Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы стр.9
1.1 Псориаз – эпидемиология и этиология стр.9
1.2 Гистология и патогенез псориаза стр.14
1.3 Классификация. Клиническая картина псориаза стр.25
1.4 Анализ современных методов терапии псориаза .стр.37
Глава 2. Материалы и методы исследования .стр.47
2.1 Формирование клинических групп стр.47
2.2 Методы исследования .стр.48
2.2.1. Клиническое обследование больных псориазом стр.48
2.2.2. Лабораторные методы исследования стр.51
2.2.3. Определение уровня цитокинов в сыворотке крови стр.53
2.2.4. Высокочастотное ультразвуковое сканирование кожи .стр.54
2.3 Методы лечения стр.56
2.4 Методы, применённые для оценки результатов лечения стр.62
2.5 Метод статистической обработки данных .стр.63
Глава 3. Результаты собственных исследований стр.63
3.1. Клинико-лабораторная характеристика больных псориазом .стр.63
3.1.1. Клиническая характеристика больных псориазом .стр.63
3.1.2. Результаты лабораторных методов исследования до лечения .стр.78
3.1.3. Изучение уровня цитокинов в сыворотке крови больных псориазом до лечения .стр.80
3.1.4. Данные высокочастотного ультразвукового сканирования кожи до лечения стр.82
3.2. Оценка динамики показателей клинико-лабораторного и инструментального обследования больных тяжёлыми формами псориаза на фоне проведённого лечения стр.86
3.2.1. Динамика клинических показателей больных тяжёлыми формами псориаза .стр.86
3.2.2. Динамика показателей лабораторных методов исследования стр.104
3.2.3. Динамика уровня содержания цитокинов в сыворотке крови .стр.106
3.2.4. Динамика показателей высокочастотного ультразвукового сканирования кожи у пациентов тяжёлыми формами псориаза на фоне лечения...стр.109
3.2.5. Анализ отдалённых результатов стр.112
Глава 4. Заключение стр.117
Выводы стр.123
Практические рекомендации стр.124
Литература стр.126
- Гистология и патогенез псориаза
- Методы лечения
- Клиническая характеристика больных псориазом
- Динамика клинических показателей больных тяжёлыми формами псориаза
Гистология и патогенез псориаза
Механизмы, ведущие к развитию псориаза, на сегодняшний день изучены недостаточно. В течение многих лет ведутся дискуссии о том, является ли первичным звеном псориатического процесса кератиноциты, вовлеченные в каскад патологических изменений, с последующей активацией иммунных клеток, или же наоборот. В частности, этот спор поддерживался недостаточным пониманием терапевтических механизмов многих препаратов, применяемых в лечении псориаза. С одной стороны, широко используются глюкокортикостероиды и другие иммунодепрессанты, с другой стороны, такие системные цитостатики, как мето-трексат, рассматриваются в качестве препаратов, точкой приложения которых являются патологически пролиферирующие кератиноциты.
В 2004 году на IV Международном конгрессе по аутоиммунным заболеваниям, проходившем в Будапеште, псориаз был признан аутоиммунным заболеванием, наравне с такими нозологиями, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит и др. (Кочергин Н.Г., с соавт., 2005).
Патологический процесс при псориазе заключается в ускорении пролиферации клеток эпидермиса за счет укорочения времени клеточного цикла кератино-цитов: клетка продвигается от базального слоя эпидермиса к роговому в течение 4-5 дней, с десятикратным ускорением. Увеличивается количество пролифе-рирующих кератиноцитов и скорость их обновления. Процессы дифференцировки нарушены, при достижении эпидермоцитами рогового слоя наблюдается их неполная кератинизация (Kary S., et.al., 2006; Lowes MA, et.al., 2007; Zhao Y., et.al., 2015).
