Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о патогенезе розацеа 11
1.2. Классификация и клиническая картина розацеа 23
1.3. Неинвазивные методы диагностики розацеа 30
1.4. Современные подходы к терапии розацеа 36
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 49
2.1. Определение степени тяжести заболевания по шкале диагностической оценки розацеа 49
2.2. Определение фототипа кожи у больных розацеа 51
2.3. Неинвазивные методы исследования состояния сосудов кожи у больных розацеа 52
2.3.1 Оценка состояния сосудов в очаге поражения методом дерматоскопии 52
2.3.2. Изучение состояния микроциркуляции кожи в очагах поражения методом лазерной допплеровской флоуметрии 53
2.3.3. Исследование морфологических изменений эпидермиса и дермы в очагах поражения методом конфокальной лазерной сканирующей in vivo микроскопии
2.4. Гистологическое исследование кожи у больных розацеа 58
2.5. Метод широкополосного импульсного светового излучения в терапии
больных розацеа 59
2.5. Методы статистической обработки полученных данных 62
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 63
3.1. Клиническая характеристика больных с различными субтипами розацеа 63
3.2. Разработка комплекса методов неинвазивной и инструментальной диагностики патологических процессов в коже больных розацеа 68
3.2.1. Изучение морфологических изменений в коже больных различными клиническими субтипами розацеа методом визуальной оценки пораженной кожи с использованием оптических линз с 10-кратным увеличением (дерматоскопия) до лечения
3.2.2. Изучение микрогемодинамики пораженных участков кожи лица у больных различными клиническими субтипами розацеа методом лазерной допплеровской флоуметрии до лечения 70
3.2.3. Исследование строения структур (морфологии) кожи у больных различными клиническими субтипами розацеа методом конфокальной лазерной сканирующей in vivo микроскопии в режиме реального времени до лечения
3.3. Гистологическое исследование очагов поражения больных различными субтипами розацеа 76
3.4. Анализ сопоставимости результатов исследования морфологии кожи, полученных неинвазивным (КЛСМ) и гистологическим методами у больных розацеа 77
3.5. Разработка показаний и параметров светового излучения у больных розацеа с учетом клинической картины заболевания и характера морфологических изменений патологического кожного процесса 80
3.6. Оценка эффективности разработанного метода лечения широкополосным импульсным световым излучением с диапазоном длин волн от 500–670 нм и 870–1200 нм по динамике показателей клинической картины и характеру морфологических изменений в очагах поражения
больных розацеа 88
Заключение 95
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список опубликованных работ по теме диссертации 106
- Неинвазивные методы диагностики розацеа
- Неинвазивные методы исследования состояния сосудов кожи у больных розацеа
- Изучение морфологических изменений в коже больных различными клиническими субтипами розацеа методом визуальной оценки пораженной кожи с использованием оптических линз с 10-кратным увеличением (дерматоскопия) до лечения
- Анализ сопоставимости результатов исследования морфологии кожи, полученных неинвазивным (КЛСМ) и гистологическим методами у больных розацеа
Неинвазивные методы диагностики розацеа
Одной из актуальных проблем современной дерматологии является розацеа — мультифакториальное заболевание с хроническим рецидивирующим характером течения, преимущественно поражающее кожу лица [Eckel R., 2014; Zouboulis C., Katsambas A., Kligman A., 2014; Steinhoff M., Schauber J., Leyden J.J., 2013].
Принято считать, что розацеа впервые была описана французским доктором Guy de Chauliac в XIV веке, который назвал заболевание “goutterose” («розовая капля»). Также использовался термин “Pustule de vin” («прыщи от вина»), так как на тот момент причиной заболевания считалось злоупотребление алкогольными напитками. В 1812 году в медицинской англоязычной литературе впервые использовался термин «акне розацеа» доктором Thomas Bateman. В современной дерматологической практике общепринятым является термин «розацеа» (от латинского rosaceus — розовый) [Барабанов Л.Г., Музыченко А.П., 2010; Заславский Д.В., 2009].
