Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1.Современные аспекты атопического дерматита 10
1.2.Этиопатогенез атопического дерматита 11
1.2.1. Роль генетической дисфункции кожного барьера в патогенезе атопического дерматита 13
1.2.2. Роль генетической дисфункции иммунной системы в патогенезе атопического дерматита 17
1.2.3. Роль S. Aureus в патогенезе атопического дерматита
1.3. Витамин D как модулятор физиологических процессов в организме и роль его недостаточности при атопическом дерматите 22
1.4. Классификация, диагностика и клинические проявления атопического дерматита .33
1.5. Лечение и профилактика атопического дерматитана современном этапе 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Критерии включения, не включения и исключения 44
2.2. Общая характеристика больных 45
2.3. Дизайн исследования
2.3.1. Клинические методы исследования 47
2.3.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 60
2.5. Характеристика используемого препарата 61
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .63
3.1.Анамнез жизни и заболевания больных атопическим дерматитом 63
3.2. Клиническая характеристика больных атопическим дерматитом 71
3.2.2.Структура жалоб больных атопическим дерматитом 71
3.2.3. Клинические проявления АД у больных до лечения 74
3.3. Результаты лабораторного обследования больных АД до лечения .77
3.4. Функция эпидермального барьера у больных АД до лечения .83
3.5. Результаты лечения больных АД
3.5.1. Разделения больных на группы 84
3.5.2. Динамика клинических проявлений атопического дерматита в результате лечения 86 3.5.3. Динамика показателей лабораторных исследований в результате лечения больных атопическим дерматитом 89
3.5.4. Динамика показателей инструментальных исследований в результате лечения больных атопическим дерматитом 92
3.5.5.Отдалённые результаты проводимой терапии .94
ГЛАВА 4.Обсуждение полученных результатов .97
Выводы .110
Практические рекомендации 112
Список сокращений 113
Список литературы
- Роль генетической дисфункции иммунной системы в патогенезе атопического дерматита
- Клинические методы исследования
- Клинические проявления АД у больных до лечения
- Динамика показателей лабораторных исследований в результате лечения больных атопическим дерматитом
Введение к работе
Актуальность изучения дерматоза обусловлена ростом тяжелых, непрерывно рецидивирующих форм, торпидных к традиционным методам терапии, частым вторичным инфицированием очагов, развитием депрессивно-тревожного синдрома и снижением социальной активности, что негативно сказывается на качестве жизни пациентов [Перламутров Ю. Н., Ключникова Д. Е., 2011; Чеботарёв В. В., Тамразова О. Б., Чеботарёва Н. В., Одинец А. В., 2013; Carr W. W., 2013; Sehgal V. N., Khurana A., Mendiratta V. [et al.], 2015].
Мировые эпидемиологические исследования подтверждают значительный рост распространенности АД, которая увеличилась с 70 гг. прошлого столетия в 3 раза. В 2012 г. в Российской Федерации заболеваемость АД составила 244,5 случаев на 100000 населения [Чикин В. В., Знаменская Л. Ф., Монахов К. Н. и [др.], 2013; Lee S.C; 2016].
Доказанная мультифакториальность патогенеза АД обусловлена как врождённым дефектом иммунной регуляции, так и несостоятельностью эпидермального барьера, что влечет за собой низкое содержание антимикробных пептидов (кателицидина, -дефензинов) в кератиноцитах. Все это объясняет повышенную чувствительность атопической кожи к S.aureus, выступая в качестве не только индуктора инфекционного процесса, но и аллергена [Перламутров, Ю. Н., Ольховская К. Б., 2010; Жерносек В. Ф., 2013; Тамразова О. Б., Молочков А.В., 2014; Тренева М. С., Пампура А. Н., Окунева Т. С., 2012; Buzney C. D., Gottlieb A. B., Rosmarin D., 2016; Jutel M., Agache I., Bonini S., 2015].