Гистологически в псориатически изменённой коже наблюдаются паракера-тоз, истончение надсосочковых участков мальпигиева слоя эпидермиса, акантоз, отек сосочков дермы, изменение их формы, микроабсцессы Мунро. Роговой слой значительно утолщен (гиперкератоз), ядра в клетках его верхних рядов сохранены (паракератоз). Зернистый слой отсутствует. Надсосочковые участки эпидермиса имеют 2-3 ряда шиповатых клеток, нередко отёчных. Акантолитические отростки эпидермиса в глубоких отделах расширяются, могут разветвляться и соединяться между собой. Спонгиоз, как правило, не наблюдается.
В верхних отделах дермы, особенно в сосочковом слое, обнаруживается лимфоцитарно-гистиоцитарный инфильтрат с примесью сегментоядерных нейтрофилов. Капилляры сосочкового слоя расширены (что объясняет эритему в области псориатических высыпаний). В свежих элементах наблюдается экзоцитоз нейтрофилов с образованием их скоплений в паракератозном роге (микроабсцессы Мунро). Эпидермоциты, расположенные непосредственно под паракератоти-ческим рогом, иногда могут быть разъединены скоплениями нейтрофилов с образованием спонгиоформных микропустул Когоя, что характерно для генерализованного пустулёзного псориаза. При прорыве их в слой паракератозных клеток образуются микроабсцессы Мунро. Для ладонно-подошвенного пустулёзного псориаза характерно образование унилакулярных интраэпидермальных пустул, иногда в сочетании со спонгиоформными микропустулами Когоя (Schon MP, et.al., 2005; Griffiths CE, et.al., 2007; Hffmeier U., et.al., 2009; Пальцев М.А., с соавт., 2010).
Сегодня ведущая роль в патогенезе псориатического процесса отводится иммунной теории (Kyriakou A., et.al., 2014; Roh NK, et.al., 2015; Zhang H., et.al., 2015). Данная концепция была подтверждена успехом антицитокиновой терапии и получила дальнейшее развитие. Несмотря на то, что иммунологические процессы, происходящие в коже при непосредственном участии skin-associated lymphoid tissue (SALT), уже не первое десятилетие являются предметом всестороннего изучения, дерматологи признают отсутствие полноценной картины дер-матоиммунологических событий. В то же время иммунологи отмечают, что в настоящее время псориаз является наиболее изученным и доступным для исследования заболеванием, опосредованным активным участием Т-клеточного звена и дендритных клеток (Lowes MA, 2014).
Если говорить о практике, то впервые понимание важнейшей роли иммунной системы пришло в процессе клинических испытаний синтетического протеина Denileukin diftitox (коммерческое название Ontak) (Gottlieb SL,et.al.,1995), запускающего апоптоз активированных T-лимфоцитов, экспрессирующих на своих мембранах IL-2R. В ходе исследований было показано, что прицельное разрушение активированных Т-лимфоцитов в области псориатических высыпаний приводит к гистологическому и клиническому разрешению проявлений заболевания. В дальнейшем были изучены и разработаны другие иммуносупрессоры, либо подавляющие активацию и патологическую пролиферацию различных популяций T-лимфоцитов, либо связывающиеся с рецепторами и/или уже синтезированными цитокинами, таким образом подавляя их эффекты (Chamian F., et.al., 2005; Chong BF, Wong HK., 2007; Poulin Y., et.al., 2014; Kavanaugh A., et.al., 2015). Для лечения псориаза на сегодняшний день FDA одобрены следующие биологические препараты: алефацепт (мишень – CD2), инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт (TNF), устекинумаб (IL-12/23). В свете вышеизложенного, перспективной является разработка и изучение новых молекул, избирательно блокирующих эффекты и других цитокинов, играющих важную роль в каскаде патологических реакций в ходе псориатического процесса, в частности IL-17А, IL-23 и других. В настоящее время клинические исследования проходят препараты Secukinumab, Ixekizumab (мишень – IL-17A), Brodalumab (IL-17R) (Lowes MA, et.al.,2014).
Впервые теория цитокинового взаимодействия в патогенезе псориаза была сформулирована в 1991г. (Nickoloff B.J.,1991). Главенствующая роль отводилась дендритным клеткам, продуцирующим TNF-, который, в свою очередь, является стимулятором различных ростовых факторов, адгезивных агентов и хемоки-нов. Одной из важных заслуг данной теории было выделение ключевой роли указанного цитокина в иммунопатогенезе псоритического процесса.
