Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Псориаз. Этиология. Патогенез. Классификация
1.2. Псориатический артрит. Этиология. Патогенез К лассиф икация
1.3. Клиника псориатического артрита
1.4. Дерматологические предикторы развития псориатического артрита
1.5. Методы выявления псориатического артрита
1.5.1. Скрининговые опросники
1.5.2. Диагностические критерии псориатического артрита
1.5.3. Лабораторные методы диагностики
1.5.4. Инструментальная диагностика
1.5.6. Лечение псориаза и псориатического артрита
1.5.7. Резюме 42
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Этапы работы
2.2. Клиническая характеристика пациентов
2.3. Методы исследования
2.4. Статистическая обработка данных 68
ГЛАВА 3. Результаты исследования
3.1. Скрининговый опросник mPEST
3.2. Экспертная оценка
3.3. Структура поражения костно-су ставного аппарата у больных псориазом и распространенность псориатического артрита
3.4. Клиническая характеристика псориатического артрита
3.5. Предикторы развития псориатического артрита
3.6. Оценка чувствительности и специфичности инструментальных методов диагностики
3.7. Алгоритм ранней диагностики псориатического артрита
3.8. Клинические примеры дифференциальной диагностики псориатического артрита 87
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 101
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Практическая значимость 109
Список используемой литературы по
- Клиника псориатического артрита
- Клиническая характеристика пациентов
- Структура поражения костно-су ставного аппарата у больных псориазом и распространенность псориатического артрита
- Алгоритм ранней диагностики псориатического артрита
Клиника псориатического артрита
На протяжении многих лет Пс характеризовался определенными гистологическими изменениями. Более поздние иммунологические исследования привели к новому определению заболевания на основе геномной функции и анализа экспрессии генов. В результате стимуляции Т-клеток (CD4+ и CD8+ лимфоцитов), связанных с врожденным и приобретенным иммунитетом Пс стал рассматриваться хроническим воспалением [9,10].
При исследовании патогенеза Пс, получены результаты, аналогичные тем, которые были выявлены при ревматоидном артрите (РА) и болезни Крона. Учитывая иммуноопосредованную воспалительную природу этих заболеваний, стало очевидным, что она характеризовалась высокой концентрацией ФНО-а и ИЛ-1 в месте поражений. Это открытие привело к гипотезе, что препараты, способные блокировать ФНО-а могут также применяться в лечении Пс, хотя на момент этого открытия возможности оценить все риски этой терапии не было [12]. Чтобы сделать это, нужно было узнать больше о функциях этого цитокина и тех, лимфотоксинов, которые, как считается, оказывают существенное влияние на нормальную кожу и на кожу, пораженную Пс.
Роль ФНО-а и лимфотоксинов на ход воспалительных реакций. ФНО-а является плейотропным воспалительным цитокином, полученным активированными Т и В-клетками и натуральными киллерами (NK-клетками). Данный цитокин, в первую очередь, синтезируется макрофагами в ответ на различные провоспалительные стимулы. ФНО-а находится в высоких титрах в коже, суставах и плазме пациентов с Пс и связан с активностью заболевания [13]. ФНО-а считается контрольным, «дозорным» цитокином, поскольку он инициирует защиту в ответ на локальную травму [14]. При низких концентрациях в тканях, он оказывает благотворное воздействие, а именно, увеличение защитных механизмов организма против различных инфекций. В высоких концентрациях, это может привести к избыточному воспалению и повреждению органов, например, при септицемии идет интенсивное высвобождение ФНО-а, что может привести к септическому шоку [15].
Таким образом, ФНО-а увеличивается при патогенных процессах, способствующих производству других медиаторов воспаления и деструкции тканей, взяв на себя главную роль в воспалительном каскаде врожденного и приобретенного иммунитета.
Лимфотоксины (ЛТ) также участвуют в воспалительных процессах. ЛТ из-за своего происхождения имеют много сходств с ФНО, хотя молекулярные и биологические различия все же существуют [16]. Механизм действия ЛТ очень похож на механизм ФНО. ЛТаЗ, ранее упоминавшийся как ФНО-а, структурно похож на s-ФНО (тример 17 мономеров кДа) но, в отличие от s-ФНО, связывает не только ФНО-Rl, но и ФНО-Л2 мембранные рецепторы. Второй ЛТ содержит альфа и бета гетеротримеры и по этой причине упоминается как ЛТ аР (с двумя вариантами ЛТа2 pi и ЛТаір2, последний в более низких концентрациях). ЛТ аР связывается с ЛТрЯ мембранными рецепторами, хотя он может также связываться с рецепторами ФНО-Rl или ФНО-Я2, но с меньшей активностью [16].
