Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 14
1.1 Эпидемиология чесотки 14
1.2 Современные инструментальные методы диагностики чесотки
1.3 Лечение чесотки 28
1.4 Резистентность чесоточных клещей к скабицидам 39
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 42
Глава 3. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ЧЕСОТКИ В РВСН 52
3.1 Сравнительный анализ заболеваемости чесоткой лично го состава РВСН, ВС РФ и гражданского населения в период 1991-2008 гг 52
3.2 Сравнение заболеваемости чесоткой военнослужащих по призыву и по контракту в РВСН 54
3.3 Оценка заболеваемости чесоткой и путей ее иррадиации у военнослужащих на первичном этапе службы 56
Глава 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ 63
Глава 5. СТРОЕНИЕ И ТОПИКА ЧЕСОТОЧНЫХ ХОДОВ У БОЛЬНЫХ ЧЕСОТКОЙ 72
5.1 Опыт использования фотодерматоскопии для прижизненного изучения чесоточных ходов 72
5.2 Опыт использования ОКТ для прижизненного изучения чесоточных ходов 75
5.3 Локализация чесоточных ходов и расположение потовых желез на теле человека 81
5.4 Клинические данные, подтверждающие связь функциональной активности потовых желез с числом чесоточных ходов 82
5.5 Сроки выживания самок чесоточного клеща в физиологическом растворе 83
5.6 Результаты анализа проб пыли, собранных с постельных принадлежностей и одежды больных чесоткой 84
Глава 6. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ ЧЕСОТКИ 84
6.1 Эффективность лабораторной диагностики чесотки, выполненной врачом или лаборантом 85
6.2 Использование метода витропрессии для диагностики чесотки 86
6.3 Использование методов цифровой фотодерматоскопии 88
Глава 7. ЛЕЧЕНИЕ ЧЕСОТКИ 90
7.1 Оценка приоритетов дерматовенерологов в выборе скабицидов для лечения чесотки и причин неэффективности противочесоточных препаратов 90
7.2 Оценка эффективности 4 скабицидов, разрешенных для применения в России 95
7.3 Современные представления о механизме постскабиозного зуда 97
7.4 Лечение чесотки, осложненной вторичной пиодермией, мазью бетадин 102
7.5 Формула расчета числа самок, погибших в ходе, с учетом их естественного отмирания в процессе старения
при экспериментальной оценке эффективности скабици дов in vivo 103
Глава 8. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОМПЛЕКСА ПРОФИ ЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ЧЕСОТКЕ 105
8.1 Алгоритм профилактики чесотки в учебном центре 105
8.2 Расчет экономической эффективности метода профилактики чесотки 108
ВЫВОДЫ 109
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 112
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 114
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕР
ТАЦИИ 123
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 126
ПРИЛОЖЕНИЯ 153
- Эффективность лабораторной диагностики чесотки, выполненной врачом или лаборантом
- Оценка приоритетов дерматовенерологов в выборе скабицидов для лечения чесотки и причин неэффективности противочесоточных препаратов
- Алгоритм профилактики чесотки в учебном центре
Введение к работе
Актуальность проблемы. Чесотка - распространенное паразитарное заболевание кожи, поражающее все контингента населения, независимо от социально-экономического статуса [78, 100, 193, 254]. Ежегодно в мире чесоткой болеют около 300 миллионов человек [262]. Интенсивный показатель заболеваемости в России составляет 132,0-129,7 случаев на 100 000 населения [70]. Однако фактический уровень заболеваемости чесоткой значительно выше. Об этом косвенно свидетельствует объем продаж скабицидов в аптечной сети: их куплено в 10 раз больше, чем необходимо для лечения официально зарегистрированных больных [94]. Актуальность изучения особенностей эпидемиологии и клиники чесотки у различных контингентов населения, совершенствования диагностики, лечения и профилактики постоянно подчеркивается на научных форумах различного уровня. (Москва, 2001; Санкт-Петербург, 2007; Казань, 2009; Берлин, 2009).
Заболеваемость чесоткой воинского контингента зависит от заболеваемости гражданского населения и неодинакова у военнослужащих различных видов и родов войск [17, 77, 94, 96]. В то же время, заболеваемость чесоткой в различных регионах России колеблется в широких пределах от 9,7 (Кабардино-Балкарская Республика) до 377,6 (Томская область) [70] и варьирует в различные временные периоды. Это обусловливает целесообразность анализа многолетних данных о заболеваемости чесоткой военнослужащих различных видов и родов войск в сравнении с гражданским населением.
