Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38
Глава 3. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ РЕГИСТРИРУЕМОЙ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ УРОГЕНИТАЛЬНЫМИ ИППП СРЕДИ
КОНТИНГЕНТА СИЗО ГУИН МЮ РФ ПО НИЖЕГОРОДСКОЙ
ОБЛАСТИ И НАСЕЛЕНИЯ ОДНОИМЕННОГО РЕГИОНА ЗА ПЕРИОД
1995-2005 ГТ 45
Глава 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ
ХАРАКТЕРИСТИКИ МУЖЧИН В РАЗЛИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ УИС
ГУИН МЮ РФ ПО НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ 48
СОЦИАЛЬНО-ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СЛЕДСТВЕННО-АРЕСТОВАННЫХ МУЖЧИН В СЛЕДСТВЕННОМ ИЗОЛЯТОРЕ 49
СОЦИАЛЬНО-ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОДРОСТКОВ ВОСПИТАТЕЛЬНОЙ КОЛОНИИ 52
СОЦИАЛЬНО-ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСУЖДЕННЫХ
В КОЛОНИИ СТРОГОГО РЕЖИМА 56
4.4. ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫЕ ОСУЖДЕННЫЕ, ПОТРЕБИТЕЛИ
ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ, КАК ГРУППА ПОВЫШЕННОГО
ПОВЕДЕНЧЕСКОГО РИСКА 64
Глава 5. ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ, ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ УРОГЕНИТАЛЬНЫМИ
ИППП СРЕДИ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП ОСУЖДЕННЫХ 77
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В СИЗО 77
КЛИНИКО - ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В ВОСПИТАТЕЛЬНОЙ КОЛОНИИ 80
КЛИНИКО - ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ОСУЖДЕННЫХ
В КОЛОНИИ СТРОГОГО РЕЖИМА 82
5.4. КЛИНИКО - ЛАБОРАТОРНОЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
ОСУЖДЕННЫХ 83
Глава 6. ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА В ТЕРАПИИ
УРОГЕНИТАЛЬНЫХ ИППП У ЛИЦ, НАХОДЯЩИХСЯ В СИЗО 85
Глава 7. ОРГАНИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ ЗА БОЛЬНЫМИ
УРОГЕНИТАЛЬНЫМИ ИППП В УИС 92
ОБСУЖДЕНИЕ 96
ВЫВОДЫ 105
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 107
ПРИЛОЖЕНИЕ 130
4 ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ГУ - государственное учреждение
ГУИН - главное управление исполнения наказаний
ИППП - инфекции, передающиеся половым путем
ИУ - исправительные учреждения
КАОЛ - кабинет анонимного обследования, лечения
КВД - кожно-венерологический диспансер
ПИФ - прямая иммунофлуоресценция
РФ - Российская Федерации
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
СИЗО - следственный изолятор
УИС - уголовно-исполнительная система
Введение к работе
Сифилис и урогенитальные ИГШП в настоящее время представляют собой одну из наиболее актуальных проблем дерматовенерологии. В течение последнего десятилетия XX века наблюдалась вспышка сифилиса, урогени-тальных ИПГТП, причем как в РФ, так и в европейских странах [91, 92, 93]. В то же время существуют сведения о том, что показатели выявляемое сифилиса, других ИГШП не отражают истинной заболеваемости и ее динамики
среди населения. Это обусловливается наличием большего или меньшего количества «теневых» медицинских структур и связанной с этим «недорегист-рацией» определенной части больных. Так, в 1997 г. по Московской области на фоне начавшегося снижения заболеваемости сифилисом продолжилось увеличение показателей выявляемое при всех видах скрининга, что является одним из важных признаков недорегистрации заболеваемости [112], Помимо недорегистрированной заболеваемости существуют так называемые «группы риска», уровень заболеваемости сифилисом, урогенитальными ИППП среди которых зачастую неизвестен и также не включается в офици-альную отчетность [36, 51, 63].
Для моделирования динамики распространения инфекционного процесса в 1987 году May-Anderson была предложена математическая формула, описывающая закономерности эпидемического процесса ИППП и ВИЧ-инфекции. Использование модели May-Anderson при изучении эпидемического процесса ИППП и ВИЧ-инфекции в различных популяциях подтвердило эпидемиологическую значимость «ядерных групп» - контингента, имеющего высокую степень риска заражения ИППП [121, 122, 123].
Концепция «ядерных групп» предполагает наличие субпопуляции, в ко-торой каждый индивид передает ИППП более чем одному партнеру. Впервые идея «ядерной группы» была предложена Йорком в 1978 г. Описывая эпидемиологию гонококковой инфекции в США, Йорк доказал, что гонорея поддерживалась в США 2% сексуально активной части населения [35, 36]. С
точки зрения общественного здравоохранения, в распространении ИППП «ядерные группы» объединяют лиц, зараженных и способных передать инфекцию другим лицам. Ряд авторов наиболее важной «ядерной группой» считают пациентов, консультирующихся по поводу ИППП [36, 38, 83].