Синтез ЛТ может происходить в селезенке при воздействии CD4 + клеток или других клеток, находящихся в селезенке, если они стимулированы ИЛ-4 и ИЛ-7 или даже лигандами хемокинов 19 и 21 (CCL-19 и CCL-21) [17]. Рецепторы ЛТ присутствуют в стромальных фибробластах, эпителиальных клетках и миелоидных клетках, таких как моноциты, макрофаги, дендритные клетки и мастоциты, но они отсутствуют в Т, В и NK-лимфоцитах. Их способность связываться с ЛТ аР зависит от межклеточного контакта между лимфоцитами и окружающими их стромальными клетками [16].
При Пс ФНО синтезируется в макрофагах, кератиноцитах и клетках Лангерганса и распределяется по эпидермису, преимущественно близко к кровеносным сосудам в верхней части дермы. В поврежденной коже, ФНО-Rl преобладает в кератиноцитах, клетках Лангерганса внутри эпидермиса и в стенках кровеносных сосудов, в то время как ФНО-Я2 локализуется в большей степени в дерме, а именно в кровеносных сосудах и в периваскулярной области [18].
Таким образом, многочисленные исследования позволяют рассматривать аутоиммунную природу этого заболевания, как основу его этиопатогенеза, но в развитии Пс велика роль и наследственного компонента, и уже известны многие из генов, ассоциированных с развитием заболевания или прямо участвующих в его развитии, но пока остается невыясненным, как эти гены взаимодействуют в процессе развития Пс. Большинство известных на сегодня генов, ассоциированных с Пс, так или иначе влияют на работу иммунной системы, прежде всего на функцию Т-лимфоцитов и на главный комплекс гистосовместимости (МНС). Основное значение генетических исследований Пс заключается в том, что они позволяют идентифицировать молекулярные механизмы и сигнальные каскады, вовлеченные в развитие болезни, для дальнейшего изучения и возможной в будущем разработки новых лекарств, действующих на эти новые молекулярные мишени [19].
Классический геномный анализ позволил идентифицировать 9 генных локусов на различных хромосомах, ассоциированных с развитием Пс. Эти генные локусы получили у исследователей названия «гены предрасположенности к псориазу» (psoriasis susceptibility genes, PSORS) и номера от 1 до 9, то есть PSORS1 — PSORS9. Внутри этих генных локусов находятся отдельные гены, имеющие отношение к этиологии и патогенезу Пс. Многие из этих генов включены в сигнальные пути, участвующие в развитии воспаления, ревматических и аутоиммунных заболеваний. Определенные аллели (мутантные варианты) этих генов или нарушения их регуляции (патологическая активация обычно «молчащих» генов или, наоборот, неактивность генов, которые в норме должны быть активны) часто обнаруживаются у больных Пс [19].
Следует отметить, что нарушенная барьерная функция кожи (в частности, механическое травмирование или раздражение, трение и давление на кожу, злоупотребление мылом и моющими веществами, контакт с растворителями, бытовой химией, спиртосодержащими растворами, наличие инфицированных очагов на коже или кожной аллергии, дефицит иммуноглобулинов (IgA), чрезмерная сухость кожи) также играют роль в развитии Пс [20].
Распространенность Пс в общей популяции составляет около 2-3%. Пс может развиться в любом возрасте, но пик заболеваемости часто приходится на 15-30 лет [21].
Оценка степени тяжести заболевания базируется на оценке следующих факторов: площадь поражения (процент поверхности тела, вовлеченный в процесс), степень активности заболевания (степень эритемы, индурации псориатических бляшек или пустул, степень выраженности кожного зуда, степень утолщения кожи, степень шелушения, наличие кровоточивости или экссудации, вторичного инфицирования бляшек, степень припухлости и болезненности суставов), наличие общих симптомов активности процесса (таких, как повышенная утомляемость, повышенная СОЭ, повышенный уровень мочевой кислоты в анализах крови и т. п.), ответ больного на предшествующие попытки лечения, влияние заболевания на общее состояние и повседневную жизнь больного, на его социальное функционирование.