Совсем недавно был открыт витамин-D-зависимый путь экспрессии -дефензинов и кателицидина, за счет наличия в их промоторной области элемента
ответа на данный витамин (VDRE). Недостаточность витамина D
зарегистрирована у половины жителей Земли. Основным стимулятором синтеза
витамина D в организме является инсоляция, которая снижена в северных
широтах, где в период с ноября по март кожа практически его не вырабатывает.
Многочисленными исследованиями доказано плейотропное действие
кальцитриола (активного метаболита витамина D) на органы и системы. Витамин
D в достаточной своей концентрации способствует восстановлению
эпидермального барьера, оказывает оптимизирующее влияние на врожденный и адаптивный иммунитет, а также способствует формированию антидепрессивного эффекта [Абатуров А. Е., Завгородняя Н. Ю., 2012; Громова, О. А., 2015; Russell M., 2012; Mostafa W. Z., Hegazy R. A., 2015; Piotrowska A., Wierzbicka J., mijewski M. A., 2016].
В свете вышеизложенного, можно предположить, что статус витамина D является одним из факторов, который способен повлиять на тяжесть течения АД.
Цель исследования: оптимизировать терапию больных атопическим дерматитом c пониженным содержанием витамина D в сыворотке крови.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ клинического течения АД у пациентов с пониженным и адекватным содержанием в сыворотке крови основного метаболита витамина D кальцидола (25(ОН)D).
-
Установить уровень контаминации кожи S.aureus и степень специфической сенсибилизации к стафилококковым энтеротоксинам А и В (SEA и SEB) у больных АД в зависимости от концентрации в сыворотке крови 25(ОН)D.
-
Изучить концентрацию уровня цитокинов и функциональное состояние эпидермального барьера у больных АД с пониженным и адекватным содержанием в сыворотке крови кальцидола.
-
Оценить динамику клинико-лабораторных и инструментальных показателей у больных АД при проведении комплексной терапии с использова-нием альфакальцидола.
5. Определить эффективность и безопасность комплексной терапии с использованием альфакальцидола у больных АД с пониженным уровнем 25(ОН)D в сыворотке крови.
Научная новизна работы
-
Впервые были определены особенности клинического течения АД на фоне сниженной концентрации в сыворотке крови 25(ОН)D.
-
У пациентов с АД была выявлена зависимость степени колонизации кожи золотистым стафилококком, уровня специфической сенсибилизации к SEА и SEВ, цитокинового статуса и функционального состояния эпидермального барьера от концентрации кальцидола в сыворотке крови.
-
Комплексная терапии больных АД с пониженным уровнем 25(OH)D в сыворотке крови с использованием альфакальцидола показала высокую терапевтическую эффективность и безопасность, а также выраженную противорецидивную активность.
Теоретическая и практическая значимость работы
-
Результаты исследования показывают, что пониженный уровень 25(ОН)D у больных с АД отягощает течение дерматоза, поэтому определение его концентрации при данном заболевании обосновано с целью выявления новых мишеней терапевтического воздействия на патологический процесс.
-
Проведенное исследование доказывает обоснованность эффективного и безопасного использования альфакальцидола в комплексной терапии больных АД с пониженным уровнем кальцидола в сыворотке крови.
-
Внедрение в клиническую практику лабораторного скрининга на определение уровня 25(ОН)D в сыворотке крови у больных с АД и применение у пациентов с пониженным его статусом комплексной терапии с альфакальцидолом позволит улучшить терапевтические результаты и эффективность специализированной помощи.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных больных АД
выявил, что дефицит и недостаток кальцидола в сыворотке крови обуславливает
среднетяжелое течение дерматоза, частые рецидивы, с преобладанием
лихеноидной и осложненной форм заболевания на фоне высоких показателей пруриндекса, при обратной корреляционной зависимости концентрации витамина D и индекса SCORAD (r=-0,16; p0,05).
