Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нарушения биоценоза кожи и слизистых оболочек у больных атопическим дерматитом: современные представления о патогенезе инфекционных осложнений заболевания и тактике лечения (обзор литературы) 12
1.1 Атопический дерматит: общие сведения об эпидемиологии, клинических проявлениях и иммунопатогенезе заболевания 12
1.2. Патогенетическая роль нарушений состояния кожного барьера у больных атопическим дерматитом 21
1.3 Роль состояния неспецифической резистентности и иммунологической реактивности организма при атопическом дерматите 26
1.4 Роль инфекционных факторов в патогенезе атопического дерматита 32
1.5 Современные подходы к лечению и тактика терапии у больных атопическим дерматитом 40
Заключение 47
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Организация и дизайн работы 49
2.2 Методы исследования 54
2.3 Иммуномодулирующее лечение больных атопическим дерматитом 64
2.4 Методы статистической обработки данных 65
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 66
3.1 Результаты клинического обследования больных атопическим дерматитом до начала лечения 66
3.2 Особенности микробной обсемененности кожи больных атопическим дерматитом 73
3.3 Особенности микотической колонизации у больных атопическим дерматитом
3.5 Оценка морфофункционального состояния слизистой ротовой полости у больных с различной степенью тяжести АД з
3.6 Динамика индекса SCORAD при применении иммунокорригирующей терапии 88
3.7 Динамика показателей иммунного ответа при лечении больных атопическим дерматитом c применением препарата рузам 96
3.8 Динамика показателей неспецифической резистентности слизистой ротовой полости больных атопическим дерматитом после комплексной терапии с применением препарата рузам 1 3.9 Динамика показателей микробной обсемененности кожи у больных с различной степенью тяжести АД 111
3.10 Динамика показателей качества жизни пациентов ДИКЖ 114
3.11 Оценка эффективности комплексной терапии АД 118
Клинические примеры. 122
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов лечения 126
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Перспективы дальнейшей разработки темы 144
Список сокращений и условных обозначений 145
Список литературы 147
- Патогенетическая роль нарушений состояния кожного барьера у больных атопическим дерматитом
- Иммуномодулирующее лечение больных атопическим дерматитом
- Особенности микотической колонизации у больных атопическим дерматитом
- Динамика показателей качества жизни пациентов ДИКЖ
Введение к работе
Актуальность исследования. Aтопический дерматит является одной из актуальных проблем современной дерматологии в связи с довольно широким распространением в популяции и хроническим течением болезни. В структуре аллергодерматозов на долю атопического дерматита (АД) приходится до 30% (Кубанова А.А. с соавт., 2010; Кениксфест Ю.В., 2011; Mancini A.J. et al., 2008; Anderson P.C., Dinulos J.G., 2009; Lee S.A. et al., 2013). По результатам международного исследования International Study of Astma and Allergies in Childhood в течение последних двух десятилетий заболеваемость АД в развитых странах увеличилась с 1,1-3,5% до 9-24% (Boguniewicz M., Leung D.Y., 2011; Javanbakht M.H. et al.,2011; Borzutzky A., Camargo C.A.,2013); в России составляет 5,2–15,5% (Кубанова А.А. с соавт., 2010; Кениксфест Ю.В., 2011).
Актуальность проблемы АД обусловлена не только его высокой распространенностью, но и особенностями течения заболевания: ранним началом, упорным рецидивирующим течением, резистентным к традиционной терапии, развитием вторичных инфекционных осложнений, инвалидизацией и снижением социальной адаптации пациентов (Смирнова Г.И., 2008; Катина М.М., 2011, Кубанова А.А. с соавт., 2011; Хаертдинова Л.А. с соавт., 2012).
Микрофлора кожи этих больных характеризуется наличием как моно-, так и многокомпонентных ассоциаций патогенных и условно-патогенных организмов,со значительным увеличением условно-патогенной флоры, проявляющей выраженные патогенные свойства, и коррелирующей с тяжестью течения АД (Титова Е.В., 2010; Кохан М.М. с соавт., 2011; Grice E.A. et al., 2009; Wichmann K.,et al., 2009).