Клиническая характеристика пациентов
Инструментальная диагностика является следующим не менее важным шагом в выявлении ПсА. Широко используются традиционные методы лучевой диагностики: рентгенография, сцинтиграфия, ультразвуковая диагностика. В последние годы все чаще стали применяться компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [103].
Рентгенографию считают классическим инструментальным методом обследования больных с воспалительными заболеваниями суставов. Проводят стандартное рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза (в прямой проекции) и переходного отдела позвоночника (нижне-грудной с захватом поясничного) в боковой проекции. По показаниям следует выполнять рентгенографические исследования других суставов и отделов позвоночника, вовлеченных в патологический процесс, в частности шейного отдела позвоночника. Данные исследования проводятся не чаще, чем один раз в год. Рентгенография является доступной и сравнительно недорогой. Характерными рентгенологическими признаками поражения суставов при ПсА, являются костные пролиферации, сужение суставной щели межфаланговых суставов, эксцентричные эрозии, костные анкилозы, вовлечение 1-го межфалангового сустава стопы, остеолиз, энтезофиты, сакроилеит, паравертебральные оссификаты [103]. Более 60% пациентов с ПсА имеют указанные изменения [64]. Рентгенологические изменения поражений суставов при ПсА характеризуются рядом особенностей: асимметричность поражения суставов, поражение ДМФС, редкое развитие выраженного околосуставного остеопороза, преобладание поражения стоп по сравнению с ревматоидным артритом. Наиболее частой локализацией рентгенологических изменений при ПсА, являются дистальные и проксимальные МФС кистей и стоп, пястно-фаланговые суставы (ПФС) кистей, плюснефаланговые суставы (ПлФС) стоп, позвоночник, КПС, энтезисы (места прикрепления связок к костям). Редкие области локализаций: коленные суставы, голеностопные, локтевые, тазобедренные, плечевые и лучезапястные суставы.
При периферическом артрите в кистях и стопах часто обнаруживают сужение щели, костные пролиферации, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз суставных поверхностей с формированием изменений по типу «карандаш в стакане», резорбцию концевых фаланг пальцев. Эти процессы связаны с нарушением костеобразования при ПсА. Резорбция костной ткани вплоть до остеолиза является типичным проявлением ПсА [ 104].
При энтезопатиях обнаруживают признаки кальцифицирующего тендинита (энтезофит), эрозии в точке прикрепления энтезиса (главным образом, задний край пяточной кости).
При ПсА часто поражаются не только суставы, но и параартикулярные структуры. Однако рентгенография обладает низкой чувствительностью к патологическим процессам мякготканных структур, связок, суставного хряща, костного мозга, параартикулярных и параоссальных мягких тканей. С этой целью выполняют МРТ периферических суставов на аппаратах различной мощности от низкопольных - 0,2, - 0,5 Тесла (Т) до высокопольных - от 1,0 Т [103].
МРТ обеспечивает особую картину патологического процесса, которую невозможно получить с использованием других методов визуализации. Основные преимущества МРТ включают возможность непосредственной визуализации и одномоментной оценки состояния суставного хряща, фиброзно-хрящевых структур, костей, связок и сухожилий в различных проекциях. МРТ - единственный неинвазивный метод, который прямо отображает все структурные элементы суставов и их патологические изменения: выпот в полости суставов, изменения синовиальной оболочки, гиалиновые суставные хрящи, внутрисуставные структуры из волокнистого хряща, связки, субхондральный костный мозг. МРТ наиболее точен в оценке этих изменений [67].
Высокая информативность метода, его безвредность позволяют использовать МРТ как для наиболее раннего и полного определения всех признаков патологического процесса в суставе, так и для контроля эффективности лечения. Эти свойства делают МРТ, несмотря на относительно высокую стоимость исследования, методом выбора при диагностике поражения суставов и связок раннего ПсА. МРТ - самый чувствительный метод визуализации поражений костного мозга, а также обладает высокой чувствительностью в выявлении костных эрозий как при РА, так и при ПсА [105]. Отек костного мозга (или остеит) - специфический признак, выявляемый только на МРТ. Он определяется как нарушение трабекулярной структуры костной ткани с нечёткими границами и MP-сигналом, соответствующим повышенному содержанию жидкости. Отек костного мозга может выявляться в области, окружающей эрозию или самостоятельно [106]. МРТ позволяет выявить ПсА на ранних стадиях (от 3-х до 6-ти месяцев), не выявляемых клинически.
