Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1 Заболеваемость чесоткой 18
1.2 Гипотезы цикличности заболеваемости чесоткой 26
1.3 Очаговость чесотки 31
1.4 Особенности клинического течения чесотки 36
1.5 Дерматоскопия при чесотке 42
1.6 Лечение чесотки 47
Глава 2. Материалы и методы исследования 5
Глава 3. Результаты собственных исследований 64
3.1 Особенности эпидемиологического процесса при чесотке в
СССР/РФ 64
3.1.1 Заболеваемость чесоткой в СССР/РФ за 45 лет (1968-2012 гг.) 64
3.1.2 Анализ заболеваемости чесоткой в Федеральных округах РФ (2009-2012 гг.) 67
3.1.3 Влияние солнечной активности на заболеваемость чесоткой 68
3.1.4 Особенности регистрации чесотки врачами дерматовенерологами по результатам многоцентрового анкетирования дерматовенерологов РФ 70
3.1.5 Подход к оценке заболеваемости чесоткой в РФ по объему реализованных скабицидов
3.2 Мониторирование приказа № 162 от 24.04.03 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка» 77
3.3 Лабораторная диагностика чесотки в РФ 80
3.3.1 Анализ результатов анкетирования дерматовенерологов для оценки практической реализации раздела Приказа №162 от 24.04.2003 "Об утверждении Отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка» «Диагностика чесотки» 81
3.3.2 Оценка эффективности лабораторной диагностики чесотки при ее выполнении различными специалистами 83
3.3.3 Оценка диагностической значимость дерматоскопии для диагностики чесотки 85
3.3.4 Диагностическая значимость метода скотч-проб
3.4 Особенности паразитирования возбудителя чесотки sarcoptes scabiei (l.) в коже человека, выявленные методом дерматоскопии 92
3.5 Клинические проявления редких вариантов течения чесотки
3.5.1 Особенности течения чесотки у больных в сочетании с другими заболеваниями 95
3.5.2 Скабиозная эритродермия – новый клинический вариант чесотки 1 3.6 Очаговость чесотки в психиатрических стационарах 113
3.7 Лечение чесотки
3.7.1 Приоритеты дерматологов РФ в выборе скабицидов 117
3.7.2 Встречаемость клинических вариантов чесотки по данным анонимного анкетирования дерматологов. Мнение специалистов о необходимости дополнения раздела Приказа № 162 от 24.04.2003 "Об утверждении Отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка» «Лечение чесотки» новыми
моделями терапии 120
3.7.3 Тактика лечения больных осложненной чесоткой, чесоткой со скабиозной лимфоплазией кожи, норвежской чесоткой 122
3.7.4 Ошибки дерматовенерологов РФ при выборе скабицидов для лечения детей и беременных 127
3.8 Методология реализации на практике недостатков, выявленных при мониторировании приказа № 162 от 24.04.2003 «Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Чесотка» 129
Заключение и обсуждение результатов исследования практические рекомендации 138
Выводы 141
Список литературы
- Гипотезы цикличности заболеваемости чесоткой
- Анализ заболеваемости чесоткой в Федеральных округах РФ (2009-2012 гг.)
- Скабиозная эритродермия – новый клинический вариант чесотки 1 3.6 Очаговость чесотки в психиатрических стационарах
- Ошибки дерматовенерологов РФ при выборе скабицидов для лечения детей и беременных
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Основой совершенствования лечебно-профилактических мероприятий при инфекционных и паразитарных заболеваниях является анализ заболеваемости [Тихонова Л.И., 2003; Гладько и соавт., 2004; Шувалова Т.М., 2008; Кубанова А.А. и соавт., 2009; Малярчук А.П. и соавт., 2013 и др]. Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 «Об утверждении перечня социально-значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» чесотка включена в их число. О росте заболеваемости чесоткой свидетельствуют данные зарубежных авторов [Pannell R.S., Fleming D.M., 2005; Bellissimo-Rodrigues F., 2008; Hafner C., 2009; Zayyid M.M., 2010; Alasaada S., 2011; Lassa S.E., 2011; Worth C., 2012 и др.]. Однако в России в течение последних двух с половиной десятилетий показатель заболеваемости чесоткой снижается [Понамарев Б.А., 2000; Курдина М.И., 2004, Рязанцев И.В., 2004; Кисина В.И., 2005; Бутов Ю.С., 2006; Полякова А. А., 2007; Кулагина М., 2009; Соколова Т.В. и соавт., 2013 и др.]. Анализ заболеваемости чесоткой в субъектах РФ свидетельствует, что она сильно варьирует даже в регионах, граничащих друг с другом [Шувалова Т.М., 2008; Сырнева Т.А., Корюкина Е.Б., 2009; Малярчук А.П. и соавт., 2013]. Так в 2012 г. интенсивный показатель (ИП) заболеваемости чесоткой в регионах РФ находился в пределах от 2,9 (Кабардино-Балкарская Республика) до 127,2 (Ненецкий АО). Это происходит на фоне несоответствия абсолютного числа официально зарегистрированных больных чесоткой и уровня продаж населению различных скабицидов [Панкратов В.Г и соавт., 2011; Утц С.Р. и соавт., 2011; Соколова Т.В., Малярчук А.П., 2013]. Полагают, что низкий уровень заболеваемости чесоткой в последние годы обусловлен неполной ее регистрацией специалистами разного профиля, особенно в частных и коммерческих клиниках [Соколова Т.В., Лопатина Ю.В., 2003; Суворова К.Н. и соавт., 2006; Сырнева Т. А., Корюкина Е.Б., 2009 и др.]. В связи с этим актуален поиск методов оценки истинного уровня заболеваемости чесоткой.
Основным документом, регламентирующим работу дерматовенерологов по организации медицинской помощи больным чесоткой, является Приказ МЗ РФ № 162 от 24.04.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"» (далее Приказ № 162). Однако в документах МЗ РФ и публикациях отсутствуют данные об исполнении законодательно закрепленных положений данного документа. Это легло в основу настоящего исследования.