В настоящее время в дерматологической практике имеются современные эффективные средства для лечения АД, однако достичь продолжительной ремиссии удается не всегда. Проводимая этим пациентам системная и топическая антибактериальная терапия приводит лишь к кратковременному эффекту, а нерациональное использование топических глюкокортикостероидов нередко способствует развитию вторичных инфекционных осложнений (Маланичева Т.Г. с соавт., 2007; Смирнова Г.И., 2008; Короткий Н.Г., с соавт, 2009).
Степень разработанности темы исследования. Несмотря на повышенный интерес к изучению АД и появление большого количества публикаций по вопросам патогенеза и тактики терапии многие аспекты до сих пор остаются дискуссионными. Терапия данного контингента больных представляет собой достаточно сложную задачу; приоритетным является проведение исследований, направленных на разработку новых эффективных методов лечения пациентов с АД, в том числе, осложненным вторичной инфекцией. Это важно как в отношении повышения эффективности терапии, так и в профилактических целях (Кочергин Н.Г., 2009; Короткий Н.Г., 2010; Sheinkopf L.E., 2010). В настоящее время активно обсуждается возможность применения иммунотропных препаратов у пациентов с данной патологией.
Углубленное изучение механизмов патогенеза АД способствовало внедрению иммунокорригирующей терапии в тактику лечения данной патологии
(особенно в резистентных к лечению вариантах заболевания) в сочетании с общепринятым симптоматическим лечением с применением топических стероидов (Чучалин А.Г. с соавт.,2005; Кострыкина Л.Н., 2007; Шайдуллина Е.В., 2010; Hijen D.J.et al., 2009; Barnes K.C., 2010).
Несмотря на успехи в изучении АД, до настоящего времени не существует единой концепции этиологии и патогенеза заболевания, иммунологические механизмы развития инфекционных осложнений у пациентов с АД остаются до конца не выясненными, а терапевтическая тактика недостаточно эффективна (Цораева З.А., 2007; Катина М.М., 2011; Boguniewicz M. et al., 2008; Boguniewicz M. et al., 2011), что обусловливает необходимость изучения этой проблемы и внедрения новых схем лечения с использованием иммунокорригирующих средств.
Цель исследования. Изучить клинико-иммунологические особенности течения и научно обосновать тактику неспецифической иммунокоррригирующей терапии у пациентов с атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения атопического дерматита, осложненного бактериально-грибковой инфекцией.
-
Исследовать состояние микробиоценоза кожи и слизистой ротовой полости больных атопическим дерматитом, осложненным бактериально-грибковой инфекцией.
-
Изучить неспецифическую резистентность и иммунологическую реактивность больных атопическим дерматитом, осложненным бактериально-грибковой инфекцией.
-
Научно обосновать тактику терапии АД, осложненного бактериально-грибковой инфекцией с использованием неспецифической иммунокоррригирующей терапии.
-
Оценить клиническую эффективность неспецифической иммунокорригирующей терапии больных атопическим дерматитом, осложненным грибково-бактериальной инфекцией. Научная новизна. Дана клиническая характеристика и выявлены
особенности течения больных атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией. Установлено, что у 63% больных кожный процесс носит распространенный характер, а в 68% носит тяжелое течение. Вторичные инфекционные осложнения развиваются у 31% больных, в 60% случаев представлены преимущественно ассоциациями бактериально-грибковой флоры. Бактериальные осложнения проявляются в виде импетиго (57%), ангулярного стоматита (28%), фолликулита (12%) и фурункулеза (3%).
Выявлены изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности и интерферонового статуса, а также высокая степень колонизации очагов поражения и слизистой ротовой полости однотипными высокопатогенными штаммами S.aureus со снижением доли S.epidermidis, увеличением доли грибковой флоры в 2,8 раза чаще у пациентов с наличием инфекционных осложнений.
Установлены изменения показателей неспецифической резистентности организма у больных с осложненным течением заболевания (индекс инфицирования, индекс адгезии, электрокинетическая активность ядер клеток буккального эпителия), которые коррелируют с тяжестью течения и степенью обсемененности кожи и слизистой ротовой полости S.aureus.
