Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 11
1.1. Определение и история изучения АГА 11
1.2. Эпидемиология АГА у женщин 12
1.3. Этиопатогенез АГА у женщин 13
1.3.1. Роль андрогенов в патогенезе АГА у женщин 13
1.3.2. Метаболические нарушения и АГА 16
1.3.3. Гиперандрогения и гиперинсулинемия 17
1.4. Клинические проявления и классификация АГА у женщин 18
1.5. Диагностика АГА 22
1.5.1. Клинический осмотр и сбор анамнеза 22
1.5.2. PULL – тест 23
1.5.3. Дополнительные методы диагностики 23
1.6. Современные методы терапии АГА у женщин 26
Глава II Материал и методы 35
2.1. Общая характеристика больных 35
2.1.1. Критерии включения больных 35
2.1.2. Критерии исключения больных 35
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Клинические методы обследования больных 38
2.2.2. Лабораторные методы исследования 41
2.2.3. Инструментальные методы исследования 42
2.2.4. Психологическое тестирование 42
2.3.Разделение больных на группы 47
2.4. Статистический анализ результатов исследования 48
Глава III Результаты исследования 49
3.1. Клиническая характеристика больных женщин АГА и метаболическими отклонениями 49
3.1.1. Жалобы больных и анамнез заболевания 49
3.1.2. Результаты клинического обследования женщин с АГА и метаболическими отклонениями до лечения 53
3.2. Данные лабораторного обследования больных женщин с АГА и метаболическими отклонениями до лечения 55
3.3. Данные инструментальных методов обследования женщин с АГА и метаболическими отклонениями до лечения 59
3.4. Данные тестирования женщин с АГА и метаболическими отклонениями до лечения 65
3.5. Результаты лечения больных женщин с АГА и метаболическими отклонениями 67
Глава IV Обсуждение 84
4.1. Заключение 84
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список сокращений 98
Список литературы 101
- Клинические проявления и классификация АГА у женщин
- Психологическое тестирование
- Данные инструментальных методов обследования женщин с АГА и метаболическими отклонениями до лечения
- Результаты лечения больных женщин с АГА и метаболическими отклонениями
Клинические проявления и классификация АГА у женщин
Клиническая картина АГА характеризуется поредением и истончением волос в результате постепенной трансформации терминальных фолликулов крупных пигментированных волос в мелкие миниатюрные фолликулы, которые образуют короткие, не более 3 см, тонкие, гипопигментированные пушковые волосы, так называемая “фолликулярная миниатюризация”. Это морфологическое изменение постоянно прогрессирует и является характерным как для мужчин, так и для женщин с АГА [17,75,36].
Клинические проявления АГА у женщин в отличие от мужчин носят более диффузный характер, с преобладанием истончения и поредения волос в лобно-теменной и височных областях, а также формированием разреженного роста волос в лобно-височных углах [36]. Клинические проявления АГА у женщин прогрессируют значительно медленнее, чем у мужчин и никогда не заканчиваются полным облысением [17, 74, 79, 194].
Выделают три основных варианта потери волос по женскому типу [187].
Диффузное поредение волос в теменной области с поредением, но сохранением границы роста волос на лбу.
1) Классификация по E. Ludwig (рис. №2) [135, 122]
I стадия - видимое облысение темени с сохранением роста волос в области лба;
II стадия - выраженное облысение темени;
III стадия - полное облысение лобно-теменной области;
2) Классификация по Sinclair (рис. №3) [169]
В основе данной классификации лежит распространение поредения волос на голове, начиная с центральной части теменной области [197]. Эта классификация представляет собой модифицированный вариант шкалы R Savin, предложенной в 1994 г. и разделяющей течение андрогенной алопеции на восемь стадий, с учетом формирования разреженного роста волос в лобно-височных углах [161].
1. Вариант, описанный E. Olsen (рис. №4)
Характеризуется поредением волос вдоль центрального пробора с преимущественным разрежением волос ближе к фронтальной зоне с сохранением границы роста волос в лобной зоне (так называемый тип “рождественской елки”) [133].