Ведущую роль в комплексе мероприятий по борьбе с чесоткой играет очаговость заболевания. Очаговость чесотки достаточно хорошо изучена в семейных очагах [Соколова Т.В., 1992; Устобаева Т.Т. и соавт., 2014]. В последние годы возросла эпидемиологическая значимость очагов, возникающих в социально значимых коллективах – психиатрических больницах, домах престарелых, детских домах и т.п. [Larrosa A., 2003; Makigami K., 2005; Morgan M.K., 2007; Muruka С., 2007; Bouvressea S., 2010; Chun-3
Hao Wang, 2012; Ladbury G., 2012 и др.]. Целенаправленное клинико-эпидемиологическое исследование в нашей стране выполнено лишь для воинского контингента [Рязанцев И.В., 2007]. Заболеваемость чесоткой в других коллективах такого типа отражена в публикациях лишь отдельных авторов [Пазина М.В., 2007; Киселева А.В., 2011; Корюкина Е.Б., 2011].
Чесотка является паразитарным дерматозом, требующим обязательного лабораторного подтверждения диагноза. В соответствии с Приказом № 162 основными методами диагностики чесотки являются соскоб высыпаний с использованием молочной кислоты и дерматоскопия. Опыт работы в системе последипломного профессионального образования свидетельствует, что лабораторная и инструментальная диагностика чесотки – одна из актуальных проблем практического здравоохранения. Дерматоскопия доказала свою высокую эффективность при дерматозах различного генеза [Древаль Д.А., 2007; Соколов Д.В., 2008; Малышев А.С. и соавт., 2009; Волгин В.Н. и соавт., 2011; Колбина М.С. и соавт. 2011; Bower C.P., 2001 и др.], в том числе при чесотке [Сергеев А.Ю., Сергеев В.Ю., 2008; Малярчук А.П. и соавт., 2011; Dupuy A., 2007; Betti S., 2009; Hafner C., 2009; Griffin J.R., 2011; Micali G., 2011; Park J.H., 2012]. В связи с этим актуально изучение качества лабораторной диагностики в РФ и оценка диагностической значимости дерматоскопии.
Чесоткой могут инфицироваться больные, имеющие другие дерматозы различного генеза. Применительно к микозам существует термин «дерматозы сочетанной этиологии» [Котрехова Л.П., 2010; Белоусова Т.А., Горячкина М.В., 2011]. Актуально изучение особенностей течения чесотки у больных на фоне различной кожной патологии. Значительное число публикаций в последние годы посвящено возникновению чесотки у больных с психическими заболеваниями [Makigami K., 2009; Bouvressea S., 2010; Ladbury G., 2012 и др.]. В России аналогичных исследований не проводилось. Не исключено, что в случае диагностических ошибок и неадекватной терапии системными и топическими глюкокортикостероидами (ТКС) может изменяться клиническое течение чесотки с возникновением ранее не описанных вариантов течения дерматоза.
Для лечения чесотки в РФ разрешены бензилбензоат (мазь, эмульсия), 5% концентрат эмульсии перметрина в этаноле (ЭПЭ), серная мазь и средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперо-нилбутоксида (АЭП). В Приказе № 162 приведены только две модели лечения – типичной чесотки и постскабиозного зуда. Опыт работы в системе последипломного профессионального образования и проведение мастер-классов по проблеме чесотки свидетельствуют, что врачи часто задают вопросы по ведению больных с осложненной чесоткой, чесоткой со скабиозной лимфоплазией кожи (СЛК), особенностям лечения детей младших возрастных групп и беременных [Соколова Т.В., 2012; Малярчук А.П., 2013]. Это требует изучения частоты регистрации данных форм заболевания и разработки моделей их лечения с последующим законодательным закреплением в национальных стандартах и федеральных клинических рекомендациях. Кроме
того, в действующие инструкции к бензилбензоату, 5% концентрату ЭПЭ в последнее десятилетие внесены существенные изменения. Поэтому актуален анализ ошибок дерматовенерологов по использованию указанных скабици-дов для лечения чесотки у детей до 3 лет и беременных.
Все вышеизложенное обосновывает актуальность изучаемой проблемы.
Цель исследования
Разработать комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий при чесотке на основе изучения заболеваемости и мониторинга основополагающих документов органов управления здравоохранением РФ.
Задачи исследования
-
Изучить динамику заболеваемости чесоткой в СССР/РФ за 45 лет (1968-2012 гг.) с использованием критерия «темп прироста» интенсивного показателя.
-
Оценить качество официальной регистрации заболеваемости чесоткой в РФ разными методами:
сопоставлением динамики интенсивного показателя заболеваемости чесоткой и индексов солнечной активности на протяжении 45-летнего периода (1968-2012 гг.);
изучением отношения дерматовенерологов к учету больных чесоткой при многоцентровом мониторировании приказа МЗ РФ № 162 от 24.04.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"» в различных регионах РФ;
расчет математическим методом абсолютного числа больных чесоткой в РФ по объему реализованных населению скабицидов (данные «Рharmexpert» за 2010-2012 гг.) с использованием данных о заболеваемости чесоткой МЗ РФ, МВД РФ, МО РФ и УФСИН РФ за 2010-2012 гг.
-
Осуществить мониторирование приказа МЗ РФ № 162 от 24.04.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"» в различных регионах РФ.
-
Оценить качество лабораторной диагностики чесотки в РФ: частоту использования, приоритеты методов, участие врачей и лаборантов, эффективность и диагностическую значимость методов дерматоскопии и скотч-проб.
-
Доказать возможности дерматоскопии для научных исследований -изучения особенностей паразитирования чесоточного клеща S.scabiei (L.) в коже человека.
-
Выяснить особенности течения чесотки на фоне дерматозов различного генеза и у больных с психическими заболеваниями.
-
Изучить особенности очаговости чесотки в стационарах психиатрических больниц.
-
Изучить мнение врачей о необходимости разработки моделей лечения различных клинических вариантов чесотки с учетом их встречаемости в
практической деятельности и выявить ошибки при назначении скабицидов детям и беременным.
