Содержание к диссертации
Введение
Глава I Когнитивные нарушения у постинсультных больных: эпидемиология, клиника, диагностика, восстановление 10
1.1 Постинсультные когнитивные нарушения как медико-социальная проблема 10
1.2 Развитие, становление и инволюция когнитивных функций на примере зрительного анализатора 12
1.3 Принципы диагностики и реабилитации постинсультных когнитивных нарушений 19
Глава 2 Материалы и методы исследования 26
2.1 Общая характеристика лиц, вошедших в исследование 27
2.2 Пациенты с когнитивными нарушениями в восстановительном периоде инсульта и здоровые испытуемые 29
2.3 Методы диагностики, используемые в исследовании 32
2.4 Методы лечения, используемые в исследовании 40
2.5 Методы статистической обработки результатов 47
Глава 3 Диагностика когнитивных функций с использованием авторского метода «Трёхмерное узнавание предмета» 49
3.1 Исследование зрительно-перцептивной деятельности в норме с использованием метода «Трёхмерное узнавание предмета» 49
3.2 Особенности зрительно-пространственного гнозиса у здоровых лиц в разные возрастные периоды жизни (с использованием авторского метода «Трёхмерное узнавание предмета») 58
3.3 Исследование зрительно-перцептивной деятельности у пациентов, перенёсших инсульт в сравнении с возрастной нормой, с использованием метода «Трёхмерное узнавание предмета» 63
3.4 Исследование особенностей зрительно-перцептивной деятельности у пациентов, перенёсших инсульт в БЛСМА и БПСМА 67
3.5 Оценка диагностической ценности метода «Трёхмерное узнавание предмета» 72
Глава 4 Восстановление когнитивных функций с использованием стимуляции сенсорных зон мозга у пациентов после инсульта 82
4.1 Оценка эффективности восстановления когнитивных функций методом стимуляции «сенсорный» (II) блок головного мозга в сравнении с пассивным контролем 83
4.2 Оценка эффективности метода стимуляции «сенсорного» (II) блока головного мозга в сравнении с «активным» контролем – тренировкой, активизирующим подкорково-лобные структуры мозга 94
4.3 Эффективность восстановления когнитивных нарушений в подгруппах пациентов основной группы, различающихся по артериальному бассейну 104
Глава 5 Отдаленные результаты восстановления когнитивных функций 112
5.1 Результаты катамнестического наблюдения пациентов, прошедших курс реабилитации авторским методом стимуляции сенсорного блока мозга в сравнении с группой пассивного контроля 112
5.2 Результаты катамнестической оценки зрительно-перцептивной деятельности пациентов, перенёсших инсульт, с использованием метода «Трёхмерное узнавание предмета» 116
Заключение 125
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список сокращений и условных обозначений 142
Список литературы 143
Приложения 174
- Принципы диагностики и реабилитации постинсультных когнитивных нарушений
- Исследование зрительно-перцептивной деятельности в норме с использованием метода «Трёхмерное узнавание предмета»
- Оценка эффективности восстановления когнитивных функций методом стимуляции «сенсорный» (II) блок головного мозга в сравнении с пассивным контролем
- Результаты катамнестической оценки зрительно-перцептивной деятельности пациентов, перенёсших инсульт, с использованием метода «Трёхмерное узнавание предмета»
Принципы диагностики и реабилитации постинсультных когнитивных нарушений
Первым этапом диагностики является установление самого факта когнитивного снижения [191, 197, 241, 272] и уточнение его степени тяжести [271]. С целью диагностики когнитивного дефекта в США применяют DSM – V: диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (V издание), которое включает стандартные критерии слабоумия. С этой же целью могут быть применены критерии деменции национального института неврологических, коммуникативных расстройств и инсультов и Ассоциации Болезни Альцгеймера и связанных с ними расстройств (NINCDS – ADRDA).
В РФ широко применяется МКБ-10, в которой описаны критерии деменции [19, 140], малоприменимые к пациентам с умеренными когнитивными нарушениями (УКР).