Розацеа относится к распространенным воспалительным дерматозам, поражающим кожу лица. По российским данным, розацеа имеет наибольший удельный вес в структуре акнеподобных дерматозов (36%). Стоит отметить, что с 2005 года этот показатель имеет стойкую тенденцию к снижению. Среди населения Российской Федерации на розацеа приходится около 5% всех дерматологических диагнозов [Кубанова А.А., 2010, Юцковская Я.А.и др., 2010].
Показано, что наиболее высокая заболеваемость розацеа фиксируется среди индоевропейских народов [Wollina U., Verma S.B., 2009].
Самая высокая заболеваемость розацеа отмечается в США и странах Европы. В США доля розацеа среди дерматозов составляет 8–9%, в Скандинавских странах и в Германии — 7–10% [Tan J., Berg М., 2013]. В Германии розацеа диагностируется у 2,2% населения, в Швеции – у 10%, в Эстонии — у 22% [Abram K., Silm H., Oona M., 2010; Schaefer I. et al. 2008]. В Эстонии у 22% из 348 случайно выбранных человек присутствовал хотя бы один признак розацеа.
Отмечается более высокая заболеваемость розацеа среди людей со светлой кожей (I и II фототипы по Фитцпатрику), в то время как низкая встречаемость заболевания наблюдается среди пациентов азиатского и африканского происхождения [Abram K. et al., 2010].
Кроме того, у большинства чернокожих больных розацеа имеются предки североевропейского происхождения [Steinhoff M. et al., 2011]. Показано, что лишь 4% всех больных розацеа имеют азиатское, африканское или латиноамериканское происхождение. Тем не менее, розацеа является относительно распространенным заболеванием и в популяциях с преимущественно IV и V фототипами кожи по Фитцпатрику, например, в Тунисе [Khaled A. et al., 2010].
Существуют данные как о равном распределении розацеа по полу, так и о преобладании заболевания среди женщин. Так, среди 60000 пациентов в исследовании, проведенном в Великобритании, большую часть составляли женщины (62%) [Spoendlin J. et al., 2012].
По некоторым данным тяжелые формы, например, различные фимы, встречаются в подавляющем большинстве случаев у мужского населения.
Женщины начинают болеть розацеа в более молодом возрасте, чем мужчины [Abram K., Silm H., Oona M., 2010]. Однако на основании масштабного исследования, проведенного в Греции K.P. Kyriakis, установлено, что мужчины и женщины страдают данным заболеванием в равной степени [Kyriakis K.P. et al., 2005].
Примерно у 80% пациентов розацеа впервые диагностируется в возрасте 30 лет и старше.У женщин заболевание начинается, как правило после 35 лет, а самая большая заболеваемость приходится на возраст 61–65 лет. Среди мужского населения заболевание возникает, преимущественно, в возрасте старше 50 лет, а пик приходится на 76–80 лет [Reinholz M. et al., 2013].
У 6-50% больных розацеа регистрируется поражение органа зрения. Клинически офтальморозацеа проявляется в виде блефарита, конъюнктивита, халязиона, ирита, иридоциклита, кератита. [Bhm D. et al., 2014; Spoendlin J. et al., 2012]. Заболеваемость розацеа не определяется повсеместно. Так, в Великобритании было проведено уникальное широкомасштабное исследование 60042 больных, согласно которому цифра заболеваемости розацеа составила 1,65 на 1000 населения. 80% больных составляли люди старше 30 лет, у 21% участников регистрировались указанные выше офтальмологические симптомы розацеа [Spoendlin J. et al., 2012].
Следует помнить о возможности недостоверности эпидемиологических данных по розацеа. Показатели распространенности заболевания тесно коррелируют с качеством ранней диагностики розацеа. В странах с низким уровнем развития медицинского обеспечения вероятность достоверности данных о распространенности заболевания низкая, что связано с поздней диагностикой или ее отсутствием. В странах с более высоким уровнем медицинской помощи чаще всего пациенты обращаются к врачу при развитии папуло-пустулезной и более тяжелых стадий розацеа, поэтому с учетом эритематозно-телеангиэктатической стадии распространенность розацеа будет значительно выше [Музыченко А.П., 2012; Кузина З.А. и др., 2011].