По мнению автора, данный вариант течения АГА является наиболее часто встречающимся у женщин и составляет около 70% [137].
В 2001 г. E Olsen дополнительно предложила классификацию АГА у женщин в зависимости от возраста и показателей гормонального статуса, которая основывается на уменьшении количества волос в стадии анагена и «миниатюризации» волосяных фолликулов в лобно-теменной области [136].
2. Клинический вариант, описанный Hamilton
Характерен для АГА у мужчин, однако, встречается и у женщин, хотя и довольно редко [100].
1) I стадия – выпадение волос вдоль лобной границы оволосения;
2) II стадия – образование двусторонних залысин на лбу и поредение волос на темени или макушке;
3) III стадия – прогрессирующее выпадение волос на лбу и темени;
4) IV стадия – слияние очагов облысения на лбу и темени;
5) V стадия полное симметричное облысение лобно-теменной области. На волосистой части головы остается узкая кайма волос на висках и затылке, которые при АГА никогда не выпадают.
Согласно данным, описанным в литературе у женщин, АГА у которых протекает по варианту, описанному Людвигом, впоследствии, в постменопаузальном периоде этот вариант может трансформироваться в клинический вариант, описанный Гамильтоном [183].
Данные отечественных исследователей по оценке качества жизни больных андрогенетической алопецией единичны. Показано, что в 2/3 (61,2%) случаев регистрируется умеренное снижение индекса качества жизни женщин. В норме этот показатель был только у 21,2% женщин, а значительное снижение качества жизни выявлено у 17,6%. Снижение качества жизни женщин с андрогенетической алопецией возрастало по мере нарастания степени тяжести заболевания. При легкой степени у 60% пациенток отмечено умеренное снижение индекса качества жизни, а у 40% он был в норме. При средней степени тяжести андрогенетической алопеции умеренное снижение качества жизни достоверно возрастало в 1,3 раза (75,7% против 69%), и появлялись пациентки со значительным снижением (13,5%) этого показателя. При тяжелой степени андрогенетической алопеции уже более 1/3 (38,5%) женщин имели значительное снижение индекса качества жизни [19].
Женщины с облысением негативно воспринимают свой внешний вид и страдают заниженной самооценкой, в одном из исследований описана ассоциация андрогенетической алопеции у женщин с депрессией. У женщин, страдающих андрогенетической алопецией, достоверно снижены показатели эмоционального и физического функционирования, общего здоровья по сравнению с женщинами, имеющими здоровые волосы [29].
Психологическое тестирование
Алопеция, помимо нанесения тяжелой психологической травмы, снижает качество жизни, приводит к потере индивидуальности, что в целом осложняет лечение заболевания. Потеря волос влечет за собой формирование психосоциальной дезадаптации (ограничение выбора профессии, устройство на работу, посещения общественных мест, межличностные отношения), а также существенно сказывается на материальном достатке больных, вследствие высоких затрат на длительное лечение.
Психоэмоциональный статус женщин с АГА проводился при помощи шкал М. Гамильтона по выраженности депрессии (HDRS – 21) и тревоги (HАRS).
Шкала HDRS – 21 разработана для оценки тяжести симптомов депрессии. Выраженность депрессии определялась суммой баллов, где значения 0-7 баллов – отсутствие депрессии, от 8 до 16 баллов соответствует малому депрессивному эпизоду или дистимии; от 17 до 24 балла – депрессивный эпизод средней степени тяжести; от 25 и более баллов соответствуют большому депрессивному эпизоду.
Выраженность тревоги определялась при помощи шкалы HARS, состоящей из 14 пунктов. Значение от 8 до 17 баллов – легкая степень тревожности, от 18 до 29 баллов – средняя степень тревоги, от 30 до 56 баллов – тяжелая степень тревоги.
Отношение к болезни оценивалось на основании личностного опросника Бехтеровского института (ЛОБИ), который был разработан с целью диагностики типов отношения к болезни и к другим связанным с нею проблемами в межличностных отношениях у больных хроническими заболеваниями.