Научная новизна
Впервые проведена оценка динамики заболеваемости чесоткой в СССР/РФ за 45 лет с использованием критерия «темп прироста» интенсивного показателя. Пики заболеваемости чесоткой в 1968 г. (458,0) и 1995 г. (385,0) связаны с ухудшением социально-экономической ситуации в стране. В 1968 г. это происходило на фоне кризиса аграрного комплекса СССР, а в 1995 г. – на фоне кризиса экономики России в целом и распада СССР. В последнем случае темпы прироста интенсивного показателя заболеваемости чесоткой были максимальными: +153,7% (1992) и +172,1% (1993). Использование различных методов исследования позволило впервые выявить серьезные недостатки в регистрации чесотки. Сопоставление динамики интенсивного показателя заболеваемости чесоткой и индексов солнечной активности показало их полное/частичное совпадение только до 1995 г. Рост заболеваемости чесоткой на фоне высоких показателей солнечной активности в 2000 и 2012 гг. не зарегистрирован, что указывает на превалирование социальных факторов над природными закономерностями.
Впервые математическим методом доказано, что истинный уровень заболеваемости чесоткой значительно выше официально регистрируемого: в 2010 г. – в 11,8, в 2011 г. – в 12,7, в 2012 г. – в 16,1 раза.
Впервые в практике дерматовенерологической службы проведено многоцентровое мониторирование основополагающего документа по организации помощи больным чесоткой – приказа МЗ РФ № 162 от 24.04.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"» в 6 ФО РФ с участием 319 специалистов различной квалификации.
Впервые в РФ изучена эпидемиологическая значимость очагов чесотки в стационарах психиатрических больниц. Они зарегистрированы в 2/3 обследованных палат. Преобладали иррадиирующие очаги (64,3%) со средним числом больных 4,6±3,4. Крупные очаги с 7-12 больными регистрировались в «надзорных» палатах, при заболеваемости чесоткой от 20 до 71,2% больных с психическими заболеваниями.
Впервые оценено качество лабораторной диагностики чесотки в РФ. Изучены частота использования лабораторной диагностики (83,1%), приоритеты методов, участие врачей и лаборантов, дана оценка диагностической значимости методов дерматоскопии и скотч-проб.
Впервые экспериментально с использованием метода дерматоскопии доказано, что положение самки чесоточного клеща в ходе неоднократно меняется в течение суток и зависит от фаз яйцекладки и питания, а личинки после вылупления из яиц проделывают из материнского хода в стороны небольшие метаморфические ходы.
Описан новый клинический вариант чесотки – скабиозная эритродер-мия и оценен ее инвазивный потенциал. Выявлены особенности течения че-6
сотки у больных псориазом, микозами стоп, атопическим дерматитом, ихтиозом, при психических заболеваниях на фоне соответствующей медикаментозной терапии.
Разработка моделей лечения различных вариантов чесотки осуществлена с учетом потребностей практического здравоохранения, а детей младших возрастных групп и беременных – на основе анализа ошибок при выборе скабицида.
Практическая значимость
Мониторирование приказа МЗ РФ № 162 от 24.04.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"» позволило оценить его значимость для дерматовенерологической службы, выявить недостатки в регистрации, диагностике и тактике лечения чесотки, определить направления для совершенствования и реализации на практике лечебно-профилактических мероприятий, важных для дерматологов.
Выявленные недостатки в регистрации чесотки в РФ свидетельствуют о необходимости усиления контроля над учетом заболеваемости не только в государственных лечебных учреждениях, но и коммерческих клиниках. Предложенная формула расчета числа больных чесоткой в стране дает возможность руководящим органам здравоохранения определять реальный уровень заболеваемости, выявлять недостатки в ее регистрации и качественно планировать противоэпидемические мероприятия.
Основой противоэпидемических мероприятий в стационарах психиатрического профиля является раннее выявление больных, начиная с приемного отделения. Эпидемиологически значимыми являются «надзорные» палаты. Именно они являются источниками инвазии в отделении. Высокие индексы встречаемости и обилия чесоточных ходов на стопах у этих больных свидетельствуют о возможности заражения в душевых кабинах, что диктует необходимость строго соблюдения последовательности помывки больных.
Выявлены недостатки лабораторной диагностики чесотки в РФ. Ее применяли 83,1% врачей, но постоянно – 57,8% и только 29,5% всегда подтверждали клинический диагноз обнаружением возбудителя. Дерматоскопию использовали лишь 38,2%, причинами этого являлись отсутствие дермато-скопа (69%), неумение работать с ним (10,2%) и игнорирование данного метода (20,8%). Доказано, что дерматоскопически ходов выявляется на 27% больше, чем визуально. Частота обнаружения клещей в интактных чесоточных ходах (97%), фолликулярных папулах (21%) и везикулах (32%) была различной. Диагностическая значимость дерматоскопии возрастала при наличии реактивных вариантов чесоточных ходов, приуроченных к везикулам (36,4%) и пустулам (66,1%). Метод дерматоскопии позволил исследовать малодоступные для обычных оптических приборов участки кожного покрова. Паразитарный индекс, визуально определяемый числом чесоточных ходов на больном путем их полного подсчета, был значительно выше при использовании дерматоскопии за счет обнаружения самок во внешне неизмененной
коже, что особо значимо при норвежской чесотке и скабиозной эритродер-мии. Метод скотч-проб был эффективен только при чесотке с высоким паразитарным индексом – норвежская чесотка, скабиозная эритродермия.
Приведены диагностические критерии чесотки, протекавшей на фоне псориаза, сквамозно-гиперкератотической формы рубромикоза стоп и кистей, интертригинозной и дисгидротической форм эпидермофитии стоп, ато-пического дерматита, вульгарного ихтиоза, у больных психическими заболеваниями, что дало возможность своевременно диагностировать паразитарный дерматоз.
Анонимное анкетирование специалистов, занимающихся лечением чесотки, позволило выявить их потребности в разработке новых моделей лечения заболевания, не предусмотренных приказом МЗ РФ № 162 от 24.04.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"», и на основе анализа ошибок при лечении детей младших возрастных групп и беременных устранить их.