В рабочей модели иммунопатогенеза псориаза (рисунок 1), предложенной Николовым и Нестле (Nickoloff B.J., Nestle F.O.,2004), принята гомеостатическая версия изменений иммунокомпетентных клеток. Патологический каскад событий выглядит следующим образом. Т-лимфоциты эпидермиса запускают гиперпролиферацию кератиноцитов, которые, будучи активированными цитокинами, в свою очередь секретируют ростовые факторы, цитокины и хемокины, стимулирующие миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, изменения сосудов дермы и гиперплазию кератиноцитов. При этом образуются псориатические папулы и бляшки, иммуногистохимически характеризующиеся присутствием CD8+ (цитотоксиче-ских) Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Изменения в эпидермисе и дерме, вызванные взаимодействующими активированными CD8+ Т-клетками и нейтрофилами, считаются ключевыми воспалительными событиями псориатического процесса. (Nickoloff B.J., Nestle F.O.,2004, Соболев В.В., с соавт., 2010).
Методы лечения
Всем пациентам назначалось комплексное лечение, включающее в себя внутривенные капельные инфузии, инъекционные препараты, препараты для приёма внутрь, наружное лечение и физиотерапевтические методики.
В качестве дезинтоксикационной и гипосенсибилизирующей терапии назначались раствор «гемодез» по 400,0 внутривенно капельно по 5-7 вливаний на курс, раствор тиосульфата натрия 30% по 10,0 мл, курсом 5-10 внутривеных инъекций. «Гемодез» обладает плазмозамещающим, дезинтоксикационным, антиагрегационным действием. Действие «Гемодеза» обусловлено возможностью повидона связывать циркулирующие в кровотоке токсины и быстро элиминировать их. 30% раствор тиосульфата натрия обладает десенсибилизирующим, дезинток-сикационным, противовоспалительным действием.
С целью подавления пролиферации и дифференцировки кератиноцитов часть пациентов, при отсутствии противопоказаний, получали еженедельные внутримышечные инъекции препарата «метотрексат» в дозировке 10 мг, под контролем показателей клинического, биохимического анализов крови, общего анализа мочи.
При наличии зуда высокой интенсивности в качестве симптоматической терапии назначался антигистаминный препарат цетиризин в таблетках по 10 мг, по 1 таблетке 1 раз в день курсом до 14 дней. Антигистаминные препараты эффективно ингибируют реакции органов и тканей на гистамин. Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов уменьшают проницаемость капилляров, препятствуют развитию гистаминового отека, уменьшают гиперемию и зуд.
С учётом длительного приёма лекарственных средств, а также с целью нормализации функции печени, в комплексную терапию в качестве гепатопротекто-ра были включены эссенциальные фосфолипиды (эссенциале форте-Н) в капсулах по 300 мг, по 2 капсулы 3 раза в день. Гепатопротекторы назначались на весь период госпитализации, с рекомендацияи по дальнейшему приёму до 2-3 месяцев.
При расстройствах сна, общем беспокойстве назначалось седативное средство растительного происхождения эксракт валерианы в драже по 20 мг по 2 драже 3 раза в день в течение 14 – 21 дней.
Пациентам с псориатическим артритом при наличии суставного синдрома назначался нестероидный противовоспалительный препарат индометацин в капсулах по 50 мг (по 1-2 капсуле в сутки) или ректальных суппозиториях по 100 мг (по 1 суппозиторию per rectum перед сном). Суппозитории предпочтительны при сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивно-воспалительные заболевания кишечника в фазе обострения).
При достижении стационарной стадии псориатического процесса на коже назначалась витаминотерапия: раствор пиридоксина 5% по 2,0 мл в/м чередовали с инъекциями цианкобаламина по 500 мкг внутримышечно, на курс 10-15 инъекций.