Принципы диагностики додементных когнитивных нарушений [176, 268, 269] базируются на критериях, сформированных Европейским консорциумом по болезни Альцгеймера от 2005 г., и включают в себя жалобы пациента или близко знающих его людей на снижение в течение последнего года его когнитивных функций по сравнению с предшествующим уровнем; выявление при клиническом (нейропсихологическом) исследовании нарушений когнитивных функций [180]; отсутствие влияния когнитивного дефекта на повседневную активность; отсутствие деменции [16, 31, 59, 68, 219, 277, 279]. Одним из важных моментов диагностики постинсультных когнитивных нарушений является исключение прогрессирующего нейродегенеративного заболевания и вызванного им снижения когнитивных функций на этапе до перенесенного инсульта. С этой целью в исследованиях активно применяется шкала IQCODE (The Informant Questionnaire on Cognitive Decline in Elderly – опросник третьих лиц о когнитивном снижении у пожилого человека) [148, 205].
Степень снижения познавательных способностей может быть измерена краткими шкалами, такими как краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) [M. F. Folstein et al., 1975], батарея лобной дисфункции (FAB) [B. Dubois et al., 1999], тест рисования часов (CDT) [K. I. Shulman 1993], монреальская шкала оценки когнитивных функций (MоCA) [Z. Nasreddine et al., 2004]. Следует учесть неодинаковый уровень чувствительности указанных шкал к постинсультному когнитивному дефекту. Кроме того, в отличие от классического развернутого нейропсихологического тестирования (А. Р. Лурия), шкалы не позволяют оценить дефект в целом, они лишь регистрирует отклонение в той или иной функции, а интерпретация этого отклонения может быть противоречива. Например, патологический результат теста рисования часов можно отнести как к патологии передних, так и задних отделов головного мозга. Батарея лобной дисфункции не смотря на название в действительности не отражает топическое расположение очага поражения, выявленный дефект может быть как корковый, так и подкорковый, при одинаковом значении суммарного балла [9, 262].
Постинсультные когнитивные нарушения часто сосуществуют с другими нейропсихологическими проблемами и должны оцениваться с помощью соответствующих валидизированных инструментов. Например, нарушения речи – с использованием Скринингового теста на афазию (Frenchay Aphasia Screening Test) [184], расстройство настроения – с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety Depression Scale) [65, 287], утомляемость – с помощью Шкалы тяжести астении (Fatigue Severity Scale) [220], бред – Методом диагностики спутанности (Confusion Assessment Method) [280], апатия – шкалой оценки апатии (Apathy Evaluation Scale) [217]. Более точную и качественную оценку когнитивного синдрома позволяет получить классическое нейропсихологическое обследование по методу А. Р. Лурия. Тестирование позволяет увидеть целостную картину когнитивной сферы пациента и, при необходимости, уровень нарушений в каждом когнитивном домене, таком как память, речь, восприятие, исполнительные функции, счет [82]. Проведение нейропсихологического обследования возможно при наличии стимульного материала и специалиста, который качественно сможет оценить когнитивный дефект. Недостатками метода является трудоёмкость, большие затраты времени на одного пациента, отсутствие специалиста нейропсихолога в некоторых медицинских учреждениях. В ряде случаев тяжесть заболевания может препятствовать длительным нейропсихологическим исследованиям [83, 130].
Нейровизуализация является важным диагностическим инструментом в диагностике постинсультной деменции и позволяет определить тип инсульта, топическое расположение и указать на наличие в случае прогрессирующего заболевания атрофию головного мозга [44, 55, 115, 174]. Магнитно-резонансная томография является ключевым механизмом нейровизуализации и обладает высокой чувствительностью и специфичностью для выявления патологических изменений, включая церебральную микроангиопатию. Количественное отображение мозгового кровотока и метаболизма с помощью позитронно эмиссионной томографии может дифференцировать сосудистый и дегенеративный процесс и демонстрировать взаимодействие между сосудистыми и метаболическими изменениями, указывая на степень повреждения мозговой ткани [67, 96, 104, 129].
Было предложено большое количество биомаркеров для диагностики постинсультной деменции, включая показатели генетического полиморфизма, биомаркеры в спинномозговой жидкости и в сыворотке, медиаторов воспаления и профилей экспрессии микроРНК. Однако до сих пор отсутствует какой-либо показатель для выделения уязвимых пациентов («мозг с высоким риском»), пациентов с благоприятным прогнозом или для достоверной дифференциальной диагностики болезни Альцгеймера и постинсультной деменции [91, 157, 254, 247, 251, 267].
