Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы: 10-41
1.1. Эпидемиология, патогенетическая концепция акне. 10-18
1.2. Клинический полиморфизм высыпаний при акне и постакне . 18-26
1.3. Тактика ведения больных с акне и постакне . 27-41
Глава II. Материалы и методы. 42-61
Глава III. Клиническая характеристика больных. 62-74
Глава IV. Исследование содержания провоспалительных цитокинов и ряда показателей врожденного иммунитета у больных с акне . 75
Глава V. Морфогистологические особенности структуры кожи лица больных с акне и постакне до лечения . 83
Глава VI. Результаты лечения больных с акне и постакне. 95-123
VI. 1. Результаты лечения больных с акне. 95-99
VI.2. Результаты лечения больных с постакне. 99-108
VI.3. Сравнительная морфогистологическая характеристика изменений структуры кожи больных с постакне после лечения . 108
Глава VII. Заключение. 124-145
Выводы. 146-147
Практические рекомендации. 147
Библиография. 148-182
- Клинический полиморфизм высыпаний при акне и постакне
- Тактика ведения больных с акне и постакне
- Морфогистологические особенности структуры кожи лица больных с акне и постакне до лечения
- Сравнительная морфогистологическая характеристика изменений структуры кожи больных с постакне после лечения
Введение к работе
Актуальность. Угревая болезнь (УБ, акне) – полиморфное мультифакториальное заболевание, в основе которого лежит патология пилосебоцейного комплекса, связанная с его функциональной активностью, развитием воспалительных и невоспалительных высыпаний на участках кожи, богатых сальными железами.
Заболеванию подвержены около 85 % лиц в возрасте от 12 до 24 лет, а в возрастных группах 25-34 и 35-44 лет заболеваемость составляет 8 % и 3 % (соответственно) (Данилова А.А., 2001, Адаскевич В.П., 2003, Кунгуров Н.В., 2004, Самгин М.А., 2005, 2006). Тенденция "взросления" этой патологии в настоящее время, ее значительное влияние на психоэмоциональную сферу, социальный статус и общественную адаптацию больных обусловливают актуальность данной проблемы, необходимость разработки новых эффективных средств и схем лечения (Белоусова Т.А., 2006, Горячкина М.В., 2008, Олисова О.Ю., 2008, Волкова Е.Н., 2009, 2010).
Сегодня имеется достаточное количество новых сведений по каждому из патогенетических факторов УБ, однако, многие механизмы еще не ясны. Так, приводятся лишь единичные сообщения о роли иммунных изменений в патогенезе акне (Bos J.D., Zouboulis C.C., 1987, Eady E.A., Cunliffe W.J., 2005). Нам встретились лишь единичные публикации, касающиеся роли врожденного иммунитета в развитии УБ (Seltmann H., Zouboulis C.C., 1999, Branisteanu D., Petrescu Z., 2001). Отсутствуют достоверные сведения о роли иммунного ответа на присутствие и воздействие P.acnes.
В ряде исследований продемонстрировано, что жизнеспособные P.acnes значительно повышают выделение ИФ, ИЛ12р40 и ИЛ8 по сравнению с убитыми нагреванием P.acnes. Однако отдельные исследователи показывают, что P.acne как здоровых, так и больных доноров вызывали выработку провоспалительных цитокинов. (Leyden J.J., Mc Ginley K.J., 1975, Mouser P.E., Baker B.S., 2003). Эти наблюдения дают право предположить, что гетерогенность P.acnes не является решающей в продукции цитокинов.
Не вызывает сомнений факт наличия деструктивных явлений при УБ, однако, диагностические критерии их активности отсутствуют. Нам не встретились литературные данные о состоянии системы, регулирующей активность деструкции при акне.
Таким образом, несмотря на кажущуюся изученность патогенеза УБ, получены ответы далеко не на все вопросы. Требуют внимания и проблемы лечения. Это определило цели и задачи исследования.