Всем больным проводилась наружная терапия. В прогрессирующую стадию заболевания были назначены кератопластические и противовоспалительные средства: мазь с 2% содержанием салициловой кислоты, кортикостероидный препарат бетаметазона дипропионат 0,064% в форме мази, курсом 7-10 дней. При наличии выраженного гиперкератоза наружные препараты назначали под окклюзию на 1-2 часа. По мере стабилизации процесса, наступлении стационарной и регрессирующей стадии псориаза назначались кератолитические и противовоспалительные мази: 3-5% салициловая мазь, 10% ихтиоловая мазь, 10% линимент нафталанской нефти; проводилась постепенная отмена топического глюкокортикоида.
При отсутствии противопоказаний, после консультации терапевта, гинеколога, физиотерапевта, по достижении стационарной стации проводилось физиотерапевтическое лечение: ультрафонофорез дексаметазона на бляшки, магнитотерапия при болях и ограничении подвижности в суставах.
В комплексную терапию 78 пациентов был включен мембранный плазмафе-рез, часть пациентов (25 человек) сочетали применение плазмафереза с еженедельными инъекциями препарата «метотрексат» в дозировке 10 мг.
Процедуры плазмафереза проводились на портативном полифункциональном аппарате ГЕМОС-ПФ для плазмафереза, гемосорбции и других методов детокси-кации (рисунок 5).
Аппарат работает по щадящей и наиболее безопасной одноигольной схеме подключения единственной периферической вены, возможно и двухигольное подключение. Адаптивно подстраивается к венозному кровотоку пациента. Аппарат "Гемос-ПФ" обладает оптимальным сочетанием клинической эффективности, повышенной безопасности, высокой надежности, компактности и мобильности.
Противопоказания к проведению плазмафереза разнятся в зависимости от клинической ситуации. Так, в терапии неотложных состояний, таких как синдром Гудпасчера (наличие быстро прогрессирующего нефрита в сочетании с легочным кровотечением при обязательном обнаружении в крови и в почках антител к базальным мембранам клубочков), теоретически противопоказаний не должно быть, поскольку без применения плазмафереза в лечении данного состояния летальность составляет 100% (Воинов В.А., с соавт., 2010).
Тем не менее, в общей клинической практике имеются абсолютные и относительные противопоказания к назначению плазмафереза:
I. Абсолютные противопоказания:
1) «Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.
2) Анемия» (уровень гемоглобина менее 90 г/л).
3) Гипопротеинемия (уровень общего белка менее 60 г/л).
4) Тромбоцитопения (уровень тромбоцитов менее 100 х 109/л).
5) Гипокоагуляция.
6) При беременности – угроза выкидыша или преждевременных родов.
II. Относительные противопоказания:
1) «Отсутствие венозного доступа.
2) Флебиты периферических вен в стадии обострения.
3) Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.
4) Индивидуальная выраженная реакция на эксфузию крови»
5) Неостановленное кровотечение.
6) Нестабильная гемодинамика с уровнем АД ниже 80 мм.рт.ст.
7) Лихорадочное состояние.
8) Наличие несанированного гнойного очага (Воинов В.А., с соавт., 2010).
Клиническая характеристика больных псориазом
В исследовании принимали участие 127 пациентов в возрасте от 18 до 78 лет с тяжёлым, распространённым, торпидно протекающим псориатическим процессом на коже, имеющие в анамнезе применение гепатотоксичных препаратов и методов лечения, в частности препарата метотрексат, синтетических ретиноидов, ПУВА-терапии, а также лекарственных средств, оказывающих существенное влияние на обмен веществ и другие жизненно важные функции организма, а именно - системных глюкокортикоидов.
При поступлении в отделение все пациенты предъявляли жалобы на высыпания на коже с различной локализацией (кожа волосистой части головы, лица, туловища, верхниx и нижниx конечностей), часть больных сообщали о наличии зуда, чувства стягивания кожи, некоторые пациенты отмечали изменения ногтевых пластин кистей и стоп, болезненность и скованность при движениях в суставах.
Интенсивность зуда варьировала от слабо выраженного до значительного; у одних больных зуд присутствовал постоянно, у других - периодически. Связи интенсивности зуда с временем суток выявлено не было.