Также группой ревматологов были изданы методологические подходы при ультразвуковой диагностике (УЗИ суставов) в клинических испытаниях [107]. Данный метод имеет большой потенциал при ранней диагностике артритов (не только РА, но и ПсА), позволяет наблюдать за анатомическими изменениями в суставах, развитием болезни, эффективностью терапии, а также является безопасным, неинвазивным и менее дорогим (по сравнению с МРТ).
Для точной оценки воспалительных изменений в суставах (синовит), сухожильно-связочного аппарата (энтезит, тендинит) воспаления позвоночника (спондилит) и илеосакральных сочленениях (сакроилеит), особенно на ранних стадиях используют как МРТ, так и ультразвуковое исследование высокого разрешения с энергетическим доплеровским картированием (ЭДК). Благодаря УЗИ можно выявить специфические изменения в суставах на ранней стадии, не выявляемых клинически. Ультразвуковой метод позволяет получить изображение среза исследуемого сустава, выполненного в определенной плоскости. На таком срезе можно точно измерить толщину синовиальной оболочки, а также ориентировочно оценить количество синовиальной жидкости в данном отделе сустава при наличии воспаления. Данные признаки, как правило, выявляются за несколько лет до начала клинических проявлений заболевания [108]. Это доказывает ряд проведенных исследований. Так Weiner S. и соавт. продемонстрировали хорошую диагностическую чувствительность УЗИ суставов в диагностике синовита кистей и стоп на маленькой когорте пациентов, при этом клинических проявлений синовита обнаружено не было [108]. Сравнение между УЗИ и другими методами отображения, такими как МРТ, радиография и сцинтиграфия были также проведены, подтверждая эффективность УЗИ суставов для обнаружения синовиального воспаления в ПсА [108,109].
Ультразвуковой метод также продемонстрировал свою способность обнаружить энтезиты более точно, чем клинический осмотр пациентов с ПсА. Энтезисы при воспалительных изменениях теряют нормальную фибриллярную эхогенность, утолщаются, кроме того, могут выявляться фокальные и периостальные изменения, такие как, эрозии кости. Необходимо подчеркнуть, что эрозии кости — важный признак повреждения сустава при ПсА и их раннее обнаружение, и последующая терапия увеличивает благоприятный прогноз [ПО]. В одном из исследований, включающем 40 пациентов с ПсА и 40 пациентов с PA, Frediani В. и соавт. выявили энтезиты в коленном суставе у 45% пациентов с ПсА [111]. Подобные результаты были найдены Delle Sedie А. и соавт., которые продемонстрировали распространенность энтезитов коленного сустава у 39,7% в исследовании 83 пациентов с ПсА [112]. При этом клинически никаких изменений в коленных суставах обнаружено не было.
В исследовании Gisondi Р. и соавт. у 30 больных с Пс без клинических признаков ПсА при ультразвуковой диагностике были выявлены признаки поражения сухожилий (энтезиты), а через 2 года у 10% пациентов с энтезопатией развились признаки ПсА [113]. Это еще раз подчеркивает высокую специфичность и чувствительность ультразвукового метода.
Другим методом ранней диагностики поражения костно-суставного аппарата можно считать сцинтиграфию скелета. Сцинтиграфия - метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путём определения испускаемого ими излучения [114].
В настоящее время сцинтиграфия получила широкое распространение в США, Европе и ряде других стран. Так в США в 2007 году проведено более 17 миллионов радионуклидных исследований у более чем 15 миллионов человек. В Европе в том же году свыше 12 миллионов исследований. В США на сегодняшний день установлено и активно используется более 12,5 тысяч однофотонных эмиссионных компьютерных томографов (гамма-камер) [115]. К сожалению, в России ситуация с радионуклидной диагностикой складывается значительно хуже. На сегодняшний день в Российской Федерации установлено около 200 гамма-камер, причем подавляющее большинство из них (около 80%) морально устаревшие, и, как правило, имеются только в крупных медицинских учреждениях Москвы. В связи с этим, данный метод, несмотря на свою эффективность, и недорогие затраты, не получил широкого применения для диагностики ПсА.