Цель исследования:
разработка лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития и коррекцию поствоспалительных изменений кожи у больных с акне.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Проанализировать клинические проявления акне различной степени тяжести, выраженность и закономерности формирования поствоспалительных изменений кожи.
-
Исследовать содержание провоспалительных цитокинов и ряда показателей врожденного иммунитета у больных с акне.
-
Оценить терапевтическую эффективность средств местного патогенетического действия у больных акне.
-
Разработать и оценить эффективность применения различных методик по ведению больных с акне и постакне с использованием косметических аппаратов "Дина-Дерм 99" и "Jet Peel 3".
-
Изучить морфогистологические особенности структуры кожи лица больных акне и постакне в динамике.
Научная новизна
-
Впервые изучены и определены объективные критерии оценки активности деструктивных процессов при УБ, а также состояние антипротеолитического потенциала.
-
Впервые с помощью изучения морфогистологических особенностей структуры кожи лица показана гисто-патогенетическая основа формирования акне и поствоспалительных изменений кожи, выявлены морфологические предпосылки возникновения рецидивов.
-
Впервые клинически и морфогистологически подтверждена эффективность инновационных методов ведения больных с акне и постакне с использованием аппаратов "Дина-Дерм 99" и "Jet Peel 3".
Практическая значимость
-
Предложен новый метод характеристики степени выраженности деструктивных процессов у пациентов с УБ путем определения активности уровня лейкоцитарной эластазы в сыворотке крови.
-
Отработаны критерии оценки активности антипротеолитической (антидеструктивной) системы у больных с акне путем определения активности 1-протеиназного ингибитора.
-
С помощью клинических данных, морфогистологических методов исследования патогенетически обоснован и внедрен в практику новый метод лечения больных с акне и постакне с использованием инновационных аппаратных систем "Дина-Дерм 99" и "Jet Peel 3", позволяющий получить быстрый и пролонгированный клинический эффект, удлинение ремиссии у больных с акне и постакне, а также проводить коррекцию поствоспалительных дефектов кожи.
Внедрение результатов исследования в практику: результаты работы внедрены в клиническую практику КВД № 15, 16, 21 г. Москвы, отделение дерматокосметологии Центрального клинического военного госпиталя МВД России, ФГУП Института пластической хирургии и косметологии МЗиСР РФ, в учебный (элективный) курс кафедры дерматовенерологии лечебного факультета РНИМУ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Изменения продукции провоспалительных цитокинов (ФНО, ИФН, ИЛ1, 8, 12, 18) у больных с акне рассматриваются как иммунопатогенетические критерии активности процесса и свидетельствуют о высоком провоспалительном потенциале P.acnes.
-
Дифференцированные изменения активности протеолитического фермента лейкоцитарной эластазы у больных с акне коррелируют с тяжестью течения и объективно отражают выраженность деструктивных процессов при угревой болезни.
-
Разнонаправленные изменения 1-протеазного ингибитора лейокцитарной эластазы (1-ПИ) отражают состояние антидеструктивного (антипротеолитического) потенциала, направленного на ограничение деструктивных процессов у больных с акне. Снижение активности 1-ПИ следует рассматривать как неблагоприятный признак течения угревой болезни, сопровождающейся прогрессированием деструктивных явлений.
-
Проведенные гистопатоморфологические исследования фрагментов кожи больных с акне свидетельствуют о нарушениях эпидермальной кинетики, рубцовых изменениях в сосочковом и сетчатом слоях дермы, воспалительной клеточной инфильтрации около волосяных фолликулов, сальных желез, а также диффузного характера, обеднение эластической сети как в сосочковом, так и в сетчатом слоях дермы с фрагментацией эластических волокон, резким расширением кровеносных и лимфатических сосудов, наличием кровеносных сосудов с "гофрированным" контуром просвета, указывающим на длительное нарушение микрогемодинамики, обусловленное хроническим воспалительным процессом.
