе (универсальная форма) [200]. Практически у всех больных отмечается более одного эпизода заболевания [72]. По наблюдениям V.K.Sharma [207] у 30% пациентов с ГА полная потеря волос произошли в течение 6 месяцев после начала заболевания. В ходе исследования с участием 736 больных, рецидивы составляли 90% в течение 5 лет.
В течении ГА выделяют три стадии: острую, стационарную и регрессирующую. В острой, или активной, стадии при клиническом осмотре кожа в очаге гиперемирована и слегка отечна, субъективно ощущается жжение или покалывание; по краю границ обнаруживаются обломанные волосы в виде восклицательного знака и зона т.н. «расшатанных волос» 0,5-1 см; при микроскопии стержней волос, эпилированных из очага ГА, определяются дистрофичные проксимальные концы в виде оборванного каната. Позже, после выпадения волос, гиперемия исчезает и кожа в очаге ГА приобретает обычный цвет, вокруг очага алопеции зона «расшатанных волос» не определяется. Так называемая хроническая или стационарная стадия может длиться неопределённый промежуток времени: от нескольких недель до нескольких лет. При благоприятном течении болезни в случае спонтанной ремиссии или в результате успешной терапии наступает следующая фаза — регрессирующая (или восстановительная), во время которой наблюдается, повторное отрастание волос [32, 37].
В зависимости от клинической формы заболевания, у 3-30% больных наблюдаются дистрофические изменения ногтевых пластин, которые могут иметь мелкоточечные вдавлення, продольную исчерченность, в сочетании с ломкостью и тусклым цветом самих пластин [69, 208, 233]. Наличие дистрофии ногтей при малом количестве очагов алопеции ухудшает прогноз заболевания. В настоящее время проблема разработки высокоэффективных универсальных средств для лечения ГА по-прежнему сохраняет свою актуальность. Несмотря на длительную историю и многочисленность проведенных исследований, ГА продолжает рассматриваться как заболевание с неясной этиологией, в связи с чем методы лечения, применяемые в дерматологии, на сегодняшний день направлены на основные звенья патогенеза ГА.
Эффективность лечения ГА сложно оценить, поскольку существует вероятность как спонтанного самоизлечения, так и прогрессирования процесса, несмотря на радикальные терапевтические методы. По данным статистики, около 50% пациентов избавляются от заболевания в течение 1 года, у 7-10% облысение приобретает тяжелые формы, устойчивые к традиционным методам лечения [76]. Даже с учетом применения адекватной терапии, такие факторы как: тяжелые (тотальная и универсальная) формы ГА, раннее начало и наличие сопутствующей патологии, особенно атопии, значительно ухудшают прогноз заболевания [237]. Лучше всего поддается лечению недлительно существующая алопеция с локальными формами проявления. Важным положением в лечении ГА является осознание пациентом того факта, что это заболевание не несет в себе прямой угрозы для общего состояния организма [94]. Психокоррекционные мероприятия в комплексном лечении больных заключаются в убеждении, что восстановление роста волос следует ожидать не ранее, чем через три месяца после начала любого лечения; а также в предупреждении пациентов о возможности рецидивов заболевания, даже в ходе успешного на первых этапах лечения [158, 159].
Оценивая методы, используемые при лечении ГА, следует учитывать не только их эффективность, заключающуюся в косметически приемлемом отрастании волос, но и относительную безопасность лечебных средств, особенно в тех случаях, когда необходимо применение нескольких терапевтических курсов в течение длительного периода времени [217]. По мнению J. Shapiro [203, 204], при выборе терапии ГА необходимо сопоставить. уровень риска назначаемого лечения, тяжесть заболевания и предполагаемый терапевтический эффект. При разработке тактики лечения ГА автор предлагает руководствоваться такими основными критериями как степень потери волос, возраст пациентов и наличие сопутствующих заболеваний. Возможность комбинирования различных терапевтических методов, индивидуально подобранные схемы с учетом патогенетических особенностей заболевания помогают достичь положительного эффекта при лечении ГА.