Структура поражения костно-су ставного аппарата у больных псориазом и распространенность псориатического артрита
Количественные переменные описывались следующими статистиками: числом пациентов, средним арифметическим значением (М), стандартным отклонением от среднего арифметического значения (8), 25-ым и 75-ым процентилями, медианой . Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами), вычислением отношения шансов и относительного риска. Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки р 0,05.
Для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения. Для оценки полученных результатов использованы методы статистического анализа: х -критерий Пирсона (анализ таблиц сопряженности), t-критерий Стьюдента.
Для определения взаимного влияния показателей использовали корреляционный анализ Спирмена.
Проводился ROC-анализ чувствительности и специфичности тестов с оценкой площади под кривой.
Уровень согласованности результатов осмотра дерматологом, ревматологом и критериев CASPAR оценивался с помощью коэффициента каппа Коэна (к - определение взаимосвязи оценок экспертов) (к от 0,3 до 0,7 - средний уровень, к 0,7 - определяли как высокий уровень согласованности).
Если выборки из переменных не соответствовали нормальному закону распределения, использовали непараметрический U-тест Манна-Уитни.
Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 10 for Windows (StatSoft Inc., USA).
Информация, содержащаяся в протоколах вводилась в компьютер вручную, после чего проведена программная и визуальная проверка данных на полноту, допустимые диапазоны, логические и медицинские взаимосвязи. Все ошибки, обнаруженные в ходе процесса контроля качества, были исправлены.
Медиана - это значение, делящее распределение пополам, так что справа и слева от него находится равное число значений. 25-я процентилъ или нижняя квартиль - это такое значение, ниже которого попадают 25% значений переменной. Аналогично, 75-й процентилъю или верхняя квартиль - это такое значение, ниже которого попадают 75% значений переменной. Величина р - вероятность того, что полученный результат абсолютно случаен. Величина р может изменяться до 1 (результат точно случаен) до 0 (результат точно не случаен). Величина р меньшая или равная заданному уровню (например, 0,05) свидетельствует о статистической значимости результата. В диапазон М+ 8укладывается 68% значений нормального распределения.
Учитывая, что первый визит больного с Пс при наличии суставных жалоб может быть, как к ревматологу, так и к дерматологу, а без суставных жалоб больные с Пс наблюдаются только у дерматолога, было крайне важно оценить возможности обоих специалистов в выявлении ПсА при первичном клиническом осмотре. С этой целью была оценена диагностическая значимость результатов осмотра этих специалистов (дерматолога и ревматолога), как с точки зрения выявления характерных клинических проявлений ПсА, так и с точки зрения соответствия данных обследования критериям CASPAR и mPEST. По данным инструментальной диагностики (рентгенография кистей, стоп, таза, УЗИ суставов и энтезисов, МРТ кистей и стоп) артрит диагностирован у 37 пациентов из 61 (60,7%), дактилит - у 40 (65,6%), энтезит локтевых суставов - у 11 (18%), энтезит коленных суставов - у 8 (13,1%), энтезит пяточной области - у 25 (41%), спондилит - у 21 (34,4%), тендинит-у 13 (21,3%).
После клинического осмотра дерматолог выявил артрит у 15 пациентов (24,6%), дактилит - у 37 (60,7%), боль в пятках выявлена у 32 (52,5%), боль в позвоночнике - у 30 (49,2%), энтезиты, ВБС (как признак спондилита) и тендинит дерматологом не выявлены. Ревматолог выявил артрит у 35 (57,4%), дактилит у 40 (65,6%), энтезит локтевых суставов у 11 (18%), коленных суставов - у 8 (13,1%), пяточной области - у 25 (41%), ВБС выявлена у 21 (34,4%), тендинит - у 13 (21,3%) (рисунок 3.3).
Соответствие результатов диагностики ПсА на основании экспертной опенки клинических проявлений лшож нннин.