-
Комплексное лечение больных с акне и постакне, включающее местные ретиноиды ("Дифферин"), антисептики ("Базирон"), а также различные методики микродермабразии позволяет добиться позитивных клинических результатов, подтвержденных морфогистологическими изменениями, оптимизировать терапию УБ, предотвратить рецидивы, добиться стойкой клинической ремиссии, повысив эффективность терапии до 94 %.
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Апробация материалов диссертации: материалы диссертации доложены и обсуждены: на Всероссийской конференции, посвященной памяти В.А. Рахманова, ПММГУ, 2009, 2010 годы; V Междисциплинарном симпозиуме "Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии, РМАПО", 2009 год, Москва; научно-практической конференции для врачей в КВД №№ 16, 21, Москва, 2009-2011 годы; Междисциплинарных районных, областных конференциях врачей-дерматовенерологов, инфекционистов, акушер-гинекологов в г. Туле (2009, 2010 гг.), г. Тамбове (2009 г.), г. Воронеже (2010 г.), г. Рязани (2010 г.).
Структура и объем диссертации: диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 19 рисунками. Библиография включает 88 отечественных и 261 иностранных источников.
Клинический полиморфизм высыпаний при акне и постакне
Высыпания при УБ представлены ложнополиморфной сыпью, которой свойственна четкая стадийность в эволюции элементов. Первоначальные изменения кожи при акне характеризуются наличием открытых или закрытых комедонов. Комедон является "слепком" протока сально- волосяного фолликула, состоящим из отторгшихся корнеоцитов и микроорганизмов, склеенных кожным салом. Открытые комедоны в отличие от закрытых примерно в 80 % случаев самостоятельно и бесследно разрешаются. Присоединение воспалительной реакции в окружности комедона приводит к его разрушению и последующему формированию папулы, а затем пустулы. Развитие воспалительной реакции в дерме ведет к образованию узлов, а при их супурации — кист. Разрешение комедонов, папул и пустул происходит бесследно. Узлы и кисты отставляют после себя очаги дисхромии и в зависимости от фибропластического ответа кожи рубцы различного характера (23,53,59,64,71).
Несмотря на значительное разнообразие клинических проявлений акне, в целом высыпания можно разделить на 2 типа: невоспалительный и воспалительный. К первому типу относят комедонные, ко второму — папуло-пустулезные и нодуло-кистозные формы акне (90).
При комедонном акне превалируют открытые и закрытые комедоны, но допускается наличие и небольшого количества (не более 5) папуло-пустулезных высыпаний. Эта форма акне обычно начинается в пубертатном периоде с характерных высыпаний на носу, затем на лбу, постепенно спускаясь на подбородок. Процесс распространения сыпи может занимать несколько месяцев или лет. Комедонное акне чаще всего бывает легкой или средней тяжести.
Папуло-пустулезное акне — наиболее часто встречающийся тип как среди подростков, так и у пациентов более старшего возраста. Фактически это mixt из комедонов и воспалительных высыпаний, которые в дальнейшем дифференцируются на папулы и пустулы. Чем больше папуло-пустулезных элементов, тем тяжелее степень тяжести акне.
Нодуло-кистозные формы акне, такие как acne conglobata, acne inversa, acne ralminans, даже в случае единичных характерных элементов расцениваются только как тяжелые или очень тяжелые формы болезни. Тяжесть этих форм связана не только с выраженностью самих высыпаний, но и с влиянием на социальную жизнь больного. Эти формы чаще встречаются у мужчин. Кистозные высыпания представляют глубокие поражения в виде эпидермоидных кист фолликулярного происхождения, а узлы являются результатом асептического воспаления при разрыве этих кист. Такие узлы в процессе эволюции могут абсцедировать, превращаться в фистулы и дренажные синусы, которые часто оставляют после себя уплотненные вдавленные или стягивающие рубцы. Эти высыпания могут распространяться с лица на шею, околоушные области. У мужчин эта форма была описана в ассоциации с кариотипом XYY.