Апробация работы
Материалы исследования доложены и обсуждены на XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2010); заседаниях Московского научного общества дерматовенерологов имени А.И. Поспелова (Москва, 2010, 2014); IX Международном симпозиуме по эстетической медицине (Москва, 2010); III Форуме медицины и красоты, EADV и AAD (Москва, 2011); II Континентальном конгрессе международного дерматологического общества и IV Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2011); V Российской научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские дерматологические чтения (Санкт-Петербург, 2011); XVII междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии и косметологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2011); научно-практической конференции "Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии" (Москва, 2012); XII Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2012); I Витебских дерматологических чтениях (Витебск, 2012); XXIX и XXX Рахмановских чтениях (Москва, 2012, 2013); обществе дерматовенерологов Республики Чувашия (Чебоксары, 2012); II Конгрессе ЕААД (Москва, 2012); Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Структурно-организационная перестройка дерматовенерологической службы в условиях реформирования системы охраны здоровья в Украине» (Черновцы, 2012); XIV Сибирской межрегиональной научно-практической конференции "Дерматовенерология Сибири: наука и практика" (Новосибирск, 2012), V Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов (Казань, 2013); VI Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013); Российской научно-практической конференции с международным участием "Междисциплинарные аспекты дерматовенерологии, косметологии и эстетической гинекологии" (Москва, 2013); VI и VII
Международных форумах дерматовенерологов и косметологов IFDC (Москва, 2013, 2014); I и II Всероссийских конгрессах по дерматоскопии (Москва, 2013, 2014); III и IV Московском форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2013, 2014, 2015); международной научно-практической конференции «Международные медицинские образовательные проекты – ключ к народной дипломатии и продвижению прогрессивных разработок» (Москва, 2014); международной научно-практической конференции «Ереванские дерматологические чтения» (Ереван, 2015); заседании кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «МГУПП» (9.12.2014 г., протокол № 5).
Личный вклад автора
Автором выбрано направление исследования, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, сформулированы цели и задачи, научная новизна и практическая значимость, положения, выносимые на защиту, разработан дизайн исследования, соответствующий современным требованиям доказательной медицины, написаны статьи, настоящая диссертация, подготовлены доклады и презентации для выступлений на научных конференциях регионального, общероссийского и международного уровней, разработан унифицированный опросник для мониторирования Приказа № 162 от 24.04.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"». Автор лично осуществлял анализ заболеваемости чесоткой в РФ, проводил обследование очагов чесотки в социально значимых коллективах, курирование больных, сбор клинических данных, обработку результатов исследования и анализ всей информации.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Основой разработки лечебно-профилактических мероприятий при чесотке является анализ заболеваемости. Учитывая большой диапазон колебаний интенсивного показателя в различных регионах РФ, снижение заболеваемости в РФ на фоне ее роста в других странах, дана объективная оценка ситуации. Анализ качества регистрации чесотки в 6 ФО РФ, сравнение динамики интенсивного показателя заболеваемости и индексов солнечной активности на протяжении 45 лет (1968-2012 гг.), подход к оценке заболеваемости чесоткой с учетом объема реализованных скабицидов позволили доказать несоответствие истинного уровня заболеваемости и официально регистрируемого на основе предложенной математической формулы.
-
Мониторирование приказа МЗ РФ № 162 от 24.04.2003. «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"» показало его значимость для дерматовенерологической службы, выявило недостатки в регистрации, диагностике и тактике лечения чесотки, определило более совершенный комплекс лечебно-профилактических мероприятий при чесотке.
-
Стационары психиатрических больниц играют значимую роль в эпидемиологии чесотки за счет частого формирования иррадиирующих очагов, особенно крупных в «надзорных палатах». Заболеваемость в них составляет 20-71,2%, а суммарное число чесоточных ходов на больных достигает 80, что способствует реализации прямого и непрямого путей заражения.
-
Чесотка, являясь паразитарным заболеванием, требует подтверждения клинического диагноза лабораторными или инструментальным методами. Выявленные недостатки в данном разделе работы дали возможность предложить методы их устранения. Проведен сравнительный анализ диагностической значимости методов скотч-проб и дерматоскопии, имеющей так же важное научное значение.
-
Специфические особенности течения чесотки на фоне дерматозов различного генеза и у больных психическими заболеваниями, выявленные в ходе работы, являются критериями своевременной диагностики паразитарного дерматоза. Описан новый клинический вариант чесотки – скабиозная эритро-дермия, оценен ее инвазивный потенциал.
-
Законодательно в приказе МЗ РФ № 162 от 24.04.2003. «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"» закреплены только две модели лечения чесотки. Мониторирование указанного приказа позволило изучить потребности врачей в разработке новых моделей лечения заболевания (осложненной чесотки, чесотки со скабиозной лимфоплази-ей кожи), выявить ошибки при лечении социально значимого контингента населения (детей младших возрастных групп и беременных) и устранить их.
Публикации
По материалам диссертации автором опубликовано 57 научных работ, из них 20 в научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Гипотезы цикличности заболеваемости чесоткой
Ежегодно в мире чесоткой болеют около 300 млн. чел. [215, 252, 374]. В России в течение последних двух с половиной десятилетий показатель заболеваемости чесоткой снижается [17, 22, 54, 60, 72, 74, 121, 122, 130, 132, 157, 206]. В то время как данные зарубежных авторов свидетельствуют о его нарастании [288, 320, 352]. Чесотка – глобальная проблема для здоровья людей в странах третьего мира. Высокий уровень заболеваемости чесоткой характерен для развивающихся стран [293, 294, 297, 307, 381]. В тропических и субтропических регионах, таких как Африка [348, 393], Египет [292], Центральная Америка и Южная Америка [294, 385], северная и центральная Австралия [394], Карибские Острова [363], Индия [328, 343] и Юго-Восточная Азия [361], чесотка является эндемическим заболеванием. В ряде стран Западной Африки чесотка занимает первое место по частоте обращений к врачу, составляя треть от всех дерматозов [64].
В экономически развитых странах эпидемические вспышки чесотки регистрируются преимущественно среди заключенных в тюрьмах [236, 358], домах престарелых, психиатрических больницах [224, 231, 303, 314, 401], частных санаториях и больницах общего профиля [252]. Во многих странах в последнее десятилетие часто стали наблюдаться случаи массового заражения чесоткой в стационарах, куда госпитализируются ВИЧ-позитивные пациенты с нераспознанной норвежской чесоткой [329, 268, 327, 337, 373]. Рост заболеваемости чесоткой среди городского населения зарегистрировали французские дерматологи [252]. В 12 регионах Великобритании заболеваемость чесоткой в 1997-2005 гг. составляла 5–8 % [320].