Большое значение в эпидемиологии чесотки имеют группы риска [79, 89]. Среди гражданского населения наивысший коэффициент риска зарегистрирован для лиц юношеского возраста (17-21 год). Составляя всего 9% от численности населения, этот возраст берет на себя от 1/4 до 1/3 всей заболеваемости. Именно этот контингент призывается в ВС РФ и сохраняются все особенности стереотипа поведения. На примере одного из учебных центров МО РФ показа- но, что среди выявленных больных чесоткой 30% заразились до призыва в армию [16, 76]. В то же время работы по количественной оценке эпидемиологического процесса и очаговости чесотки в учебных центрах на ранних этапах службы отсутствуют. Высокий уровень заболеваемости военнослужащих по призыву чесоткой диктует необходимость разработки надежных мер профилактики.
Традиционно изучение жизненного цикла чесоточного клеща S. scabiei проводилось при анализе содержимого соскобов кожи или в гистологических препаратах [90, 256, 279]. Применение методов цифровой фотодерматоскопии и оптической когерентной томографии (ОКТ) позволяет детально изучить непосредственно на больном особенности биологии клещей и строение чесоточных ходов, не разрушая их.
В соответствии с приказом МЗ РФ от 24.04.2003 г. № 162. «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"» диагноз чесотки должен подтверждаться лабораторно. В связи с этим ряд организационных вопросов остается открытым. В частности не решено какая категория медицинских работников (врач или лаборант) должна выполнять исследование для выявления чесоточного клеща. Кроме того, необходимо внедрять в практику новые методы диагностики чесотки, например цифровую фотодерматоско-пию [82, 170, 215]. Для этого необходимо оценить их эффективность в условиях дерматологической клиники на большом числе больных.
В большинстве случаев эффективность лечения чесотки оценивается по динамике клиники заболевания без учета воздействия на все стадии развития возбудителя [3, 7, 84, 116]. Экспериментальные исследования по воздействию скабицидов на чесоточного клеща in vivo выполнены только для эмульсии бен-зилбензоата [90] и медифокса [50, 80]. В мировой практике лечения чесотки появились данные о развитии резистентности S. scabiei к скабицидам [150, 193, 284]. С позиций доказательной медицины важны исследования по изучению эффективности противочесоточных препаратов, разрешенных для использова- ния в России, на однородном контингенте больных в условиях стационара с учетом воздействия на возбудителя. Такой подход позволит объективно оценить эффективность различных скабицидов и частоту медикаментозных осложнений.
Общеизвестно, что действенной мерой профилактики чесотки в коллективах с высоким уровнем заболеваемости является обработка всех контактных лиц в очаге [91, 125, 214]. В ВС РФ такие коллективы формируются из вновь прибывшего в часть пополнения. В связи с этим актуальна разработка новых мер профилактики чесотки и оценка их эпидемиологической и экономической эффективности.
Цель работы: совершенствование диагностики, лечения и профилактики чесотки на основе анализа особенностей эпидемиологического процесса и клиники заболевания в воинских подразделениях РВСН.
Задачи исследования:
Изучить заболеваемость чесоткой личного состава РВСН в динамике за 18 лет и сравнить ее с таковой в ВС РФ и у гражданского населения.
Дать количественную оценку особенностей эпидемиологического процесса при чесотке в условиях учебного центра РВСН.
Изучить особенности течения чесотки у военнослужащих РВСН, госпитализированных в стационар.
Методами цифровой фотодерматоскопии и оптической когерентной томографии изучить строение чесоточных ходов на больном и выявить дополнительные факторы, определяющие их топику.
Оценить эффективность лабораторной диагностики чесотки с учетом категории медицинских работников, выполняющих исследования; разработать более эффективный метод верификации чесоточных ходов; изучить возможность использования цифровой фотодерматоскопии для диагностики чесотки.
Методами доказательной медицины изучить эффективность лечения чесотки скабицидами, разрешенными для применения в России, с учетом их воздействия на клещей.
Оценить эффективность 100% обработки скабицидом военнослужащих по призыву, прибывающих в учебный центр.