Конглобатное акне представляет собой хронические гнойно-воспалительные высыпания, эволюционирующие с образованием рубцов. Эта форма акне начинается в юношеском возрасте с тяжелых профузных узлов на фоне выраженной себореи лица и верхней половины туловища, распространяющейся даже на плечи и ягодичные складки. Высыпания отличаются полиморфизмом и обилием: комедоны, папулы, пустулы, узлы, абсцессы (267). Из-за постоянного гнойного процесса в сально-волосяных фолликулах такие больные источают неприятный запах. Тяжелым исходом конглобатных угрей являются рубцы, которые уродуют лицо и чрезвычайно торпидны к любой терапии. Конглобатные угри могут быть ассоциированы: с рецидивирующими гидраденитами в подмышечных и паховых областях; с себоцистоматозом, состоянием, при котором деформируются протоки СЖ и формируются сальные кисты; с хроническими гнойно-воспалительными процессами волосистой части головы в виде акне-тетрады; с хроническим абсцедированием в подмышечных и/или паховых областях; с синусами и кистами уплотненно-продолговатой формы в области межъягодичной борозды (166,167,187,198,200,249). Эти формы позднее могут осложняться висцеральным амилоидозом или спиноцеллюлярным раком.
Фульминантные угри - особая форма конглобатных угрей с острым течением, сопровождается высокой температурой, болями в суставах, высоким лейкоцитозом (106).
Инфицированные акне представляют собой осложнения пероральной и/или местной антибиотикотерапии в виде появления оппортунистических микроорганизмов на себорейном фоне лица: периоральные фолликулиты, вызванные Candida albicans; осложнения вторичной инфекцией с возбудителем типа Klebsiella, Serratia и других, которые вызывают развитие фолликулярных пустул на лице. Суперинфекция, связанная с Proteus, является причиной более глубоких узловатых высыпаний (136,138,139).
Контактное акне инициируется и поддерживается применением различных наружных косметических средств по уходу за кожей, содержащих фенол, резорцин, бета-нафтол, серу, сульфат цинка, алюминий, концентрированные растительные масла и вазелин. Эти субстанции обладают выраженным комедогенным действием.
Ятрогенное вульгарное акне инициируется лекарствами, способствующими появлению акне, у лиц склонных к себорее. К этим лекарствам относятся: оральные контрацептивы, локальные и системные кортикостероидные препараты, противотуберкулезные препараты, чаще всего изониазид, витамин В12, барбитураты, галогены (бром, йод), соли лития и ряд антидепрессантов, иммунодепрессанты (азотиоприн, циклоспорин и др.). Ятрогенное акне отличается от вульгарного более мономорфными высыпаниями - папулезными или пустулезными.
Позднее женское акне отличается повторным или поздним появлением высыпаний акне у женщин 30-40 лет, причина которого - нарушение содержания эндогенных половых гормонов, в частности, чаще гиперандрогения, овариального или надпочечникового генеза (74,114,121,134,145,169,171).
Тактика ведения больных с акне и постакне
На протяжении длительного времени изучения рубцов производились попытки их классифицировать, однако, согласие относительно описания и классификации угревых рубцов отсутствуют.
Традиционно в дерматологии выделяют нормо-, гипо- или атрофические и гипертрофические рубцы. Келоидные рубцы составляют особую группу, классификации которых отработаны (87). Так, согласно одной из них выделяют 4 типа келоидов: спонтанные (возникают без видимой причины); посттравматические (образуются на месте травмы); послеоперационные келоиды (возникающие на месте разреза по поводу хирургических операций, медицинских и косметических манипуляций); постэрруптивные (возникают на месте патологических элементов, таких как угри, фурункул, волчанка и др.). В дерматокосметологии чаще рубцы классифицируют с учетом лишь клинических данных. Угревые рубцы являются полиморфными и включают поверхностные макулезные рубцы, перифолликулярные рубцы, дермальные впадины, многоканальные свищевые ходы и подкожную атрофию. Так, в группе атрофических рубцы разделяют в зависимости от диаметра, формы. Выделяют точечные "ice-pick", пятнистые (macular-) атрофические и фолликулярные пятнистые атрофические рубцы (176,177,178).