Проблема чесотки актуальна, как для стран Ближнего Востока, так и для Европы. Например, в Палестине за пять лет (2005-2010 гг.) заболеваемость чесоткой возросла почти в 2 раза [223]. В Израиле эпидемии чесотки зарегистрированы с 1969 по 1973 год, и с 1982 по 1986 гг. [312]. При массовом обследовании населения одного из городов Ирака (2007-2008 гг.) чесотка выявлена в 11,1% случаев, причем основной контингент больных (91%) составляли лица моложе 45 лет [322]. О росте заболеваемости чесоткой свидетельствуют сообщения из Франции [238], Польши [243], Бельгии [318], Англии [320].
За последние 20 лет в странах СНГ доля чесотки в структуре дерматологической патологии возросла с 6 до 20% [42]. Однако в республиках средней Азии ИП заболеваемости чесоткой не высок. В Узбекистане в 2000 и 2001 гг. он составлял всего 25,5 и 21,1 [50], а в Таджикистане в 2008-2010 гг. – 25,6-29,8 [193].
Проблема чесотки актуальна и для отечественного здравоохранения. Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 "Об утверждении перечня социально-значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих" чесотка включена в этот список [126]. По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ России в 1995 1997 гг. отмечался ежегодный рост заболеваемости чесоткой практически по всем регионам России. Самый высокий ИП заболеваемости в этот период зарегистрирован в Северном, Восточносибирском, Дальневосточном, Западносибирском, Уральском регионах. В докладе Министра здравоохранения г. Москвы отмечено, что в структуре инфекционной заболеваемости населения столицы наибольший удельный вес приходится на педикулез и чесотку (54,3%), что в 2,8 раза больше, чем заболеваемость воздушно-капельными инфекциями (19,3%) и в 3,6 раза больше, чем кишечными инфекциями (15,1%) [39, 70].
В г. Москве в 2009 г. по сравнению с 2005 г. уровень заболеваемости снизился в 2,3 раза, а у детей – в 1,7 раза, в Центральном ФО – в 1,9 и 1,6 раза, соответственно, а в РФ в целом – в 1,5 раза для обеих групп. В г. Москве, являющейся самым крупным мегаполисом РФ, заболеваемость чесоткой в 2005 г. составила почти треть (32,9%) от заболеваемости Центрального ФО и 8,9% от заболеваемости в РФ в целом. В 2009 г. эти показатели составляли уже 27,4% и 6,1% [123]. В Приморском крае в 1995 г. заболеваемость чесоткой увеличилась в 22,3 раза, ИП составил 576,6 [72]. В Саратовской области высокий уровень заболеваемости чесоткой отмечен в 1994 г., составив 384,7 против 15,4 в 1989 г., что в 25 раз выше. С 1998 г. наметилась стабильная тенденция к снижению заболеваемости, уровень которой уменьшился к 2010 г. более чем в 8 раз (до 46,8) [197]. В Свердловской области ИП в 2005 г. по сравнению с 2000 г. снизился с 208,7 до 149, 5 или на 28,4%. С 2001 по 2004 гг. заболеваемость ежегодно снижалась на 13,9% (2002), 12,5% (2003), 4,8 % (2004). В ряде муниципальных образований он был 1,4–2,8 раза выше областного (218,7– 442,8) [112]. В г. Краснодаре за период с 2009 по 2011 гг. заболеваемость чесоткой снизилась на 37,5%. Городской ИП в 2011 г. был равен 32,5, что ниже краевого на 11,6%. Максимальное значение зарегистрировано в 2009 (64,31) и в 2010 (60,0) [207].
По данным МЗ РФ начиная с 2000 г. ИП заболеваемости чесоткой стабилизировался, но в то же время все еще превышает эпидемический порог [189]. В России в 2005-2012 гг. ИП заболеваемости чесоткой колебался в пределах 132,0-38,2, имея постоянную тенденцию к снижению [44 - 46].
Данные официальной статистики МЗ РФ не включают сведения о заболеваемости чесоткой в ряде министерств и ведомств (МО, МВД, ФСИН РФ и др.). Нет данных о заболеваемости чесоткой за отдельные годы из районов боевых действий на Северном Кавказе. В частности отсутствует статистка из диспансеров Чеченской и Ингушской республик [201]. В официальных документах МЗ РФ отмечено, что регистрируются только случаи чесотки при обращении больных в государственные органы здравоохранения [115, 189, 201].
В тоже время специалисты, занимающиеся изучением эпидемиологии чесотки, утверждают, что официально регистрируемый уровень заболеваемости не соответствует ее фактическому уровню [85, 114, 167, 186]. Это подтверждает факт лечения чесотки без официальной постановки диагноза и, соответственно, без регистрации [163, 197]. Чесотка относится к группе паразитарных заболеваний, подлежащих обязательной регистрации при обращении к врачу [128]. Анализ заболеваемости чесоткой в субъектах РФ свидетельствует, что она сильно варьирует даже в регионах, граничащих друг с другом [115, 186, 208]. Это подтверждается данными годового отчета Московского областного клинического КВД за 2010 г. Минимальный уровень заболеваемости чесоткой (12,1) зарегистрирован в Серпуховском районе, максимальный (202,5) – в рядом расположенном Егорьевском районе [208, 213]. В различных регионах страны ИП заболеваемости чесоткой колеблется в достаточно широких пределах – от 2,9 (Кабардино-Балкарская Республика) до 127,2 (Ненецкий АО) [46].
В Санкт-Петербурге в 2005 г. по сравнению с 2004 г. заболеваемость чесоткой снизилась на 9,8% [141]. Авторы отмечают, что неполная регистрация заразных болезней искажает истинные статистические показатели. Специалистами ОККВД Свердловской области показано, что в Екатеринбурге проживает одна треть населения области, а доля выявленных больных чесоткой составляет лишь 5,6-6,2% от общего числа зарегистрированных случаев. В других крупных городах области численность населения в 3,6-8 раз меньше, чем в областном центре, однако удельный вес больных чесоткой составлял 10,1-15,2% [62].
Анализ заболеваемости чесоткой в Федеральных округах РФ (2009-2012 гг.)
