Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты состояния здоровья детей, рождённых от серопозитивных по сифилису матерей13
1.1 Социально-демографические и поведенческие особенности беременных, больных сифилисом 13
1.2 Перинатальные исходы, течение беременности и родов у серопозитивных по сифилису женщин18
1.3 Современная клиническая картина врожднного сифилиса и динамика серологических тестов 24
1.4 Клинические и лабораторные проявления раннего врожднного сифилиса у детей30
1.5 Состояние здоровья детей, не страдающих ранним врожднным сифилисом, родившихся от серопозитивных по сифилису матерей 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
Глава 3.Анамнестические данные и медико-социальная характеристика матерей детей исследуемых групп 44
Глава 4. Клиническая характеристика и состояние здоровья новорождённых 60
4.1 Особенности состояния здоровья наблюдаемых детей в неонатальном периоде 60
4.2 Клинические проявления сифилитической инфекции у детей с ранним врожднным сифилисом и динамика серологических тестов у детей, родившихся от серопозитивных по сифилису матерей67
Глава 5. Характеристика соматического статуса исследуемых детей при динамическом наблюдении74
5.1 Нервно-психическое развитие детей обследованных групп 74
5.2 Сравнительный анализ физического развития детей наблюдаемых групп 82
5.3 Результаты клинического, биохимического анализов крови исследуемых детей и состояние их здоровья на протяжении первых трх лет жизни 87
Глава 6. Прогнозирование нарушений в состоянии здоровья детей, родившихся от серопозитивных по сифилису матерей99
Заключение . 104
Выводы 111
Практические рекомендации . 113
Список литературы . 114
Приложения 140
- Перинатальные исходы, течение беременности и родов у серопозитивных по сифилису женщин
- Клинические и лабораторные проявления раннего врожднного сифилиса у детей
- Анамнестические данные и медико-социальная характеристика матерей детей исследуемых групп
- Клинические проявления сифилитической инфекции у детей с ранним врожднным сифилисом и динамика серологических тестов у детей, родившихся от серопозитивных по сифилису матерей
Введение к работе
Актуальность исследования. Путь передачи сифилитической инфекции от матери к плоду – внутриутробная трансмиссия, что обуславливает негативное влияние бледной трепонемы на здоровье последующего потомства (А.Н.Родионов, 2007, Г.П.Мартынова и соавт., 2008, C.R. Woods, 2005, R. Gupta et al., 2013). В ряде научных работ указывается, что сифилис чаще наблюдается у беременных женщин репродуктивного возраста, не состоящих в официально зарегистрированном браке, являющихся нерезидентами, работающих в коммерческих структурах, уклоняющихся от дородового наблюдения (А.В.Макаренко, 2007, Т.В.Чакова, 2009, Т.В.Болдина и соавт., 2011, E. Tridapalli et al., 2007, H. Zhou et al., 2008, G. Brighi et al., 2011, L. Newman et al., 2013). В структуре заболеваемости сифилисом превалируют скрытые формы, которые выявляются преимущественно у женщин в возрасте 20-40 лет, что опосредует «накопление» сифилитической инфекции в популяции (А.В.Вислобоков и соавт., 2006; А.Н.Беликов и соавт., 2006, G.B.Gomez et al., 2013). Некоторые исследователи настаивают на необходимости расширения понятия TОRCH-комплекса врождённых инфекций до STОRCH, где S подразумевает сифилис, так как с 15-й недели внутриутробного развития бледная трепонема, циркулирующая в крови матери, способна к прохождению через гематоплацентарный барьер и инфицированию плода (А.Н. Маянский, 2009, H.Blencowe et al., 2011).
Дети, родившиеся от матерей, больных или болевших сифилисом, страдают асфиксией при рождении, задержкой внутриутробного развития. Период неонатальной адаптации протекает с развитием респираторного и церебрального дистресс-синдромов (Н.А.Бакуридзе, 2005, Т.Л.Костюкова, 2006, А.Н. Токтоматова, 2006; О.В.Поршина, 2011; V. Woznicova et al., 2007, J. K. Kim et al., 2011).
В литературе имеютcя отдельные исследования о клинико-параклинических особенностях детей, рождённых от серопозитивных по сифилису матерей. Однако не нашла исчерпывающего решения проблема отражения результатов наблюдения за состоянием здоровья детей в возрасте от 0 до 3 лет, матери которых перенесли сифилис во время беременности. Остаётся открытым вопрос о разработке алгоритма прогнозирования отклонений в соматическом статусе детей раннего возраста, рождённых от серопозитивных по сифилису матерей. Вышеизложенная совокупность проблем определяет актуальность диссертационного исследования.
Цель работы: провести сравнительный анализ клинико-параклинических особенностей соматического статуса детей, рождённых от серопозитивных по сифилису матерей и установить критерии прогнозирования отклонений в состоянии здоровья детей.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности медико-социального статуса серопозитивных по сифилису матерей.
-
Определить в сравнительном аспекте особенности физического и нервно-психического развития, клинико-лабораторные и инструментальные признаки патологических отклонений в состоянии здоровья детей, рождённых серопозитивными по сифилису матерями.
-
Провести катамнестическое наблюдение за детьми, рождёнными серопозитивными по сифилису матерями, для выявления влияния сифилитической инфекции на состояние здоровья детей и определения прогностической значимости выявленных отклонений.