-
Оценка лабораторных и инструментальных исследований показала, что у больных АД с дефицитом 25(ОН)D в сыворотке крови достоверно чаще регистрируется более выраженная степень колонизации кожи S.aureus с преобладанием высокого уровня специфической сенсибилизации к SEА и SEВ по сравнению с пациентами с адекватным и недостаточным статусом витамина (p0,05). В группах больных с дефицитом и недостатком кальцидола зафиксированы достоверно более высокие уровни ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, INF и глубокие функциональные нарушения эпидермального барьера по сравнению с показателями пациентов с адекватным статусом 25(OH)D.
-
Использование альфакальцидола в комплексной терапии больных АД с пониженным в сыворотке крови уровнем кальцидола способствовало снижению средних значений индекса SCORAD и пруриндекса, уменьшению обсеменённости кожи S.аureus, более выраженному уменьшению концентрации про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, INF) и нормализации показателей корнеометрии и TEWL-метрии.
-
Комплексное лечение больных АД с пониженным уровнем 25(ОН)D с использованием альфакальцидола способствовало формированию высокой терапевтической эффективности, что проявлялось формированием клинической ремиссии у подавляющего большинства пациентов, а также значительным улучшением, по сравнению с группой лиц, где применялась традиционная терапия, а отдалённые результаты обнаружили и высокую противорецидивную активность.
Личный вклад
Автором самостоятельно проведен анализ отечественных и зарубежных
источников литературы по теме диссертационной работы, по результатам
которого подготовлен обзор литературы. Определены критерии включения
пациентов в исследование, разработан дизайн исследования. Диссертантом
самостоятельно проведено лечение и динамическое наблюдение 122 больных с
АД, анализ полученных результатов на всех этапах исследования и статистическая обработка данных, сформулированы выводы и практические рекомендации. Публикация научных статей, участие в научно-практических конференциях подтверждают значительный личный вклад автора в проведение исследований.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в научно-практическую деятельность кафедры кожных и венерических болезней ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, а также используются в клинической практике ООО «Клиника «Линлайн» (г. Москва, ул. Перерва, д.41, корп.1) и НУЗ ЦП ОАО "РЖД" (г. Москва, ул. Новая Басманная, д.5).
Апробация работы
Основные результаты работы были доложены на XXXVI Итоговой научной конференции общества молодых ученых (г. Москва, 2014 г.) и IX Международном форуме дерматовенерологов и косметологов «Перспективы дерматовенерологии и косметологии XXI века - приоритет эффективности и персонализированной медицины» (г. Москва, 2016 г.).
Апробация диссертации состоялась в г. Москве 23 декабря 2016 г. на научной конференции сотрудников кафедры кожных и венерических болезней ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова МЗ России, протокол № 10/5.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.10 «кожные и венерические болезни». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования (согласно пунктам 1,3,4).
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, 3 из которых опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав (обзор литератур, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 23 таблицами. Список литературы включает 223 источников (85 отечественных и 138 зарубежных авторов).
Роль генетической дисфункции иммунной системы в патогенезе атопического дерматита
Также немаловажную роль играют и генетически обусловленные дисфункции в деятельности нервной системы (блокада b-адренорецепторов, нейрокапиллярная лабильность кожи при механическом раздражении и т.д.), желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции, ферментная недостаточность, дискинезия желчевыводящих путей и дригие) и эндокринной системе (нарушения -гипофизарной регуляции и уменьшение выработки адренокортикотропного гормона, дегидроэпиандростерона и т.д.) [47; 64; 68: 99].
Триггеры окружающей среды представляют собой вторую группу факторов, участвующих в развитии АД. К ним относят стресс, раздражающие кожу вещества, аутоантигены, аллергены, микроорганизмы, потоотделение и метеоусловия и т.д. [21; 97]. Генетическую предрасположенность подтверждают факты, где атопические заболевания (бронхиальная астма, АД, поллиноз) носят семейный характер. Около 70% пациентов с AД имеют положительный семейный анамнез атопических заболеваний. Если носители атопии оба родителя, то частота возникновения заболевания у ребенка достигает 80%. Если мать-аллергик, признаки атопии у ребенка развиваются в 60–70 % случаев, если отец – в 40– 50% [50; 131]. Исследования монозиготных близнецов показали высокую степень конкордантности (77%) у однояйцевых, меньшую у двуяйцевых (15%). Однако, относительно низкая конкордантность, наблюдаемая в других исследованиях, даже для идентичных близнецов, указывает на участие триггерных факторов и окружающей среды в развитии и проявлении заболевания [47; 104].