Научная новизна.
Анализ заболеваемости чесоткой личного состава РВСН, ВС РФ и гражданского населения страны за 18-летний период (1991-2008) позволил выявить общие закономерности эпидемиологического процесса для данных контин-гентов при различном интенсивном показателе заболеваемости. Показано, что военнослужащие по призыву в РВСН являются контингентом риска не за счет их численности, а в связи с образом жизни.
Впервые для ВС РФ дана количественная оценка эпидемиологического процесса при чесотке в учебном центре на примере РВСН.
Впервые методом цифровой фотодерматоскопии установлено наличие «сухих» и «влажных» ходов, что легло в основу анализа сопряженности плотности потовых желез на теле человека с индексами встречаемости и обилия чесоточных ходов.
Впервые использование метода оптической когерентной томографии позволило установить расположение чесоточного хода в эпидермисе (мальпигиев слой), его форму, размеры, толщину крыши, показать наличие воспаления в эпидермисе и дерме.
Использование принципа доказательной медицины позволило впервые дать сравнительную оценку эффективности всех скабицидов, разрешенных для применения в России.
Впервые установлено, что одной из причин постскабиозного зуда после полноценной терапии является сохранение живых неоплодотворенных самок чесоточного клеща.
Проведено изучение эффективности 100% профилактической обработки скабицидом военнослужащих срочной службы, прибывающих в учебный центр РВСН, что позволило снизить заболеваемость чесоткой на 31,1%, пиодермией - на 35%.
Практическая значимость.
Анализ заболеваемости чесоткой личного состава РВСН и выявление особенностей эпидемиологического процесса в учебном центре на начальном этапе службы являются основой для планирования комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Высокие индексы встречаемости и обилия чесоточных ходов на кистях, запястьях и половых органах мужчин указывают на необходимость их обследования в первую очередь. Совершенствование диагностики чесотки с использованием методов цифровой фотодерматоскопии и масляной витропрессии позволяет объективизировать диагноз заболевания и широко использовать полученные данные при проведении научных исследований. Влияние гигро-термических особенностей кожи на число чесоточных ходов должно учитываться при диагностике чесотки, протекающей на фоне различных дерматозов, и у лиц старческого возраста. Эффективность лабораторной диагностики чесотки повышается, если ее осуществляет врач (96,8%) или лаборант (61,2%) после маркировки ходов врачом. Для верификации чесоточных ходов предложен метод масляной витропрессии, специфичность которого составляет 95,5%. Использование цифровой фотодерматоскопии позволяет обнаруживать возбудителя на больном чесоткой не только в ходах, но и в папулах, везикулах и неизмененной коже. Для оценки эффективности лечения чесотки по воздействию на возбудителя предложена формула расчета числа самок, погибших в ходе, учитывающая естественную гибель клещей. Разработанный на примере РВСН алгоритм профилактики че- сотки среди военнослужащих по призыву в учебном центре является экономически оправданным мероприятием, направленным на снижение уровня заболеваемости данным дерматозом и пиодермией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Заболеваемость чесоткой личного состава РВСН за 18-летний период (1991-2008) была значительно выше, чем гражданского населения РФ, и в течение 7 лет (1991-1997) выше, чем в ВС РФ. Периоды подъема, пика, спада заболеваемости и выхода ее на плато у этих контингентов совпадали, что свидетельствует о наличии наряду с общими закономерностями эпидемиологического процесса специфических особенностей для РВСН. Военнослужащие по призыву в РВСН являются контингентом риска не за счет их численности, а в связи с образом жизни.
Количественная оценка эпидемиологического процесса в учебном центре свидетельствует, что заболеваемость вновь прибывшего пополнения в 15,6 раза выше, чем в РВСН в целом. Заболеваемость призывников в 1,4 раза выше, чем лиц, заразившихся в части. Заболеваемость чесоткой в ротах, находящихся в карантине, варьирует от 26,3 до 122,3%о и зависит от паразитарного индекса (ПИ) очага.
Методы цифровой фотодерматоскопии и оптической когерентной томографии позволяют расширить диапазон знаний об особенностях паразитирова-ния S. scabiei, усовершенствовать диагностику чесотки и оценить действие про-тивочесоточных препаратов на клещей. Метод масляной витропрессии позволяет быстро и эффективно выявлять чесоточные ходы на больном.