-
Разработать алгоритм прогнозирования развития соматической патологии у детей, перенесших ранний врождённый сифилис.
Научная новизна работы. Впервые выявлены медико-социальные аспекты серопозитивных по сифилису беременных женщин, проживающих на территории Оренбургской области. Уточнены факторы, определяющие низкую посещаемость матерями женских консультаций.
На основе клинико-лабораторного обследования проведено комплексное изучение состояния здоровья детей раннего возраста, родившихся от серопозитивных по сифилису матерей.
Установлено, что задержка нервно-психического развития у детей с РВС и у детей, матери которых перенесли сифилис и получили адекватное специфическое лечение во время беременности, наблюдалась до трёх лет жизни. Отставание физического развития у детей, перенесших ранний врождённый сифилис, регистрировалось до трёх лет, у детей, матери которых получили полноценное лечение по поводу сифилиса во время беременности, – до двух лет.
Впервые на основе данных клинико-лабораторного обследования в ходе комплексного изучения состояния здоровья детей раннего возраста, родившихся от серопозитивных по сифилису матерей, выявлены клинико-параклинические особенности патологии.
Впервые на основании клинической интерпретации гематологических и биохимических показателей, анализа их взаимосвязи с клинико-функциональными изменениями органов, обоснованы критерии их применения для прогнозирования развития отклонений в состоянии здоровья детей, перенесших ранний врождённый сифилис.
Разработан алгоритм прогнозирования развития соматической патологии у детей, перенесших ранний врождённый сифилис.
Практическая значимость работы. Полученные результаты дополняют данные о медико-социальном портрете серопозитивных по сифилису матерей, а также соматическом статусе, особенностях физического и нервно-психического развития, клинико-лабораторных и инструментальных признаках патологических отклонений в состоянии здоровья детей, рождённых серопозитивными по сифилису матерями.
Разработанный алгоритм прогнозирования развития соматической патологии у детей, перенесших ранний врождённый сифилис, позволит своевременно осуществлять профилактические мероприятия для предотвращения возникновения и развития заболеваний у детей, рождённых от матерей, больных или болевших сифилисом.
Внедрение результатов исследования в практику. На основании проведённых исследований разработано информационно-методическое письмо «Особенности соматической патологии у детей, перенесших ранний врождённый сифилис». Предложенные в нём практические рекомендации используются в ГБУЗ «Оренбургский областной кожно-венерологический диспансер», ГАУЗ «ГКБ им. Н.И.Пирогова», детских поликлиниках №1, №2, №3, №4 ГАУЗ «ДГКБ», №6, №7, №10 ГБУЗ «ГКБ №5», №8, №9 ММУЗ «МГКБ №6» г. Оренбурга.
Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс для студентов 4 курса педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов, 5 курса лечебного факультета, врачей интернов, ординаторов, курсантов на кафедре дерматовенерологии в ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на 17 Международных научно-практических и 8 Всероссийских конференциях, расширенном заседании проблемной комиссии по педиатрии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России (г. Оренбург, 2013).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.10 Кожные и венерические болезни; формуле специальности (кожные и венерические болезни – область медицинской науки, изучающая кожный покров и видимые слизистые оболочки в норме и патологии. Основное внимание уделяется этиологии, эпидемиологии, патогенезу, диагностике, лечению и профилактике дерматозов и инфекций, передаваемых половым путём); области исследований, согласно пунктам 2, 3, 5.
Публикации. По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, 5 из них в журналах, рецензируемых ВАК.
Личный вклад автора в разработку темы. Автором самостоятельно проведён аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Проведён набор первичных данных, в том числе выкопировка данных из медицинской документации, сбор катамнестических сведений, обследование и лечение детей в амбулаторных и стационарных условиях. Выполнена статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Структура и объём и диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 главы собственных исследований, а также заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, который включает 152 источника отечественной и 87 источников зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 16 рисунками.
Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (№ государственной регистрации темы 01201250650).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выявлено, что низкая посещаемость матерями женских консультаций, профессиональная занятость в коммерческих структурах, наличие статуса «нерезидент» – характерные черты медико-социального портрета беременных женщин, серопозитивных по сифилису.
-
На основе комплексного клинико-параклинического изучения состояния здоровья детей от 0 до 3 лет, родившихся от серопозитивных по сифилису матерей, выявлена задержка физического развития до возраста 3 лет жизни у детей, перенесших ранний врождённый сифилис, до 2 лет жизни – у детей, матери которых получали адекватное лечение по поводу сифилиса во время беременности. Отставание нервно-психического развития сохранялось у детей с РВС и у детей, матери которых перенесли сифилис и получили полноценное специфическое лечение во время беременности, до возраста 3 лет, которое было обусловлено патологией ЦНС и отклонениями, подтверждёнными нейросонографией на первом году жизни и компьютерной томографией в более позднем возрасте (от 1 года до 3 лет).
-
У детей с РВС выявлены тромбоцитопения, лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), сохранявшиеся до возраста двух лет, анемия – до трёх лет. У детей, матери которых получили адекватное противосифилитическое лечение во время беременности, до 6 месяцев жизни регистрировался лейкоцитоз и увеличение СОЭ, до возраста 12 месяцев – тромбоцитопения, до двух лет жизни – анемия. Отклонения в биохимических показателях крови – гипербилирубинемия, ферментемия, гипопротеинемия; признаки гепатомегалии (по данным ультразвукового исследования (УЗИ) печени) регрессировали к возрасту 36 месяцев у детей, перенесших РВС, в более ранние возрастные диапазоны (к 6 месяцам жизни) – у детей, матери которых перенесли сифилис и получили адекватное специфическое лечение во время беременности.