Многие исследователи связывают увеличение распространенности АД за последние 40-50 лет с негативным влиянием факторов окружающей среды, отрицая генные нарушения в популяции, которые не могут развится за такой небольшой промежуток времени [69; 108; 154; 205]. Это объясняют следующие теории:
гигиеническая теория утверждает, что снижение микробной нагрузки не способствует формированию напряженного иммунитета. Многие исследования доказали, что дети, которые перенесли в раннем детстве различные заболевания инфекционного характера, были меньше восприимчивы к атопическим заболеваниям в более старшем возрасте [181];
диетическая теория, связана с высоким потреблением пищевых добавок (красителей, консервантов, усилителей вкуса и т.д.), соединений натрия и прочих химических веществ. Также употребления продуктов, содержащих большое количество полиненасыщенных жирных кислот (насыщенных жиров животного происхождения, маргаринов, спредов, продуктов фаст-фуда и т.д.), стимулирует выработку простогландина Е2 и ИЛ-4, подавляющего секрецию IFN-g, что влечет за собой гиперпродукцию IgE. Снижение в популяции потребления свежих фруктов и овощей, красного мяса, живой рыбы, орехов и т.д., увеличивает чувствительность организма к оксидативному стрессу и аллергии [223];
Глобальная урбанизация связана с теорией загрязнения воздуха, так как около 50% людей планеты живут в городах. Выбросы в атмосферный слой озона, оксида серы, оксидов азота, оксида углеводорода, формальдегидов и т.д., формируют аэроаллергенную сенсибилизацию и усиливают ответ Th2-цитокинов, а также способствуют многочисленным иммунологическим перестройкам в организме – активируют ядерный фактор каппа-би (NF-kB), стимулируют продукцию провоспалительных цитокинов, молекул адгезии и т.д. [52; 69; 148; 181; 204].
Огромная роль в развитии АД отводится наследственно обусловленному дефекту эпидермального барьера, что способствует эпикутанной пенетрации антигенов, развитию аллергической сенсибилизации, трансэпидермальной потере воды и повышенной чувствительностью к присоединению бактериальной, вирусной и грибковой инфекции, что активирует вначале врожденный, а затем и приобретенный иммунитет с преобладанием в остром периоде Тh-2 и Th-22 - клеток, с меньшим функционированием Тh-1 и Th-17-лимфоцитов [99; 189].
Согласно последним данным АД представляет собой болезнь поврежденного кожного барьера [118; 142]. Здесь ключевыми нарушениями являются: дефицит филаггрина, дисбаланс активности протеаз и ингибиторов протеаз, снижение синтеза эпидермальных липидов. В этом случае повреждения затрагивают следующие группы генов: а) отвечающие за EDC (комплекс эпидермальной дифференцировки), представляющий собой кластер генов в локусе 1q21, кодирующий множество генов (профилаггрина (FLG), инволюкрина, лорикрина, S100-белка, белка межклеточного взаимодействия клаудина и др.), принимающих участи в финальной дифференцировке кератиноцитов [108; 186].
Клинические методы исследования
Объектом исследования для всех показателей служила венозная кровь, взятая в утренние часы до приема пищи из подкожных вен локтевого сгиба, и патологический материал с поверхности очагов высыпаний. Исследования были проведены в независимой лаборатории «Гемотест».