В основу совершенствования лечения чесотки положены принципы доказательной медицины. Они основаны на выявлении приоритетов дерматовенерологов в использовании скабицидов, анализе собственного опыта работы со всеми противочесоточными препаратами, разрешенными для применения в Рос- сии, оценке их эффективности в условиях стационара по воздействию на чесоточных клещей, выяснении одной из причин постскабиозного зуда.
Профилактическая обработка скабицидом всех военнослужащих срочной службы, прибывающих в учебный центр, является важным и экономически обоснованным профилактическим мероприятием, позволяющим предотвратить занос инвазии в воинские подразделения, снизить заболеваемость чесоткой и вторичной пиодермией.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены на: Всероссийской ежегодной научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007); научно-исторической конференции, посвященной 300-летию ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (М., 2007); X Всероссийском съезде дерматовенерологов (М., 2008); VIII Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматокосметологии», посвященной 95-летию со дня рождения профессора Ф.И. Колпакова (Красноярск, 2008); I Международном форуме «Медицина и красота» (М., 2008); XXV, XXVI и XXVII научно-практических конференциях с международным участием «Рахмановские чтения» (М., 2008, 2009, 2010); научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и ИППП» (Казань, 2009); II Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов «Здоровье молодежи -здоровье нации» (Новосибирск, 2009); региональных научно-практических конференциях (Ярославль, 2007; Калуга, 2009; Омск, 2009); научно-практической конференции для дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (М., 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий» (М., 2009).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и КВО ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 7 декабря 2009 г. (протокол № 5).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 8 — в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. Подготовлены учебное пособие «Чесотка с мини-атласом» (М., 2008), учебный фильм «Диагностика чесотки» (М., 2007) для слушателей циклов усовершенствования врачей, интернов, ординаторов, аспирантов, адъюнктов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 291 источника (127 отечественных и 164 зарубежных автора). Работа иллюстрирована 15 таблицами и 50 рисунками.
Эффективность лабораторной диагностики чесотки, выполненной врачом или лаборантом
Успех лабораторной диагностики во многом зависит от умения врача или лаборанта обнаружить чесоточные ходы. В отдельных случаях можно применять смазывание подозрительного элемента 5% спиртовым раствором йода, анилиновыми красителями, тушью или чернилами. Красящее вещество проникает через отверстия в крыше хода, проделанные самкой для выхода личинок. Вследствие этого ходы прокрашиваются и хорошо визуализируются. Остатки красящих веществ снимаются с поверхности кожи ватным тампоном, смоченным спиртом. Для выявления чесоточных ходов можно применять 0,1% раствор флюоресцената натрия или жидкий тетрациклиновый препарат топициклин. При последующем освещении таких ходов люминесцентной лампой они хорошо контурируются в виде линий желтовато-зеленоватого цвета [173].
В целях совершенствования визуальной диагностики чесоточных ходов автором предложен метод витропрессии с использованием минерального масла. Метод витропрессии основан на визуализации поверхностных кожных гранулем за счет обескровливания капиллярного русла при надавливании предметным стеклом и используется обычно для диагностики таких заболеваний как туберкулезная волчанка, саркоидоз. Паразитарные элементы (самка, яйца, личинки, экскременты), по сути дела, являются инородными включениями в эпидермисе. Просветляющий эффект значительно усиливается при предварительном нанесении минерального масла перед витропрессией на предполагаемый чесоточный ход. Использование минерального масла при соскобе хода, кроме того, предотвращает рассыпание чешуек эпидермиса, на которых фиксированы яйца, яйцевые оболочки и фекалии клещей.
Описание метода масляной витропрессии. Высыпания, подозрительные на наличие чесоточного хода, смазывают минеральным (вазелиновым) маслом, прижимают предметным стеклом и внимательно рассматривают. Обычно хорошо визуализируется самка и экскременты. Если самка извлекается иглой, то диагноз лабораторно подтвержден. Зачастую приходится ход соскабливать. Обнаружение только экскрементов указывает на необходимость поиска нового хода.