-
По результатам определения информативности признаков разработан алгоритм прогнозирования развития соматической патологии у детей, перенесших ранний врождённый сифилис.
Перинатальные исходы, течение беременности и родов у серопозитивных по сифилису женщин
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно заболевают сифилисом более 2 миллионов беременных женщин [88]. Единственным источником заражения плода сифилитической инфекцией является больная мать, которая может инфицировать ребнка на любой стадии течения заболевания [84, 116]. Бледная трепонема может передаваться от матери к плоду, начиная с 10 недели внутриутробного развития, но чаще заражение происходит на 4-5 месяце беременности, с того момента, когда развивается плацентарное кровообращение [41, 163, 237]. С другой стороны, после 18-20 недели гестации у плода формируется иммунная система, поэтому вследствие генерализованного иммунного ответа перинатальный исход для плода может быть катастрофическим [161, 222, 182].
Е.Г. Косенкова (2011), основываясь на более ранние исследования и подтверждая патогенетические механизмы врожднного сифилиса, отмечает, что возбудитель сифилиса попадает в организм плода следующими путями: в форме эмбола по пупочной вене; сквозь лимфатические пространства пупочных артерий; с кровью матери вследствие повреждения токсинами инфекционного агента плаценты (в нормальных условиях плацента является непроницаемой для бледной трепонемы) [65].
Эксперты Всемирной организации здравоохранения и ряд исследователей отмечают, что в 50,0% случаев при условии отсутствия лечения сифилиса во время беременности наблюдается внутриутробная трансмиссия инфекции от матери к плоду, что ведт к неблагоприятным перинатальным исходам: внутриутробной гибели плода, мертворождению, смерти новорожднного, недоношенности, низкому весу при рождении или врожднному сифилису [88,163, 189, 214, 219, 221]. Эксперты ВОЗ утверждают, что инфекции, передающиеся преимущественно половым путм, при отсутствии лечения ведут к врожднным инфекциям у новорожднных. У женщин, не получавших лечения по поводу сифилитической инфекции, в 25,0% случаев беременность заканчивается мертворождением, в 14,0% – гибелью новорожднного [26]. Аналогичные данные получены и рядом иностранных исследователей [189, 228, 235]. G. B. Gomez et al. (2013) в «Бюллетене Всемирной организации здравоохранения» приводят результаты многолетних исследований зарубежных учных о частоте неблагоприятных исходов беременности у женщин, которые не получали противосифилитическое лечение [228]. Данные отражены в таблице 1. Таблица 1 Частота неблагоприятных перинатальных исходов у женщин с нелеченым сифилисом Частота по данным исследования Исход беременности Harman (1917) Ingraham (1940-1949) Schulz et al. (1990) Hira et al. (1990) Watson-Jones et al. (1998-2000) Мертворождение илисамопроизвольный аборт 17,0% 22,0% 30,0-40,0% 22,0% 25,0% Перинатальная смерть 23,0% 12,0% 10,0-20,0% Нет данных Нет данных Врожднный сифилис 21,0% 33,0% 10,0-20,0% 2,0% Нет данных Недоношенность или низкий вес при рождении Нет данных Нет данных Не изучена 33,0% 25,0% Любойнеблагоприятныйисход 61,0% 67,0% 50,0-80,0% 57,0% 49,0% Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что при отсутствии лечения сифилиса у беременной женщины вероятность неблагоприятного исхода беременности варьирует от 49,0 до 80,0%. Ряд учных изучали перинатальные исходы беременных женщин, больных сифилисом, в зависимости от объма и своевременности противосифилитической терапии. Исследователями установлено, что выкидыши, преждевременные роды и мертворождения с антенатальной гибелью плода наблюдались чаще в группе женщин, не получавших лечения по поводу сифилиса [58, 191, 200, 209, 227]. Установлено, что частота заражения будущего потомства, а также тяжесть течения РВС находятся в тесной связи с длительностью и активностью инфекционного процесса у будущей матери: чем более «свежая» и активная сифилитическая инфекция у женщины, тем более вероятен неблагоприятный исход беременности для ребнка [66, 163, 184, 196]. Доказано, что риск инфицирования ребнка особенно велик, если женщина больна менее двух лет. Группу наиболее высокого риска составляют матери, заразившиеся сифилисом во время беременности или за год до е наступления. Если мать страдает сифилисом 2-3 года, ребнок может родиться либо с активными проявлениями врожднного сифилиса, либо клинические признаки заболевания при рождении могут отсутствовать, а манифестация их возможна в первые месяцы жизни. При длительности заболевания матери более 2-3 лет вероятность рождения детей с активными проявлениями сифилитической инфекции снижается [18, 19, 116, 161]. Исследователи указывают на тот факт, что внутриутробное заражение плода наиболее вероятно у женщин, больных первичным, вторичным или ранним скрытым сифилисом [18, 32, 163]. Некоторые учные считают, что риск вертикальной передачи сифилиса составляет 70,0%, если будущая мать страдала первичным или вторичным сифилисом [171, 205] или если беременность наступила в первые 4 года от момента заражения женщины сифилисом [205], при позднем скрытом сифилисе у беременной женщины передача заболевания наблюдается в 10,0% случаев [168, 178, 195], однако некоторые авторы считают, что от матерей поздним скрытым сифилисом большинство детей рождаются здоровыми [161].