С социологической и культурологической точек зрения на ИППП, «ядерные группы» объединяют индивидуумов, зараженных или незаражен-ных, с одинаковым типом сексуального поведения, определяющего повышенный риск заражения и передачи ИППП (работники сексбизнеса, водители-дальнобойщики, рабочие-эмигранты, лица, имевшие более 5 половых партнеров за последние 12 месяцев). С точки зрения современных представлений об эпидемиологии ИППП, работники сексбизнеса и их клиенты, мужчины гомосексуальной или бисексуальной ориентации, имеющие множественных половых партнеров, наркоманы, использующие внутривенные наркотики, и лица, консультирующиеся по поводу ИППП, образуют основное «ядро» распространения инфекции в общую популяцию [35].
Численность, состав и количество «ядерных» групп зависят от социально-экономических условий, которые существуют в обществе, так как последние являются определяющими в распространении ИППП [94]. Не вызывает сомнения, что ни одна система здравоохранения не способна справиться с эпидемической ситуацией, если ее деятельность не имеет направленности на группы с повышенным поведенческим риском.
В последнее десятилетие РФ пережила серьезные изменения, как в экономической, так и в социальной сфере общества. Социально-экономическая ситуация, сложившаяся в стране, обусловила существенный рост заболеваемости так называемыми социальными инфекционными болезнями, в борьбе с которыми ранее были достигнуты значительные успехи (туберкулез, малярия, инфекции, возбудители которых передаются половым путем). Это так называемые возвращающиеся или вновь возникающие болезни [61].
В таких условиях наиважнейшей задачей здравоохранения, и в частности дерматовенерологии, является работа по выявлению, диагностике, лече-
7 нию и профилактике ИППП среди существующих в настоящее время «групп
риска». Работу необходимо проводить не только среди общеизвестных кон-тингентов риска (гомосексуалистов, работников коммерческого секса, наркоманов, ВИЧ-инфицированных, несовершеннолетних, консультирующихся по вопросам ИППП), но и среди других слоев населения, которые возможно отнести к подверженным повышенному риску заражения ИППП вследствие отклоняющегося от социально принятых стандартов поведения [4, 5, 6, 8, 46,80].
Одной из достаточно многочисленных и недостаточно изученных является группа лиц, находящихся в местах лишения свободы [1]. По официальным данным, численность спецконтингента в учреждениях пенитенциарной системы составляет около 1 миллиона человек [100]. Данная группа является квинтэссенцией всех ранее упоминавшихся групп риска, поскольку в нее входят и потребители инъекционных наркотиков, и работники коммерческого секса, и безработные, а также лица без определенного места жительства, подростки. Высока вероятность того, что эта группа способна поддерживать высокий уровень заболеваемости сифилисом, другими ИППП в общей популяции, что очень показательно на примере других социально значимых заболеваний, таких как туберкулез, гепатиты, ВИЧ-инфекция. Таким образом, лица, содержащиеся в местах лишения свободы, представляют серьезную проблему для здравоохранения и общества в целом.
Пенитенциарная система является структурой, которая концентрирует в себе все вышеперечисленные группы риска, что облегчает работу среди этого контингента, так как работа с теми же лицами, находящимися в обычных условиях, практически невозможна, контакт с ними затруднен, а соответственно, невыполнимыми становятся мероприятия по диагностике, лечению и профилактике ИППП среди них.
До недавнего времени изучение заболеваемости, социально-эпидемиологических характеристик среди осужденных было недоступным, практически отсутствовал допуск в учреждения УИС. В условиях социально-
8 экономических реформ, произошедших в РФ за последние годы, а также в
процессе демократизации общества пенитенциарная система была переподчинена Министерству юстиции РФ, что дало возможность провести эту работу [Ш].
В настоящее время имеются немногочисленные данные литературы о проведенных исследованиях среди спецконтингента УИС, но эти работы посвящены в основном изучению заболеваемости сифилисом, особенностям течения сифилиса у осужденных, вопросам профилактики этой инфекции [28, 111].
В связи с этим целью настоящего исследования являлась разработка алгоритма ведения пациентов с урогенитальными ИППП, адаптированного к условиям пенитенциарной системы.
Задачи работы
Провести сравнительное изучение показателей заболеваемости урогенитальными ИППП среди населения одноименного региона и спецконтингента СИЗО за период 1995-2005 гг., по данным официальной статистической отчетности.
Изучить уровень заболеваемости урогенитальными ИППП в различных учреждениях пенитенциарной системы ГУИН МЮ по Нижегородской области
Исследовать социально-эпидемиологические характеристики лиц, различных контингентов УИС. Установить степень риска инфицирования ИППП среди вышеназванного контингента, и, соответственно, подтвердить, является ли данная группа «ядерной».
Определить наиболее эффективный и практически выполнимый алгоритм клинико-лабораторного обследования спецконтингента УИС для выявления урогенитальных ИППП.
Разработать алгоритм ведения пациентов с урогенитальными ИППП, на различных уровнях пенитенциарной системы, адаптированный к условиям УИС.