Оценка эффективности выявления чесоточных ходов методом масляной витропрессии по сравнению с методом их прокрашивания спиртовой настойкой йода проведена на 64 больных с распространенной чесоткой. Число ходов у больных колебалось от 7 до 29. Выявление чесоточных ходов у каждого больного проводилось обоими методами. Результаты представлены в табл. 10. Данные этой таблицы свидетельствуют, что частота выявления чесоточных ходов методом их прокрашивания спиртовой настойкой 5% йода и при масляной витропрессии не отличается и составляет 90,6% и 95,3%, соответственно (р 0,05). Следует отметить, что исследования выполнялись специалистом, знающим клинические варианты чесоточных ходов и умеющим обнаружить их на больном. В то же время метод масляной витропрессии имеет существенные преимущества:
Объективизация лабораторной диагностики чесотки (цифровое изображение ходов и клещей) в условиях страховой и коммерческой медицины играет важную роль. Нередко больные оспаривают результаты исследования, отрицая возможность заражения чесоткой. Это порождает жалобы в различные инстанции. При наличии качественно документированного материала вопрос решается в пользу врача.
На большом клиническом материале изучена целесообразность использования метода цифровой фотодерматоскопии для диагностики чесотки. Данным методом изучены 519 чесоточных ходов у 78 больных чесоткой. Положитель ный результат при типичной чесотке зарегистрирован в 100% случаев, при чесотке без ходов - в 32%.
Использование данного метода в повседневной практике позволило решить ряд проблем:
- объективизировать данные клинического обследования больного на наличие чесоточного хода;
- выявлять редкие варианты чесоточных ходов;
- определять наличие клещей и паразитарных элементов в ходе непосредственно на человеке;
- изучать строение чесоточных ходов, глубину их залегания;
- впервые при чесотке без ходов удалось обнаружить возбудителя в папулах и везикулах;
- проводить цифровую фотосъемку хода с целью дальнейшего изучения его
морфологии, содержимого и для документирования положительных результатов исследования.
Учитывая реорганизацию системы здравоохранения, в том числе и в Российской армии, актуально повышение профессионализма дерматовенерологов и врачей лаборантов в лабораторной диагностике паразитарных заболеваний кожи. С этой целью создан фильм «Диагностика чесотки», подготовлено и опубликовано учебно-методическое пособие «Чесотка» (авторы: Соколова Т.В., Малярчук А.П., Лопатина Ю.В.). Они внедрены в практику работы дерматовенерологических учреждений ВС РФ и МЗ И СР РФ. Глава 7. ЛЕЧЕНИЕ ЧЕСОТКИ
Учитывая, что чесотка является одним из самых распространенных паразитарных заболеваний кожи, в том числе и в ВС РФ, совершенствование лечения заболевания актуально для практического здравоохранения. В соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 24.04.2003 г. № 162 «Протокол ведения больных. Чесотка» для лечения заболевания в РФ разрешены 4 препарата: серная мазь, бензилбензоат, медифокс и спрегаль.
Оценка приоритетов дерматовенерологов в выборе скабицидов для лечения чесотки и причин неэффективности противочесоточных препаратов
Для оценки приоритетов врачей в выборе скабицидов для лечения чесотки проведено анкетирование дерматовенерологов, способных достоверно оценить эффективность действия применяемых на практике препаратов и рекомендовать их практическому здравоохранению. Для проведения опроса был разработан авторский вариант анкеты и в 2007-2009 гг. проведено анкетирование 82 респондентов - дерматовенерологов, работающих в системе МО, МЗ и СР, МВД и ФСБ. В анкетировании приняли участие врачи, работающие как в поликлинике (48, или 58,5%), так и в стационаре (34, или 41,5%) (рис. 40). Распределение респондентов по возрасту представлено на рис. 41. Возраст более 1/3 врачей (30, или 36,6%), принявших участие в опросе, не превышал 30 лет, у более половины (42, или 51,2 %) составлял от 31 года до 50 лет и у 10 (12,2%) -более 50 лет. Иными словами, 2/3 респондентов были старше 30 лет. Распределение респондентов с учетом стажа работы по специальности представлено на рис. 42. Согласно данным анкет, стаж работы до 3 лет был у ХА (21, или 25,6 %), до 10 лет - более чем у 1/3 (32, или 39 %), до 20 лет - у Ул (20, или 24,4 %) иболее 20 лет - у каждого десятого (9, или 11%) респондента. В целом, 3Л опрошенных дерматовенерологов работали по специальности более 3 лет. Около половины (40, или 48,8%) врачей, участвовавших в анкетировании, заведовали кожно-венерологическими отделениями, кабинетами или были главными специалистами видов или родов войск. Полученные данные свидетельствуют, что в опросе приняли участие достаточно квалифицированные врачи, хорошо разбирающиеся в этой проблеме и способные реально оценить ситуацию.Полученные данные, обобщенные на рис. 43, свидетельствуют, что большинство специалистов предпочитают использовать для лечения чесотки бен-зилбензоат (36,5%) и спрегаль (35,4%), на втором месте находится медифокс (22%). Серную мазь используют лишь отдельные врачи (6,1%). Среди лекарственных форм бензилбензоата предпочтение отдается мази (60%) по сравнению с эмульсией (40%).