Неинвазивные методы исследования состояния сосудов кожи у больных розацеа
Физиологическая природа нейрогенных колебаний сосудов (N) связана с влияниями низкочастотных ритмов симпатических адренергических волокон на гладкие мышцы артериол и шунтов.
Миогенные колебания (M) или вазомоции отражают колебания собственного миогенного тонуса гладких мышц прекапиллярных сфинктеров и метартериол. Среди тонус-формирующих осцилляций миогенный диапазон связан с регуляцией нутритивного русла и характеризует собственно трофическую составляющую регуляторных систем.
Эндотелиальные ритмы (E) отражают NO-зависимую модуляцию диаметра артериол, а сенсорные пептидергические — влияние нейропептидов вазодилататоров сенсорных волокон (вещества Р, КГРП — кальцитонин-ген-родственный пептид). Дыхательные или респираторные ритмы кровотока (R) микрососудистого русла связывают с венозными влияниями, а кардиальные (С) — с сердечными пульсовыми колебаниями артериального давления. Оба последних ритма пассивные, т.к. формируются вне микрососудов. Амплитуда дыхательных флаксов возрастает при венозном застое, а амплитуда сердечных осцилляций увеличивается при возрастании притока крови и пульсового объема в микрососудистом русле (табл. 3). В ходе исследования оценивались амплитуды вышеуказанных ритмов в виде нормированных величин по отношению к СКО (А/3 ).
Конфокальная лазерная сканирующая in vivo микроскопия — метод неинвазивной диагностики, который позволяет оценивать строение структур кожи in vivo, т.е. изучать морфологию кожи в режиме реального времени, без нарушения целостности кожных покровов, в четырех измерениях — глубина, ширина, длина и время, а также контролировать процессы заживления и регенерации тканей. КЛСМ позволяет визуализировать поверхностные слои кожного покрова, а также получить объемное четырехмерное изображение. Конфокальная лазерная микроскопия проводилась на конфокальном лазерном сканирующем in vivo микроскопе VivaScope 1500 (Lucid Inc., Rochester, NY, USA), с длиной волны 830 нм с максимальной выходной мощностью 22 мВт, путем получения дерматоскопического изображения VivaCam, послойных срезов VivaStack с шагом 3 мкм до максимально возможной глубины и квадратных горизонтальных срезов VivaBlock с полем зрения от 33 мм до 88 мм. В качестве иммерсионных средств использовались масло Crodamol STS и гель для ультразвукового исследования.
Пациент располагался в положении лежа на кушетке. Окно с клейким фиксатором прикреплялось к металлическому магнитному кольцу. На внешнюю сторону окна, которая прикладывалась к очагу поражения больного, наносилась капля иммерсионного масла и фиксировалась на коже пациента. С помощью камеры VivaCam регистрировалось макроизображение, после чего наносилось небольшое количество геля для ультразвуковых исследований. К магнитному кольцу фиксировался объектив сканера VivaScope 1500 Standart, затем проводилось сканирование обследуемого участка с получением послойных электронных изображений. У больных розацеа при конфокальной микроскопии осматривалось не менее 10 полей зрения.
При КЛСМ у всех больных розацеа при сканировании рогового слоя оценивалось наличие шелушения, степени ксероза, равномерность и выраженность линий дерматоглифики на коже. Также объектом изучения являлись длина, диаметр и глубина залегания сосудов поверхностного сосудистого сплетения в очагах поражения. С помощью конфокальной лазерной сканирующей микроскопии было возможно обнаружение, детальное рассмотрение и подсчет количества клещей рода Demodex на коже лица у больных розацеа.
Гистологическое исследование кожи у больных розацеа Больным с эритематозно-телеангиэктатическим и папуло-пустулезным субтипами розацеа до начала лечения проводилось гистологическое исследование. Материал фиксировалась 10% раствором забуференного формалина, в дальнейшем работа проводилась по стандартным методикам и заливалась в парафиновые блоки, из которых готовили гистологические препараты с окраской гематоксилин — эозин.