"Ice-pick" рубцы описывают как участки с нечеткими границами, неровными заостренными краями и центральной фиброзной базой. Пятнистые атрофические рубцы характеризуют как мягкие и эластичные со слегка возвышающейся фиброзной базой. Фолликулярные пятнистые атрофические рубцы описывают как мелкие белые перифолликулярные папулы или пятна.
В литературе описываются линейные поверхностные атрофические рубцы, "закругленные" рубцы, изрытые, склеротические прямоугольные, блюдцеобразные, сколотые (11). При этом по степени тяжести больные подразделяются нередко с учетом морфологии рубцов: поверхностные (закругленные/округлые), средней глубины (прямоугольные - в виде "вагона") и глубокие (сколотые).
Предложена также простая описательная система идентификации угревых рубцов, которая включает 3 типа: сколотые (имеют вид сколотого льда или булыжного камня), закругленные (округлой формы) и прямоугольные (в виде "вагона").
Таким образом, послеугревое рубцевание — трудная задача как для врачей, так и для пациентов. Разработанные в последнее время новые технологии и модификации старых призваны способствовать решению этой до сих пор неразрешенной проблемы. Рассматриваются варианты борьбы с рубцеванием после акне. При выборе и назначении соответствующего вида лечения необходимо принимать по внимание индивидуальные особенности каждого пациента, его/ее ожидания, общий внешний вид, а также учитывать морфогистологические характеристики каждого рубца. Принято считать, что при легкой форме УБ показано местное лечение. В ряде случаев для того, чтобы справиться с акне I степени тяжести и предотвратить дальнейшую трансформацию комедонов в воспалительные элементы, бывает достаточно назначить комплексный уход препаратами лечебной косметики, сочетающими как регрессирующее действие на элементы УБ, так и уход за кожей. При более тяжелых формах рационально подобранный комплекс средств лечебной косметики как на момент медикаментозного лечения, так и по окончании его позволяет сократить сроки и добиться закрепления результатов противоугревой терапии (6,7,8,23,55,142,143,174,235,244).
Для ежедневного очищения кожи лица целесообразно использовать гели, обладающие керато-, себорегулирующим и противовоспалительным действием: "Эфаклар", "Эксфолиак", "Себиум". Удачной комбинацией для ухода за кожей в процессе лечения acne является линия "Клинанс". Выраженными лечебными свойствами обладает крем "Диакнеаль". Существует и средство SOS для направленного воздействия на отдельные воспалительные элементы - это "Стоп-акне" Керакнил — корректор локальных высыпаний. Очищающая вода "Керакнил" устраняет загрязнения, не раздражая кожу, дает освежающий эффект. Для ухода за кожей может быть использована маска "Керакнил" тройного действия.
Местное лечение может быть показано при легких и средней тяжести невоспалительных акне без образования рубцов, а также в качестве дополнения к пероральной терапии средней тяжести и тяжелых акне (19,33,53,63,70).
Наиболее эффективными комедонолитическими средствами являются ретиноиды (третиноин или изотретиноин) в форме наружных препаратов. Их называют "комедонолитиками", понимая, что имеется в виду не лизирующее действие на содержимое комедона, а действие, приводящее к уменьшению сцепленности кератиноцитов и ускорению их десквамации. Препараты не только устраняют фолликулярный гиперкератоз, но также могут уменьшать рост P.acnes, вероятно, за счет устранения анаэробных условий в протоках.