Многолетние наблюдения разных авторов показывают, что прогноз беременности при сифилисе находится в тесной связи со стадией болезни у будущей матери, срока беременности, на котором произошло заражение, и срока начала лечения. Нелеченый сифилис приводит к поражению плода, либо рождению ребнка с врожднным сифилисом, тогда как адекватное лечение матери, начатое на ранних сроках беременности (в первом триместре) практически во всех случаях позволяет избежать подобного исхода [9, 58, 63, 66, 67, 81, 118, 131, 133, 134, 136, 138, 155, 163, 173, 175, 182, 183, 188, 199, 209, 212, 214, 223, 227, 228, 233]. Эксперты ВОЗ сходятся во мнении, что у женщин, которые перенесли сифилис во время беременности и получили лечение, в 2,5 раза выше риск неблагоприятного перинатального исхода по сравнению со здоровыми женщинами [25]. Отечественные учные отмечают, что сифилис, перенеснный матерью во время или до беременности, негативно воздействует на фетоплацентарный комплекс, в результате чего возникают нарушения в маточно-плацентарно-плодовом кровотоке, что влечт гипоксию плода и другие осложнения гестационного процесса [66, 69, 94]. Установлено, что несвоевременное обращение в женскую консультацию, недостаточность дородового наблюдения, невозможность проведения серологических тестов на сифилис способствуют рождению ребнка с врожднным сифилисом [89].
Клинические и лабораторные проявления раннего врожднного сифилиса у детей
Согласно исследованиям Н.И.Рассказов и соавт. (1998, 1999), у детей, родившихся от серопозитивных по сифилису матерей, может наблюдаться морфо-функциональная незрелость (синдром дыхательных расстройств, желтушный синдром, перинатальная энцефалопатия) [114,115], отмечается риск развития неспецифических и специфических отклонений, даже если не обнаруживаются клинико-серологические проявления РВС [6].
Исследователи указывают, что дети с ранним врожднным сифилисом рождаются недоношенными [41, 80, 173, 201], с признаками асфиксии и низкой оценкой по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни [2, 7, 36, 41, 58, 80, 97, 107, 118, 129, 131, 151, 152, 170, 172, 198]. Хроническая внутриутробная гипоксия плода выявлена у 50,0% детей [60, 80, 107, 151, 152, 173], задержка внутриутробного развития плода наблюдается чаще у детей с РВС по сравнению с условно здоровыми детьми [18, 42, 58, 67, 80, 152, 211, 230, 231]. Впоследствии задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) реализуется в постнатальную гипотрофию [2, 6, 58, 59, 80, 152]. Оценивая антропометрические данные детей, учные сходятся во мнении, что у новорожднных с РВС наблюдаются низкие значения массы, длины тела, окружности груди и головы [2, 7, 18, 36, 66, 67, 119, 120, 129, 131, 136, 172, 173, 212, 225, 239]. При лабораторном обследовании детей с РВС в неонатальном периоде выявляется лейкоцитоз или лейкопения, снижение уровня гемоглобина, анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, отмечается повышение уровня C реактивного белка, элевация аланинаминотрансферазы (АлАТ), прямого билирубина [2, 6, 43, 67, 71, 84, 108, 170, 173, 179, 215, 222, 239]. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости – гепатомегалия, спленомегалия, тимомегалия, протоковые изменения в печени, диффузные изменения поджелудочной железы [2, 60, 67, 71, 108, 136, 170, 173, 239]. Н.Ф.Заторская (2011) при лабораторном обследовании детей с ранним врожднным сифилисом в неонатальном периоде выявила у 31,4% новорожднных анемию средней степени (уровень гемоглобина в пределах 130-170 г/л), у 60,8% детей – умеренный лейкоцитоз (уровень лейкоцитов в диапазоне 21-45 109/л), у 25,5% – увеличение СОЭ. Гипербилирубинемия за счт прямой фракции регистрировалась у 9,3% новорожднных, диспротеинемия – у 23,2% детей. Элевация АлАТ (13,7%), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) (15,6%) и щелочной фосфатазы (9,8%) отмечалась у детей с манифестными формами сифилитической инфекции [41]. Доказано, что у детей с ранним врожднным сифилисом развивается патология ЦНС гипоксически-ишемического происхождения [58, 66, 187, 190], ишемически-геморрагического генеза [42, 60, 84]. Поражения наблюдаются либо в виде изолированных синдромов – судорожного, внутричерепной гипертензии, гипертензионно-гидроцефального, ликвородинамических нарушений, двигательных расстройств, синдрома гипервозбудимости или угнетения либо в комбинации [2, 58, 60, 67, 93, 80, 84, 107, 118, 166, 217]. Т.Л.Костюкова (2005) у детей с РВС наблюдала тяжлое течение перинатальной энцефалопатии, характеризующееся различными клиническими проявлениями и сопровождающиеся нарушением вегето-висцеральных функций [67]. Впоследствии патологические изменения центральной нервной системы обуславливают задержку нервно-психического развития детей [119,120]. Динамическое нейросонографическое исследование детей с РВС в период новорожднности выявляет расширение желудочков головного мозга, лейкомаляцию, кистозные образования, кровоизлияния, внутричерепные сосудистые повреждения, повышение эхогенности структур головного мозга [67, 84, 85, 93, 108, 232, 236]. При магнитно-резонансной томографии детей с ранним врожднным сифилисом в анамнезе регистрируются следующие изменения: гидроцефалия, очаги демиелинизации, кистозная трансформация, агенезия, дисгенезия мозолистого тела [67, 187]. Л.А.Захаровой (2010) установлено, что у детей с ранним врожднным сифилисом в период новорожднности выявлялись гнойно-септические осложнения, представленные омфалитом, флебитом пупочной вены, гнойным конъюнктивитом, пневмонией, ранним неонатальным сепсисом, гнойным врожднным менингитом, а также сочетанием перечисленных форм гнойной инфекции [42].
