Введение к работе
Актуальность проблемы. Атеросклеротическое поражение сонных артерий - одна из наиболее частых причин развития ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК). Согласно современным представлениям, операции по восстановлению кровотока в внутренних сонных артериях (ВСА) -каротидная эндартерэктомия и ангиопластика со стентированием, являются надежным способом лечения и профилактики ишемического инсульта у больных с их стеноокклюзирующим поражением (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2008). Однако успешность терапевтических и хирургических мероприятий зависит в том числе и от частоты сочетанных поражений других сосудистых систем. При длительности сосудистого анамнеза до 1 года соотношение больных с изолированным поражением ветвей дуги аорты и с сочетанной патологией других сосудистых регионов (почечных, коронарных, подвздошно-бедренных артерий) составляет 5:1, в то время как уже к 5-му году оно составляет 1:4, что свидетельствует о системном прогрессирующем характере атеросклеротического поражения и необходимости применения современных методов обследования всего артериального русла у рассматриваемой категории больных (Austen W.G. et al., 1965).
Другой важной составляющей успешного лечения является предотвращение возможных поражений мозга во время проведения операций на ВСА. В связи с этим интраоперационное мониторирование кровотока в артериях виллизиева круга при всех видах хирургических вмешательств на сонных артериях имеет большое практическое значение (Кунцевич Г.И., 1992). Однако ряд важных как теоретическом, так и практическом отношениях параметров - в частности, количественные характеристики кровотока в глазной артерии (ГА) во время КЭЭ, в современной литературе отсутствуют.
Чрезвычайно актуален вопрос о взаимосвязи интраоперационных изменений церебральной гемодинамики с изменениями в веществе мозга (по результатам диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ-МРТ), выполненной в первые сутки после операции), особенно в аспекте прогностической значимости ультразвукового исследования в развитии острых очагов ишемии (ООИ) в головном мозге и связанных с ними неврологических расстройств.
В связи с этим, целью исследования явилось изучение гемодинамической и эмболической ситуации в системе сонных артерий во время каротидной эндартерэктомии и ангиопластики со стентированием.
Задачи исследования:
1. Оценить неврологическую симптоматику и ультразвуковые
характеристики атеросклеротического поражения ВСА и сопоставить
полученные данные с результатами рентгеноконтрастной ангиографии и
интраоперационного исследований.
Изучить частоту, степень и распространенность атеросклеротического поражения брюшного отдела аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей на основании клинических данных и результатов цветового дуплексного сканирования (ЦДС) у пациентов со стеноокклюзирующими изменениями ВСА.
Проанализировать взаимоотношения неврологического статуса, данных интраоперационного мониторирования кровотока в глазной/средней мозговой артериях и результатов ДВ-МРТ головного мозга на этапах КЭЭ.
Проанализировать взаимосвязь неврологического статуса, данных интраоперационного мониторирования кровотока в средней мозговой артерии (СМА) и результатов ДВ-МРТ головного мозга на этапах ангиопластики со стентированием ВСА.
Охарактеризовать структурные особенности атеросклеротической бляшки (АСБ) на основании результатов качественной и количественной оценки ультразвукового исследования и морфологических данных.
Научная новизна
На основании сопоставления особенностей клинического течения, данных ультразвукового и MP-томографического исследований (в режиме ДВ-МРТ) существенно детализированы представления о церебральной гемодинамике и механизмах развития периоперационного инсульта на этапах КЭЭ и ангиопластики со стентированием ВСА. Установлено, что ишемические НМК на стороне вмешательства обусловлены в основном гемодинамическим (вазоспазм) или атеротромботическим (артерио-артериальная эмболия) факторами и развиваются в 2,9% и 6,2% после КЭЭ и ангиопластики со стентированием соответственно.
Обнаружен факт развития клинически «немых» очагов ишемии головного мозга при операциях на ВСА - в 18% случаев при КЭЭ и в 34% при КАС.
Впервые на основании интраоперационного мониторирования показателей кровотока в ГА проведена оценка изменений гемодинамики и развития микроэмболических событий при проведении КЭЭ.
У пациентов со стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий, являющихся претендентами на КЭЭ и ангиопластику со стентированием ВСА,
впервые проведен анализ клинико-ультразвуковых данных о частоте, степени и распространенности поражения аорты и ее ветвей, артерий нижних конечностей.
Доказана возможность количественной оценки неоднородного состава АСБ на основании изучения акустических характеристик ультразвукового сигнала.
Практическая значимость работы. Первичная оценка степени стеноза и структуры АСБ в сонных артериях способствует персонификации лечения с выбором вида хирургического лечения.
Интраоперационное ультразвуковое мониторирование кровотока в каротидной системе во время операций на сонных артериях необходимо для прогнозирования и, в случае возникновения, уточнения генеза ООИ в головном мозге.
Клинико-ультразвуковое наблюдение за состоянием аорты и ее ветвей у больных, перенесших открытые и эндоваскулярные вмешательства на сонных артериях, выявляет прогрессирование стеноокклюзирующего процесса и обосновывает необходимость индивидуализированных диагностических и профилактических мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Интраоперационный ультразвуковой динамический контроль за
состоянием кровотока в системе сонных артерий позволяет получить
информацию о:
взаимосвязи интраоперационных событий во время КЭЭ, ангиопластики со стентированием и гемодинамической, микроэмболической ситуации в артериях мозга;
возможности развития ООИ в головном мозге;
генезе периоперационных очаговых неврологических нарушений.
Сопоставление данных клинического обследования и результатов ультразвукового исследования аорты и ее ветвей позволяет уточнить частоту, степень и распространенность атеросклеротического поражения артериального русла у больных со стеноокклюзирующим поражением ВСА.
Количественная оценка степени неоднородности АСБ с использованием методики интенсивности акустических характеристик ультразвукового сигнала - новый метод, способствующий получению дополнительной информации о структурных характеристиках бляшки.
Протокол диссертационного исследования «Церебральная гемодинамика и состояние вещества головного мозга при ангиохирургических операциях на внутренних сонных артериях (клинико-инструментальное исследование)» был одобрен локальным этическим комитетом НЦН РАМН. Протокол №8/11 от 06.06.11г.
Апробация работы
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании научных сотрудников I, II, III неврологических отделений, отделения нейрохирургии с группой сосудистой и эндоваскулярнои хирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики, лаборатории ультразвуковых исследований, лаборатории патологической анатомии Научного центра неврологии РАМН 8 июля 2011 г. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на 1-м Национальном конгрессе «Кардионеврология» (декабрь 2008 г., Москва), Международной конференции по клинической физиологии кровообращения (2009 г., Москва), XV-m Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (декабрь 2009 г., Москва), IV-м Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (май 2010 г., Москва), XIV-м и XV-m конгрессах Европейской Федерации неврологического сообщества (сентябрь 2010 г., Женева и сентябрь 2011г., Будапешт), ХХП-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (декабрь 2010 г., Москва), XVI-m Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (декабрь 2010 г., Москва), конференции молодых ученых НЦН РАМН (январь 2011 г., Москва), конференции, посвященной инновационным технологиям в системе здравоохранения (июнь 2011 г., Московская область, Дубна).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них - 3 в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 28 рисунками. Список литературы состоит из 65 отечественных и 51 трудов зарубежных авторов.