При оценке интенсивности зуда нами использовалась градация, предложенная Соколовой Т.В. (Соколова Т.В., с соавт., 1989), выделевшей 3 степени зуда:
- Слабый – пациент акцентирует своё внимание на зуде лишь после вопроса врача, объективно на коже последствий расчёсов не заметно, ногти не изменены.
- Умеренный – больной самостоятельно отмечает его наличие, однако зуд не препятствует засыпанию и не нарушает сон. На коже отмечаются немногочисленные экскориации, некоторые из них покрыты единичными геморрагическими корочками, ногти без заметных изменений.
- Сильный – зуд длительно препятствует засыпанию и в течение ночи часто нарушает сон, на коже множественные экскориации, покрытые обильными геморрагическими корочками, ногти могут быть сточены и иметь лакированый вид (Потекаев Н.С., с соавт, 2016).
Среди обследованных пациентов большинство (49 человек) отмечали зуд слабой выраженности, что составило 38,6 % (таблица 9). Второе место по количеству составили больные, вовсе не предъявляющие жалобы на зуд (35 человек, что соответствует 27,6%). Умеренный зуд отметили 33 человека (25,9%), сильный – 10 больных (7,9%). Полученные данные соответствуют общепринятому представлению о псориазе как дерматозе, зуд для которого не является патогномо-ничным признаком, однако встречается довольно часто (Wolff K., et.al.,2009).
Из представленных данных видно, что большую часть пациентов составили больные со стажем заболевания менее 10 лет - 42,5%, второе место по длительности – от 11 до 20 лет -32,3%. Меньше всего обследованных имели продолжительность заболевания 41 – 50 лет -2,4% и 51 – 60 лет - 1,5%. Максимальная длительность заболевания (57 лет) была выявлена у мужчины старческого возраста (76 лет) с распространённым бляшечным псориазом, который впервые отметил появление высыпаний на коже в возрасте 19 лет на фоне перенесённого стресса. Кроме того, больной указывал на наследственную предрасположенность как по материнской, так и по отцовской линии.
В ходе сбора анамнеза было также уделено внимание факторам, послужившим, по мнению пациента, причиной возникновения заболевания. Полученные данные были проанализированы и систематизированы (таблица 11).
Как видно из таблицы 11, наибольшее количество пациентов указывали на решающую роль в развитии заболевания перенесённого стресса (33,9% больных) и семейный анамнез заболевания (28,3% больных). Часть пациентов на вопрос о том, что, по их мнению, привело к возникновению псориаза, затруднялись ответить (19,7% обследованных). Помимо отсутствия видимой причины дебюта заболевания, это может быть объяснено отсутствием у семьи данных о заболевании псориазом среди дальных родственников или в предшествующих поколениях (прадедушки, прабабушки и т.д.). 21,3 % опрошенных указали на алиментарные факторы в качестве причины псориаза, в том числе – злоупотребление алкоголем, нередко – в качестве средства, «снимающего стресс». Часть пациентов отметили комбинированное воздействие нескольких фактров, предшествующее развитию заболевания. У 10 пациентов (7,9% опрошенных) псориаз возник после перенесённых инфекционных заболеваний, как правило – инфекций верхних дыхательных путей. По мнению 1 пациентки, псориаз возник в связи с перенесённым накануне острым пиелонефритом.
При сборе сведений о полученном за всё время существования заболевания лечении все пациенты сообщали о применении ранее таких препаратов и методов терапии, как метотрексат, ароматические ретиноиды, ПУВА-терапия, системных глюкокортикоидов (таблица 12).