В терапии гнездной алопеции (ГА) условно можно выделить следующие группы основных лечебных мероприятий: 1) Иммуносупрессивные методы лечения (гормональная терапия, топическое местное или контактное применение ирритантов, фотохимиотерапия); 2) Антицитокиновая терапия; 3) Раздражающая терапия; 4) Адъювантные методы лечения. Все эти средства терапевтического воздействия используют в местных или системных методиках. Одним из ранних лечебных воздействий, описываемых в литературе, было местное использование средств, оказывающих выраженное раздражающее, гиперемизирующее и тонизирующее действие [35, 37]. Среди местно-раздражающих средств при лечении алопеции наиболее часто используют антралин (дитранол), применяемый в 0,5-1% концентрациях в составе официнальных мазей и кремов. Считается, что механизм действия антралина при ГА заключается не столько в его прямом стимулирующем воздействии на волосяные фолликулы, сколько в его неспецифическом опосредованном иммуномодулирующем эффекте [167, 188]. Косметически значимое отрастание волос при использовании 0,5% антралинового крема зарегистрировано в 20-25% случаев [205]. Для более эффективного лечения необходимо применение дитранола в более высоких концентрациях (1-2%), однако это значительно усугубляет риск развития побочных эффектов, таких как локализованный зуд, эритема, шелушение, поверхностная пиодермия, регионарная лимфоаденопатия [109].
Морфологические и иммунногистохимические исследования
Исследование выполнено на биопсийном материале от 28 больных ГА на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Забор образца ткани проводился в очаге облысения на коже скальпа до лечения.
Проводилась биопсия кожи из очагов облысения с помощью одноразового punch-биоптата диаметром 4 мм у 14 пациентов с активной стадией ГА и у 14 пациентов с хронической стадией.
Для контроля исследования использовались биоптаты кожи 7 здоровых людей, которые были взяты с волосистой части головы во время проведения косметических операций.
Для морфологического исследования проводилась гистологическая и гистохимическая окраска гематоксилином и эозиноном.
После взятия биопсийный материал фиксировался в 10% нейтральном формалине с фосфатным буфером, обрабатывался в аппарате гистологической проводки тканей фирмы «Pool Scientific Instruments» (Швейцария) и заливался в парафин. Суммарное время фиксации, проводки и заливки материала, как правило, не превышало 48 часов. Также готовились серийные парафиновые срезы (не менее 7 серийных срезов), толщиной 4-5 микрон. Срезы фиксировали на предметные стекла, покрытые адгезивом (полилизин) и инкубировали в термостате при 37С в течение 12 часов. Далее срезы депарафинировали и обезвоживали в батарее из 3-х ксилолов, 2-х абсолютных спиртов, 2-х 95% спиртов, 80% и 70% спирта и дистилированной воды. По стеклу от каждого случая окрашивали гематоксилином и эозином для проведения морфологических исследований.
Иммуногистохимические реакции (ИГХ) проводились на депарафинированных срезах толщиной 4-5 мкм расположенных на стеклах, покрытых APES — слоем. Неокрашенные срезы от каждого случая обрабатывались с помощью стандартного микроволнового метода иммуногистохимии. Демаскировка антигенов для ИГХ проводилась в микроволновой печи. Стекла погружались в цитратный буфер (рН 6,0) и нагревались в микроволновой печи в течение 15 минут при мощности 600 Вт. Далее стекла остывали 20 минут при комнатной температуре. Остывшие стекла помещали во влажные камеры (для предотвращения высыхания срезов) и инкубировали 15 минут с 3% раствором Н2С»2. После обработки перекисью стелка ополаскивали в фосфатном буфере (рН 7,0-7,6). Далее стекла инкубировали с 1% раствором альбумина во влажных камерах в течение 30 минут. По окончании инкубации излишки альбумина аккуратно стряхивали со стекол и раскапывали первичные антитела. В качестве первичных антител использовались моноклональные антитела к маркерам субпопуляций лимфоцитов и макрофогов - CD4 (1:100, Geneway), CD8 (Geneway, 1:100), CD68 (Lab Vision, readyo-use) IL-2 (Geneway, 1:250), IFN-гамма (1:200), TNF -альфа (Geneway, 1:200). Срезы инкубировали с первичными антителами от 30 минут до 1 часа, в зависимости от времени воздействия, предусмотренного в спецификации к антителу от фирмы производителя. Далее срезы отмывали в фосфатном буфере (рН 7,0-7,6) от первичных антител, не связавшихся с эпитопами и обрабатывали вторичными антителами. Срезы инкубировали с вторичными антителами во влажных камерах в течение 1 часа, затем ополаскивались в фосфатном буфере (рН 7,0-7,6). Для метки вторичных антител использовался авидин-биотиновый комплекс (АВК KIT, DAKO). Для визуализации места связывания антитела с антигеном использовали метку — фермент, пероксидазу хрена, в присутствии субстрата — перекиси водорода - и колориметрического реактива с 3,3-диаминобензидином (LSAB, Dako Cytomation). В результате образовывался нерастворимый в органических растворителях конечный продукт реакции, который визуализировался в виде коричневого окрашивания структур клеток. Далее стекла ополаскивали в дистилированной воде и подкрашивали ядра гематоксилином. Затем стекла проводили по батарее из дистилированной воды, 70% спирта, 80% спирта, 2-х 95% спиртов, 2-х абсолютных спиртов и 3-х ксилолов. После чего срезы заключали в синтетическую среду, используя покровные стекла.