На основании клинического осмотра дерматологом диагноз ПсА предполагался у 52 пациентов из 103 (50,4%), из них по критериям CASPAR ПсА установлен у 42 (80,7%). Отсутствие ПсА предполагалось у 51 пациента (49,5%), из них по критериям CASPAR ПсА установлен у 19 (37,2% - ложноотрицательный результат) (к=0,4). На основании клинического осмотра ревматологом диагноз ПсА предполагался у 59 пациентов из 103 (57,2%), из них по критериям CASPAR ПсА установлен у 56 (94,9%). Отсутствие ПсА предполагалось у 44 пациентов (42,7%), из них по критериям CASPAR ПсА установлен у 5 (11,3% -ложноотрицательный результат) (к=0,8) (рисунок 3.4).
По результатам данных чувствительности, специфичности и диагностической точности клинического осмотра дерматолога и ревматолога по отношению к критериям CASPAR отмечено, что вышеперечисленные показатели при клиническом осмотре ревматолога несколько выше, что свидетельствует о том, что критерии CASPAR активно используются в ревматологической практике и являются инструментом при выявлении ПсА. Результаты представленные на диаграмме (рисунок 3.5) составили 69%, 76%, 72% и 92%, 93%, 91% соответственно. Чувствительность, специфичность и точность клинического оскттра дерматолога и ревматолога к критериям CASPAR
Из 103 пациентов с Пс у 61 выявлен ПсА (по критериям CASPAR), что составило 59,2%. В остальных 42 случаях (40,8%) ПсА не определялся и были диагностированы другие хронические воспалительные заболевания суставов: в 13 (12,6%) случаях ревматические заболевания (РЗ): ДМ, ревматическая полимиалгия, О А, АС, Ре А, РА, подагра и др., в 4 (4%) -сочетание двух РЗ: ПсА и подагра, у 25 (24,2%) больных - РЗ отсутствовали.
На диаграмме (рисунок 3.6) представлена структура поражения костно-суставного аппарата у больных Пс. Пс + ПсА - 61 пациент (59,2%) Пс без РЗ - 25 пациентов (24,2%) Пс + другое РЗ - 13 пациентов (12,6%) Сочетание двух РЗ - 4 пациента (4%)
У 61 больного исследуемой группы с наличием ПсА, отмечались все характерные для этого заболевания клинические проявления: артрит диагностирован у 37 пациентов (60,7%), дактилит - у 40 (65,6%), энтезит локтевых суставов - у 11 (18%), энтезит коленных суставов -у 8 (13,1%), энтезит пяточной области - у 25 (41%), воспалительная боль в позвоночнике - у 21 (34,4%), тендинит-у 13 (21,3%).
Алгоритм ранней диагностики псориатического артрита
ПсА - это хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, относящееся к группе СпА, основными клиническими проявлениями которого являются собственно артрит, дактилит, энтезит, спондилит и тендинит. Псориатическое поражение суставов развивается на фоне Пс и расценивается как тяжелая форма этого заболевания, вне зависимости от площади поражения кожи. По сводным данным, псориатическим артритом страдают от 7% до 42% больных Пс, причем у 70% больных псориатическое поражение кожи появляется раньше поражения суставов, позвоночника или энтезисов. Больные, у которых специфическое поражение кожи и воспалительные изменения соответствующих локализаций проявляются одновременно и больные, у которых ПсА возникает до первых клинических проявлений Пс выявляются примерно с одинаковой частотой (15-20%).
ПсА имеет высокую медико-социальную значимость, которая определяется особенностями его прогрессирующего клинического течения. Заболевание нередко резистентно к проводимой терапии и часто приводит к ранней инвалидизации (до 30% больных). Причем, ПсА зачастую манифестирует в наиболее трудоспособном возрасте - от 20 до 50 лет (в равном соотношении у мужчин и женщин). Суставной синдром может присоединиться даже два десятилетия спустя (первый пик заболеваемости - 15-20 лет).
Уровень заболеваемости ПсА в Российской Федерации среди взрослого населения составляет 0,38%, а среди больных с периферическим артритом - 2,8%.