.і
Научная новизна
Впервые проведено изучение заболеваемости урогенитальными ИППП, социально-эпидемиологических характеристик спецконтингента на всех уровнях пенитенциарной системы в Нижегородской области.
Доказано, что заболеваемость урогенитальными ИППП среди контингента следственного изолятора превышает аналогичные показатели в регионе, хламидийной инфекцией - в 20,0 раз, гонококковой инфекцией - в 15,0 раз, трихомониазом - в 16,0 раз, остроконечными кондиломами - в 11,0 раз
(р 0,05). В воспитательной колонии заболеваемость остроконечными кондиломами, хламидийной инфекцией, трихомониазом, выше, чем по Нижегородской области в соответствующей возрастной группе в 36,0, 27,0 и 1,4 раза соответственно (р 0,05), Среди ВИЧ-инфицированных заключенных, в прошлом потребителей инъекционных наркотиков, заболеваемость хламидио-зом, остроконечными кондиломами, превышает показатели заболеваемости по тем же нозологическим формам среди аналогичной группы мужского населения по Нижегородской области хламидиозом — в 5,0 раз, остроконечными кондиломами - в 2,0 раза (р 0,05).
Осуществлена оценка информированности по различным аспектам клиники, нозологическим формам, профилактике ИППП, показана низкая информированность спецконтингента, в том числе подростков - осужденных. Установлены социально — эпидемиологические особенности различных кон-тингентов в УИС,
Практическая значимость
1. На основании полученных результатов исследования разработан и вне-дрен алгоритм клинико-лабораторного обследования мужчин в отношении урогенитальных ИППП для медицинской службы УИС.
Разработан и внедрен метод рациональной терапии урогенитальных ИППП в условиях пенитенциарной системы
Определены основные направления деятельности медицинской службы УИС по выявлению урогенитальных ИППП.
Предложен порядок взаимодействия дерматовенерологической службы общественного здравоохранения и медицинской службы пенитенциарной системы.
Основные положения, выносимые на защиту
Показатели заболеваемости урогенитальными ИППП в следственном изоляторе превышают аналогичные в регионе. Хламидийной инфекцией - в 20,0 раз, гонококковой инфекцией - в 15,0 раз, трихомониазом — в 16,0 раз, остроконечными кондиломами - в 11,0 раз (р 0,05). Показатели заболеваемости урогенитальными ИППП в других учреждениях пени-тенциарной системы Нижегородской области также выше, чем в общей популяции, но несколько ниже, чем в следственном изоляторе.
Для контроля урогенитальных ИППП следует использовать комплексную терапию, базирующуюся на необходимом, практически выполнимом лабораторном обеспечении. Оптимальным методом диагностики в условиях УИС является скрининговое бактериоскопическое исследование.
Контингент, находящийся в учреждениях пенитенциарной системы, является группой риска в отношении инфекций, передающихся половым путем, что делает необходимым проведение среди этой группы лиц ра-боты по первичной профилактике ИППП.
Внедрение
По результатам проведенного исследования Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Главным управлением исполнения наказаний Минюста РФ, ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава» изданы методические рекомендации «Организация контроля за больными с инфекциями, передающимися преимущественно половым путем, в учреждениях пенитенциарной системы» № 2004/48, Н. Новгород, 2004 г., утвержденные Минздравсоцразвития России, ГУИН Минюста России.
Разработанные алгоритмы по ведению больных урогенитальными ИППП внедрены в повседневную практику дерматовенерологического отделения областной больницы ГУИН МЮ РФ по Нижегородской области, Самарского ОКВД, ГКВД г. Тольятти, МСЧ учреждения УЗ/ 62/4, МСЧ ИК - 12 (УЗ 62/12), МСЧ воспитательной колонии, УЗ 62/3, УЗ 62/14, МСЧ УЗ 62/5, МСЧ УЗ 62/20, УЗ 62/17 УЗ 62/1, УЗ 62/7, УЗ 62/16, УЗ 62/2, УЗ 62/6, ГУИН МЮ РФ по Нижегородской области.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены:
На научно-практических конференциях Нижегородского НИКВИ и кафедры кожных и венерических болезней НГМА; на заседаниях Нижегородского научного общества дерматовенерологов 2001, 2002, 2003 гг.
На научной конференции, посвященной 70-летию ФГУ «Нижегородский НИКВИ Росздрава», 2000 г.
На VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2000 г.
На региональной конференции «Профилактика социально значимых заболеваний в УИС» Нижний Новгород, 2001 г.
На медицинском совете ГУИН Минюста России по Нижегородской области, 2001 г.
На региональной конференции «Проблемы профилактики социально значимых заболеваний в УИС», Нижний Новгород, 2002 г.
На Первом всероссийском конгрессе в рамках IV международного медицинского форума «Человек и здоровье», Нижний Новгород, 2003г.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов исследования (глава II), пяти глав собственных исследований, обсуждения, выводов, приложений, библиографического указателя, включающего 190 источников (119 отечественных и 71 зарубежных). По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 - в журнале, включенном в перечень ВАК РФ, а также методические рекомендации.