Динамика показателей неспецифической резистентности организма (подвижность ядер клеток буккального эпителия, фагоцитарная активность нейтрофилов (НСТ-тест спонтанный и активированный, коэффициент киллинга) позволяет прогнозировать развитие обострения до начала выраженных клинических проявлений.
Показано, что использование иммунокорригирующего препарата рузам в терапии осложненных форм АД является патогенетически обоснованным и способствует нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности и микробиоценоза кожи. Включение рузама в комплексную терапию АД повышает клиническую эффективность лечения у 89% пациентов, снижает значения индекса SCORAD на 44% при последующих обострениях, частоту рецидивов в 2,1 раза, удлиняет ремиссию в 2,8 раза, а также уменьшает сроки стационарного лечения в 1,8 раза.
Теоретическая и практическая значимость работы. Установлены изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, определяющие выраженные иммунологические сдвиги у пациентов с осложненным вторичной инфекцией течением АД, что диктует необходимость проведения комплексного иммунологического обследования у данной категории больных до начала терапии.
Выявленные особенности микробиоценоза кожи и слизистой ротовой полости подтвердили необходимость исследования бактериальной и микотической обсемененности кожи и слизистых у больных АД как при обострении заболевания, так и на стадии ремиссии.
Показано, что лечение АД с использованием препарата рузам в составе комплексной терапии является клинически эффективным и безопасным у пациентов с легким и среднетяжелым течением. Это подтверждено результатами общеклинических, микробиологических и иммунологических исследований и позволяет включать его в схемы терапии у больных АД, осложненным вторичной инфекцией. Научно обоснован метод прогнозирования характера течения атопического дерматита, основанный на интегральной оценке микробиологических показателей, характеризующих неспецифическую резистентность кожи и слизистых (индексы инфицирования, адгезии, электрокинетическая активность ядер буккального эпителия,степень обсемененности кожи и слизистой ротовой полости S.aureus).
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания с использованием системного подхода, основанного на методах доказательной медицины. В работе использованы следующие методы: клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Вторичные инфекционные осложнения атопического дерматита развиваются у 31% больных, представлены ассоциациями бактериально-грибковой флоры. Бактериальные осложнения проявляются в виде импетиго (57,3%), ангулярного стоматита (28%), фолликулита (12%), фурункулеза (2,7%), представлены эритемато-сквамозными формами с лихенизацией и экксудацией. Осложнения грибковой этиологии представлены стертыми клиническими формами, преимущественно лихеноидной.
-
Высокая плотность контаминации кожи и слизистой ротовой полости S. aureus, характеризующаяся повышением индексов инфицирования и адгезии, в сочетании со снижением показателей неспецифической резистентности организма (показатели фагоцитоза, киллинга, продукции интерферонов, подвижность ядер клеток буккального эпителия), коррелирущая со степенью тяжести атопического дерматита, характеризует клинико-иммунологические особенности течения атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией.
-
Эффективность неспецифической иммунокорригирующей терапии препаратом рузам в комплексном лечении атопического дерматита, осложненного грибково-бактериальной инфекцией, составила 89%.
Степень достоверности и апробация работы. Степень достоверности полученных в диссертационном исследовании данных определяется дизайном проспективного сравнительного исследования с применением критериев доказательной медицины и оценкой эффективности, а также достаточным объемом и репрезентативным характером выборки обследуемых пациентов, использованием современных адекватных методов клинического, лабораторного и инструментального обследования. Используемые статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и рекомендации аргументированы и логически вытекают из полученных данных.
Результаты проведенного исследования использованы в научной, учебной и лечебно-диагностической работе клинических баз кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.М.Мечникова МЗ РФ: дерматологическом отделении НИИ Медицинской Микологии им.П.Н. Кашкина, СПбГБУЗ «Городской кожно-венерологический диспансер», СПбГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер №5». Результаты исследований внедрены в курс лекций и практических занятий кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.М. Мечникова МЗ РФ. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: симпозиуме «Национальный дерматологический альянс дерматологов и косметологов» (Санкт-Петербург,2007), заседании Санкт-Петербургского научного общества дерматовенерологов им. В.М. Тарновского (Санкт-Петербург, 2008, 2009), Всероссийской научно-практической конференции по медицинской микологии «Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург, 2012).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 публикаций, в том числе 2 статьи в изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов ВАК РФ. Получен 1 патент на изобретение.