Проводилась полуколичественная и количественная оценка результатов реакций. Результаты иммуногистохимической реакции для цитокератинов оценивались полуколичественным методом в баллах по количеству позитивно окрашенных клеток. Оценка интенсивности реакции для CD4, CD8, CD68 проводилась по подсчету процента положительно окрашенных клеток в инфильтрате на 300 клеток инфильтрата. Для IL-2, IFN-гамма, TNF - альфа проводилась по 6-ти бальной системе: 2 балла - до 20% окрашенных клеток; 4 балла - от 20 до 40% окрашенных клеток; 6 баллов - более 40% окрашенных клеток.
Протоколы приготовления растворов, предметных стекол для иммуногистохимических реакций, протокол иммуногистохимических реакций представлены в Приложениях 2, 3, 4. Достоверность различий по экспрессии маркеров оценивалась статистическим непараметрическим критерием сравнения Уайта для малых выборок.
Обследованы 54 пациента (18 мужчин и 38 женщин) с ГА в возрасте от 18 до 56 лет, которые были разделены на 2 группы с учетом активности заболевания (график 4).
Первая группа - пациенты с активной стадией ГА, составляла 17 человек: 11 пациентов с легкой степенью (Si) и 6 пациентов со среднетяжелой формой v (S2-4a) (см.график 4). Пациенты имели жалобы на усиленное выпадение волос, сопровождающееся формированием очагов облысения, субъективно ощущались , симптомы в виде умеренного зуда, жжения, чувства ползания мурашек в коже скальпа, где позже формировались очаги алопеции. Эти симптомы наблюдались у 7 пациентов с потерей волос Si и у 2 пациентов с потерей волос S2-3. При клиническом осмотре на волосистой части головы определялись очаги облысения диаметром 3-5 см. у пациентов с легкой степенью тяжести, и очаги диаметром около 10-15 см, сливающиеся между собой, у пациентов с субтотальной формой (см.фото 1,2). Очаги были слегка гиперемированы, имели четкую границу. В самом очаге и по его краю наблюдались волосы, обломанные на высоте 1-2 мм, с утолщением дистальных концов, а также кадаверизованные волосы в виде чёрных точек в устье фолликулов (см. фото 4). При ручной эпиляции волос на границе очагов выявлялась зона расшатанных волос шириной около 0,3-1 см, в которой легко эпилировались телогеновые либо дистрофичные волосы, многократно расщепленные и обламывающиеся у основания их выхода из устья ВФ на поверхность кожи. Вторую группу пациентов составляли 37 человек с хронической стадией ГА (см. график 4). Из них у 8 больных была легкая степень тяжести (SO, у 8 пациентов - средняя степень тяжести (S2 - S4a), и у 21 пациента - тяжелая степень (S4t — S5 - см.фото 3). Пациенты жаловались на отсутствие роста волос, при этом субъективные жалобы, связанные с нарушением или изменением чувствительности кожи в очагах облысения, отсутствовали. Клиническая картина заболевания имела более скудные симптомы: кожа в очагах облысения была обычной окраски и слегка гипотрофична, устья фолликулов не визуализировались, отсутствовала зона расшатанных волос, чёрные точки кадаверизованных волос или волосы в виде «восклицательного знака» не выявлялись.
ИГХ-исследования клеточного состава инфильтрата
Всем пациентам с ГА было назначено лечение в виде местных и системных назначений кортикостероидов в зависимости от тяжести заболевания, активности патологического процесса и клинико-анамнестических данных.
Местное лечение дипроспаном получили 27 человек (50%) с ГА с потерей волос до 74% от общего количества волос на коже скальпа. Из них у 19 больных (70%) была диагностирована легкая степень тяжести заболевания (потеря волос 25% - Si), у 8 больных (30%) - среднетяжелая форма (потеря волос 25-74%. - S2-S3). Пациентам с ГА средней тяжести при наличии клинической формы в виде офиазиса (5 человек) и потери волос 75-94% (S4a) было рекомендовано лечение преднизолоном в связи с распространенностью заболевания и торпидностью процесса.