Витамин D оказывает противовоспалительное, иммуннорегуляторное и антимибактериальное действие [66]. Дальнейшее изучение патогенетической сущности D-дефицит-опосредованных механизмов прогрессирования АД в осенне-зимний период представляется нами весьма перспективным направлением, ибо оно является базисом для разработки новых путей профилактики и терапии данного заболевания. В этой связи нами в исследовании были определены следующие показатели:
Исследование уровня цитокинов в сыворотке крови С целью определения участия метаболизма витамина D в регуляции воспалительных процессах при АД была изучена концентрация ключевых цитокинов, участвующих в патогенезе данного дерматоза: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-2, INF. Всем участникам исследования был проведен забор венозной крови до и после лечения в стерильные пробирки с EDTA-K2 для проведения твердофазного ИФА на автоматическом анализаторе ELISYS DUO Human GmbH (Германия) с помощью тест-системы производства ООО «Цитокин» (С. Петербург). Наборы «ИФА-IL1», «ИФА-IL2», «ИФА- IL4», «ИФА- IL6», «ИФА-IL10», «ИФА-IFN-gamma» использовали "сэндвич" вариант твердофазного иммуноферментного анализа, воспроизводимый каждый в отдельности. В данном методе были использованы два моноклональных антитела с различной эпитопной специфичностью к соответствующим цитокинам (иммобилизированный на твердой фазе и конъюгированный с биотином). На первой стадии анализа цитокинов, содержащихся в калибровочных и исследуемых пробах связывались с антителами, иммобилизованными на внутренней поверхности лунок. На второй стадии анализа иммобилизованные цитокины взаимодействовали с конъюгатом вторых антител – биотин. Количество связавшегося конъюгата прямо пропорционально количеству цитокинов в исследуемом образце. На последней стадии анализа в лунки вносят авидин-пероксидазу. Во время инкубации с субстратной смесью происходит окрашивание раствора в лунках. Степень окраски прямо пропорциональна количеству связавшихся меченых антител. После измерения оптической плотности раствора при длине волны 450 нм в лунках на основании калибровочной кривой рассчитывалась концентрация соответсвующих цитокинов в определяемых образцах. Проведение твердофазного ИФА осуществлялось с соблюдением всех инструкций по применению, созданной производителем. Компьютерная программа осуществляла оценку концентрации цитокинов в пикограммах на миллилитр (пг/мл). Диапазон калибровки составил 2-2000 пг/мл с чувствительностью 4-20 пг/мл в зависимости от вида цитокина.
Оценка концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови Определение концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови осуществляли с помощью иммуноферментного метода на автоматическом анализаторе ELISYS DUO Human GmbH (Германия) с использованием набора «25-OH Vitamin D ELISA EUROIMMUN AG» (США). Забор венозной крови осуществляли в пробирки с EDTA всем 122 пациентам до начала лечения, а также через 30 дней после лечения. Принцип метода: в стрипы с иммобилизованными моноклональными антителами к 25(ОН)D инкубируют калибраторы и исследуемые образцы, разведенные с 25(ОН)D, меченным биотином. В течение инкубации неизвестное количество витамина D в образце пациента и известное количество меченного биотином витамина конкурируют за сайты связывания с иммобилизованными антителами. Несвязавшийся 25(ОН)D удаляется промывкой. Для выявления связавшегося меченного биотином 25(ОН)D проводят вторую инкубацию, используя стрептавидин, меченный пероксидазой. Связавшаяся пероксидаза вызывается цветное окрашивание во время третьей реакции с субстратом ТМБ (тетраметилбензидином). Интенсивность формирующегося окрашивания обратно пропорциональна концентрации 25(ОН)D в образце. Результаты рассчитываются с помощью стандартной калибровочной кривой. Пределы определения: 8-320 нг/мл. При интерпретации результатов руководствовались нормативными значениями 25(ОН)D в сыворотке крови, разработанными в ходе научных исследований (табл.2.5). Пересчет единиц:25(ОН)D(нг/мл) х 2.5 = 25(ОН) D (нмоль/л).