Несмотря на большое внимание исследователей к проблеме диагностики постинсультных когнитивных нарушений [275, 276], остается много нерешённых вопросов. В частности, многие авторы отмечают несовершенный характер критериев постинсультных КН, особенно для пожилых пациентов. Одной из проблем является недостаточная чувствительность большинства скрининговых шкал к выявлению когнитивных расстройств, а также невысокая воспроизводимость результатов шкал при оценке разными специалистами, низкие возможности использования шкал в выявлении гностических нарушений [23, 39, 45, 60]. Таким образом, актуальным является разработка методов объективной диагностики когнитивных расстройств, в том числе с возможностью точной, воспроизводимой оценки зрительно-перцептивной деятельности.
Несмотря на возможность частичного или полного регресса когнитивных расстройств после инсульта [179], спонтанное восстановление ограничено в основном ранним периодом после инсульта [137, 138, 248]. Прогноз дальнейшего восстановления во многом зависит от наличия когнитивной реабилитации [242, 283], которая ускоряет это восстановление, а также помогает больному адаптироваться к новым условиям жизни при необратимом когнитивном дефиците [34, 123, 127, 135, 136].
Когнитивная реабилитация [110, 119, 149, 172] основана на раннем системном подходе согласно школе П. К. Анохина, Л. С. Выготского, А. Р. Лурия и др. Основными стратегиями КР признаны: содействие естественному восстановлению психических функций; восстановительные тренировки как отдельных когнитивных функций, так и прежних повседневных навыков; обучение больного стратегиям компенсации как дефицита отдельных когнитивных функций, так и ограничений повседневной активности; использование внешних компенсаторных устройств и посторонней помощи; реорганизация и структурирование внешней среды [108, 109]. Разделяют модально-специфические и модально-неспецифические способы восстановительного обучения [32, 52, 54, 85, 89, 141, 143].
Модально-неспецифический способ включает в себя тренинг неиродинамических параметров и мышления (в т. ч. компьютерными программами); вербальное воздеиствие и невербальное воздеиствие [35, 213, 258].
Модально-специфический способ основан на восстановлении когнитивных функций за счет сохраненной модальности с постепенным, дозированным усложнением программы действий. Обязательным условием является явление положительной обратной связи в виде поощрения достигаемых больным даже самых небольших успехов [168, 171, 261].
Исследование зрительно-перцептивной деятельности в норме с использованием метода «Трёхмерное узнавание предмета»
Оценка зрительно-перцептивной деятельности в норме проводилась у 68 здоровых лиц обоего пола в возрасте от 20 до 74 лет с медианой 44,5 [21,0; 54,0] с нормальным когнитивным статусом и отсутствием клинически значимой патологии зрения. Испытуемые были разделены на две группы согласно классификации возрастных периодов ВОЗ. Такое деление основано на предположении о различиях зрительно-пространственного восприятия в разных возрастных категориях. Здоровые подэкспертные были поделены на группу молодых испытуемых 4 (n = 33) и группу среднего и пожилого возраста 5 (n = 35).
Группа 4 была представлена испытуемыми в возрасте 21,0 [21,0; 24,0] в количестве 33 человек (12 мужчин, 21 женщина).
Группа 5 представлена 35 подэкспертными (15 мужчин, 20 женщин) в среднем и пожилом возрасте 53 [49,0; 60,0]. Испытуемые среднего и пожилого возраста объединены в одну группу, так как показатели оценки когнитивного статуса у них не имели значимых различий (Приложение А).
Испытуемым групп 4 и 5 проведено компьютерное измерение показателей зрительно-пространственного восприятия с использованием авторского метода «Трёхмерное узнавание предмета» с определением значений трёхмерного и двумерного предметно-пространственного восприятия в градусах и оценка нейродинамических параметров за счет регистрации времени узнавания в секундах (см. Глава 2).
На первом этапе исследования проведена оценка зрительно-перцептивной деятельности у молодых пациентов с использованием метода трёхмерного узнавания предметов. Сопоставлялись результаты узнавания двухмерных и трёхмерных изображений у обследуемых разного пола, в том числе угол обзора и время, затраченное на узнавание предмета (Таблицы 3 – 6).