В публикациях приведены исследования, посвящнные проблеме постнатальной адаптации детей, рожднных серопозитивными по сифилису матерями. Отмечается, что нарушение неонатальной адаптации регистрировалось у 65,2-96,6% детей и проявлялось в виде геморрагического синдрома, неврологических расстройств, респираторного дистресс-синдрома, внутриутробной пневмонии [1, 6, 66]. Вегетативные нарушения в неонатальном периоде были представлены дисфункциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (срыгивания, рвота, диспепсический синдром), сердечнососудистой системы (тахиаритмия, синусовая тахикардия, экстрасистолия, лабильность частоты сердечных сокращений). Обнаруживалось нарушение микроциркуляции в виде «мраморности» кожи, периоральный цианоз, терморегуляции, изменения ритма дыхания [67, 105, 106]. У новорожднных отмечалась транзиторная потеря массы тела, убыль массы тела достигала наибольших значений на 3-4 день жизни [129, 131]. Согласно результатам исследований Е.Б.Костровой (2005), у 17,3% детей с ранним врожднным сифилисом регистрировались стигмы дизэмбриогенеза, представленные скелетными аномалиями и малыми сердечными аномалиями [66]. Т.Л.Костюкова отмечает, что у 25,6% новорожднных выявлялись дополнительные хорды в полости левого желудочка и пролапс митрального клапана, у 12,8% наблюдалась дисплазия тазобедренных суставов (ТБС) [67]. Исследователями установлено, что врожднные пороки сердца, персистирующие фетальные коммуникации и малые анатомические аномалии сердца (фальш-хорды, пролапс митрального клапана, аневризмы межпредсердной перегородки) преобладали у новорожднных, родившихся от матерей, страдающих сифилисом [42, 103]. Доказано, что у детей, перенесших РВС, повышенная акустическая плотность створок клапана аорты по данным эхокардиографического исследования обнаруживалась до возраста 6 месяцев жизни, закрытие Боталлова протока и овального окна наблюдалось в более поздние сроки, по сравнению с условно здоровыми детьми – к концу первого года жизни [105, 106].
Анамнестические данные и медико-социальная характеристика матерей детей исследуемых групп
Проведнное исследование показало, что более половины матерей детей 1 группы – 60,0% – принадлежали к возрастной группе 20-25 лет, удельный вес беременных в возрасте 31-40 лет составил 20,0%, 26-30 лет – 13,3%, 17-19 лет – 6,7%. Среди матерей детей 2 группы преобладали женщины в возрасте 20-25 лет, что составило 68,0%. В возрасте 26-30 лет находились 16,0% женщин, 17-19 лет – 8,0%, 31-40 лет – 8,0%. Возрастной состав матерей детей группы 3 выглядел следующим образом: 26-30 лет – 40,0%, 31-40 лет – 36,0%, 20-25 лет – 24,0% (рисунок 1). - p 0,05 – различия достоверны по сравнению с 3-й группой Рисунок 1. Возрастной состав матерей исследуемых групп детей Среди серопозитивных по сифилису беременных женщин превалировали лица молодого фертильного возраста, что коррелирует с данными других авторов [3, 46, 47, 62, 70, 78, 99]. Информация о месте проживания матерей детей исследуемых групп представлена в таблице 3. Таблица 3 Распределение серопозитивных по сифилису матерей по месту их проживания (в %) Место проживания Матери детей1 группы(n=15) Матери детей2 группы(n=25) Материдетей 3группы(n=25) Оренбург - 4,0 80,0 Небольшие города 80,0 76,0 16,0 Районный центр 6,7 8,0 Сельский населнный пункт 13,3 12,0 4,0 – p 0,05 – различия достоверны по сравнению с 3-й группой – p 0,001 – различия достоверны по сравнению с 3-й группой
Как следует из таблицы 3 среди серопозитивных по сифилису беременных женщин превалировали городские жительницы (80,0% матерей детей 1 группы против16,0% матерей детей 3 группы; 76,0% матерей детей 2 группы против 16,0% матерей детей 3 группы, p 0,001), в меньшем процентном соотношении наблюдались жительницы села (13,3%, 12,0% по сравнению с 4,0%, соответственно, p 0,05).