При анализе таблицы 12 видно, что большее число пациентов (83 человека) ранее получали метотрексат, что составило 65,4% обследованных. Следующее место по количеству принадлежит больным, имеющим в анамнезе применение ПУВА-терапии (45 человек – 35,4% от общего числа пацинетов). 17 больных указывали на применение ранее системных глюкокортикоидов, в том числе назначенных ревматологом в связи с тяжёлым течением суставного синдрома, а также дерматологом в связи с распространённым, торпидно протекающим псориазом на коже. 1 пациент длительно самостоятельно проводил инъекции препарата «дипроспан» еженедельно на протяжение полутора лет, что в конечном итоге привело к утяжелению течения заболевания, а пролонгированный кортикостероид в последующем перестал купировать кожный процесс. Меньшее число больных получали ранее ароматические ретиноиды (ацитретин) – 13 человек (10,2% обследованных). Многие пациенты имели в анамнезе несколько вышеописанных методов лечения в разные периоды времени, а также их комбинированное применение, в частности, сочетание метотрексата и системных глюкокортикостероидов.
При анализе данных, полученных при опросе обследованных пациентов, весьма интересными представляются сведения о продолжительности ремиссии накануне данной госпитализации (таблица 13).
Динамика клинических показателей больных тяжёлыми формами псориаза
Все включенные в настоящее исследование пациенты получали комбинированную терапию с использованием дезинтоксикационных, гипосенсибилизирую-щих препаратов, гепатопротекторов, при наличии показаний – антигистаминных, седативных средств, по достижении стационарной и регрессирующей стадии – инъекции витаминов группы В. Всем больным была назначена наружная терапия, включающая, в зависимости от клинической ситуации, кератолитические, керато-пластические средства, препараты, обладающие смягчающим, увлажняющим, противовоспалительным действием, топические глюкокортикостероиды. Часть пациентов, при отсутствии соответствующих противопоказаний, получали физиотерапевтическое лечение, в том числе ультрафонофорез лекарственных препаратов на область высыпаний, магнитотерапию поражённых суставов.
С учётом данных анамнеза, объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования, назначение гепатотоксичных препаратов/методик лечения (метотрексат, ароматические ретиноиды, ПУВА-терапия) или препаратов, оказывающих влияние на обменные процессы (системные глю-кокортикостероиды), было показано всем обследованным пациентам, однако на практике у многих больных не представлялось возможным. Так, противопоказаниями к назначению метотрексата, ретиноидов и аммифурина явились заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, в том числе токсические лекарственные гепатиты и поражения печени, вызванные алиментарными факторами (спиртное), повышенный уровень индикаторных ферментов печени; помимо этого, противопоказанием к назначению ПУВА-терапии, также как и ультрафиолетового облучения кожи у некоторых больных послужила гинекологическая, офтальмологическая патология, наличие указаний на перенесённые ранее вмешательства по поводу новообразований. Системные глюкокортикоиды не были показаны вследствие эндокринной патологии (сахарный диабет II типа, нарушение толерантности к глюкозе), а также высоких цифр артериального давления у части больных и сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой, мочеполовой системы. Следует отметить, что ни одно из перечисленных состояний или заболеваний не служило противопоказанием к назначению процедур плазмафереза.
В комплексную терапию 78 пациентов был включён мембранный плазмафе-рез. Процедура назначалась после проведения комплексного обследования пациента, оценки данных лабораторных (клинический, биохимический анализ крови, коагулограмма) и инструментальных методов исследования, общего состояния больного, цифр пульса, АД, консультации врача-трансфузиолога. Курс мембранного плазмафереза состоял из 4-6 процедур, которые были выполнены с интервалом от 1 до 3 дней. В ходе курса плазмафереза удалялось 1-1,5 объёмов циркулирующей плазмы.
При выборе кратности назначения и длительности курса лечебного плазма-фереза учитывался характер патологического процесса на коже и особенности течения заболевания.
При вульгарной форме псориаза тяжёлой степени, при наличии слабого или умеренно выраженного шелушения, процедуры назначались с интервалом 2 дня (через 2 дня на третий), длительность каждой процедуры составляла от 1,5 до 2 часов, на курс 4 процедуры. Процедуры проводились в режиме нормоволемии (то есть объём вводимого изотонического раствора соответствовал объёму удалённой плазмы).