К кератолитикам относят третиноин, изотретиноин, адапален, азалаиновую кислоту, бензоила пероксид, а-гидроксикислоты (главным образом - гликолевую), салициловую кислоту, мочевину (5,19,33,57,63,68,152,194,308).
Наружное применение антибиотиков и препаратов, обладающих антибактериальным действием, показано при воспалительных формах легкой и средней тяжести; при тяжелых формах акне - как дополнение к системной антибиотикотерапии.
Морфогистологические особенности структуры кожи лица больных с акне и постакне до лечения
Обращает на себя внимание тот факт, что схемы, предшествующие лечению акне, были достаточно схожи как у мужчин, так и у женщин. Примечательно, что наиболее популярными противоугревыми средствами при лечении как мужчин, так и женщин были системные антибиотики, которые назначались курсами от 1 до 6 недель. Наиболее часто применяемым местным средством у женщин был крем "Скинорен", у мужчин - молоко Видаля. Применение оральных контрацептивов с антиандрогенной активностью отмечено в 10,2 % случаев, зато посещаемость косметологических салонов (чистки, пилинг, маски, комедоноэкстракция, дарсонвализация) у женщин составила до 50 %, что превосходит по частоте применение любого другого противоугревого метода в 2 раза и более.
Следует отметить, что средства лечебной косметики (ЛК) применяли 5 мужчин и 9 женщин, причем только какое-либо одно средство (или гель для. умывания, или крем после очищения кожи), т.е. комплексный уход за кожей средствами ЛК не осуществлял ни один больной. Таким образом, нерациональное поведение пациентов с акне способствовало прогрессированию патологического кожного процесса.
Оценка клинической эффективности (контроль количества открытых и закрытых комедонов, папул, пустул) проводилась вначале через 2 недели, далее каждые 3-4 недели всего периода лечения: Он составил от 12 до 20 недель; период наблюдения - до 36 недель.
Пациенты 1 группы (п = 34) с преобладанием комедонов и наличием единичных папул преимущественно на лице (I СТА) получали "Дифферин" (крем, гель) наряду со средствами базового ухода. Пациенты 2 группы (п = 85), у которых помимо комедонов были отмечены папуло-пустулезные высыпания (II СТА) использовали "Дифферин" в комбинации с "Базироном АС" гелем, который наносили на предварительно очищенную кожу 1 раз в день утром. Пациенты 3 группы (п = 23) с обильной папуло-пустулезной сыпью и единичными узлами (III СТА) с локализацией процесса на лице и туловище помимо топической терапии получали вильпрафен по одной таблетке (500 мг) 2 раза в день в течение 10-14 дней.
На фоне дифференцированной терапии наиболее быстро регрессировали высыпания у пациентов из 1 и 2 групп. Уже через 3-4 недели терапии сокращалось количество воспалительных элементов, в большей степени — пустул (на 30 %) и папул (на 25 %). Отмечалось значительное уменьшение жирности кожи: она становилась более матовой и ровной, исчезал ее сероватый оттенок. На 5-7-й неделе лечения у. больных практически отсутствовали явления себореи и раздражения кожи; новые элементы не появлялись. Кожа приобрела свой естественный цвет.
Следует отметить, что положительная динамика на коже во многом зависела от распространенности высыпаний. У больных с локализацией на лице и туловище регресс высыпаний происходил медленнее. Наиболее активно регрессировали островоспалительные элементы, в первую очередь пустулы, количество которых к концу 3-го месяца лечения уменьшилось вдвое, появляющиеся акне-элементы были единичными и носили поверхностный характер. Заметно быстрее регрессировали акне на лице по сравнению с высыпаниями на туловище. К 5-му месяцу терапии наблюдали лишь единичные поверхностные папулы при минимальном количестве комедонов. Пациенты отмечали выраженное улучшение текстуры кожи в виде уменьшения неровности, грубости, толщины, исчезал неприятный запах кожи. Она приобретала естественный розовато-телесный оттенок, становилась более гладкой и тонкой.