При эритематозно-телеангиэктатическом субтипе определялись специфические гистологические признаки: расширенные капилляры и венулы, лимфоцитарная инфильтрация, клетки эндотелия.
Гистологически при папуло-пустулезном субтипе розацеа оценивалось наличие воспалительной инфильтрации с плазматическими клетками, нейтрофилами, эозинофилами. Также, было возможно обнаружение клещей рода Demodex на коже лица в очагах поражения у больных розацеа.
Лечение больных розацеа проводилось широкополосным импульсным световым излучением с технологиями «гладкий импульс» и «рециркуляция фотонов» на лазерной модульной системе Palomar (Medical Technologies, США) с помощью лазерной насадки Max G с длиной волны 500–670 и 870–1200 нм. Вследствие, того что гемоглобин имеет кривую поглощения с локальными максимумами, именно эти диапазоны длин волн являются оптимальными для селективного воздействия на патологические сосуды.
Принцип биологического воздействия IPL на структуры кожи заключается в абсорбции фотонов эндогенными или экзогенными хромофорами, располагающихся в различных слоях кожи, что приводит к локальному подъему температуры и деструкции структур, содержащих хромофоры. Свойствами хромофора обладает гемоглобин эритроцитов, присутствующих в сосудах кожи. Технология «гладкий импульс» позволяет передавать в удаляемый сосуд больше энергии без пиковых значений с минимальным риском осложнений, а «рециркуляция фотонов» за счет дополнительных стекол возвращает отраженный свет, вследствие чего возрастает эффективность лечения.
Для оценки состояния сосудов до и после лечения использовались методы неинвазивной диагностики: дерматоскопия, лазерная допплеровская флоуметрия и КЛСМ. В зависимости от локализации патологического кожного процесса у больных выбиралось 2 участка кожи, которые включали в себя: область щек, лба или подбородка.
Клиническую эффективность терапии широкополосным импульсным световым излучением оценивали с помощью следующих критериев: клиническое выздоровление устанавливали в случае разрешения очагов поражения, в виде полного отсутствия эритемы, телеангиэктазий, папулезных и пустулезных высыпаний; значительное улучшение констатировали при отсутствии новых высыпаний, регрессе телеангиэктазий и папулезных высыпаний более чем на 50%; улучшение от проводимой терапии считалось при изменении указанных клинических критериев менее чем на 50%; без эффекта — кожные проявления после лечения остались неизменными.
После завершения процедуры широкополосным импульсным светом пациентам было рекомендовано: наложение компрессов или пакетов со льдом для устранения неприятных ощущений (отек, эритема, чувство жара); использование солнцезащитного крема с фактором защиты 50 на зону воздействия для предотвращения появления пигментации; отказ от использования декоративной косметики на обработанном участке кожи в течение 2 дней после процедуры; применение наружных средств с противовоспалительным эффектом в течение всего курса процедур.
Изучение морфологических изменений в коже больных различными клиническими субтипами розацеа методом визуальной оценки пораженной кожи с использованием оптических линз с 10-кратным увеличением (дерматоскопия) до лечения
Все больные предъявляли жалобы на периодическое чувство жара, жжение, зуд в очагах поражения, которые развивались или усиливались после употребления горячей или острой пищи, алкоголя, физической нагрузки и пребывания на солнце.
Из всех обследованных больных, 51 (56,6%) получали десенсибилизирующую терапию и топические препараты с метронидазолом, азелаиновой кислотой, 15 (16,7%) больных — системную антибактериальную терапию препаратами тетрациклинового ряда (за 2–3 месяца до проведения исследования), 18 (20%) больных — криомассаж и различные косметические средства для уменьшения выраженности сосудистой патологии. Шесть пациентов (6,7%) не получали никакого лечения до обращения.
