Введение к работе
Актуальность исследования. Пигментсодержащие образования кожи встречаются у 90% населения, из них невусы (родимые пятна, родинки) занимают 57%) Невусы традиционно рассматривают как пороки развития Однако в современном понимании меланоцитарные невусы определяют как доброкачественные опухоли кожи, образующиеся из меланоцитов — клеток, вырабатывающих меланин (Анисимов В В , 2001, Мордовцев В Н и соавт, 2002) Несмотря на то, что невус является новообразованием, доступным визуальному наблюдению, поставить диагноз меланоцитарного невуса кожи и исключить злокачественный характер клинически довольно трудно (Голберт 3 В ,1975, Avnl М F , et al, 1994, Белова Н И ,2005) Имеется огромное разнообразие клинических форм невуса, и по соображениям онкологической настороженности вполне понятна актуальность проблемы их своевременной и точной идентификации
В зависимости от вида меланоцитарного невуса частота озлокачествле-ния, т е формирования меланомы кожи (МЬС), колеблется в широких пределах Наибольшая доля этих осложнений приходится на группу так называемых предраковых изменений (меланоз Дюбрейля, диспластический невус и др ) (Голберт 3 В и соавт ,1990, Argenziano G , et al, 1999, Botella - Estrada R , 2006) Поэтому понятно, как важна правильная тактика в отношении невусов, имеющих огромное разнообразие клинических и морфологических видов
Частота регистрации меланомы кожи среди всех злокачественных опухолей кожи составляет 3-5%, однако именно это новообразование является главной причиной смерти больных с онкопэтологией Показатель 5-летней выживаемости пролеченных пациентов в среднем не превышает 50% (Чиссов В И, 2002, Padgett J К ,2005) Прр этом результаты лечения в основном зависят от степени распространенности опухолевого процесса Поэтому очевидна актуальность ранней клинической диагностики первичной меланомы кожи Установление истинного клинического диагноза позволяет без промедления направить пациента к онкологу и избежать неадекватного лечения
На данный момент обращаемость пациентов с различными пигментными образованиями на кожи в леч ебные учреждения находится на достаточно высоком уровне (Ключарева С В , 2007) В сьязи с этим на рынке медицинских услуг наблюдается развитие частных коемстологических структур, предлагающих удаление всевозможных образований на коже Однако тактика ведения, предпринимаемая в отношении пигментных образований на дооперационном этапе, базирующаяся порой лишь на визуальном осмотре, не всегда может обеспечить должный уровень диагностики и привести к удалению злокачественного пигментного образования без соблюдения онкологических рекомендаций, с возможной дальнейшей диссеминацией злокачественного процесса, приводящего к гибели пациента (Анисимов В В , 2001, Negner S , et al , 2000, Feit N E , 2004)
С другой стороны, многие врачи (специалисты, как правило государственных медицинских учреждений), придерживаются выжидательно-наблюдательной тактики в отношении пигментных образований, без операционного вмешательства Однако такие внешние факторы, как ультрафиолетовое
облучение и травматизация, в дальнейшем могут привести к злокачественной трансформации изначально доброкачественного невуса Упуская изначальную возможность удаления доброкачественного невуса с минимальными косметическими потерями, на этапе постановки диагноза меланомы онкологи борются уже не за косметический результат операции, а за жизнь пациента, вероятность выживания которого в ближайшие 5 лет составляет в среднем 50% (Бирбраер В М , 1990, Weiss J , et al, 2000, Stolz W , 2002, King R , 2005)
Другие специалисты воспринимают любое меланоцитарное образование как меланомоопасное и удаляют его согласно онкологическим критериям, что приводит к формированию грубых косметологических дефектов, наносит пациенту психологическую травму, особенно при локализации рубца на открытых участках тела (Панова О С , 2001, Ключарева С В , 2007, Reynolds N , 2003)
Различные подходы к лечению пациента обусловлены, прежде всего, неуверенностью на дооперационном этапе в правильности постановки диагноза пигментного новообразования Это подтверждается достаточно высоким уровнем гипердиагностики меланоцитарных образований при визуальном осмотре (Анисимов В В и соавт , 1999, Мордовцев В Н и соавт , 2002, Соколова А В , 2003) С другой стороны, отсутствие в повседневной практике альтернативных средств удаления пигментных новообразований, кроме традиционных хирургических методик, ограничивает возможность резекции невуса вне специализированных хирургических отделений.
Существует настоятельная необходимость применения в повседневной практике врача - дерматолога новых неинвазивных средств диагностики и методов лечения меланоцитарных невусов кожи На дооперационном этапе зачастую бывает трудно поставить правильный диагноз меланоцитарному образованию и при условии доброкачественности, с минимальными косметическими потерями при максимальном уровне радикальности, произвести удаление невуса с гистологическим исследованием биопсийного материала и постановкой окончательного диагноза (Фрадкин С 3 и соавт, 2000, Ключарева С В , 2007, Farrahi F , et al, 2005) Поэтому использование эпилюминесцентной дермато-скопии являющейся неинвазивным методом диагностики, а также применение высокоэнергетических лазерных установок в качестве способа удаления, для повседневного применения в практике врачей-дерматологов могло бы способствовать повышению эффективности диагностики и лечения меланоцитарных невусов, а также снижению риска возникновения меланом кожи
Цель работы. Научно-практическое обоснование применения методов современной диагностики и лечения высокоэнергетическим лазерным излучением меланоцитарных невусов кожи
Задачи исследования.