Личное участие автора в получении результатов исследования.Автором обоснованы цель, задачи и методы исследования, осуществлен аналитический обзор литературных источников. Автор осуществлял планирование, участвовал в клиническом обследовании больных, организовал проведение лабораторно-инструментальных исследований. Автором проведен сбор и обобщение данных, статистическая обработка результатов, сформулированы выводы, основные положения.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Материалы диссертации представлены на 174 страницах машинописного текста, иллюстрированы 30 таблицами и 16 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 222 источника, в том числе 36 отечественных и 186 иностранных источников.
Патогенетическая роль нарушений состояния кожного барьера у больных атопическим дерматитом
Известно, что в патогенезе ряда заболеваний атопического круга играет роль развитие воспалительных явлений на слизистых дыхательных путей, задерживающих и удаляющих в дальнейшем в норме до 70% различных патогенов, поступающих из внешней среды. Эффективность барьерной функции слизистых оболочек определяется адекватным механизмом колонизационной резистентности. Сам термин «колонизационная резистентность», был впервые введен Van der Waaij D.(1971г.), который определил его как совокупность взаимосвязанных микробиологических, иммунологических и физиологических факторов макроорганизма, способствующих стабилизации микробиоценоза кожи и слизистых, предохраняя от колонизации посторонней микрофлорой. При этои следует отметить значимость нормальной микрофлоры, выполняющей разнообразные функции. Например, такие как продукция витаминов группы В (биотин,пантотеновая кислота) или синтез незаменимых аминокислот. Обычно, представители Однако, если в норме отсутствует отрицательное влияние на организм человека данных микроорганизмов, то вследсвие нарушений различного генеза, представители резидентной микрофлоры могут ,активно размножаясь, колонизировать нехарактерные для них экологические ниши, приводя к развитию инфекционных процессов разной степени тяжести и локализации[Катина М.М., 2011].
Нарушение иммунологического гомеостаза, произходящее после антигенной стимуляции слизистых верхних отделов дыхательных путей, активирует запуск локальных защитных механизмов, способствуя поддержанию колонизационной резистентности организма. Такие защитные механизмы обозначаются как «местный иммунитет слизистых оболочек». Таким образом, значительная роль в формировании и поддержании колонизационной резистентности слизистых ротовой полости и верхних отделов респираторного тракта отводится резидентной микрофлоре, поддерживающей баланс воспалительно 28 противовоспалительных реакций наряду с лизоцимом, системой комплемента, секреторным IgA, различными цитокинами, факторами роста и интерфероном. [Метельская В.А., 2013].
Следует отметить, что буккальные эпителиоциты, как и слюна, могут выступать в качестве индикаторов нарушений так называемого саливарного гомеостаза. Их рецепторный аппарат подвергается воздействию протеолитических и гликозидазных ферментов секрета ротовой полости [Метельская В.А. и др., 2010]. Содержание таких ферментов заметно повышается при атомических заболеваниях. В результате этого воздействия происходит нарушение колонизационной резистентности слизистых оболочек, которое проявляется в колонизации организма условно-патогенными и патогенными микроорганизмами, и тем самым создается угроза инфекционных осложнений [Катина М.М., 2011]. Значимую роль играет и нарушение местного иммунитета (а, именно, снижение уровня sIgA на поверхности кожи и слизистой ротовой полости), что безусловно способствует повышенной колонизации кожи различными микроорганизмами. Значительным количеством исследований установлено, что особенностью микробиоценоза кожи пациентов с АД, относительно здоровых лиц, является увеличение общего числа микроорганизмов [Пронина Н.А.,2004; Феденко Е.С., Елисютина О.Г.,2006; Мокроносова М.А.,2007; Белоусова Т.А.,2009; Коростовцев Д.С. с соав.,2009]. sIgA является главным специфическим механизмом для защиты слизистых оболочек. При этом важно отметить ,что эти антитела локализуются, главным образом, на поверхности слизистых оболочек и практически отсутствуют в сыворотке крови. Вероятно, что стимуляция sIgA должна осуществляться другими дозами антигенов, отличающихся от препаратов для системной иммунизации. Потенциальное введение антигена является эффективным для стимуляции системного иммунитета, местный же ,в свою очередь, не реагирует эффективной индукцией sIgA. Согласно современным представлениям иммунная система слизистых состоит из индуктивного, где происходит распознавание и презентация антигена с формированием соответствующей популяции лимфоидных клеток, и эффекторного звена, где продуцируется sIgA и эффекторные Т-лимфоциты [Маянский А.Н. с соав. 1987, Абаджиди М.А. с соав.2003].