Сравнительная характеристика узнавания двухмерных изображений молодыми здоровыми испытуемыми не имела различий между полами по величине угла обзора (поворота объекта в момент узнавания), с уровнем p 0,05, критерий Манна – Уитни. Оба пола узнавали двухмерные объекты при величине угла обзора 0 градусов в 100 % случаев по осям Х, Y, Z. Это означает, что испытуемые узнавали предмет сразу, при первом предъявлении, без необходимости осматривания его при вращении вокруг горизонтальной, вертикальной и сагиттальной осей (Таблица 3).
Как видно из представленной таблицы, узнавание двухмерных объектов является легко выполнимой задачей для молодых мужчин и женщин, гендерных различий узнавания не выявлено.
На следующем этапе испытуемым предъявлялись объемные изображения, результаты оценки различий между мужчинами и женщинами молодого возраста представлены в Таблице 4.
Как видно из данных, представленных в таблице, сопоставление показателей обоих полов в молодом возрасте, за исключением единичных предметов, не показало статистически значимых различий. Таким образом, показатели зрительно-пространственного восприятия мужчин и женщин в молодом возрасте можно считать сопоставимыми. При этом узнавание объемных изображений оказалось более сложной задачей, чем восприятие плоскостных объектов. Для лучшего узнавания обследуемые имели возможность вращать предмет по вертикальной, горизонтальной и сагиттальной осям. Угол вращения, при котором происходило узнавание трёхмерных объектов в норме, зависел от сложности предъявляемого изображения и достоверно отличался от узнавания двухмерных объектов.
Для исследования скоростных показателей зрительного узнавания и в норме у лиц женского и мужского пола проведено сравнение показателей скорости узнавания двухмерных и трёхмерных объектов у лиц молодого возраста, результаты представлены в Таблицах 5, 6.
Как видно из данных, представленных в Таблице 5, время узнавания двухмерных объектов (плоскостных изображений) в норме у молодых лиц составляла 3 [2; 3] секунды.
Как видно из данных таблицы 6, скорость восприятия трёхмерных объектов у молодых испытуемых оценивается медианой 13 [8; 26] в зависимости от сложности предъявляемого стимула, различий в скорости узнавания по половому признаку в молодом возрасте нет.
Данная таблица указывает на отсутствие различий между полами во времени узнавания предъявляемого стимула, исследованного авторским методом.
Полученные данные в конкретном числовом выражении подтверждают различную сложность узнавания трёхмерных и двухмерных объектов здоровыми людьми молодого возраста. Это согласуется с данными [18, 20, 29] о более позднем формировании сложной зрительно-перцептивной деятельности в онтогенезе, связи комплексного узнавания с аналитической деятельностью мозга.
Для оценки зрительно-пространственной деятельности у лиц среднего и пожилого возраста проведено обследование испытуемых группы 5 (n = 35, мужчин – 15, женщин – 20) методом «Трёхмерное узнавание предмета».
Оценка осевых показателей зрительного восприятия двухмерных объектов у испытуемых группы 5 представлена в Таблице 7.
Как видно из представленных в таблице данных, осевые показатели восприятия двухмерных объектов в среднем и пожилом возрасте находятся в пределах 0 градусов в 100 % случаев. Данные таблицы 7 говорят о быстром непосредственном узнавании объекта испытуемыми, отсутствии необходимости вращения объекта для лучшего узнавания в той или иной плоскости. Гендерных различий на данном этапе исследования не выявлено.
Результаты оценки осевых показателей узнавания трёхмерных объектов лицами среднего и пожилого возраста (n = 35) представлены в Таблице 8.
Полученные результаты указывают на отсутствие, за редким исключением, статистически значимых гендерных различий зрительно-перцептивной деятельности в восприятии трёхмерных изображений лицами среднего и пожилого возраста.
Сравнение временных показателей узнавания двухмерных и трёхмерных объектов испытуемыми среднего и пожилого возраста представлены в Таблицах 9, 10.
Представленные данные указывают на отсутствие статистически значимых различий по временным показателям узнавания двухмерных объектов между испытуемыми мужского и женского пола в среднем и пожилом возрасте. Аналогичные данные получены при сравнении времени узнавания трёхмерных объектов-стимулов у пациентов среднего и пожилого возраста (Таблица 10)
В среднем время узнавания двухмерных изображений у пожилых составляет 3 [2; 4] с, время узнавания трёхмерных объектов оценивается медианой 18 [12; 37] с.