Клинические проявления АД у больных до лечения
Сравнительный анализ результатов опроса пациентов с целью выявления преобладания зуда в зависимости от времени суток была зарегистрирована достоверная разница в количестве больных в группах А и В с жалобами на преимущественно ночной зуд (23/63,89% и 32/56,14%) (р0,05), в что свидетельствовало о более тяжёлом течении атопического дерматита, преобладании нервно-психических механизмов развития симптома и выраженном нарушении качества жизни, вследствие нарушения сна и, как следствие, снижение дневной активности обследуемых пациентов. В рамках исследования анализировалась зависимость интенсивности зуда от возраста больных в связи с известным литературным аспектом, что, чем старше больной, тем меньше метаболизм витамина D (табл.3.5).
Изначальная оценка интенсивности зуда позволила определить достоверную разницу показателей прурииндекса в трёх сравниваемых группах. Данные этой таблицы также иллюстрируют это наблюдение, однако, вовсех группах была установлена прямая зависимость интенсивности зуда от возраста, что можно трактовать, как отсутствие влияния содержания витамина D на возрастные характеристики течения атопического дерматита и его основного симптома.
Во время скрининга пациентов была произведена регистрация сопутствующих жалоб больных АД (табл.3.6).
Опрос больных позволил уточнить структуру преобладания сопутствующих жалоб больных АД в зависимости от уровня содержания в сыворотке крови витамина D. Так было установлено, что при выявленном гиповитаминозе данного витамина достоверно чаще предъявлялись жалобы на нарушение сна, слабость утомляемость и повышенную потливость по сравнению с группой С, где эти жалобы отмечались достоверно у меньшего количества пациентов. На визите скрининга больных и при дальнейшем динамическом наблюдении проводилась оценка состояния кожных покровов у больных АД. Учитывая то, что все больные находились в возрасте старше 18 лет, преимущественно наблюдалась тенденция к течению дерматоза, соответствующая данному периоду жизни. Основной локализацией высыпаний в трех группах пациентов являлась кожа лица, шеи, сгибательной поверхности локтевых и коленных суставов, а также участки верхней части туловища. Высыпания характеризовались наличием эритемы, на фоне которой определялись множественные экскориации, папулы, лихенизация, чередование участков кожи с де- и гиперпигментацией на фоне общего ксероза. Характеристика тяжести и типа течения АД в двух сравниваемых группах больных представлена в таблице 3.7.
Примечание - различия достоверны по отношению к группе С при р0,05 Оценка клинической картины атопического дерматита у больных до лечения позволила выявить особенности течения заболевания у больных с выявленным снижением уровня витамина D. У всех пациентов показатели индекса SCORAD колебались в пределах от 9 до 65 баллов. Средние значения индекса, отражающего тяжесть течения АД в группе А составили 44,09±3,27 баллов, в группе В 29,03±2,81 баллов, а в группе сравнения С - 21,34±3,19. В ходе исследования была установлена выраженная обратная корреляционная зависимость концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови и тяжести течения атопического дерматита (r=-0,16; p0,05), что характеризовалось более тяжелыми клиническими проявлениями дерматоза при снижении показателей витамина в крови.
Распределение пациентов по степени тяжести течения атопического дерматита также выявило различия между группами. Так, в группах А и В достоверно преобладали по сравнению с группой С больные со среднетяжёлым (средние значения SCORAD – 37,52±2,16 баллов) и тяжёлым течением (средние значения SCORAD – 59,95±4,99 баллов) заболевания и в значительно меньшей степени было зарегистрировано пациентов с лёгким течением АД (средние значения SCORAD – 12,21±1,97 баллов). В группе пациентов С (нормальное содержание уровня витамина D) количество больных с лёгким течением заболевания составляли 55,17% (средние значения SCORAD – 6,76±1,50 баллов), среднетяжёлое течение отмечалось у 37,93% (средние значения SCORAD – 16,12±1,02 баллов), тяжёлое – у 6,89% (средние значения SCORAD – 41,14±1,05 баллов).
Различий по периоду течения атопического дерматита между группами не было констатировано. Острый период заболевания характеризовался интенсивным зудом, появлением свежих эритематозных высыпаний нередко с явлениями экссудации и активными экскориациями. Подострое течение АД отмечалось преобладанием лихеноидных папул, лихенизации, вторичных пигментных и депигментированных пятен и небольшим количеством экскориаций.