С другой стороны, в настоящее время, в качестве общепризнанных патогенетических факторов развития АД рассматривается дефицит защитных молекул (антимикробных пептидов), как один из факторов антиинфекционной резистентности и эффекторов воспалительного ответа, что в значительной степени способствует развитию инфекционных осложнений у больных АД. Важная роль этих пептидов в патогенезе АД подтверждена научными исследованиями [Schauber J., Gallo R.L., 2008], а их дефицит определен как ключевой фактор развития вторичных инфекционных осложнений [Zeeuwen P.L. et al., 2008].
Переходя к рассмотрению изменений в коже у больных АД, отметим данные о том, что содержание сфингозина - липида кожи с антистафилококковой активностью - значительно снижено в очагах пораженной кожи у больных с АД по сравнению с участками здоровой кожи [Arikawa J. et al., 2002]. Также было обнаружено уменьшение количества дермцидина - антимикробного пептида, продуцируемого экзокринными потовыми железами [Rieg S. et al., 2005]. Уровни двух классов антимикробных пептидов (АМП) - -дефенсинов и кателицидинов (LL-37) снижены при АД по сравнению с соответствующими показателями, например, у больных псориазом [Nomura I. et al., 2003; Kanda N. et al., 2012; Reinholz M. et al., 2012].
Иммуномодулирующее лечение больных атопическим дерматитом
Микологическое исследование проводилось всем больным для определения наличия грибов в очагах поражения. Забор материала проводился из очагов поражения, при этом наличие тех или иных возбудителей определялось в зависимости от локализации кожного процесса, посредством получения кожных чешуек, ногтей , длинных и пушковых волос для идентификации возбудителя. Наличие Malassezia spp. определяли в очагах с кожи лица, шеи, волосистой части головы, области грудной клетки. Материал для выявления кандидозного поражения, как правило, получали с участков мацерации, трещин, паронихий. Микологическое исследование на дерматомицеты включало взятие материала в виде кожных чешуек, ногтей и волос из очагов поражения, наиболее типичных для данного возбудителя. Для этого производилась микроскопия с КОН и калькофлюором белым. Для видовой идентификации возбудителя применялось культуральное исследование.
Методика проведения микроскопии включала использование раствора KOH (10%) с добавлением димексида (400 мл/л), раствора метиленового синего (0,001%) и дистиллированной воды (600 мл/л). В раствор добавляли флюоресцентный маркер (калькофлюор белый) , и затем оценивали препарат сначала в световом микроскопе, затем в люминесцентном. При просмотре определяли наличие или отсутствие таких элементов микофлоры как гифы, артроспоры, псевдомицелий. Определяли дрожжевые, в т.ч. почкующиеся, клетки.
Для культурального исследования использовали посев с 2% раствором глюкозы и хлорамфеникола (концентрация 40 мг/л) на агар Сабуро. Посев проводили с использованием 2-х методов: «классическим» способом с повторными заборами патологического материала и последующими посевами, а также «альтернативным» способом с выполнением однократного посева в 15-20 точек и более. В дальнейшем проводилась инкубация посева в течение 2-3 недель при28. Культуры грибов идентифицировали до вида макро- и микроморфологическим признакам [Hoogde G. Et al., 2009]. Идентификация Malassezia spp. проводилась путем посева патологического материала на специальную среду Leeming&Notmanagar (LNA).
Оценка качества жизни больных АД
Оценку качества жизни больных осуществляли путем использования специального адаптированного опросника - дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) - DermatologyLifeQualityIndex –DLQI [ChenM.A., DavidsonT.M., 2005].