Исследование зрительно-перцептивной деятельности в норме с использованием метода «Трёхмерное узнавание предмета» показало, что узнавание двумерных объектов происходит при одинаковых осевых показателях у испытуемых и отличается при узнавании трехмерных объектов (лица среднего и пожилого возраста узнают объекты-стимулы при большем угле обзора по осям).
Оценка эффективности восстановления когнитивных функций методом стимуляции «сенсорный» (II) блок головного мозга в сравнении с пассивным контролем
В исследование включено 58 человек (28 мужчин, 30 женщин) среднего и пожилого возраста, перенесших ишемический полушарный инсульт в бассейнах средних мозговых артерий (слева, справа). Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, приведена в Таблице 28.
Гемодинамически значимый стеноз церебральных артерий 18,0 20,0 19,0
Как следует из данных, представленных в таблице, в исследование включены пациенты, перенесшие ишемический инсульт с преобладанием атеротромботического варианта, в меньшей степени кардиоэмболический и около половины испытуемых – с неуточненным подтипом, что соответствует данным статистики частоты встречаемости подтипов инсульта [25, 43, 74, 126, 128].
Пациенты, включенные в исследование, в большинстве случаев кроме когнитивных нарушений имели двигательные расстройства в виде центрального гемипареза, приблизительно в равной степени правостороннего и левостороннего, а также половина пациентов имели церебральные проводниковые нарушения поверхностной чувствительности по гемитипу. Нарушения подкорково-лобных связей характеризовались речевыми нарушениями по типу дизартрии (у 37,0 на 100 пациентов). Степень независимости пациента в повседневной жизни, на основании шкалы Рэнкин [9, 202, 244], соответствовала у большинства пациентов лёгкой и умеренной степени зависимости. Пациенты не различались по степени выраженности стеноза экстракраниальных артерий по данным ультразвуковой диагностики. По данным Таблицы 28 группы были сопоставимы по неврологическому статусу и уровню независимости.
Для количественной оценки познавательных функций и сравнения групп пациентов по исходному уровню когнитивных нарушений проведено исследование с использованием кратких психометрических шкал (Таблица 29). Как видно из данных, представленных в таблице, на момент включения в исследование состояние когнитивных функций пациентов обоих групп сравнения не различалось. Степень нарушений когнитивных функций соответствовала у большинства пациентов выраженному когнитивному дефициту (лёгкой деменции в 69,0 % случаев), у части пациентов (31,0 %) наблюдались умеренные дизрегуляторные нарушения.
Развёрнутое нейропсихологическое тестирование пациентов выявило преобладание когнитивного дефицита подкорково-лобного типа. Качественный характер выявленных изменений свидетельствовал о ведущих нарушениях нейродинамики психической деятельности, которые проявлялись флюктуацией внимания (100,0 %), истощаемостью в пределах задания (40,0 %) или общей истощаемостью во время обследования (60,0 %).
Функция произвольного контроля психической деятельности была ослаблена вследствие лобно-подкоркового когнитивного дефицита, что проявлялось эпизодическими моторными персеверациями, патологической инертностью при выполнении многокомпонентных заданий. При выполнении нейропсихологических проб отмечалось замедление темпа деятельности, неустойчивость темпа в пределах обследования у подавляющего большинства больных во всех трёх группах. Ошибки при проведении модально-специфических проб носили вторичный (нейродинамический) характер в 100,0 %. Первичных гностических расстройств у пациентов исследуемых групп выявлено не было.
Для количественной диагностики нарушений в различных когнитивных доменах приведены данные исходного тестирования по разделам шкалы MоCA (Таблица 30).
Из данных, представленных в таблице 30, следует, что у пациентов обеих групп преобладали нарушения когнитивных функций подкорково-лобного типа.
Так, у большинства пациентов отмечались расстройства внимания модально неспецифического типа, снижение функции абстрагирования. Нарушения слухоречевой памяти характеризовались снижением отсроченного воспроизведения 5 слов. В группах отсутствовали значимые речевые нарушения и первичные расстройства зрительного гнозиса, что подтверждалось максимальной оценкой по субшкалам «Речь», «Называние». По данным субшкалы «Часы» отмечались значимые различия между группами, в связи с чем в дальнейшем показатели данной субшкалы исключены из анализа.