В табл. 11 обобщены недостатки скабицидов, указанные дерматовенерологами. Результаты этого исследования свидетельствуют, что наименьшее
Данные анкетирования свидетельствуют, что наиболее часто во врачебной практике отмечаются случаи неэффективности лечения чесотки бензилбен-зоатом (35,7%). Это можно объяснить и его более частым применением врачами, принявшими участие в анкетировании. При этом неэффективность эмульсии отмечена в 1,5 раза чаще по сравнению с мазью (21,4% против 14,3%). Второе место занимает медифокс (28,6%), третье - серная мазь (23,8 %) и четвертое - спрегаль (11,9%), несмотря на его частое использование специалистами. Анализ данных опроса врачей на научно-практических конференциях дерматовенерологов московского региона позволил выделить возможные причины неэффективности лечения чесотки. 2/3 врачей (66,7%) указали, что отсутствие эффекта от применения скабицидов обусловлено несоблюдением схем лечения. В частности, использование препаратов в заниженных концентрациях (неправильное разведение медифокса, использование 10% бензилбензоата для лечения взрослых и др.), несоблюдение сроков и кратности обработок, неправильный выбор времени проведения обработки (без учета суточной активности клеща), частичная обработка кожного покрова, использование препаратов с просроченным сроком годности., Среди других причин были отмечены реинва-зия от нелеченного источника заражения или контактного лица в очаге (28,5%), развитие осложнений терапии таких как постскабиозный зуд, дерматит, крапивница, микробная экзема (21,4%), неправильно установленный диагноз (23,8%). Каждый респондент в среднем указывал более одной (1,9±0,9) причины.
Общеизвестно, что оценить эффективность лечения чесотки тем или иным противочесоточным препаратом наиболее полноценно возможно в условиях стационара. В этом случае больные находятся под постоянным наблюдением медицинского персонала, что исключает нарушение схем лечения и использование просроченных препаратов. Подтверждение диагноза чесотки лабораторно путем обнаружения чесоточного клеща исключает ошибки в диагностике. Изоляция больного из очага исключает реинвазию. Контроль эффективности лечения проводился по воздействию на возбудителя. Все это соответствует позициям доказательной медицины.
В условиях стационара 25 ЦВКГ РВСН за 5 лет (2005-2009) по поводу чесотки пролечено 104 больных. Лечение больных чесоткой проводилось различ ными препаратами. Оценка эффективности лечения по воздействию на возбудителя позволила установить истинную частоту встречаемости постскабиозно-го зуда и выяснить некоторые причины его возникновения, а так же предположить возможность развития устойчивости к скабицидам.