В качестве средства иммунокорригирующей терапии применялось лекарственное средство рузам, разработанное в НИИ пульмонологии МЗ РФ (Патент № 95/277/5 от 04.10.95.)и представляющее собой по химической структуре липопротеин, полученный из термофильного штамма S.aureus (С2) [ЧучалинА.Г. и др., 2005]. Предполагают, что существенную роль может в механизме действия лекарственного средства играет индукция апоптоза эозинофилов и нейтрофилов, снижение реакции пассивной кожной анафилаксии и реагиновых антител в крови,а также торможение миграции Т–лимфоцитов в легкие, инициируемой разрешающей дозой антигена, при этом показаниями к использованию являются заболевания аллергического генеза [Чучалин А.Г. и др., 2005].
Рузам назначался пациентам только в стадию неполной клинической ремиссии, 1 раз в 7 дней, разовая доза составила 0,1-0,2 мл, подкожно, на курс 10 инъекций.
Эффективность терапии оценивали путем подсчета пациентов, достигших целевых показателей улучшения и значительного улучшения в течение 6 месяцев после начала терапии. Снижение индекса SCORAD на 40% и более считали значительным улучшением, на 20-40%- улучшением, на 0-20% считали без изменений. В эти же сроки оценивали частоту и выраженность рецидивов 2.4 Методы статистической обработки данных
Статистическая обработка полученных данных выполнена на ПК при помощи пакета программ для статистической обработки данных STATISTICAforWindows 8,0. Использовали методы параметрической и непараметрической статистики. С применением методов описательной статистики проводилась оценкасреднего арифметического (М), ошибки среднего значения (m) - для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также для частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия 2(хи-квадрат) с учетом поправки Йетса для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах парных сравнений. Для оценки различий значений количественных показателей в разных группах применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок (после проверки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова) или непараметрический U-критерий Манна-Уитни. При сравнении показателей зависимых выборок (до и после лечения) применяли критерий Вилкоксона.Выявление взаимосвязи между несколькими переменными определяли с помощью коэффициента Спирмена. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.
Особенности микотической колонизации у больных атопическим дерматитом
Таким образом, сравнительная оценка динамики индекса SCORAD в группе сравнения у пациентов с легкой степенью тяжести выявила снижение лишь на 6% относительно исходных значений, а величина самого индекса после терапии была достоверно (р 0,01) выше, чем в основной группе, в которой снижение данного показателя при обострении в течение следующих шести месяцев составило 60%. Между тем, у пациентов со средней степенью тяжести снижение индекса составило 13% в группе сравнения против 29% в основной группе, а с тяжелым течением- 3% в группе сравнения против 17% в основной группе (таблица 3.19). Таблица 3.19
Динамика индекса SCORAD (баллы) у пациентов с различной степенью тяжести атопического дерматита Группы пациентов, степень тяжести АД До леченияиндекс SCORAD (баллы) После леченияиндекс SCORAD (баллы) Группа 1 (n=38)(сравнения)ЛегкаяСреднетяжелаяТяжелая 31,6±2,4 45,4±3,8 61,2±4,1 29,8±3,139,7±4,3 59,3±3,9 Группа 2 (n=37)(основная)ЛегкаяСреднетяжелаяТяжелая 33,4±1,8 41,3±3.1 58,5±4,2 13,2±2,1 29,3±2,9 48,8±4,3 Примечание: - различия достоверны (при р 0,05) относительно значений до лечения (критерий Вилкоксона)
Кроме того, у пациентов основной группы с легким течением заболевания после применения иммунокорригирующей терапии отмечалось уменьшение частоты рецидивов в 3 раза, сопровождающееся у пациентов пролонгацией ремиссии в последующем до 6 мес. (р 0,01) (таблица 3.20). Также у этой группы пациентов отмечалось уменьшение интенсивности признаков воспаления кожи при последующих обострениях: в 1,8 раза при легком течении, в 1,4 раза со средней степенью тяжести. При этом фаза обострения протекала более мягко, признаки воспаления кожи легче купировались традиционными лечебными средствами.