С помощью ЛОБИ могут быть диагностированы следующие типы отношений
1. Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе quo ad vitam сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
2. Тревожный (Т). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность – вследствие этой тревоги.
3. Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.
4. Меланхолический (М). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.
5. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.
6. Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования.
Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.
7. Обсессивно-фобический (О). Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.
8. Сенситивный (С). Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.
9. Эгоцентрический (Я). «Уход в болезнь». Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.
10. Эйфорический (Ф). Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.
11. Анозогнозический (3). Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».
12. Эргопатический (Р). «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.
13. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь – результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.
Техника исследования и раскодирование результатов: больному вручаются брошюра с текстом опросника (приложение 1) и регистрационный лист. Разъясняется, что на каждую тему можно сделать от 1 до 3 выборов (не более!) и номера сделанных выборов обвести кружком. Если ни одно из определений не подходит, обводится символ О. Когда больной не хочет отвечать именно на данную тему, графа остается незаполненной. Однако число нулей и незаполненных граф в сумме не должно превышать трех. Время заполнения регистрационного листа не ограничено. Но консультироваться с другими не разрешается.
Каждый буквенный символ в графе «Баллы для раскодирования» соответствует 1 баллу в пользу соответствующего типа: Г – гармоничного, Т – тревожного и т.д. Два и более символа за один выбор, например ТН, ЗФ, означают, что по одному баллу начисляется на каждый из этих типов. Сдвоенные символы, например ПП, РР, обозначают, что в пользу данного типа начисляется по два балла.
Диагностироваться могут только типы, в отношении которых набрано такое число баллов, которое достигает или превышает минимальное диагностическое число для данного типа. Определение качества жизни проводилось при помощи оценки дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), разработанный AY Finlay в 1992 году. Пациентки отвечали на 10 вопросов, характеризующие профессиональные, бытовые, сексуальные, социальные аспекты их жизни. Значение 1-7 баллов – незначительное воздействие на качество жизни, 8-17 баллов – умеренное воздействие на качество жизни, 18-25 баллов – максимальное воздействие на качество жизни.
Данные инструментальных методов обследования женщин с АГА и метаболическими отклонениями до лечения
Антропометрическое исследование у женщин с АГА проводилось с целью выявления клинических признаков метаболических отклонений (таб. №10).
Анализ результатов антропометрического исследования выявил достоверную разницу по большинству показателей у больных женщин с АГА и метаболическими отклонениями по сравнению с показателями в группе сравнения. Распределение пациенток при АГА по индексу массы тела показало, что нормальные значения данной величины (18-25 кг/м2) определялось у достоверно меньшего количества женщин (19/23,75%), чем в группе сравнения (19/76,00%) (р0,05). При этом количество женщин с АГА со значениями ИМТ более 27кг/м2 было 38/47,50%, а в группе сравнения – 1/4,00% (р0,05). Таким образом, клинические признаки метаболических отклонений у женщин с андрогенетической алопецией наблюдаются у большинства больных и встречались достоверно чаще, чем у женщин без признаков поредения волос.
Трихоскопия проводилась с целью подтверждения диагноза андрогенетической алопеции у обследованных женщин и дифференциальной диагностики с другими видами выпадения волос. Согласно данным А.Г. Гаджигороевой (2014), трихоскопические признаки АГА составляют следующее: разный диаметр волос с наличием миниатюризированных более 20%, перипиллярные признаки и фокальная атрихия [17](рис. №12).
В ходе анализа результатов трихоскопии была проанализирована частота встречаемости каждого из этих признаков у больных женщин с АГА и метаболическими отклонениями (рис. №13).
Из рисунка следует, что основным трихоскопическим признаком АГА является наличие в теменной области миниатюризированных волос (рост пушковых волос из уменьшенных волосяных фолликулов), который определялся у 100% пациенток, реже регистрировались перипиллярные признаки (38/47,50%) и у большинства регистрировалась фокальная атрихия (59/73,75%).