Алгоритм профилактики чесотки в учебном центре
Разработан принципиально новый метод профилактики чесотки в ВС РФ: 100% обработка противочесоточным препаратом военнослужащих срочной службы. Метод апробирован в учебном центре РВСН (г. Переславль-Залесский). Стратегия предотвращения заноса инфекции в учебный центр строилась в соответствии с алгоритмом, представленном Работа в рамках предложенного алгоритма проводилась поэтапно: 1-й этап — профилактический осмотр всего личного состава, прибывшего в учебный центр РВСН в течение 3 недель, в целях выявления больных с кожной патологией (осмотрено 439 чел., выявлено 120 больных с различными кожными заболеваниями);
2-й этап - выявление чесотки у больных с кожной патологией, при этом чесотка диагностирована у 26 пациентов, в т.ч. у 15 - с типичными проявлениями и у 11 - без ходов, у 413 военнослужащих чесотка отсутствовала;
3-й этап - определение тактики ведения больных и контактных лиц. Больные с типичной чесоткой (15) были госпитализированы на стационарное лечение в КВО госпиталя. Это предотвращало контакт больных, имеющих чесоточные ходы - источник инвазионных стадий клещей, со здоровыми лицами в ротах. Лечение больных с чесоткой без ходов проводилось амбулаторно сразу после их выявления при медицинском осмотре. Такой подход был обусловлен тем, что однократная обработка медифоксом вызывает гибель всех активных стадий клещей [77]. В результате эти пациенты становились в эпидемиологическом плане безопасными для окружаю Рис. 50. Профилактическая обработка скабицидом военнослужащих учебного центра РВСНщих лиц и могли находиться в казарме. Обработка скабицидом больных с типичной чесоткой и чесоткой без ходов проводилось в соответствии с инструкцией - двукратно в 1 и 4 дни лечения. Всем военнослужащим, бывшим в контакте с больными, независимо от паразитарного индекса очагов, проводилось профилактическое лечение. Оно состояло в однократной обработке препаратом «медифокс» после завершения профилактического осмотра (рис. 50).
4-й этап - диспансерное наблюдение за больными (2-4 недели) и контактными лицами (еженедельно в течение месяца). Наблюдение за больными
Данные табл. 14 свидетельствуют, что использование предложенного алгоритма профилактики чесотки среди личного состава РВСН позволило снизить заболеваемость военнослужащих, прибывших в учебный центр вторым потоком (2 часть эксперимента) по сравнению с первым потоком (первая часть) в 5,4 раза (59,2%о против 10,9%о). Следует отметить, что в процессе диспансерного наблюдения за военнослужащими весеннего призыва выявлено 3 случая чесотки. Эпидемиологическое расследование показало, что заражение произошло вне учебного центра в период увольнений, что, по сути дела, является псевдоиррадиацией возбудителя в очаге. Полученные данные позволили рассчитать показатель заболеваемости при псевдоиррадиации - он равен 0,2%о.
Сравнение заболеваемости весенних призывов 2008 и 2009 гг. показало также снижение уровня заболеваемости чесоткой на 31,1%, вторичной пиодермией - на 35%. Своевременная санация военнослужащих срочной службы в учебном центре является условием, предотвращающим занос инвазии в воинские подразделения РВСН после распределения пополнения по воинским частям.
8.2 Расчет экономической эффективности метода профилактики чесотки
Для определения экономической эффективности эксперимента проведен расчет затрат медицинской службы учебного центра на лечение чесотки и проведение 100% профилактической обработки всего прибывающего пополнения. Стоимость лечения больных чесоткой, в том числе осложненной вторичной пиодермией, оценена по реестру услуг военного госпиталя в/ч 59980 за 2009 год. Результаты представлены в табл. 15.
Таблица 15 Расчет затрат медицинской службы учебного центра на лечение чесотки и проведение 100% профилактической обработки всего прибывающего по полнения (весенний призыв 2009 г)
Данные табл. 15 свидетельствуют, что затраты медицинской службы учебного центра в период проведения эксперимента по профилактике чесотки составили 217080 руб. Аналогично рассчитаны затраты только на лечение чесотки, но без проведения профилактической обработки, в период весеннего призыва 2008 года. Они составили 256400 рублей. Экономический эффект составил 39320 руб. Иными словами, результаты эксперимента оцениваются снижением заболеваемости чесоткой на 31,1%, вторичной пиодермией - на 35% и экономическим эффектом в 39320 руб.
ВЫВОДЫ
1. Динамика заболеваемости чесоткой личного состава РВСН, ВС РФ и гражданского населения РФ в 1991-2008 гг. характеризуется однонаправленным характером при различных интенсивных показателях. Заболеваемость чесоткой личного состава РВСН была в 2,8-6,6 раза выше, чем гражданского населения, что свидетельствует о наличии наряду с общими закономерностями эпидемиологического процесса специфических особенностей для контингента РВСН. Военнослужащие по призыву в РВСН являются контингентом риска не за счет их численности, а в связи с образом жизни данной возрастной группы. Составляя из года в год 35,8-55,9% от личного состава, они берут на себя 88,6-91,5% заболеваемости.