Результативность ранее проводимого лечения отмечена у 59 (65,6%) пациентов, улучшение носило временный характер и составляло в среднем 3–4 месяца. Отсутствие эффекта от ранее проводимого лечения зафиксировано у 31 (34,4%) больного.
У больных розацеа были выявлены сопутствующие заболевания, среди которых: болезни желудочно-кишечного тракта у 47 (52,2%) больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки у 3 больных, эрозивный гастрит у 4, хронический гастрит — 13, хронический гастродуоденит — 11, хронический панкреатит — 5, хронический холецистит — 11).
Заболевания эндокринной системы отмечались у 18 (20%) больных (гипертиреоз — 5, сахарный диабет — 6, ожирение — 7).
У 11 (12,2%) женщин в анамнезе отмечались гинекологические заболевания (нарушение менструального цикла — 4, миома матки — 7) (табл. 4). Таблица 4. Сопутствующие заболевания у больных розацеа Сопутствующие заболевания Число больных Заболевания желудочно-кишечного тракта 47 (52,2%) Заболевания эндокринной системы 18 (20%) Заболевания репродуктивной системы 11 (12,2%) У 38 пациентов был диагностирован эритематозно телеангиэктатический субтип розацеа и на коже лба, щек, подбородка определялись следующие первичные и вторичные диагностические критерии: транзиторная или персистирующая диффузная эритема с нечеткими границами, множественные тонкие телеангиэктазии, умеренно выраженный отек и сухость кожи в очагах поражения (рис. 4). Так, у 12 больных отмечалась транзиторная эритема, у 26 — персистирующая.
Больная Т. с эритематозно-телеангиэктатическим субтипом розацеа: диффузная эритема с нечеткими границами и множетсвенными телеангиэктазиями У 42 больных был диагностирован папуло-пустулезный субтип розацеа при котором наблюдались следующие диагностические критерии: персистирующая эритема с выраженной инфильтрацией, множественные телеангиэктазии, единичные или множественные папулы и пустулы, а также чувство жжения, сухости кожи и зуд в очагах поражения (рис. 5). Папулезные и пустулезные элементы располагались, главным образом, симметрично, однако, у 1 больного отмечалось преимущественное формирование элементов лишь на одной половине лица.
Фиматозный субтип розацеа был установлен у 1 больного на основании наличия множественных телеангиэктазий, папул, пустул и единичных инфильтративных узлов на фоне выраженной диффузной эритемы. Рисунок 5 — Больная Р., с папуло-пустулезным субтипом розацеа: разлитая диффузная эритема с множественными папулами и единичными пустулами
У 9 больных розацеа отмечались следующие офтальмологические симптомы розацеа: чувство жжения, слезотечение, ощущения инородного тела и светобоязнь. При этом у 4 больных предъявляли жалобы на периодически обостряющийся блефарит и конъюнктивит. Субъективные ощущения наблюдались у 72 (80%) больных, из них 55 (61,6%) отмечали стягивание кожи лица (табл. 5), зуд различной интенсивности определялся у 64 (71,6%) больных, чувство тепла в очагах поражения кожи (приливы) наблюдалось у 43 (48,3%) больных. У 18 (20%) больных субъективные ощущения отсутствовали. Таблица 5. Частота встречаемости субъективных ощущений больных розацеа Субъективные ощущения Число больных Стягивание кожи 55 (61,6%) Зуд 64 (71,6%) Чувство тепла или «приливов» кожи 43 (48,3%) Отсутствие субъективных жалоб 18 (20%) При оценке степени тяжести заболевания по ШДОР преобладали больные со средней степенью тяжести (средний балл по ШДОР составил 14,8±1,3) — 52 (58,8%), с лёгкой степенью — 21 (22,3%) больных (средний балл по ШДОР — 6,5±1,2), с тяжёлой степенью — 17 (18,9%) больных (средний балл по ШДОР — 19,4±2,1).
