Введение к работе
Актуальность проблемы. Инсульт - одна из наиболее сложных и актуальных медико-социальных проблем современности. В мире ежегодно переносят первый или повторный инсульт 15 млн. человек. По прогнозам экспертов ВОЗ, к 2015 году число умерших вследствие инсульта превысит в мире 6 млн. человек, а в 2030 году - 7,8 млн. В нашей стране ежегодная смертность вследствие инсульта - одна из самых высоких в мире, а последствия инсульта занимают первое место среди причин первичной инвалидности [Виленский Б.С.,2008].
Формирование атеросклеротической бляшки в сонных артериях с развитием их стеноза или окклюзии - одна из основных причин ишемического повреждения головного мозга, которое может быть опосредовано критическим снижением перфузии мозговой ткани вследствие стеноза или тромбоза и (или) эмболизацией дистальных ветвей пораженной артерии [Leibeskind D.S.,2003]. Следует отметить, что приблизительно у 50% больных атеросклеротическое поражение сонных артерий дебютирует ишемическим инсультом без предшествующих преходящих нарушений кровообращения или даже признаков дисциркуляторной энцефалопатии [Джибладзе Д.Н.,2002]. Таким образом, диагностика и лечение атеросклеротического поражения сонных артерий играют ключевую роль в стратегии профилактики ишемического инсульта. У пациентов со стенозом сонных артерий более 70% или с наличием нестабильных атеросклеротических бляшек в сонных артериях со стенозом от 50% признана необходимость каротидной эндартерэктомии как метода профилактики ишемического нарушения мозгового кровообращения. Эффективность этой операции подтверждена рядом масштабных мультицентровых исследований, выполненных в США и Европе. Также идет активный поиск консервативных способов лечения атеросклероза, основанный на изучении воспалительных механизмов поражения сосудистой стенки и формирования органных осложнений этого заболевания. Многие аспекты каротидного атеросклероза не исследованы и нуждаются в изучении [Булашова О.В. и др.,2003; Соколова Е.И.,2000].
В клинической практике для предсказания сердечно-сосудистых событий особенно актуально определение активного течения атеросклероза с формированием нестабильных бляшек. Одним из новых походов к их диагностике является исследование маркеров воспаления в крови [Ballatyne C.M., Nambi V.,2005; . et al., 2002; Stoll G. et al.,2000], значение которых при цереброваскулярной патологии изучено недостаточно.
Цель исследования: изучить концентрацию провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий в зависимости от ультразвуковых и патоморфологических характеристик атеросклеротических бляшек. Определить возможности использования маркеров воспаления для диагностики нестабильной атеросклеротической бляшки в сонных артериях.
Задачи исследования:
-
Определить концентрацию интерлейкина (ИЛ)-6, ИЛ-10, фактора некроза опухоли- (ФНО-), С-реактивного протеина (СРП) и фибриногена в сыворотке крови больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.
-
Оценить патоморфологию биоптатов атеросклеротических бляшек, полученных при каротидной эндартерэктомии, и сопоставить цитокиновый статус больных с морфологическими особенностями атеросклеротических бляшек.
-
Выявить зависимость клинических проявлений каротидного атеросклероза от концентрации цитокинов в сыворотке крови.
-
Установить степень соответствия данных дуплексного сканирования морфологическому строению атеросклеротической бляшки.
-
Определить влияние каротидной эндартерэктомии на цитокиновый статус у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением.
Научная новизна исследования. Произведена оценка маркеров воспаления у больных с тяжелым атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий, являющимся показанием к каротидной эндартерэктомии, которая показала, что у этой категории больных повышена концентрация ИЛ-6, ИЛ-10 и СРП по сравнению с группой пациентов, не имеющих атеросклеротических бляшек в каротидном бассейне.
Впервые выполнено сравнительное исследование цитокинового статуса и СРП сыворотки крови больных каротидным атеросклерозом и патоморфологии бляшки в сонных артериях и установлено, что нестабильный характер атеросклеротического процесса ассоциируется с повышением концентрации ИЛ-6 и СРП, а концентрация ИЛ-10 и ФНО- не зависит от морфологических особенностей атеросклеротической бляшки.
Произведено сопоставление возможностей дуплексного сканирования и маркеров воспаления в отношении идентификации характера атеросклеротических бляшек в сонных артериях и впервые показано, что определение ИЛ-6 и СРП в сыворотке крови является более надежным методом диагностики нестабильных бляшек, чем ультразвуковое исследование.
Получены новые данные о динамике цитокинового статуса после каротидной эндартерэктомии у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением, свидетельствующие о сохранении признаков системного воспаления в периферической крови после удаления бляшки из сонных артерий.
Установлено, что возможным механизмом влияния атерогенных липидов на сосудистую стенку является снижение концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в сыворотке крови, сопутствующее дислипидемии.
Практическая значимость работы. Предложены дополнительные лабораторные критерии диагностики нестабильной атеросклеротической бляшки в сонных артериях по концентрации ИЛ-6, ИЛ-10 и СРП в сыворотке крови, которые могут уточнить показания для каротидной эндартерэктомии у пациентов без критического стеноза сонных артерий. Доказано их преимущество перед дуплексным сканированием в отношении идентификации нестабильной бляшки.
Определено прогностическое значение маркеров воспаления в отношении риска повторных цереброваскулярных событий у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий имеются признаки системного воспаления, на которое указывает высокая концентрация СРП, ИЛ-6 и ИЛ-10 в сыворотке крови. Удаление атеросклеротической бляшки из сонных артерий не приводит к снижению маркеров воспаления в крови у больных с поражением нескольких сосудистых бассейнов.
-
Патоморфологическое состояние атеросклеротической бляшки в сонных артериях коррелирует с цитокиновым статусом и белками острой фазы воспаления в сыворотке крови.
-
Исследование цитокинов сыворотки крови и СРП более информативно в отношении определения нестабильного характера атеросклеротической бляшки, чем дуплексное сканирование сонных артерий.
Личный вклад диссертанта в исследование. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Обследование и лечение больных проводилось лично на базе ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница». Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнялись на базе кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В.П.Первушина. Исследование концентрации ИЛ-10, ФНО- и СРП в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа проводилось самостоятельно под руководством и контролем лаборанта Новиковой Т.А. в лаборатории «Философия красоты и здоровья» на базе ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница».
Внедрение результатов работы в практику. Основные положения работы внедрены в практическую работу МУЗ «Медико-санитарная часть № 6» и в учебный процесс на кафедре неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Х съезде неврологов Пермского края (Пермь, 2009), конференции молодых ученых «Современные возможности диагностики заболеваний нервной системы» (Пермь, 2010), межрегиональной научной сессии молодых ученых, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Урале и 80-летию ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера «Молодые ученые - здравоохранению Урала» (Пермь, 2011), 15 Конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (Будапешт, Венгрия, 2011), республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина «Избранные проблемы клинической неврологии» (Пермь, 2011), заседании научно-координационного совета по неврологии (председатель - профессор В.В. Шестаков) с участием кафедр неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина, неврологии педиатрического факультета и неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.В. Вагнера Минздравсоцразвития России.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов исследования, раздела обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 94 отечественных и 156 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 23 рисунками и 4 клиническими примерами.
Исследование выполнялось на кафедре неврологии лечебного факультета (заведующий – Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук профессор А.А.Шутов) ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор И.П. Корюкина) на базе ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница» (главный врач - В.А.Блинов). Диссертация входит в план НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, регистрационный № 0120.0800816 и в проблемно-тематический план научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии РФ на 2009 г. №66.