Клинические проявления чесотки могут имитировать различные дерматозы: почесуху, мастоцитоз, красный плоский лишай, дерматит Дюринга [152]. В этих случаях выявлялись чесоточные ходы с типичной локализацией на кистях и стопах, а кожный процесс полностью разрешался после проведенной терапии одним из противочесоточных препаратов. Описаны случаи чесотки, имитирующие буллезные дерматозы [223, 240]. Течение чесотки с клиническими проявлениями пигментной крапивницы описано у 5-месячного ребенка [356], а мастоцитомы – у новорожденного [370].
Чесотка, протекающая на фоне дерматозов, сопровождающихся выраженной сухостью кожного покрова (атопический дерматит и вульгарный ихтиоз), характеризуется единичными чесоточными ходами. При дерматозах, сопровождающихся гиперфункцией потовых желез (гипергидроз, дисгидротическая экзема и эпидермофития стоп), чесоточные ходы были множественными [83]. Единичные чесоточные ходы наблюдали и у лиц старческого возраста в связи с выраженной сухостью кожи [83]. При чесотке на фоне псориаза, красного плоского лишая, атопического дерматита высыпания, свойственные метаморфической части жизненного цикла чесоточного клеща (фолликулярные папулы и невоспалительные везикулы) маскировались проявлениями хронического дерматоза. При этом характерные чесоточные ходы были на типичных местах [152]. Существенно, что зуд, сопровождающий чесотку на фоне дерматозов с реакцией Кебнера (псориаз, красный плоский лишай), приводит в резкому обострению заболевания [168]. Описан случай чесотки на фоне болезни Дарье [152]. Заболевание протекало с распространенной пиодермией и сопровождалось лимфаденопатией. На течение чесотки у пожилых людей с сенильной деменцией и шизофренией помимо возрастной сухости кожных покровов влиял прием транквилизаторов, нейролептиков, антидепрессантов и сидячий образ жизни. Характерными симптомами чесотки были многочисленные интактные чесоточные ходы на кистях и стопах, скабиозная лимфоплазия на ягодицах при отсутствии зуда и частых осложнениях в виде медикаментозной токсикодермии, глубокой пиодермии (фурункулы, карбункулы, эктимы), сопутствующего микоза стоп [172].
Имеются сведения об увеличении частоты регистрации чесотки «чистоплотных» [204]. Интересно указание на обозначение чесотки без ходов как «личиночная» чесотка [204]. В первом случае дается клиническое обоснование термина, во втором – биологическое. Оба термина имеют право на существование.
Многочисленные публикации посвящены норвежской чесотке, которая впервые была описана Даниэльсеном и Беком (D.С. Danielssen, С.W. Boeck) в Норвегии в 1847 году. Другими синонимами норвежской чесотки являются корковая или крустозная чесотка. В этих названиях отражается основной клинический симптом заболевания – образование массивных корковых наслоений на различных участках кожного покрова. Помимо корок и эритродермии, при норвежской чесотке обычно выявляются множественные чесоточные ходы, полиморфные высыпания (папулы, везикулы, пустулы), а так же корочки и чешуйки. Поэтому полагают, что наиболее подходящим названием для данной формы заболевания явилось бы «scabies Danielsen Boeck» с определениями «crustosa, erythematosqamosa, erythematosa» [202]. Причины возникновения и особенности течения норвежской чесотки достаточно полно систематизированы в монографии Т.В. Соколовой и соавт. (1989 г.) [145]. За последние два десятилетия описаны случаи норвежской чесотки при инфицировании ВИЧ [246, 275, 276, 306], у лиц пожилого возраста и инвалидов [331, 367] и как редкие наблюдения при астроцитоме головного мозга [339], наркомании [218], при сочетании болезни Дауна, диффузного жирового гепатоза, анемии, паренхиматозной дистрофии внутренних органов, кахексии [101], буллезном пемфигоиде, при лечении системными кортикостероидами [382], врожденной эритродермии [251], при использовании иммуносупрессантов нового поколения – тоцилизумаба [225] и циклоспорина [337]. В редких случаях регистрируют случаи норвежской чесотки и без сопутствующей патологии: у 24-летнего мужчины [266], беременной [305], детей [229, 282, 286]. Описан случай сочетания норвежской чесотки и стронгилоидоза [275]. Считают, что при норвежской чесотке на пациенте паразитирует до 2 млн. чесоточных клещей [355]. В отделении интенсивной терапии при контакте с больными норвежской чесоткой, в том числе на фоне ВИЧ-инфекции, заболеваемость медицинского персонала составляет 26% -32% [246].
Основной симптом норвежской чесотки – массивные корки. Эритродермия – второй диагностически значимый симптом норвежской чесотки [101, 144, 250, 331]. Считают, что причиной эритродермии при данной патологии является золотистый стафилококк, колонизирующий чесоточные ходы [330, 347]. Методом сканирующей электронной микроскопии чесоточных ходов у пожилой женщины с эритродермией при норвежской чесотке в ходах обнаружен золотистый стафилококк, а при бактериологическом исследовании содержимого ходов – золотистый и гемолитический стафилококки [380]. Отмечено, что при норвежской чесотке, возникающей на фоне лечения кортикостероидами, как системными, так и топическими, эритродермия развивается в более ранние сроки, чем без их использования [302; 237].
В зарубежной литературе описаны три случая чесотки, при которых основным клиническим симптомом чесотки является эритродермия с высокой степенью контагиозности [289, 341]. Однако авторы не выделили этот вариант течения дерматоза в самостоятельную клиническую форму. Описание эритродермической формы чесотки, как редкого варианта течения заболевания, в литературе отсутствует. Поэтому ряд авторов при обнаружении участков гиперкератоза, которые по сути дела, не являются корками, описывают эти случаи как норвежскую чесотку [264, 289, 341, 357]. В действительности данная форма заболевания может быть обозначена как скабиозная эритродермия. Она впервые описана Соколовой Т.В. и соавт. [178, 179].
Скабиозная эритродермия – новый клинический вариант чесотки 1 3.6 Очаговость чесотки в психиатрических стационарах
Чесотка относится к группе заболеваний, при которых лабораторное подтверждение диагноза является обязательным. Настоящее исследование посвящено оценке качества лабораторной диагностики чесотки и ее совершенствованию.