У пациентов с тяжелой степенью тяжести АД обеих групп достоверного увеличения сроков ремиссии и частоты рецидивов выявлено не было. Однако, эти пациенты отмечали уменьшение интенсивности признаков воспаления кожи в 1,2 раза, что, в последующем, дало возможность 4 больным избежать стационарного лечения.
В ходе исследования было установлено, что динамика клинических проявлений кожного процесса у пациентов основной группы сопровождалась более выраженной динамикой показателей ,храктеризующих состояние иммунной системы, после терапии относительно группы сравнения.
Переносимость препарата в целом была хорошей. После третьей инъекции у двух пациентов со среднетяжелой формой заболевания отмечалось появление эритемато-сквамозных элементов на коже лица и туловища, достаточно легко купировавшихся после обработки кожи в пределах 5 дней мазями на основе антигистаминных препаратов. Ни один из наблюдавшихся пациентов не был исключен из исследования.
Оценку динамики параметров иммунной системы проводили у 41 пациента с АД средней и легкой степени тяжести, из этой выборки больных были сформированы 2 группы, сходные по тяжести клинических проявлений заболевания: - группа 1 n=21 – (группа сравнения), лечение проводилось стандартными методами, индекс SCORAD составил 38,6±3,4 балла; - группа 2 (n=20) (основная) – в лечении в дополнение к стандартной терапии был использован препарат рузам, индекс SCORAD составил 39,8±2,9 балла.
Данные проведенного исследования убедительно свидетельствуют о том, динамика клинических проявлений дерматоза, сопровождающаяся динамикой показателей состояния иммунной системы после терапии, была более выраженной у пациентов основной группы, в терапии которых применяли полипептидный препарат с иммунокорригирующим действием.
Таким образом, если до начала терапии у больных основной группы было установлено значимое увеличение относительного количества лимфоцитов с фенотипом CD4+ относительно показателей контрольной группы, то после проведенной терапии наблюдалось достоверное (р 0,05) уменьшение значений относительного содержания CD4+-лимфоцитов в периферической крови (таблица 3.21). При этом у пациентов группы сравнения была выявлена лишь тенденция к уменьшению относительного содержания лимфоцитов с фенотипом CD4+ в периферической крови до 43,28±1,71%. У пациентов обеих групп (сравнения и основной) до лечения показатель относительного содержания CD8+-лимфоцитов был 27,68±1,34% и 26,94±0,86% по группам соответственно, а после лечения составил до 28,14±1,42% в первой группе и 28,36±1,34 % - во второй группе, при этом не было выявлено значимых межгрупповых отличий. Соответственно, изменение баланса субпопуляций лимфоцитов с фенотипом CD4+- и CD8+ до лечения способствовало ,в свою очередь, и изменению иммунорегуляторного индекса в сторону увеличения до 1,64±0,04, что возможно связано с увеличением Т-хелперной популяции лимфоцитов у этой категории больных.
Динамика показателей качества жизни пациентов ДИКЖ
Атопический дерматит – это хроническое аллергическое заболевание кожи, которое возникает,как правило, в грудном возрасте у детей с имеющейся наследственной предрасположенностью, обусловленное гиперчувствительностью к аллергенам различной этиологии[Boguniewicz M. еt al., 2007; Mancini A.J. et al., 2008]. Согласно эпидемиологическим данным, за последние 30 лет наблюдается постоянное увеличение распространенности АД и других заболеваний атопического генеза (бронхиальная астма, аллергические риниты, конъюнктивиты). В промышленно развитых странах распространенность данного дерматоза достигает 20-37 % в популяции. Нередко у этих пациентов значительно повышается частота бактериальных осложнений. У 66% детей к 3-х летнему возрасту отмечается развитие бронхиальной астмы и /или других видов аллергологической патологии [Bussmann C. еt al., 2006].
За последние годы достигнуты значительные результаты в понимании механизмов возникновения и поддержания АД, в основе которого лежат генетически детерминированные особенности иммунологических реакций сопровождающиеся структурными аномалиями эпидермиса [Palmer C.N et al., 2006; Darsow U. еt al., 2010].