При экссудативном псориазе у части пациентов было выявлено снижение уровня белка вследствие потери его с чешуйками при обильном средне- и крупнопластинчатом шелушении кожных покровов. В связи с этим, чтобы не провоцировать дальнейшую гипопротеинемию, процедуры назначались реже – 1 раз в 3 дня, длительностью 1,5 – 2 часа, в режиме нормоволемии, на курс 4-6 процедур.
При псориатической эритродермии с целью дезинтоксикации и восполнения потери жидкости процедуры назначались чаще – через день, и проводились в режиме умеренной гиперволемии, то есть объём вводимого изотонического раствора натрия хлорида на 200-400 мл превышал объём отфильтрованной плазмы. Соответственно, и длительность процедуры увеличивалась до 2,5 – 3 часов. Курс лечебного плазмафереза при данной форме заболевания состоял из 4-6 процедур.
Количество процедур на курс определялось динамикой патологического процесса на коже. Так, при вульгарной форме заболевания умеренное и выраженное улучшение было отмечено уже после 3-4 процедур, в то время как при экссуда-тивном псориазе и эритродермическом поражении кожи разрешение высыпаний наступало медленнее, и требовалось, как правило, 5-6 процедур.
После проведения 2-4 сеансов плазмафереза и нормализации печёночных трансаминаз, 25 больным, при отсутствии или слабо выраженном улучшении со стороны кожных покровов, в дополнение к процедурам плазмафереза были назначены еженедельные инъекции препарата метотрексат в дозировке 10 мг. В дальнейшем сеансы плазмафереза выполнялись еженедельно. Инъекции метотрексата осуществлялись в тот же день непосредственно вслед за плазмаферезом, или на следующий день после него. В ходе госпитализации больные получали 2-3 инъекции препарата метотрексат в сочетании с процедурами плазмафереза.
В зависимости от методов лечения пациенты были разделены на 3 группы.
Пациенты I группы получали комбинированную лекарственную терапию – дезинтокскационные, гипосенсибилизирующие препараты, при наличии показаний – седативные, нестероидные противовоспалительные, антигистаминные лекарственные средства, витаминотерапию, топические препараты - «базовое лечение» (49 человек).
Больные II группы в дополнение к вышеописанной комбинированной терапии получали процедуры плазмафереза (53 человека).
Пациенты III группы получали процедуры плазмафереза в сочетании с инъекциями препарата метотрексат (25 человек).
Пациенты между группами были распределены равномерно по форме, стадии и длительности заболевания, распространённости и тяжести процесса, клиническим, лабораторным и инструментальным показателям.
Все пациенты хорошо переносили получаемое лечение. У двух пациентов, получающих плазмаферез, отмечалась головная боль после первой процедуры, которая самостоятельно регрессировала в покое в течение 1 часа и не повторялась в дальнейшем, медикаментозная коррекция не потребовалась. Один пациент после первых двух процедур плазмафереза предъявлял жалобы на тошноту, которая регрессировала в покое через 40 минут.
У шести больных после первой процедуры плазмафереза отмечалось обострение псориатического процесса на коже, что было расценено нами как клиническое проявление возрастания уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови, что свидетельствует о перемещении их из тканей в кровяное русло – феномен «рикошета» (Потекаев Н.Н., с соавт., 2001). Последующие процедуры плазмафереза сопровождались ускоренным разрешением высыпаний на коже. Вышеописанные явления не послужили причинами для отмены данного вида лечения.
У двух пациентов, получающих метотрексат, после 2й инъекции отмечалось слабовыраженное повышение активности печёночных трансаминаз (увеличение показателей в 1,2-1,4 раза), что не послужило причиной для отмены препарата.
По окончании лечения было проведено повторное комплексное обследование пациентов с определением международных индексов оценки тяжести заболевания, показателей клинического, биохимического анализов крови, динамики цито-кинового статуса и оценкой изменений на сканограммах, полученных по результатам высокочастотного ультразвукового сканирования кожи.
Следует отметить, что положительная динамика патологического процесса на коже отмечалась у больных всех трёх групп, различия состояли в сроках регресса высыпаний и выраженности клинического улучшения к завершению периода госпитализации.