Качество лабораторной диагностики чесотки в РФ оценено путем изучения отчетов ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко» РАМН о деятельности дерматовенерологической службы за 2011 г. Для лабораторной диагностики чесотки в РФ используют бактериоскопический метод и дерматоскопию. Частота их применения у 71001 зарегистрированного больного чесоткой представлена на рисунке 15.
По данным официальной статистики диагноз чесотки подтверждался обнаружением возбудителя в 88,6% случаев. Бактериоскопический метод для диагностики чесотки использован у (77,6%) больных, а метод дерматоскопии – только в 11% случаев. Однако эти данные не позволяют оценить число подтвержденных лабораторно случаев заболевания. С другой стороны, это указывает, что метод дерматоскопии используется крайне редко.
Анализ результатов анкетирования дерматовенерологов для оценки практической реализации раздела Приказа №162 от 24.04.2003 "Об утверждении Отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка» «Диагностика чесотки» Анализ результатов анонимного анкетирования 319 дерматовенерологов из различных регионов РФ в 2011-2013 гг. позволил так же получить данные о качестве лабораторной диагностики чесотки. Лабораторную диагностику для подтверждения диагноза применяли 265 (83,1%) врачей, т.е. полученные результаты практически идентичны данным официально статистики (87,6%). Среди них более половины специалистов (153 или 57,6%) делали это практически всегда, 71 (26,7%) – периодически, 41 (15,7%) – редко. Существенно, что 54 (16,9%) дерматолога устанавливали диагноз только клинически и никогда не использовали методы лабораторной диагностики.
На использование одного метода диагностики указал 231 (87,2%) респондент, остальные 34 (12,8%) применяли два метода диагностики в зависимости от клинической ситуации. На рисунке 16 представлена частота использования специалистами различных методов диагностики чесотки.
Несмотря на то, что основным просветляющим средством при микроскопии соскобов на чесоточного клеща является молочная кислота, в РФ ее применяли только 21,1% (63) специалистов. Предпочтение же отдавалось устаревшему и более травматичному методу соскоба высыпаний с использованием щелочи – более половины респондентов (150 или 50,2%). Извлечение клеща иглой применяли 86 (28,8%) специалистов.
Практически всегда клеща обнаруживали более трети (94 или 36,5%) специалистов, выполнявших исследование, периодически – около половины (115 или 43,4%), редко – 56 (21,1%). Иными словами, клинический диагноз одним из лабораторных методов всегда подтверждали только 36,5% из 319 респондентов. 3.3.2. Оценка эффективности лабораторной диагностики чесотки при ее выполнении различными специалистами
В учреждениях дерматовенерологического профиля лабораторную диагностику чесотки выполняли различные специалисты: Оценен вклад врачей и лаборантов дерматовенерологической службы РФ в проведении лабораторной диагностики чесотки (рисунок 18).
В 3/4 случаев (200 или 75,5%) лаборант производил забор материала из очагов, отмеченных врачом; в 1/5 (55 или 20,8%) – лаборант проводил все исследование самостоятельно, реже (44 или 16,6%) врач сам осуществлял забор материала, который направлял в лабораторию. Участие врачей без лаборанта было минимальным (7 или 2,6%).
Объективные данные об эффективности лабораторной диагностики чесотки, выполненной различными специалистами, получены нами во время посещения КВД Московской области и ЛПУ МО РФ во время плановых выездов с целью оказания практической помощи на местах. В исследовании приняло участие 13 врачей и 8 лаборантов. Обследовано 38 больных чесоткой. Результаты представлены на рисунке 19.
Существенно, что клинический диагноз чесотки практически всегда (92,1%) лабораторно подтверждался при выполнении исследования врачом. Однако при большой нагрузке на амбулаторном приеме в государственных учреждениях врач не имеет возможности самостоятельно проводить лабораторное обследование больного. Это более приемлемо для стационаров и частных клиник, где врач может неоднократно повторять исследования до получения положительного результата. В 2/3 (63,2%) случаев диагноз лабораторно подтверждался при соскобе лаборантом высыпаний, отмеченных врачом. Существенно, что при предварительной маркировке врачом нескольких мест для забора материала, лаборант мог проводить исследования неоднократно в присутствии больного до получения положительного результата. При заборе материала лаборантом без участия врача положительный результат регистрировался менее, чем в трети (28,9%) случаев. 3.3.3. Оценка диагностической значимости дерматоскопии для диагностики чесотки
Одним из современных методов диагностики чесотки является дерматоскопия. Ранее нами установлено, что положительный результат при типичной чесотке методом дерматоскопии регистрировался в 100% случаев, при чесотке без ходов – в 32% [83].
По данным анонимного анкетирования изучена частота использования метода дерматоскопии дерматологами РФ (рисунок 20). Установлено, что только 122 (38,2%) дерматовенеролога выполняли дерматоскопию при чесотке. Остальные 2/3 (61,8% или 197) ее не применяли. Существенно, что из 122 дерматологов, считавших метод дерматоскопии необходимым, только 34 (28%) имели стандартные дерматоскопы, а остальные 88 (72%) использовали различные оптические приспособления.
Дерматоскопию для диагностики чесотки не использовали по различным причинам (рисунок 21). Большая часть специалистов, не использовавших дерматоскопию – 136 (69%), отмечала отсутствие дерматоскопов в их лечебных учреждениях, 20 (10,2%) не владели методикой исследования. В тоже время 41 (20,8%) врач указал, что не считал необходимым применять этот метод, несмотря на его регламентацию в П-162.
Нами также дана количественная оценка диагностической значимости дерматоскопии при различных клинических вариантах течения чесотки и при клинических разновидностях чесоточных ходов.
Обследовано 234 больных. Методом дерматоскопии исследовано 2088 чесоточных ходов. Число ходов на больных колебалось от 0 (чесотка без ходов) до нескольких сотен (скабиозная эритродермия, норвежская чесотка). При использовании дерматоскопии выявлялось чесоточных ходов на 27% больше, чем при осмотре без оптических приборов. Это связано с тем, что короткие ходы на начальной стадии формирования и старые полуразрушенные ходы плохо были видны невооруженным глазом.