Статусом нерезидентов (то есть лиц, постоянно проживающих за пределами Российской Федерации, а также временно находящихся на территории РФ), согласно нашим исследованиям, достоверно чаще обладали матери детей 1 и 2 групп по сравнению с матерями 3 группы – 73,3%, 68,0% и 8,0%, соответственно (p 0,001). Беременные женщины-нерезиденты лишены возможности бесплатно и в полном объме получить дородовое наблюдение в женских консультациях. При анализе профессионального состава исследуемых женщин установлено, что достоверно чаще матери детей 1 группы работали в коммерческих учреждениях (40,0% по сравнению с 12,0% матерей детей 3 группы, p 0,001), представительницы рабочих профессий составили 26,7%, учащиеся – 13,3%, служащие – 13,3%, домохозяйки – 6,7%. Среди матерей детей 2 группы также превалировали женщины, работающие в коммерческих структурах (64,0% против 12,0% матерей детей 3 группы, p 0,001), служащими были 16,0% матерей, рабочими промышленных организаций – 12,0%, учащиеся и домохозяйки составили по 4,0%. Женщины, работающие на коммерческих предприятиях, в силу отсутствия выплаты работодателем пособия по листу нетрудоспособности в связи с дородовым и послеродовым отпуском, лишены возможности посещать учреждения охраны материнства и детства.
Наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя) было отмечено у женщин всех групп. Пристрастие к табакокурению достоверно чаще наблюдалось у матерей детей 1 группы по сравнению с матерями детей 3 группы: 60,0% против 8,0% (p 0,001), сочетание злоупотребления алкоголя и курения также достоверно чаще регистрировалось у матерей детей 1 группы (33,3% по сравнению с 4,0%, p 0,001), отсутствовали вредные привычки у 6,7% матерей детей 1 группы. Курение отмечалось у 52,0% матерей детей 2 группы (против 8,0% матерей детей 3 группы, p 0,001), пристрастие к алкоголю и табакокурению – у 12,0% по сравнению с 4,0% матерей детей 3 группы (p 0,05). Отсутствие вредных привычек в наибольшем процентном соотношении регистрировалось у матерей детей 3 группы (88,0%) (рисунок 4). – p 0,05 – различия достоверны по сравнению с 3-й группой – p 0,001 – различия достоверны по сравнению с 3-й группой Рисунок 4. Распространнность вредных привычек у матерей детей 1, 2 и 3 групп (в %)
Изучение акушерско-гинекологического анамнеза матерей детей наблюдаемых групп показало, что большая часть матерей детей 1 и 2 группы отмечали наличие двух беременностей в течение жизни (53,3% и 44,0% против 4,0% матерей детей 3 группы, p 0,001). Одна беременность наблюдалась у 20,0% матерей детей 1 группы, три и более беременностей – у 26,%. У 40,0% матерей детей 2 группы настоящая беременность была первой, у 16,0% - третьей или четвртой. У матерей детей 3 группы в 92,0% случаев настоящая беременность была первой .
Как указано в таблице 4, большая часть матерей детей 1 группы (60,0%) не предохранялась от наступления нежелательной беременности, 40,0% женщин применяли барьерные методы (использование презерватива). Среди матерей детей 2 группы наиболее популярным средством контрацепции выступил барьерный метод, также достоверно чаще по сравнению с матерями детей 3 группы (24,0% против 4,0%, p 0,001) регистрировалось отсутствие применения каких-либо контрацептивных средств. У матерей детей 3 группы наиболее часто регистрировалось применение гормональных контрацептивов.
Как мы уже отмечали выше, статус нерезидента лишает беременную женщину возможности в полном объме получить дородовое наблюдение в учреждениях охраны материнства и детства. С другой стороны, женщина, имеющая полис обязательного медицинского страхования, но работающая в коммерческих структурах, не видит необходимости обращаться в женскую консультацию в связи с тем фактом, что материальное пособие по листу нетрудоспособности работодателем выплачено не будет. В случае если будущая мать работала официально или училась, уклонение от дородового наблюдения было связано с занятостью на работе или в учебном заведении. Резюмируя вышеизложенное, отметим, что к причинам отсутствия своевременной постановки на учт и наблюдения в женских консультациях, следует отнести статус нерезидента беременной женщины, работа в коммерческой сфере, занятость на работе или учбе.
В связи с низкой медицинской активностью женщин, у 80,0% матерей детей 1 группы сифилитическая инфекция была выявлена в родильном доме, при этом специфическое лечение женщины получили после родов. 20,0% матерей детей 1 группы в III триместре беременности обратились за дородовым наблюдением в учреждения охраны материнства и детства, где у них был диагностирован сифилис. Лечение эти женщины получили лишь в объме основного курса специфической терапии, а отсутствие профилактического курса связано с поступлением в роды.
Матери детей 2 группы в 100,0% случаев наблюдались в женских консультациях, 60,0% женщин встали на учт по беременности на сроке до 12 недель, 40,0% - во II триместре. У всех женщин в женских консультациях был выявлен сифилис, благодаря чему они получили адекватное специфическое лечение, включающее в себя основной и профилактический курсы. Проведнная противосифилитическая терапия позволила матерям детей 2 группы в 100,0% случаев родить детей без врожднного сифилиса.