Наиболее показательным исследованием при определении характеристик типа облысения является фототрихограмма, на основании результатов которой был проведен подробный анализ средних значений плотности волос на см2, количества анагеновых, телогеновых и веллюсоподобных волос, а также диаметра волос. Измерения проводились в двух зонах: теменная область (ТО) и затылочная область (ЗО) (таб. № 11).
Результаты трихограммы доказали, что при АГА у женщин плотность волос в андрогензависимой зоне (ТО) в значительной степени меньше, чем в соответствующей зоне в группе сравнения и чем в затылочной области. У здоровых женщин соотношение плотности волос в исследуемых областях было обратно противоположным с увеличением данного показателя в ТО по сравнению с ЗО (р0,05). Было также установлено, что при АГА наблюдается нарушение соотношение процента анагеновых и телогеновых волос в ТО – 1,49±0,95 с увеличением роста веллюсоподобных волос до 22,18±2,05% по сравнению с показателями в группе сравнения – 8,35±1,27 (р0,05) при содержании веллюсоподобных волос 4,64±1,06% (р0,05). Сравнительный анализ средних значений диаметра волос показал достоверное его снижение в ТО при АГА по сравнению с ЗО и значениями в группе сравнения как в ТО так и в ЗО. Таким образом, проведение фототрихограммы позволило установить морфометрические особенности роста волос при АГА у женщин.
Результаты лечения больных женщин с АГА и метаболическими отклонениями
Больные были разделены на три группы путем рандомизации. В сформированных группах (I и II) проводилась комплексная терапия с топическим использованием 2% раствора миноксидила 2 раза в день у всех больных. Помимо этого в группе I (n=27) применялась терапия с системным использованием комбинированного орального контрацептива Джес непрерывно 1 раз в день в течение 6 месяцев, а в группе II (n=28) – препарат Глюкофаж в дозе 1000мг в сутки также в течение полгода. Группу III (контроль) составили 25 женщин с АГА, которые проходили лечение с использованием монотерапии препаратом миноксидил 2% раствор местно 2 раза в день 6 мес.
На этапе динамического наблюдения за пациентками после назначения терапии проводился анализ жалоб больных женщин в соответствии с протоколом исследования каждый месяц при плановых визитах (таб. №13, рис. №18). Анализ данных таблицы и рисунка показывает, что различия в результатах терапии и времени наступления клинического эффекта на основании субъективных данных группах очевидны.
Основной и главной жалобой больных женщин с АГА было выпадение волос. В результате терапии количество женщин, предъявлявших жалобы на потерю волос в каждой группе больных на разных этапах лечения отличалось. Наиболее быстро прекращение выпадения волос отметили женщины второй группы, которые получали комплексную терапию с использованием миноксидила и метформина. Уже через 2 месяца от начала лечения только 9/32,14% пациенток этой группы отмечали продолжение выпадения волос по сравнению с первой и третьей группой, где на этом этапе терапии в большинстве случаев продолжалась потеря волос со слов больных женщин (21/77,78% и 18/72,00%) (р0,05). Через полгода отмечалась та же тенденция: количество пациенток, предъявлявших жалобы на выпадение во второй группе в 10 раз было меньше, чем в остальных группах. К окончанию лечения у подавляющего большинства во всех группах было отмечено устранение активных жалоб, однако во второй группе это была только одна женщина 1/3,57%.
Относительно других жалоб, сопровождавших андрогенетическую алопецию, также были отмечены различия между группами. Данные таблицы №13 иллюстрируют, что монотерапия раствором миноксидила не привела к устранению других явлений андрогенной дерматопатии и способствовала появлению роста нежелательных волос на коже лица и шеи у 21/84,00%. В первой и второй группах количество женщин, активно жалующихся на данный симптом после лечения также увеличилось, что было вызвано применением миноксидила. Важно отметить, что во второй группе отмечалось значительное уменьшение процента женщин с жалобами на признаки себореи и акне.