Более торпидно отвечали на лечение пациенты группы 3, которые имели более тяжелые проявления акне. Положительные сдвиги в виде уменьшения гиперсекреции сала, количества папулопустулезных и комедональных высыпаний на 30 % отмечены лишь на 3-м месяце лечения. Видимый эффект от терапии наблюдали только к концу 4-го месяца, когда папуло-пустулезные и комедональные высыпания регрессировали более чем на 70 %. У ряда пациентов данной группы отмечено, что нанесение Базирона АС на поствоспалительные гиперпигментированные пятна и рубцы приводило к их значительному побледнению. Узлы разрешались медленно, часто сохранялись ограниченные участки инфильтрации, причем кожа над ними была гиперпигментированна. Использование различных терапевтических программ привело к позитивным результатам (таблица № 16).
Из приведенных данных таблицы № 16 видно, что в результате лечения клиническая ремиссия наступила у 38,7 % (п = 55) больных, значительное улучшение - у 43 % (п = 61), улучшение у 18,3 % (п = 26). Проводимое лечение дало позитивный результат у всех пациентов. За время наблюдения побочные явления не были зарегистрированы ни у одного пациента. Переносимость препаратов была хорошая.
Анализируя полученные результаты, следует обратить внимание на необходимость назначения лечения на ранних сроках развития акне на срок от 4 до 6 месяцев, что позволит усилить эффективность лечения. Именно длительное назначение препаратов определяет достижение выраженного и стойкого терапевтического эффекта.
Итоговая оценка удовлетворенности пациентов лечением показала, что большинство (до 90 %) хотели бы продолжить начатое лечение. Однако, нельзя не учитывать тот факт, что терапевтическая программа лечения акне длительная. И нередко отсутствие быстрого визуального эффекта на фоне проводимой терапии приводит к отказу пациентов от дальнейшего лечения (до 10 %). Очень важно создание больным психологического комфорта в процессе терапии, что в значительной мере определяет эффективность лечения.
Важно заметить, что на протяжении десятилетий основные усилия врачей-дерматологов были направлены на купирование симптомов заболеваний, причем нередко успешное. При этом эстетическим вопросам уделялось недостаточно внимания. В настоящее время чрезвычайно актуальным становится поиск эффективных методов коррекции косметических дефектов, возникающих у больных с акне.
Сравнительная морфогистологическая характеристика изменений структуры кожи больных с постакне после лечения
Как видно из представленных данных таблицы № 17, среди продолживших лечение с постакне преобладали пациенты со II степенью тяжести - 57,3 % (п = 51). У них отмечались выраженные СПИК: значительное расширение пор в Т-зоне и/или расширение пор, занимающее всю площадь лица, атрофические рубцы диаметром до 2-х и глубиной до 0,5 мм.
Пациентов с III степенью было 6,7 % (п = 6). Состояние кожи характеризовалось расширением пор, множественными атрофическими рубцами диаметром более 2-х и/или глубиной более 0,5 мм, продолговатыми рубцами после заживления свищевых ходов, гипертрофическими рубцами.
Частота проведения процедур, длительность лечения определялись исходной тяжестью заболевания и индивидуальной реакцией пациентов на проводимое лечение. Чаще количество процедур варьировало от 8 до 15 с интервалом 1 раз в неделю. Результаты лечения различались в зависимости от выраженности СПИК.
Сосудистые пятна разрешались после 4-5 процедуры, поверхностные пигментные - после 7-9, поствоспалительные инфильтраты - после 5-7, сглаживание (выравнивание) мелких рубцов отмечали после 10-12 процедур, приподнимание дна атрофических рубцов - после 12-15. Заметно сглаживалась неровная текстура кожи, изменялся цвет, значительно улучшался внешний вид пациентов. Отмечалось уменьшение "зияния" устьев протоков сальных желез. Заметно улучшалось настроение больных.