2. Количественная оценка эпидемиологического процесса при чесотке в учебном центре РВСН позволила определить интенсивный показатель заболеваемости чесоткой военнослужащих срочной службы (59,2%о). Он в 15,6 раза превышал таковой в РВСН в целом. Интенсивный показатель заболеваемости чесоткой больных, заразившихся до призыва в армию, был в 1,4 раза выше, чем у заразившихся в части. Уровень заболеваемости чесоткой в ротах, находящихся в карантине, различался (26,3-122,3%о). Заболеваемость зависела от паразитарного индекса очага и не была связана с длительностью его существования.
3. Особенности течения чесотки у военнослужащих, госпитализирован ных в стационар РВСН, характеризовались наличием осложненной чесотки у трети больных, скабиозной лимфоплазии (29%), являющихся причиной мик робной экземы (21,5%). Среди осложнений преобладала пиодермия (73,8%), в среднем более 2 нозологических форм у больного, при частом развитии эктим (51,6%), глубоких фолликулитов (35,5%), фурункулов (22,6%). Индексы встречаемости и обилия чесоточных ходов у больных были наиболее высокими на кистях (88% и 12), запястьях (94% и 4,8) и половых органах мужчин (82% и 4,1).
4. Получены новые данные о строении чесоточных ходов при использовании методов цифровой фотодерматоскопии и оптической когерентной томографии. Впервые обнаружено, что самка чесоточного клеща прокладывает ход в мальпигиевом слое эпидермиса, что сопровождается признаками отека и акантоза. Определены размеры хода и толщина его крыши. Установлена сопряженность индексов встречаемости и обилия чесоточных ходов на больном с плотностью потовых желез. При чесотке на фоне дерматозов с выраженной сухостью кожи (атопический дерматит, вульгарный ихтиоз) чесоточные ходы единичные, при повышенном потоотделении (гипергидроз, дисгидротическая экзема, эпидермофития) - множественные.
5. Впервые на большом клиническом материале показаны преимущества метода цифровой фотодерматоскопии для диагностики чесотки, в т.ч. чесотки без ходов. Метод масляной витропрессии позволил в 95,5% случаев обнаружить чесоточные ходы. Эффективность лабораторной диагностики чесотки зависела от профессионального уровня исполнителя: обученный врач-дерматолог выявлял клещей практически во всех случаях; лаборант при исследовании материала из высыпаний, отмеченных врачом, - в 2/3; лаборант при самостоятельном исследовании - в 1/4 случаев.
6. Приоритетными скабицидами, по данным опроса дерматовенерологов, являются бензилбензоат и спрегаль. Более половины (51,2%) респондентов регистрировали случаи отсутствия эффективности препаратов, достоверно чаще бензилбензоата (35,7%), медифокса (28,6%) и серной мази (23,8%) по сравнению со спрегалем (11,9%) (р 0,05). Среди причин неэффективности скабицидов лидирует несоблюдение схем лечения (66,7%).
7. Оценка результатов лечения больных чесоткой на основе принципов доказательной медицины скабицидами, разрешенными для применения в России, показала, что отсутствие эффективности лечения проявлялось в постска-биозном зуде (10,6%), развитии медикаментозных осложнений (7,8%) и сохранении клинических проявлений чесотки при наличии живого возбудителя (3,8%). Наименьшее число случаев неэффективности было зарегистрировано при использовании спрегаля.
8. Установлено, что одной из причин постскабиозного зуда после полноценной терапии является сохранение живых неоплодотворенных самок чесоточного клеща, продуцирующих аллергены. Отсутствие отверстий в крыше хода затрудняет проникновение туда скабицида. Продолжительность постскабиозного зуда соответствует продолжительности жизни самок S. scabiei и зависит от их возраста на момент начала терапии.
9. Разработан метод профилактики чесотки, заключающийся в 100% обработке скабицидом военнослужащих срочной службы, прибывающих в учебный центр. Экспериментальным путем доказана его высокая эффективность: заболеваемость чесоткой в учебном центре снизилась на 31,1%, вторичной пиодермией - на 35%, экономический эффект составил более 39 тыс. рублей. Разработан алгоритм профилактики чесотки среди военнослужащих по призыву.
![Оптимизация диагностики и лечения урогенитального микоплазмоза [Электронный ресурс]](/i/i/4592/206652.png "Оптимизация диагностики и лечения урогенитального микоплазмоза [Электронный ресурс] Колмогорова Ирина Валерьевна")