Наряду с оценкой жалоб больных женщин в результате терапии проводился анализ клинических признаков АГА. На этапе осмотра пациенток производилась оценка степени тяжести андрогенетической алопеции в соответствии со шкалой Людвига-III (таб. №14).
Сравнительный результат клинической оценки эффективности проводимой терапии в группах больных производился по отношению к группе III. Важным аспектом установления эффективности терапии являлось определение количества больных, достигших ремиссии в результате лечения. Так отсутствие клинических признаков андрогенетической алопеции (КП АГА) в результате лечения, в наибольшем проценте случаев, было зарегистрировано во второй группе, где использовалась комплексная терапия с метформином и миноксидилом (15/53,57%) (р0,05), что также было подтверждено тракционным тестом. В первой группе количество женщин в ремиссии после лечение также было достоверно больше, чем в контроле (р0,05). Необходимо подчеркнуть, что процент женщин со II и III степенью АГА в исследуемых группах был достоверно меньше, чем при монотерапии миноксидилом (р0,05).
Осмотр дерматовенеролога и гинеколога как на этапе скрининга, так и на этапе завершения лечения показал, что проводимая терапия способствовала изменению степени гирсутизма (рис. №19).
Из данных рисунка следует, что выраженность гирсутизма в результате комплексной терапии снизилась в два раза: с 15,33±1,12 до 7,35±0,54 баллов (р0,05) в первой группе и с 15,82±0,98 до 6,97±0,67 баллов (р0,05) во второй группе. При этом в третьей группе средние значения гирсутного числа были без изменений. При оценке степени гирсутизма не проводился учет волос на коже лица и шеи, рост которых возник вследствие применения миноксидила. В первых двух группах признаки гирсутизма не отмечались (гирсутное число менее 8 баллов) после окончания лечения у 19/70,37% в первой группе и у 18/64,29% во второй группе.
После проведения терапии в течение полугода был проведен анализ динамики показателей углеводного обмена в трех сравниваемых группах (таб. №15).
Из таблицы видно, что достоверные изменения были зарегистрированы только во второй группе, в которой применялась комплексная терапия с использованием 2% раствора миноксидила местно и метформина.
Продемонстрировано, что данный метод лечения способствовал нормализации углеводного обмена, что характеризовалось достоверным снижением базального инсулина и после нагрузки, что также обусловило депрессию значений индекса инсулинорезистентности с нормализацией его значения. Следует подчеркнуть, что в результате терапии количество женщин в этой группе со значениями ИРИ выше 10 мкЕД/мл были установлены только у 6/21,43%, что по сравнению с показателями до лечения (24/85,71%) имело достоверные различия.
Далее было проанализировано влияние различных методов лечения на состояние липидного обмена больных женщин с андрогенетическим типом поредения волос (таб. №16).
В соответствии с клиническими результатами лечения наилучшие результаты по нормализации обмена жиров в организме наблюдалось во второй группе, в которой произошла нормализация средних значений уровня липопротеидов низкой и высокой плотности за счет достоверных их изменений.
Исследование гормонального статуса проводилось на этапе через месяц после окончания терапии с целью повышения достоверности результатов терапии.
Применение комбинированного орального контрацептива с антиандрогенным эффектом, содержащего этинилэстрадиол и дроспиренон привело к устранению отклонений в показателях гормонального статуса, что проявлялось снижением средних значений лютеинизирующего гормона до 4,09±0,93 мМЕ/мл (р 0,05) и дигидроэпиандростерона сульфата до 3,27±0,22 ммоль/л (р 0,05), а также недостоверным повышением половых стероидсвязывающих глобулинов и лептина. Использование метформина в комплексной терапии андрогенетической алопеции также способствовало депрессии значений ЛГ до 5,01±0,31 мМЕ/мл (р0,05), ДГЭА-С до 4,97±0,25 ммоль/л (р0,05) и лептина до 21,02±2,68 нг/мл (р0,05) с тенденцией к повышению ПССГ и эстрадиола. В третьей группе изменений со стороны показателей гормонов сыворотки крови в результате лечения не наблюдалось.