Клинические проявления сифилитической инфекции у детей с ранним врожднным сифилисом и динамика серологических тестов у детей, родившихся от серопозитивных по сифилису матерей
Как следует из таблицы 9, доминирующим проявлением раннего врожднного сифилиса у детей 1 группы было специфическое поражение кожи, выявленное у 73,7% детей. Диффузная инфильтрация кожи Гохзингера, являющаяся патогномоничным симптомом РВС, наблюдалась у 40,0% детей с локализацией инфильтратов на коже ладоней, подошв, лица, волосистой части головы. Кожа в очагах поражения – фиолетово-красного цвета, напряжнная. При регрессе инфильтрации на коже ладоней и подошв наблюдалось шелушение, складчатость («рука прачки»). Сифилитическая пузырчатка регистрировалась в 33,3% случаев и была представлена на коже ладоней и подошв напряжнными пузырями до 1 см в диаметре с серозным содержимым, по периферии окружнными венчиком буровато-красного цвета. У 20,0% детей отмечался специфический ринит, клинически проявляющийся затруднением носового дыхания. Поражения хрящевой или костной ткани не наблюдалось. Остеохондрит длинных трубчатых костей Вегнера II степени, согласно данным рентгенографического исследования, регистрировался у 13,3% детей. На рентгенограммах в зоне предварительного обызвествления хряща в костях предплечья и голеней визуализировалась светлая полоска, шириной до 4 мм (0,5 мм при отсутствии патологии [15, 22, 28, 116]) с зазубренными краями. Зубчатость контуров возникает вследствие деминерализации и остеопороза костной ткани, расположенной под расширенной зоной предварительного обызвествления.
Висцеральная патология при раннем врожднном сифилисе, возникая во внутриутробном периоде, проявлялась увеличением печени изолированно или в сочетании со спленомегалией. Согласно нашим наблюдениям, у 40,0% детей 1 группы при пальпации печень выступала из-под края рберной дуги на 4 см, пальпаторно плотная на ощупь. Гепатомегалия подтверждалась данными ультразвукового исследования органов брюшной полости, в ходе проведения которого обнаруживалось увеличение органа с сохранением чтких контуров, гладкой поверхности, повышенной или нормальной эхогенности. У одного ребнка (6,7%) увеличение печени сочеталось со спленомегалией, при этом селезнка пальпировалась на 3 см ниже края рберной дуги, плотной консистенции. При ультразвуковом исследовании выявлялось увеличение размеров органа, равномерная эхогенность паренхимы. При осмотре глазного дна офтальмологом на периферии сетчатки визуализировалась желтоватая пигментация по типу «соли с перцем». Это было расценено как хориоретинит, который наблюдался у 6,7% детей 1 группы. При серологическом обследовании новорожднных с РВС в первые 7 дней жизни установлено, что реакция связывания комплемента (РСК) и реакция микропреципитации (РМП), а также трепонемные тесты – реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) – были положительными у 100,0% детей. Положительные результаты иммуноферментного анализа (ИФА (JgG+JgM)) обнаруживались у 100,0% детей 1 группы, ИФА-JgM – у 86,7% детей. У детей 2 группы в первые 7 дней жизни в 84,0% случаев наблюдалась отрицательная реакция микропреципитации, в 100,0% - отрицательный результат ИФА-JgM, в 88,0% случаев выявлялись суммарные JgM и JgG при проведении ИФА. Реакция иммунофлуоресценции (РИФ) была отрицательной у 20,0% детей. Клинико-серологическое наблюдение осуществлялось за 15 детьми с ранним врожденным сифилисом с симптомами (А50.0). Дети получили адекватную специфическую терапию согласно Приказу МЗ РФ №327 от 25.07.2003 «Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис» [109]. В ходе клинико-серологического наблюдения установлено, что в возрасте 3 месяцев у всех детей регистрировалось снижение степени позитивности серологических реакций. Негативация трепонемных реакций – РИФ, РПГА, ИФА (Jg M+JgG) – наблюдалась с возраста 6 месяцев и отмечалась у 3 детей (20,0%). В возрасте 9 месяцев негативация трепонемных тестов выявлялась у 4 детей (26,7%), в возрасте 12 месяцев отрицательные реакции обнаруживались у 7 детей (46,7%). У двух детей (13,3%) нетрепонемные тесты (РМП, РСК с кардиолипиновым антигеном) негативировались в возрасте 6 месяцев, у пяти (33,3%) – к 9 месяцам жизни. К возрасту 12 месяцев нетрепонемные реакции были отрицательными у 8 детей (53,3%). У одного ребнка (6,7%), перенесшего ранний врожднный сифилис с выявлением 5 очагов специфической инфекции, негативация вышеперечисленных серологических реакций наблюдалась к возрасту 24 месяцев жизни. Клинико-серологический контроль проводился нами за детьми 1 и 2 групп до возраста трх лет. Учитывая, что матери всех детей 2 группы получили полноценное специфическое лечение во время беременности, профилактическое лечение детям не проводилось. Согласно проведнным исследованиям, установлено, что негативация нетрепонемных тестов у 96,0% детей регистрировалась к возрасту 3 месяцев, у одного ребнка (4,0%) – к 6 месяцам жизни. Трепонемные тесты (РИФ, РПГА, ИФА (JgM+JgG)) обнаруживались отрицательными у более чем половины детей – 60,0% – к возрасту 3 месяцев (15 детей), у 40,0% детей негативация трепонемных тестов выявлялась к возрасту 6 месяцев (10 детей). К возрасту 12 месяцев все дети 2 группы были сняты с клинико-серологического наблюдения у дерматовенеролога.