1 Оценить диагностическую точность, чувствительность и специфичность метода эпилюминесцентной дерматоскопии пигментных новообразований кожи
Провести сравнительный анализ эффективности применения высокоэнергетического лазерного излучения и традиционного хирургического метода лечения меланоцитарных невусов кожи
Выявить факторы, снижающие эффективность использования высокоэнергетического лазерного излучения при лечении меланоцитарных невусов кожи
4 Оценить гистологические изменения меланоцитарных невусов коки, возникающих под действием высокоэнергетического лазерного излучения
5 Обосновать возможность применения панч-биопсии в лечении меланоцитарных невусов кожи с использованием высокоэнергетического лазерного излучения
Научная новизна. Научно обоснована высокая диагностическая точность эпилюминесцентной дерматоскопии, определены унифицированные показатели дерматоскопического индекса, для меланоцитарных невусов кожи, в соответ ст-вии с правилом ABCD
Установлено, что использование эпилюминесцентной дерматоскопии при исследовании лазерной раны позволяет более точно определить границы пигментного новообразования и скорректировать объем оперативного вмешательства, что приводит к снижению частоты рецидивов меланоцитарных невусов кожи
Описаны морфометрические изменения гистологического материала меланоцитарных невусов кожи, при воздействии на них высокоэнергети-ческого лазерного излучения, на основании чего разработана и апробирована щкала качества биопсийного материала.
По количеству кровотечений, рубцовых деформаций, стойких гипопиг-ментаций, инфекционных воспалений раны, рецидивов невусов, сроков эпите-лизации раневого дефекта эффективность абляционного лазерного воздействия превосходит традиционный хирургический метод лечения меланоцитарных невусов кожи
Факторами, снижающими эффективность применения высокоэнергетического лазерного излучения, являются размеры меланоцитарных невусов кожи, а также гистологические изменения в удаленном материале
Практическая значимость В связи с высокой диагностической эффективностью эпилюминесцентная дерматоскопия может успешно применяться в качестве скрининг-диагностики больных с пигментными новообразованиями кожи.
Установлена высокая эффективность абляционных лазерных технологий, что способствует расширению спектра использования данных приборов в лечении пигментных новообразований кожи и внедрения их в амбулаторную практику
Определены факторы, ограничивающие эффективность высокоэнергетической лазеротерапии у пациентов с меланоцитарными невусами кожи, что позволяет индивидуализировать ее применение и оценить прогноз формируемых лечебных эффектов
Показана результативность комплексного подхода к лечению мелано-цитарных невусов кожи с использованием панч-биопсии, высокоэнергетического лазерного излучения и повторного применения эпилюминесцентнои дерматоскопии лазерной раны, которые позволяют снизить риск возникновения рецидивов
Личное участие автора в получении результатов. Автор лично выполнил весь объем клинических исследований Организовал и участвовал в проведении лабораторных и инструментальных методах исследования Автором разработана формализованная карта ведения пациента Автором проведены процедуры диагностики и лечения с использованием эпилюминесцентнои дерматоскопии, скальп елевого метода удаления, панч-биспсии и с применением угле-кислотного и полупроводникового лазеров Выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации, статистическая обработка и обобщение результатов
Основные положения, выносимые на защиту.
Эпилюминесцентная дерматоскопия, используемая при исследовании пигментных новообразований кожи, является эффективным диагностическим методом с высокими показателями точности, специфичности и чувствительности Применение данной методики совместно с высокоэнергетической лазеротерапией меланоцитарных невусов кожи позволяет объективно оценить объем оперативного вмешательства, снижая частоту рецидивов данных образований более чем в два раза
Высокоэнергетическое лазерное излучение, по сравнению с традиционным хирургическим удалением, является высокоэффективным методом лечения меланоцитарных невусов кожи и позволяет сочетать минимальные осложнения на фоне радикального вмешательства
Применение высокоэнергетического лазерного излучения в качестве монотерапии снижает качество гистологического материала меланоцитарных невусов кожи При удалении меланоцитарного образования размером более 5 мм использование абляционных лазерных технологий увеличивает частоту Рубцовых осложнений и стойких гипопигментаций Данные факторы ограничивают эффективность применения высокоэпергетического лазерного излучения для лечения меланоцитарных невусов кожи
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов «IX всероссийский съезд дерматовенерологов» (Москва , 2005), V и VI Международных конгрессах эстетической медицины KOSMETIK international (Москва, 2006, 2007), IV Международном форуме эстетической медицины (Москва, 2004), косметологическом форуме «NICE Adeal Beauty-2005» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматологии Контро чь и профилактика инфекций, передаваемых половым путем» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Человек и его здоровье - 2005» (Санкт-Петербург, 2005), на российской научно-практической конференции
дерматовенерологов «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (г Казань, 2005), на научно-практической конференции «Лазеры для медицины, биологии и экологии» (Санкт-Петербург, 2006),научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и терапии трудноизлечимых заболевании кожи» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Частные вопросы дерматовенерологии» (г Саратов, 2006), научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Стратегия и тактика работы дерматовенерологической службы (Сашсг-Петербург, 2006), научно-практических конференциях молодых ученых СПбГМА им ИИ Мечникова (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2006, 2007), на заседании лаучно-практического общества врачей-косметологов (Санкт-Петербург, 2005)
Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в научной и лечебной работе кафедры дерматовенерологии и патологической анатомии СПб ГМА им И И Мечникова Разработанные методы диагностики используются в работе ГУЗ «Городи ом кожно- венерическом диспансере», КВД № 8 и 9 Красногвардейского и Калининского районов Санкт-Петербурга
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том Числе 1 публикация в журнале, рецензируемом ВАК
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам собственных исследований, а также обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 24 таблицами и 25 рисунками Библиографический синеок питературы содержит 209 источников (в том числе 80 на русском и 129 - на иностранных языках)