Таким образом, значительный рост числа больных атопическим дерматитом, осложняющимся возникновением вторичных инфекционных осложнений различного генеза, а также устойчивая тенденция к увеличению числа пациентов, резистентных к стандартной терапии способствуют поиску и широкому внедрению в комплексную терапию данного дерматоза современных иммунокорригирующих средств, способных оказывать селективное воздействие на клетки, секретирующие провоспалительные цитокины. Вместе с тем, такой многогранный подход, направленный, как на восстановление и защиту эпидермального барьера, так и восстановление иммунных нарушений, безусловно, необходим для повышения вероятности успешных результатов терапии.
В связи с этим целью нашего исследования было изучение клинико-иммунологических особенностей течения и научное обоснование тактики неспецифической иммунокоррригирующей терапии у пациентов с атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией.
Проведенная на первом этапе исследования оценка распределения больных по тяжести заболевания показала, что у 44,2 % пациентов выявлен АД средней тяжести , у 40,9 % - тяжелая степень заболевания, у 14,9 % - легкая степень АД.
Почти у трети обследуемых (31,0 %) выявлен осложненный вариант течения АД, из которых у 62,7 % пациентов был распространенный кожный процесс, у 37,3% -диффузный , пациенты с ограниченным кожным процессом в этой группе больных АД отсутствовали. Проведенная сравнительная оценка тяжести течения АД как у больных с неосложненным, так и с осложненным вторичной инфекцией кожным процессом, установила следующее: пациенты, у которых наблюдалось осложненное течение АД, страдали преимущественно среднетяжелыми и тяжелыми формами кожного процесса (32% и 68% соответственно), напротив, у больных без признаков вторичной инфекции наблюдался среднетяжелый характер АД (49,8%). В отличие от пациентов с неосложненным течением заболевания,где легкая степень дерматоза составила 21,5 %, у пациентов с осложненным течением АД эта степень тяжести отсутствовала. Сравнительная оценка распределения пациентов по распространенности процесса показала, что среди больных с осложненным АД отсутствовали пациенты с ограниченным кожным процессом, тогда как у больных с неосложненным заболеванием доля таких лиц составила 16,8 %. Доли процентов существенно не отличались среди пациентов с распространенным кожным процессом: выявлено 62,7 % пациентов с осложненным АД и 58,7 % с неосложненным заболеванием. Диффузный АД в 37,3 % выявлялся у пациентов с осложненным АД.
Оценка индекса SCORAD показала его закономерное увеличение в зависимости от тяжести АД у обследуемых пациентов. При этом анализ тяжести течения АД по шкале SCORAD показал статистически значимое утяжеление заболевания у больных с осложненным течением АД , где значение индекса SCORAD составило 61,8±8,6 балла, против пациентов с неосложненным характером заболевания, величина SCORAD была 43,7±6,4 балла); также была выявлена прямая корреляционная зависимость между распространенностью кожного процесса и наличием вторичного инфицирования.
При оценке распределения пациентов по клиническим формам АД наиболее часто наблюдалась эритематозно-сквамозная с лихенизацией форма заболевания (63,2 % случаев), чаще всего эта форма была выявлена у пациентов с легкой и средней степенью тяжести заболевания. У больных с тяжелой формой АД в 28,3 % была выявлена экземоподобная форма с экссудацией, в группах пациентов с легкой степенью тяжести АД этот вариант заболевания отсутствовал. Лихеноидная форма редко отмечалась в группе с легким течением АД - у 5,6 % больных, хотя и в других группах была также отмечена эта форма – у 15,0 % пациентов с АД средней степени тяжести и 16,2 % пациентов с тяжелым АД. В единичных случаях отмечалась пруригинозная форма АД, которая была отмечена у 3 человек (2,8 %) в группе со средней степенью тяжести заболевания и 3 больных (3,0 %) пациентов с тяжелым АД.
У 75 больных были выявлены осложнения АД, при этом у одного больного могло наблюдаться сразу несколько осложнений. Чаще всего у этих пациентов наблюдалось импетиго - в 57,3 % случаев. На втором месте по частоте был ангулярный стоматит – у 28,0 % больных, а такие осложнения как фолликулит и фурункулез отмечались в 12,0 и 2,7 % случаях.