Одним из признаков тяжести течения заболевания кожи является его распространённость. При сравнении форм АД по площади поражения также были отмечены различия между группами. При снижении уровня витамина D3 в равной степени регистрировалась диффузная и распространённая формы заболевания. В группе С наиболее часто выявлялось ограниченное течение АД (65,52%).
Сравнительная оценка преобладания клинических форм атопического дерматита показала, что в группах А и В в подавляющем большинстве случаев регистрировалась лихеноидная форма заболевания (83,33% и 82.46% соответственно), а в группе С – эритематозно-сквамозная (72,41%).
Учитывая ключевую роль витамина D в поддержании функциональной активности эпидермального барьера, при его снижении у больных атопическим дерматитом достоверно чаще регистрировалось осложнённое течение (27,78% и 29,82%). При этом у 25 больных (26,88%) отмечалось присоединение пиококковой инфекции, а у 2-х (2,15%) – вирусной.
При клиническом осмотре больных дерматологом учитывалось состояние кожи ладоней, а именно наличие её гиперлинейности как косвенного признака мутации гена филаггрина. Так в группах А и В этот признак выявлялся достоверно чаще (30,56% и 31,58% больных соответственно) по сравнению с группой С – 6,90% больных.
Концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови считается идеальным показателем для оценки D-витаминного статуса, ввиду того, что данная форма витамина D имеет самый длительный период полужизни (2-3 недели), а также отражает поступление витамина как с пищей, так и синтезированного в коже [42]. Учитывая сезонность колебаний концентрации 25(ОН)D всем пациентам исследование витаминно-минерального статуса проводилось в период с ноября по март включительно со строгим контролем отсутствия инсоляции в ближайшие 30 дней перед проведением биохимического анализа.
Из рисунка 3.8 следует, что при обследовании 122 больных атопическим дерматитом адекватные уровни 25(ОН)D в сыворотке крови (более 30нг/мл) были зарегистрированы у 29 человек (23,77%). Однако следует отметить, что средние значения уровня витамина составили 34,28±2,09нг/мл, что характеризовало тенденцию к снижению данного показателя. У 57/46,72% обследование выявило недостаточность содержания 25(ОН)D в сыворотке крови (средние значения 26,37±2,38 нг/мл) и у 36/29,51% (средние значения 16,04±1,07 нг/мл) - дефицит.
Динамика показателей лабораторных исследований в результате лечения больных атопическим дерматитом
Атопический дерматит является мультифакторным хроническим воспалительным заболеванием кожи, сопровождающийся нарушением эпидермального барьера, изменениями во врожденном и адаптивном иммунитете, включая IgE-опосредованную сенсибилизацию, генетически детерминированной гиперчувствительностью, подверженностью инфицированию патогенами, клинически проявляющийся зудом, возрастной морфологией и локализацией высыпаний [20; 57; 197; 208].
Мировые эпидемиологические исследования подтверждают значительный рост распространенности АД, которая увеличилась с 70 гг. прошлого столетия в 3 раза. В 2012 г. в РФ заболеваемость АД составила 244,5 случаев на 100000 населения [76; 156].
С ежегодным увеличением количества больных возрастает и количество тяжелых, торпидных к традиционной терапии форм заболевания, с частым вторичным инфицированием, развитию депрессии и социальной дезадоптации, тем самым снижению качества жизни, что является существенной медико-социальной проблемой [80].