Статистика последних лет свидетельствует о том, что ПсА имеет эрозивное и деформирующее течение у 40-60% больных с повреждением суставов, проявляющимся в первые годы заболевания, а именно первые годы течения ПсА являются решающими в его развитии. Задержка диагностики ПсА даже на 6 месяцев от начала болезни, является фактором риска развития эрозивных изменений в суставах и снижения функциональных возможностей пациентов. Это обстоятельство побудило специалистов к выделению ПсА длительностью менее 2-х лет в особую подгруппу - т.н. ранний ПсА. И сразу возникла проблема своевременного выявления этой группы больных.
Патогенез ПсА и его клинические проявления обуславливают широкий дифференциально диагностический ряд, в который входят воспалительные заболевания суставов и позвоночника (АС, ОА, РеА, микрокристаллические артриты (подагра, пирофосфатная артропатия) и, в редких случаях, аутоиммунные заболевания (т.н. РА, СЗСТ, СКВ и др.). Таким образом, ПсА находится на «стыке» дисциплин: дерматологии и ревматологии. При этом, очевиден диагностический «разрыв»: больные с Пс (на фоне которого и развивается ПсА) наблюдаются у дерматолога и именно дерматолог сталкивается с первыми клиническими проявлениями ПсА, но устанавливает окончательный диагноз (в том числе, на основе критериев CASPAR) и вырабатывает лечебную стратегию ревматолог.
Диагностика раннего ПсА затрудняется неоднозначностью интерпретации специфических клинических признаков и отсутствием достоверных молекулярно-биологических маркеров заболевания. Изменения, определяемые при инструментальной диагностике, имеют в ряде случаев важное значение, но проводить всем больным Пс УЗИ, MPT, радиоизотопное исследование и рентгенографию не представляется возможным. Более того, установлено, что при ПсА, например, эрозии суставов при рентгенографии выявляются лишь у части пациентов, а на ранней стадии - не более чем в 30% случаев. В целом, значимость лабораторно-инструментальных методов в диагностике раннего ПсА сегодня четко не определена и существует мнение, что она невысока.
Интересно, что использование скрининговых опросников (PAQ, PASE, PEST, ToPAS), недорогого и достаточно эффективного инструмента раннего выявления ПсА, широко используемого европейскими и американскими коллегами не нашло своего применения в практике российских специалистов. Ситуация усугубляется отсутствием тесного междисциплинарного взаимодействия дерматологов и ревматологов.
Таким образом, несмотря на очевидную востребованность, до настоящего времени в практике дерматовенеролога, не выработан оптимальный диагностический алгоритм для раннего ПсА, что существенно затрудняет своевременное выявление заболевания и начало специального лечения.
Необходимость в устранении вышеупомянутого диагностического «разрыва» и побудила к проведению данного исследования, целью которого явилась оптимизация ранней диагностики псориатического артрита у больных псориазом.
Для решения поставленных задач была разработана модель исследования, состоящая из трех основных этапов: 1-й - это первичный осмотр дерматолога (включает заполнение паспортных данных, скринингового опросника mPEST, сбор анамнеза, подсчет основных дерматологических индексов, характеризующих тяжесть, активность, площадь поражения и качество жизни больных Пс - PASI, BSA, DQLI соответственно); 2-й этап - клинический осмотр ревматолога (по ревматологическому стандарту на основании критериев CASPAR) и 3 103 й этап - лабораторные и инструментальные методы диагностики (определение РФ, АЦЦП, С-РБ, СОЭ; проведение рентгенографии кистей и стоп, УЗИ, MPT суставов).
Данное исследование основано на проспективном анализе 103 клинических случаев больных с различными формами Пс, которые обратились в МНПЦДК ДЗМ клиники им. В.Г.Короленко (кафедра клинической микологии и дерматовенерологии ФПК MP МИ РУДН) и в ФГБНУ НИИР им. В.А.Насоновой в период с января 2012 г. по октябрь 2014 г.
Критериями включения в исследования были наличие Пс на любой стадии и согласие больного на участие в исследовании (с подписанием информированного согласия). Наличие или отсутствие суставных жалоб не являлось критерием включения больных в исследование.
В исследование вошли 47 мужчин и 56 женщин (соотношение 0,84/1). Возраст больных варьировал в пределах 18-70 лет (средний - 44,00±13,69 лет). Наибольшее число больных женского пола - 19 (18,4%) было в возрастной группе от 51 до 60 лет, а мужского - в группе от 31 до 40 лет (13 (12,6%) пациентов).