По результатам лабораторных исследований, включавших общий анализ крови, общий анализ мочи и биохимические анализы крови у 71 больного все показатели, находились в пределах нормы. У 19 больных розацеа были выявлены незначительные отклонения от нормы, обусловленные сопутствующими заболеваниями. Из 47 больных розацеа (у 18 с эритематозно-телеангиэктатическим субтипом розацеа и у 29 больных с папуло-пустуллезным субтипом розацеа), имевших в анамнезе заболевания желудочно-кишечного тракта, положительные результаты были получены у 26 больных розацеа, из них 8 больных были с эритематозно-телеангиэктатическим субтипом и 18 больных с папуло-пустулезным субтипом.
При этом 3 больных розацеа имели в анамнезе язвенную болезнь12-перстной кишки, 4 больных — эрозивный гастрит и 10 больных — хронический гастродуоденит, 9 больных —хронический гастрит.
Исследование на Demodex folliculorum показало его наличие у 49 (54,4%) пациента: у 15 больных с эритематозно-телеангиэктатическим субтипом, у 29 больных с папуло-пустулезным субтипом, у 4 больных с офтальморозацеа и у 1 больного с фиматозным субтипом розацеа. У 41 (45,6%) больного розацеа клещ рода Demodex не был обнаружен (рис. 6). 16,7% эритематозно-телеангиэкт.субтип папуло-пустулезный субтип фиматозный субтип офтальморозацеа не обнаружен 4,4% 1,1%
Анализ сопоставимости результатов исследования морфологии кожи, полученных неинвазивным (КЛСМ) и гистологическим методами у больных розацеа
Настоящее исследование проводилось на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России. При анализе нозологической структуры дерматологического приема за период с 2012 по 2015 гг. в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России было выявлено, что доля больных розацеа в общей структуре обращаемости составила 2,5% (1115 случаев).
Всего под наблюдением находилось 90 больных, из них 31 мужчина и 59 женщин, в возрасте от 25 до 55 лет (средний возраст 44,5±5,4). Среди них 38 больных были с эритематозно-телеангиэктатическим субтипом розацеа, 42 больных с папуло-пустуллезным субтипом розацеа, 9 больных с офтальморозацеа, 1 больной с фиматозным субтипом розацеа. Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев.
Длительность заболевания у пациентов варьировала от 8 месяцев до 10 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 4,7±1,1 года.
Эффективность ранее проводимого лечения была отмечена у 59 (65,6%) пациентов, улучшение носило временный характер и составляло в среднем 3-4 месяца. Отсутствие эффекта от ранее проводимого лечения зафиксировано у 31 (34,4%) больного.
По результатам проведенных исследований установлено, что клинические проявления при различных субтипах розацеа были вариабельны. Для больных с эритематозно-телеангиэктатическим субтипом розацеа было характерно наличие транзиторной либо персистирующей диффузной эритемы с нечеткими границами, множественными телеангиэктазиями, умеренно выраженным отеком и сухостью кожи в очагах поражения. При папуло-пустулезном субтипе розацеа у больных отмечались более выраженные клинические изменения, чем при эритематозно 97 телеангиэктатическом субтипе, а также наблюдалось присоединение папулезных и пустулезных элементов. Фиматозный субтип розацеа характеризовался стойкими клиническими изменениями в виде множественных телеангиэктазий, папул, пустул и наличием единичных инфильтративных узлов на фоне выраженной диффузной эритемы. Клинические проявления офтальморозацеа характеризовались следующими признаками: слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела, сочетанием блефарита и коньюнктивита (диагноз устанавливался по результатам консультации офтальмолога). С целью изучения морфологических и функциональных изменений в очагах поражения у больных розацеа был разработан комплекс неинвазивных методов исследования, включающий: дерматоскопию, лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) и конфокальную лазерную сканирующую in vivo микроскопию (КЛСМ). Применение комплекса указанных методов позволило получить более полное представление о состоянии сосудов в очагах поражения у больных розацеа в режиме реального времени до и после лечения, а также через 6 и 12 месяцев.
Существенную роль в патогенезе розацеа большинство исследователей отводят сосудистым нарушениям [Aroni K, Tsagroni E. et. al., 2008].