Одним из важнейших звеньев патогенеза АД является структурно-функциональное нарушение эпидермального барьера: изменение состава липидов; дисбаланс активности протеаз и их ингибиторов; защелачивание кожи; сниженный уровень IgA; приобретенные или генетические изменения цементирующих белков (филаггрина, лорикрина, инволюкрина), а также белков межклеточного взаимодействия (клаудина) [69]. Все это создает благоприятные условия для проникновения в кожу ирритантов, токсинов и микроорганизмов, развитию аллергической сенсибилизации, трансэпидермальной потере воды и повышенной чувствительностью к присоединению бактериальной, вирусной и грибковой инфекции, которые обусловливают хроническое течение дерматоза [146]. Главными иммунными нарушениями в коже больных АД являются: дисбаланс лимфоцитов в сторону повышения количества активированных Тh2 и Тh22 –типов, с последующей экспрессией цитокинов и хемокинов (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10 и ИЛ-13 и др.), а также увеличением продукции IgE и дефект клеточно-опосредованного иммунитета, что объясняет повышенную чувствительность атопической кожи к различным антигенам и сниженную резистентности к условно-патогенной и патогенной флоре с частым вторичным инфицированием [25; 67; 68; 72; 106].
Как триггерному фактору, S. aureus отводится огромная роль, так как он обнаруживается более чем у 90% больных АД. У взрослого контингента больных часто S. aureus выступает не только в качестве индуктора инфекционного процесса, но и аллергена, к которому вырабатываются специфические антитела IgE (sIgE) [180]. Из 40 факторов патогенности важно выделить энтеротоксины, выступающие в роли суперантигенов и способных поликлонально активировать Т лимфоциты и макрофаги, продуцирующие провоспалительные цитокины и модулирующие развитие иммунного ответа при АД, а также снижают чувствительность к иммуносупрессивному действию тГКС. 80,0 % штаммов S. aureus, полученных от больных АД, выделяют токсины (SEB, SEC, SED и TSST-1), причем один штамм может продуцировать сразу несколько типов энтеротоксинов. Дополнительно базофилами вырабатываются sIgE, которые индуцируют дегрануляцию тучных клеток и способствуют возникновению зуда и острых воспалительных явлений [153]. В результате скарификации неполноценный кожный барьер становиться еще более проницаемым для микроорганизмов и аллергенов, усиливается транскутанное испарение жидкости и кожное воспаление [18; 79].
Дополнительным звеном патогенеза является низкая экспрессия в кератиноцитах AMП (кателецидина, -дефензинов, дермицидина и др.), которая подавлена при АД преобладающей активностью Th2- цитокинов (IL-4, -13, -10 и т. п.), при пониженном синтезе IFN- и TNF-, что еще больше повышает восприимчивость таких пациентов к колонизации и инвазии патогенных микроорганизмов [45; 67; 135]. Авторитетными учеными был открыт витамин-D-зависимый путь активации TLR2 элементами бактерий, индуцирующий экспрессию АМП (b-дефензинов и кателицидина). Поэтому, недостаток витамина D был отнесен к факторам, участвующим в генезе АД за счет активного участия в важнейших регуляторных механизмах врожденного и адаптивного иммунитета [134; 207].
Помимо антибактериального и иммуннорегуляторного эффекта установлено, что в достаточной своей концентрации витамин D способствует также восстановлению кожного барьера путем усиления экспрессии белков эпидермальной дифференцировки (филаггрина, инволюкрина и лорикрина), повышению содержания липидов эпидермиса, а также воздействует на процессы пролиферации [18; 166; 179]. Но исследования, связывающие дефицит витамина D и АД немногочисленны и противоречивы. Так, Peroni D.G.с соавт. (2011 г.), исследуя 37 детей с АД, установили, что уровень 25(ОН)D был выше у пациентов с легкой степенью АД по сравнению с умеренной или тяжелой. [117]. А Chiu Y.E с соавт. (2013 г.), обследуя 94 ребенка, не выявили статистически такую зависимость [111]. Рандомизированное двойное слепое, плацебоконтролируемое исследование, проведенное Amestejani M. и коллегами (2012), через 2 мес. установило, что независимо от исходной степени тяжести АД, в группе больных, получавших витамин D отмечалось значительное улучшение по сравнению с группой плацебо [219]. Мэтисон E.M. c соавт. (2010) показали, что люди с дефицитом витамина D имели существенное увеличение риска инфекции метициллин-резистентным S. aureus (MRSA)в носоглотке [215].