Введение к работе
Актуальность исследования
Распространённость грибковых заболеваний чрезвычайно высока. Около 20% популяции человека страдают различными микотическими поражениями. Для возникновения микотического процесса основным условием является наличие патогенного гриба, а также предрасполагающих факторов (экзогенных, эндогенных), снижающих резистентность макроорганизма. Экзогенными предрасполагающими факторами, являются условия, при которых нарушается целостность кожных покровов (микротравмы, глубокие травмы, укусы и др.), хроническая травматизация кожи стоп (ношение узкой и неудобной обуви), повышенная влажность кожи. Эндогенными факторами являются: соматическая патология, в том числе нарушение обмена веществ, гормональной системы, аутоиммунные заболевания, онкопатология, а также иммунодефицитные состояния, длительный приём антибактериальных препаратов, стероидных гормонов, цитостатиков (Баткаев Э.А., 2007).
Несмотря на достижения последних десятилетий в лечении и профилактике грибковых инфекций, терапия микозов у больных сахарным диабетом (СД) остаётся весьма актуальной проблемой (Кулагин В.И. и соавторы 2001).
Частота микозов у больных СД составляет от 20% до 60%. Особенно она высока у больных, страдающих синдромом диабетической стопы (СДС), чему способствует сочетание целого ряда факторов риска: патологические изменения периферической нервной системы, нарушение микроциркуляции, изменения костно-суставного аппарата и соматическая отягощенная наследственность, приводящие к существенным трудностям в лечении таких пациентов (Сергеев А.Ю. и соавторы 2002).
Результаты эпидемиологических исследований, проведённых в различных странах, свидетельствует о том, что в структуре всех ампутаций нижних конечностей не травматического характера, больные СДС составляет 50-70% (Дедов И.И., 1999). Чаще всего ампутации производятся из-за сочетания инфекции и ишемии (Международное соглашение по диабетической стопе, 2000). Высокими являются показатели смертности пациентов с СДС в ближайшем и отдалённым послеоперационном периоде (Земляной А.Б., 2003). Всё это определяет необходимость точной диагностики, выбора адекватного лечения в каждом случае развития трофических и инфекционных поражений кожи нижних конечностей.
СДС оказывает значительное влияние на характер клинических проявлений микозов стоп и эффективность проводимого лечения. Грибковый процесс приобретает преимущественно распространённый характер, с возможным наличием нескольких очаговых поражений, и характеризуется слабовыраженной воспалительной реакцией, склонностью к прогрессированию.
Учитывая высокий уровень заболеваемости микозами больных СДС, влиянием микотической инфекции на СДС, частыми неудачами проводимой терапии, актуальной задачей является разработка новых комплексных методов лечения таких больных. Для достижения положительного, длительного эффекта, необходимо сочетание базисной терапии основного заболевания с эффективными системными и местными антимикотиками.
Цель исследования.
Повысить эффективность лечения микозов стоп и трофических нарушений у больных с гнойно-некротическими формами СДС.
Задачи исследования.
-
Изучить частоту и особенности грибкового поражения нижних конечностей у больных с рецидивирующими формами СДС.
-
Оценить патоморфологическое и функциональное состояние кожи у больных СДС на фоне микотической инфекции.
-
Изучить бактериальный пейзаж язв и структуру грибковых ассоциатов с кожи и ногтевых пластин стоп у больных с СДС.
-
Разработать тактику лечения грибковой инфекции и оценить ее влияние на частоту заживления язв у больных СДС.
Научная новизна.
Впервые с использованием лабораторных и инструментальных методов изучены факторы, способствующие развитию микотической инфекции. Эти факторы характеризовались дистрофическими клеточными и внутриклеточными процессами в эпидермисе и дерме, а также проявлялись характерными изменениями функционального состояния кожи.
Структура кожи у больных с СДС характеризовалась гетерогенностью морфологических изменений, характеризующиеся потерей влажности и эластичности, предрасполагающих к развитию грибковой инфекции, формированию трещин и язв.
Впервые проведена оценка хронического грибкового поражения нижних конечностей у больных СДС. Особенностями этой инфекции было преобладание плесневых грибов с формированием ими множественных ассоциаций.
Впервые выявлены особенности течения инфекционного процесса у больных с грибковым поражением стоп, которые характеризовались преобладанием Гр (+) микроорганизмов с высокой частотой выделения полирезистентных штаммов.
На основе полученных данных разработаны новые подходы к терапии микозов стоп в комплексе хирургического лечения больных СДС, которые обеспечивают высокую частоту рубцевания язв и снижение частоты их рецидива.
Практическая значимость.
Применение разработанной тактики по лечению микотической инфекции стоп и язв у больных СДС, позволило добиться сокращения сроков лечения, уменьшение периода рубцевания и снижения частоты рецидивов язв.
Положения, выносимые на защиту.
1. Особенностями микотической инфекции у больных СДС является преобладание в ее формировании условно патогенных плесневых грибов с образованием ассоциаций. При онихомикозе плесневые грибы встречались в 62,4% случаях, в ассоциациях с дерматофитами в 27,65%.
2. Особенностями морфологического состояния кожи у больных с СДС является гетерогенность морфологических изменений, характеризующиеся дистрофическими клеточными и внутриклеточными процессами.
Особенности функционального состояния кожи проявляются в характерных изменениях – потеря влажности, эластичности, предрасполагающих к развитию грибковой инфекции и формированию язв.
3. Особенностями инфекционного процесса в области язв, на фоне микотического поражения стоп, является преобладание Гр (+) микроорганизмов с высокой частотой выделения в их составе полирезистентных штаммов.
4. Комплексное лечение больных с СДС в сочетании с системными и местными противогрибковыми препаратами позволяет достигнуть улучшения результатов в лечении микозов, рубцевания язв и снижения частоты их рецидивов в ближайший период наблюдения.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследований включены в курс лекций, практических занятий, методического пособия для врачей – ординаторов и сертификационных циклов на кафедре клинической микологии и дерматовенерологии ФПК МР ФБОУ ВПО «Российского университета дружбы народов», на кафедре хирургических инфекций института усовершенствования врачей Российского национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.
Апробация
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры клинической микологии и дерматовенерологии ФПК МР РУДН и сотрудников отделения гнойной хирургии института хирургии им. А.В. Вишневского от 23 декабря 2011 года.
Личное участие автора
Автор лично проводила отбор 76 больных с СДС. Осуществляла оценку функционального состояния кожи, принимала участие в хирургической обработке язв, производила забор материала для микологических исследований. Составляла базы данных по обследованным пациентам, производила статистический анализ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ, 4 из которых в сборниках центральной печати, рекомендованных ВАКом.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, отображающих материалы и результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 62 отечественных и 37 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 32 таблицам, 11 рисунками, 1 диаграммой.