Данный факт нашел подтверждение в наших исследованиях, методом дерматоскопии установлено, что у больных розацеа в очагах поражения визуализируются множественные полигональные расширенные сосуды, преобладание сосудов крупного диаметра чаще наблюдалось у больных с папуло-пустулезным субтипом розацеа (более 0,6 мм). У больных с эритематозно-телеангиэктатическим субтипом розацеа чаще наблюдались сосуды малого и среднего диаметра (0,1-0,5 мм). Это свидетельствует о том, что в очагах поражения у больных розацеа увеличение диаметра сосудов коррелирует с тяжестью заболевания. При тяжелом течении заболевания отмечается более поверхностное залегание патологически измененных сосудов. Так, методом КЛСМ в режиме реального времени получены данные о том, что глубина залегания патологических сосудов у больных с папуло-пустулезным субтипом розацеа меньше, чем у больных с эритематозно-телеангиэктатическим субтипом розацеа.
Изучение микрогемодинамики пораженных участков кожи лица методом лазерной допплеровской флоуметрии позволило выявить дилатацию артериол и спазм венул у больных с папуло-пустулезным субтипом розацеа, в тот время как у больных эритематозно-телеангиэктатическим субтипом розацеа установлена дилатация артериол и венул. Таким образом наиболее выраженная дисфункция сосудов характерна для тяжелой форме розацеа.
Об этом же свидетельствовал показатель микроциркуляции, отражающий уровень перфузии единицы объема ткани за единицу времени. Так, у больных с эритематозно-телеангиэктатическим субтипом розацеа он был увеличен, в то время как с папуло-пустулезным субтипом розацеа показатель микроциркуляции был снижен, что свидетельствовало о более выраженных застойных явлениях. О напряженности функционирования регуляторных систем микрососудистого русла у больных розацеа в очагах поражения свидетельствовали данные показателей амплитуды эндотелиальных и миогенных колебаний, показатели нейрогенных, дыхательных и сердечных колебаний.
Таким образом, изучение функциональных и морфологических изменений в очагах поражения у больных розацеа позволило выявить глубокие сосудистые нарушения, которые напрямую зависят от степени тяжести патологического процесса.
Исходя из этого при разработке эффективных методов лечения розацеа следовало исходить из необходимости коррекции сосудистых нарушений. В последние годы продемонстрирована эффективность применения широкополосного импульсного светового излучения (Intense Pulsed Light, IPL), обладающего коагулирующим действием на сосуды кожи, что позволяет ему оказывать терапевтический эффект при розацеа [Круглова Л.С.и др., 2014; Ковальчук Л.А. и др., 2012; Галкина О.А., 2007].
Принцип биологического воздействия IPL на структуры кожи заключается в абсорбции фотонов эндогенными или экзогенными хромофорами (гемоглобин эритроцитов), располагающимися в различных слоях кожи, что приводит к локальному подъему температуры и деструкции структур, содержащих хромофоры [Schoenewolf N.L. et. al., 2011; Babilas P. et. al., 2010].
Однако в доступной литературе нам не встретились данные о характере изменений, происходящих в структурах кожи под воздействием IPL, а также сведения о показаниях к назначению широкополосного импульсного светового излучения и его эффективных параметрах при лечении больных розацеа.
Нами разработан метод лечения больных розацеа широкополосным импульсным световым излучением с диапазоном длин волн 500-670 нм и 870-1200 нм, а также определены показания к назначению с учетом клинической картины заболевания и характера морфологических изменений в очагах поражения и установлены эффективные параметры излучения.
Подбор параметров импульсного светового излучения (длительность импульса и энергия вспышки) проводился персонифицировано с учетом фототипа кожи, клинического субтипа розацеа и диаметра наибольшего количества измененных сосудов в очаге поражения. Всем больным процедура широкополосного импульсного излучения проводилась 1 раз в 7 дней. При необходимости еженедельно проводилась коррекция параметров светового излучения по результатам осмотра больных и определялась целесообразность проведения следующей процедуры.