Резюме. Согласно проведнным нами исследованиям, превалирующая часть детей 1 и 2 группы родились недоношенными на сроке 36-37 недель (20,0%, 8,0% против 4,0% в 3 группе, p 0,05), с признаками задержки внутриутробного развития плода (26,7%, 12,0% и 4,0%, соответственно, p 0,05), внутриутробной гипоксии (46,7% и 4,0%, p 0,001; 20,0% и 4,0%, p 0,05), внутриутробной гипотрофии (40,0% в 1 группе и 4,0% в 3 группе, p 0,001 и 16,0% во 2 группе против 4,0% в 3 группе, p 0,05). Установлено, что достоверно чаще новорожднные 1 и 2 группы имели более низкие оценки по шкале Апгар: 66,7% детей с РВС были оценены на 6-7 баллов по сравнению с 4,0% детей в 3 группе (p 0,001), 24,0% новорожднных 2 группы имели признаки асфиксии лгкой степени (6-7 баллов по шкале Апгар), в 3 группе исследуемый показатель составил 4,0% (p 0,05). Доказано, что в группе детей с РВС, показатели массы и длины тела новорожднных оценивались как наименьшие (2263,7±80,9 г против 3495,0±154,1г и 46,9±0,83 см по сравнению с 51,7±1,5 см, p 0,005). У детей 2 группы антропометрические данные также были ниже по сравнению с детьми 3 группы (2807,2±97,5 г и 3495,0±154,1 г; 47,9±0,9 см и 51,7±1,5 см, p 0,05). Фенотипические проявления ССТД чаще регистрировались у детей 2 группы и были представлены сочетанием 4-5 стигм дизэмбриогенеза с локализацией в области головы (56,0% по сравнению с 8,0% детей 3 группы, p 0,001), дефектом межпредсердной перегородки (открытое овальное окно-5 мм), выявляемое у 40,0% детей 2 группы и 8,0% детей 3 группы (p 0,001). Дисплазия тазобедренных суставов обнаруживалась у 28,0% детей 2 группы, в 3 группе анализируемый показатель составил 4,0% (p 0,05). Нарушения неонатальной адаптации у детей исследуемых групп были представлены дисфункциями желудочно-кишечного тракта и проявлялись синдромом срыгивания (86,7% в 1 группе, 48,0% во 2 группе и 8,0% в 3 группе, p 0,001), диспепсическим синдромом (80,0%, 56,0% и 12,0%, соответственно, p 0,001). Вегетативные нарушения сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии достоверно чаще регистрировались у детей 1 и 2 групп по сравнению с новорожднными 3 группы (73,3%, 40,0% против 8,0%, p 0,001). Патология микроциркуляторного русла характеризовалась периоральным цианозом, акроцианозом, выявленных у 73,3% детей 1 группы, 36,0% детей 2 группы и 4,0% новорожднных 3группы (p 0,001), а также «мраморностью» кожного рисунка (66,7%, 32,% и 4,0%, соответственно, p 0,001). Установлено, что достоверно чаще перинатальное поражение центральной нервной системы наблюдалось у детей с ранним врожднным сифилисом. Синдром двигательных нарушений обнаруживался у 73,3% детей 1 группы по сравнению с 4,0% детей 3 группы (p 0,001), синдром общего угнетения ЦНС также превалировал у детей 1 группы (60,0% и 4,0%, p 0,001). У 46,7% новорожднных 1 группы отмечались проявления гипертензионно 72 гидроцефального синдрома, в 3 группе анализируемый показатель составил 4,0% (p 0,001). Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости регистрировался в 33,3% случаев в группе детей с РВС по сравнению с 4,0% в 3 группе (различия статистически значимы). У детей 2 группы достоверно чаще по сравнению с детьми 3 группы выявлялись следующие синдромы: двигательных нарушений (24,0% и 4,0%, p 0,05), общего угнетения ЦНС (20,0% против 4,0%, p 0,05), гипертензионно-гидроцефальный (16,0% по сравнению с 4,0%, p 0,05) и ПНРВ (12,0% и 4,0%, соответственно, p 0,05). Проведение краниальной нейросонографии позволило выявить структурную патологию головного мозга, проявляющуюся у детей исследуемых групп вентрикуломегалией, повышением эхогенности перивентрикулярных зон, ВЖК. Достоверно чаще данные нарушения регистрировались у детей 1 и 2 групп. В результате проведнного исследования доказано, что доминирующим клиническим симптомом раннего врожднного сифилиса было специфическое поражение кожного покрова, которое отмечалось у 73,7% детей 1 группы. При этом диффузная инфильтрация кожи Гохзингера регистрировалась в 40,0% случаев, сифилитическая пузырчатка – в 33,3%. Специфический ринит, не сопровождающийся деструктивными повреждениями, выявлялся у 20,0% детей. Остеохондрит длинных трубчатых костей II степени, согласно рентгенографическому исследованию, обнаруживался у 13,3% новорожднных, при этом выявлялись признаки деминерализации и остеопороза костной ткани. Поражение висцеральных органов, представленное гепатомегалией, наблюдалось у 40,0% новорожднных, у 6,7% детей регистрировалась гепатоспленомегалия. Хориоретинит при офтальмоскопии отмечался у одного ребнка (6,7%). При серологическом обследовании детей с РВС в 100,0% случаев наблюдались положительные трепонемные и нетрепонемные тесты. У детей 2 группы в 88,0% случаев выявлялся положительный результат ИФА (JgM+JgG), в 20,0% -положительная РИФ, у 16,0% детей регистрировались положительная микрореакция преципитации. При ИФА JgM не обнаруживались у 100,0% детей 2 группы.