Инъекции дипроспана вводились внутридермально полипозиционно в расчете 0,1 мл на 1 см очага поражения однократно 1 раз в месяц. При необходимости инъекции повторяли. В общей сложности продолжительность курса составляла от 1 до 3 месяцев. Внутрикожные инъекции не вводились в височной и передней теменной областях в связи с сообщениями о случаях возникновении слепоты после попадания препаратов, способных кристаллизоваться в крупные сосуды, а затем в сосуды сетчатки. После внутриочагового введения дипроспана у пациентов с ГА рост пушковых волос отмечался в среднем, после 2 недель, рост терминальных пигментированных волос - через 3 недели после введения дипроспана. У пациентов с продолжительностью эпизода менее 3 мес. (17 человек - 11 с легкой и 5 со среднетяжелой формами ГА) восстановленные после лечения волосы в очаге имели, в большей степени, пигментированный характер.
Полный косметический эффект, позволявший больным снять парик и чувствовать себя социально адаптированными, наблюдался у 48% (13 человек): у 12 пациентов с легкой степенью тяжести, у 1 со среднетяжелой формой. Частичный косметический эффект (зарастание пигментированными волосами менее 75% площади очага поражения, отрастание волос в виде островков), наблюдался у 33% (9 человек): 5 человек с легкой и 4 человека со среднетяжелой формой. Отсутствие эффекта после местного лечения дипроспаном наблюдалось у 5 пациентов (19%): 2 человека с легкой формой и 3 человека со среднетяжелой формой заболевания.
Рецидив заболевания в виде расширения зоны очага облысения либо появления новых очагов спустя 1-4 месяца после прекращения местного лечения дипроспаном имели 16 человек (73%) из 22 пациентов с полным или частичным косметическим эффектом, т.е. независимо от состояния леченного очага. Это наблюдалось у пациентов как с легкой формой заболевания (6 человек - 35%), так и у пациентов со средней тяжестью (3 человека - 65%) (см.график 11).
Возможные осложнения при внутриочаговом введении дипроспана (гипер- или гипопигментация кожи, атрофия кожи и подкожной жировой клетчатки, постинъекционные абсцессы и фолликулиты) не наблюдались. Количество пациентов, получавших системную терапию преднизолоном, составляло 15 человек, из них 6 человек были со среднетяжелой формой ГА (потеря волос 50-95% - S3- S4a) и 9 человек с тяжелыми формами ГА (потеря волос 96-100% - S4b- S5). Пациентам с офиазисом была рекомендована системная терапия в связи с упорным течением и торпидностью к местной терапии.
Среди 6 пациентов со среднетяжелой формой ГА у 3 человек наблюдалось отрастание терминальных волос более чем в 75% площади очага спустя 4-6 месяцев после начала лечения, что рассматривалось как полный косметический эффект от лечения. У 2 человек наблюдалось отрастание пушковых волос в очаге облысения спустя 3-5 месяцев после начала гормональной терапии. Этот клинический результат не удовлетворял пациентов с косметической точки зрения и рассматривался как частичный эффект от лечения. У 1 пациента клинический эффект от перорального приема преднизолона не наблюдался.
Среди пациентов с тяжелыми формами заболевания отрастание терминальных волос на коже скальпа наблюдалось у 2 пациентов, у 4 пациентов наблюдался частичный эффект в виде отрастания пушковых волос на коже скальпа, часть из которых пигментировалась спустя 2-3 мес. У 1 пациента с универсальной формой ГА отмечен также частичный рост бровей, ресниц и пушковых волос на туловище. У 3 пациентов с тотальной и универсальной формами ГА эффект от системной терапии преднизолоном отсутствовал (см.график 11).
Клинико-морфологические сопоставления
Больная Л., 30 лет, обратилась с жалобами на усиленное выпадение волос и формирование очагов облысения.
Из анамнеза: больна с 25 лет, когда впервые заметила усиленное выпадение волос в области затылка во время мытья головы и расчесывания: Начало заболевания ни с чем не связывает. Обратилась к дерматологу по месту жительства. Был выставлен диагноз очаговая алопеция. Со слов очаг облысения в области затылка постепенно самостоятельно зарос волосами. Второй эпизод облысения возник год спустя после перенесенного ОРЗ: образовалось 2 пятна отсутствия волос в затылочной области d около 5. Получала лечение - 5% «Регейн» наружно в течение 3 месяцев с частичным эффектом. Возникновение настоящего эпизода заболевания ни с чем не связывает. 2 недели назад отметила усиленное выпадение волос в затылочной области. Сопутствующие заболевания: атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма. Семейный анамнез: у отца — псориаз, у матери — гипертоническая болезнь, у бабушки по материнской линии — заболевание щитовидной железы.