Наименьшая эффективность метода отмечена у больных с III степенью тяжести с грубыми дефектами кожи. Однако, и у больных этой группы улучшался внешний вид, кожа лица принимала "ухоженный вид", сглаживалась неровная текстура, немного уменьшалась пористость кожи. Это объясняется тем, что методом микрошлифовки удаляются лишь самые верхние слои эпидермиса, т.е. отмечается небольшая глубина внедрения в кожу.
Оценка клинической эффективности микрокристаллической дермабразии аппаратом "Дина Дерм" представлена в таблице № 18. Представленные данные таблицы № 18 демонстрируют, что в результате терапии больных с постакне аппаратом "Дина Дерм 99" значительное улучшение достигнуто у 44,9 % (п = 40) пациентов, улучшение - у 40,4 % (п = 36), незначительное улучшение - у 14,6 % (п = 13). Таким образом, метод микрошлифовки с использованием препарата "Дина Дерм 99" является эффективным, безболезненным, атравматическим методом ведения больных с постакне, обеспечивающим возможность амбулаторного лечения. Пациенты 2-ой группы, получавшие лечение аппаратом "Jet Peel 3", по тяжести течения постакне были распределены следующим образом (таблица № 19). Из данных таблицы № 19 следует, что большую часть - 67,6 % (п = 25) составили пациенты со II степенью тяжести постакне. Постугревые воспалительные изменения у больных были типичными. Пациенты получали от 10 до 15 процедур по 30 мин. каждая (однократно в неделю). После 3-4 процедур у больных улучшался внешний вид пораженной кожи, уменьшалось салоотделение; после 4-6 процедур видимо снижалось число сохранившихся открытых комедонов, разрешались воспалительные явления; после 6-7 процедуры уменьшалась интенсивность окраски пятен. С увеличением количества манипуляций их эффективность возрастала, отмечался эффект "уменьшения симптоматики" рубцов любого типа: снижалась плотность рубцовой ткани, выравнивался кожный рельеф; в случае "молодых рубцов" — уменьшалась интенсивность их окраски. Оценку клинической эффективности метода "Jet Peel " демонстрирует таблица № 20. Из представленных данных таблицы № 20 видно, что наименьшая эффективность отмечена у больных с III степенью тяжести постакне, когда выявляются деформирующие поражения. Выраженную эффективность метода демонстрируют результаты лечения больных 1 группы, где у 80,0 % отмечено значительное улучшение. В целом, в результате терапии больных с постакне аппаратом "Jet Peel 3" значительное улучшение достигнуто у 48,7 % (п = 18), улучшение - у 27,0 % (п = 10), незначительное улучшение - у 24,3 % (п = 9) пациентов. Таким образом, применение новой технологии - газо-жидкостной системы "Jet Peel 3", обеспечивающей отшелушивающий, анальгезирующий, противовоспалительный, лимфодренажный, лифтинговый эффекты позволяет значительно расширить возможности ведения больных с акне и постакне. На сегодняшний день накоплен огромный опыт лечения акне, разработаны алгоритмы ведения больных в зависимости от степени тяжести. Современные схемы лечения угревой болезни включают назначение системных препаратов и средств наружной терапии. Рациональная терапия акне на фоне оптимального базового ухода - это не только необходимость, но и профилактика поствоспалительных изменений кожи (постакне). В случае развития симптомов постакне целесообразно использовать возможности аппаратного воздействия на кожу: мы использовали аппараты "Дина Дерм 99" и "Jet Peel 3". Применяя тот или иной метод, мы достигаем удаления поверхностного слоя кожи. Природа же делает все остальное, благодаря замечательной способности к регенерации. В результате проведения данных процедур происходит восстановление визуально нормальной кожи, качественное улучшение ее вида, увеличение витальности, улучшение цвета, устранение отдельных дефектов. По своим эффектам оба метода шагают в ногу и дают, несомненно, обнадеживающие результаты при ведении больных с акне и постакне.