Оценена частота обнаружения клещей на различных стадиях развития в интактных чесоточных ходах, фолликулярных папулах на туловище и конечностях, везикулах на кистях. Частота выявления возбудителя составила 97% (рисунок 22), 21% (рисунок 23), 32% (рисунок 24), соответственно
Ошибки дерматовенерологов РФ при выборе скабицидов для лечения детей и беременных
Модель/стандарт лечения чесотки, осложненной вторичной пиодермией (см. приложение 4). Лечение начинают с втирания скабицида для устранения зуда, способствующего нарушению целостности кожных покровов. Предпочтение отдается скабицидам, нанесение которых не требует интенсивного втирания и не вызывает диссеминации инфекции по коже (средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида и раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле). Скабицид втирают в 1 и 4 дни курса, при этом во 2 и 3 дни проводят лечение пиодермии. Вопрос о мытье больного перед втиранием скабицида решается врачом индивидуально, учитывая возможность диссеминации инфекции.
При поверхностной пиодермии (импетиго, остиофолликулиты, турниоль и др.) применяют наружную терапию. Пустулы тушируют растворами анилиновых красителей, 5% раствором перманганата калия, раствором повидон-йода или другими антисептическими препаратами. При наличии импетиго его покрышку прокалывают стерильной иглой. После подсыхания пустул назначают мази/кремы с антибактериальными препаратами: бацитрацин с неомицином, мупироцин, фузидовая кислота, гелиомициновая мазь; с универсальными антисептическими препаратами: повидон-йод, сульфатиазол серебра, хлоргексидина бюглюконат и др.; комбинированные препараты: хлорамфеникол с метилурацилом и др. Показаны топические комбинированные глюкокортикоидные препараты: гидрокортизон с неомицином и натамицином, гидрокортизон с фузидовой кислотой, бетаметазон с клотримазолом и гентамицином, флуметазон с клиохинолом и др. При глубоких формах пиодермии (вульгарная эктима, глубокие фолликулиты, фурункулы) лечение дополняется назначением системных антибактериальных препаратов широкого спектра действия.
Модель/стандарт лечения чесотки, осложненной аллергическим дерматитом (см. приложение 5). Перед началом специфической терапии целесообразно рекомендовать больному вымыться с мылом для улучшения доступа противочесоточного препарата в ходы. Лечение начинают с втирания скабицида для устранения деятельности чесоточного клеща, продуцирующего аллергены. Предпочтение отдается скабицидам, нанесение которых не требует интенсивного втирания (средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида и раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле). Скабицид втирают в 1 и 4 дни курса, а во 2 и 3 дни проводят лечение аллергического дерматита.
При ограниченном процессе целесообразна только местная терапия. Для этой цели используются комбинированные топические глюкокортикостероидные препараты, например, дифлукорталона валерат с изоконазолом, бетаметазон с гентамицином и клотримазолом, гидрокортизон с неомицином и натамицином, флуметазон с клиохинолом и др.
При распространенном аллергическом дерматите обязательно назначение антигистаминных препаратов внутрь (левоцетиризин, хлоропирамина гидрохлорид, клемастин, цетиризин, дезлоратадин и др.). Местную терапию в этом случае начинают водной взбалтываемой смесью, циндолом и другими индифферентными средствами, включая средства для ухода за сухой раздраженной кожей. После регресса распространенного процесса в локальный лечение можно продолжить однокомпонентными топическими глюкокортикостероидными препаратами: метилпреднизолона ацепонатом, гидрокортизона-бутиратом, мометазона фуроатом и др..
Модель/стандарт лечения чесотки, осложненной микробной экземой. Учитывая, что микробная экзема чаще развивается на участках кожного покрова, где локализуется скабиозная лимфоплазия, ее лечение включает три этапа: - лечение чесотки одним из скабицидов; - лечение микробной экземы по общепринятой схеме, после разрешения инфильтрации и отхождения корок на ее месте обычно остаются лентикулярные папулы, чаще множественные; - лечение скабиозной лимфоплазии, как указано ниже.
Модель/стандарт лечения скабиозной лимфоплазии кожи (СЛК) (см. приложение 6). Процесс, как правило, персистирует длительно. После полноценного курса лечения любым скабицидом клещи погибают. СЛК разрешается значительно быстрее, если перед началом специфической терапии эпидермис с поверхности папул соскоблить стерильным скальпелем до появления капель крови. Дефект кожи обрабатывают антисептическими препаратами (анилиновые красители, 5% раствор перманганата калия, раствор повидон-йода, хлоргексидина биглюконат и т.п.). Специфическое лечение скабицидами (в вечернее время) сочетают с втиранием в папулы (утром и днем) топических комбинированных кортикостероидов: дифлукорталона валерат с изоконазолом, бетаметазон с гентамицином и клотримазолом, гидрокортизон с неомицином и натамицином, флуметазон с клиохинолом и др.
Если после разрешения основных клинических проявлений чесотки СЛК персистирует, лечение продолжают однокомпонентными топическими кортикостероидами под окклюзионную повязку: метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизона-бутират, мометазона фуроат др. Можно использовать фоно-или фотофорез с данными препаратами, за исключением случаев, когда СЛК локализуется на половых органах. Также применяют поверхностную криодеструкцию очагов СЛК с последующим нанесением топических комбинированных кортикостероидов.
Модель/стандарт лечения норвежской чесотки (см. приложение 6). Подход к терапии имеет специфические особенности. Вечером больного обрабатывают скабицидом для уничтожения активных стадий возбудителя и снижения контагиозности пациента, утром - одним из кератолитических препаратов - средствами с салициловой кислотой (5% серно-салициловая мазь, 5-10% салициловая мазь) или с мочевиной. Такое лечение проводят до полного отхождения корок. Далее больного в течение 2-3 дней обрабатывают в вечернее время только скабицидом. После завершения специфической терапии для устранения сухости кожного покрова используют смягчающие или увлажняющие средства. Важным условием является регулярное исследование соскобов эпидермиса на предмет выявления чесоточного клеща. При обнаружении подвижных особей курс специфической терапии повторяется с использованием другого скабицида.