Объективно: При осмотре в области затылка имеется пятно d около 4 см с четкими границами, округлой формы. В очаге часть волос отсутствует, устья волосяных фолликулов зияют. В самом очаге и по его краю местами видны кадаверизованные волосы в виде чёрных точек в устье фолликулов, а также волосы, обломанные на высоте 1-2 мм, с утолщением дистальных концов. При ручной эпиляции волос на границе очагов выявляется зона расшатанных волос шириной около 0,3-1 см, в которые легко эпилируются и обламываются у их основания. При сравнении с соседними участками кожи, кожа в очаге облысения имеет слегка розоватый цвет. Субъективно больная отмечает небольшое жжение и легкий зуд в области очага, периодически -чувство ползания мурашек в затылочной области. Волосы на туловище полностью сохранены, ногтевые пластины кистей и стоп патологически не изменены.
Лабораторные исследования: Общий анализ крови: НЬ - 143 г/л, Эр 4,5хЮ,2/л, ЦП-0,87, ЛЦ-4,8хЮ9/л, п/я -1, с/я -50, э -3, лимф.-36, мон.-8, СОЭ -13 мм/ч. Б/Х анализ крови: общий белок - 86,9, мочевина - 7,2, общий холестерин 6,1, билирубин общий - 20,6, билирубин свободный - 4,7, АЛТ - 11,9, ACT 17,1, ЩФ - 141,5, глюкоза - 4,4. Соскоб с кожи в/головы в области пятна и анализ эпилированных волос на патогенные грибы: патогенный грибок не обнаружен. Гистологическое исследование: вокруг ВФ в нижней части имеется обильный лимфо-гистиоцитарный инфильтрат, часть клеток которого пенетрируют эпидермальные влагалища корневой зоны. Отмечен выраженный дис-и паракератоз эпителия ВФ, расширение сосудов дермы, внутриклеточный отек и инфильтрация стромы. Устья ВФ зияют, в большинстве ВФ волосы отсутствуют, в части биоптата из зоны расшатанных волос - инфильтрат окружает ВФ с волосами в стадии анагена. ИГХ-исследование: CD 8+ - 65кл. (на 100 кл. в поле зрения), CD 4+ - 10 кл. (на 100 кл. в поле зрения), CD 68+ - 21 кл. (на 100 кл. в поле зрения). IL-2: ВФ - 2, ВИ -5 (баллов) IFN-y: ВФ - 4, ВИ -5 (баллов) TNF-a - б(баллов) Диагноз: Гнездная алопеция, легкая степень тяжести, очаговая форма, Si В0 N0, активная стадия, атопический тип. Проведенное лечение: дипроспан в/к по 0,1 полипозиционно, всего 1, 0 мл на очаг. Всего получила 3 инъекции с интервалом в 1 мес. Результаты лечения: отмечен рост терминальных волос в очаге облысения спустя 3 месяца после начала лечения. Клинический пример 2 Больная Т., 58 лет, обратилась с жалобами на отсутствие волос на голове и туловище. Из анамнеза: больна с 37 лет, когда при походе в парикмахерскую обнаружила очаг облысения на голове в виде пятна с четкими границами d около 5 см. К врачу не обращалась. Использовала средства народной медицины - местное втирание настойки красного перца, репейное масло. В течение года в очаге облысения выросли волосы. В 55 лет, после перенесенного стресса отметила усиленное выпадение волос на голове. На голове образовалось несколько очагов облысения в виде пятен, которые, постепенно сливаясь, образовали обширный очаг облысения с захватом около 80% площади волосистой части головы. Одновременно отметила выпадение бровей и волос на туловище в области лобка, живота и голеней. Обратилась в КВД по месту жительства, была направлена в ЦНИКВИ. Получала 3 курса лечения PUVA-терапии по 30 процедур (3-4 процедуры в неделю) на 1 курс с перерывом в 1 месяц между курсами. После лечения отметила рост волос на голове, однако волосы были тонкие и светлые (свои волосы темно-русого цвета). Продолжительность текущего эпизода ГА составляет около 1 года. Обострение заболевания связывает с перенесенным стрессом. Сопутствующие заболевания: миома матки, гипертоническая болезнь, аутоиммунный тиреоидит (состоит на «Д» учете у эндокринолога). Больная в менопаузе с 50 лет.