Проведена оценка состояния зрительного гнозиса пациентов 1 и 2 групп с использованием авторского метода «Трёхмерное узнавание предмета», полученные показатели зрительно-перцептивной деятельности отражены в Таблице 31.
Как следует из данных, представленных в таблице, зрительно-перцептивная деятельность пациентов в восстановительном периоде инсульта характеризовалась снижением скорости узнавания и увеличением угла поворота фигуры в разных плоскостях в процессе попыток её узнавания. Указанные изменения можно интерпретировать, как проявления вторичной дисфункции зрительного гнозиса за счет регуляторных и нейродинамических нарушений процесса узнавания при отсутствии непосредственного поражения затылочных и теменных отделов коры головного мозга.
Представленные в таблице данные указывают на отсутствие различий между группами пассивного контроля и основной по исходным показателям зрительного восприятия.
В результате повторной оценки когнитивных функций пациентов после проведенного курса лечения получены следующие результаты (Таблица 32).
Как следует из данных, представленных в таблице, в обеих группах в ходе лечения произошло статистически значимое улучшение когнитивных функций (р 0,0001, критерий Вилкоксона). При этом преимущество в восстановлении когнитивных нарушений по шкалам MMSE, CDT, IADL, МoСА отмечено в группе 1, где проводилась реабилитация с использованием авторской программы тренировки когнитивных функций (р 0,05, критерий Манна – Уитни).
Следует отметить, что, несмотря на отсутствие статистически значимого преимущества в основной группе по шкале FAB, отражающей функции лобно-подкорковых отделов мозга, улучшение регуляторных и динамических составляющих психической деятельности всё-таки прослеживалось по субшкалам MoCA (Таблица 33).
В результате лечения (Таблица 33) отмечалось улучшение по тесту МoСА в выполнении как заданий, характеризующих зрительно-пространственные процессы, так и разделы тестов, характеризующих функцию I функционального блока головного мозга. По тесту МoСА отмечалось улучшение в выполнении пунктов «Внимание», «Память, ориентация», напрямую не связанных с функцией стимулируемой области мозга.
Полученный результат позволяет говорить об эффективности авторского метода как способа восстановления гностических, мнестических функций (слухоречевой памяти) и нейродинамических параметров психической деятельности, а также подтвердить интегративный характер воздействия восстановительного обучения на работу мозга в целом.
Оценка восстановления зрительно-перцептиных функций в основной группе и группе «пассивного» контроля после курса когнитивной реабилитации исследована с применением авторского метода «Трёхмерное узнавание предмета» (Таблица 34).
При исследовании авторским методом зрительно-перцептивной деятельности после проведенного восстановительного обучения обнаружено, что узнавание трёхмерных объектов у пациентов основной группы после курса реабилитации происходило на более высоком уровне, что выражалось в меньшем угле обзора в среднем по осям X, Y и Z (p 0,05, критерий Манна – Уитни). Это говорит о положительном эффекте восстановительного обучения на вторичные расстройства зрительного гнозиса. Стоит отметить, что в контрольной группе показатели узнавания не изменились, а в некоторых случаях даже ухудшились, т.е. при повторном обследовании с использованием авторского метода пациентам потребовался больший угол обзора по осям X, Y и Z для узнавания предметов.
Отмечается преимущество во времени узнавания предметов-стимулов после курса реабилитации в основной группе, показатели время меньше в среднем на 2,5 с (p 0,05, критерий Манна – Уитни). Это говорит о повышении темпа зрительно-перцептивной деятельности, регрессе динамических нарушений гнозиса после проведённой специфической реабилитации в виде стимуляции заднего мозга.
Результаты катамнестической оценки зрительно-перцептивной деятельности пациентов, перенёсших инсульт, с использованием метода «Трёхмерное узнавание предмета»
Проведена оценка зрительно-перцептивной деятельности больных группы 1, прошедших курс реабилитации с использованием авторского метода стимуляции «сенсорного» (II) блока головного мозга в сравнении с группой 2 пассивного контроля (Таблица 49).
Согласно данным Таблицы 49 у пациентов основной группы в катамнезе наблюдалось закрепление достигнутых результатов улучшения зрительно-перцептивной деятельности, при этом угловые параметры узнавания улучшались (уменьшались) по всем предъявляемым заданиям. Сравнение уровня зрительно-перцептивной деятельности основной группы и группы пассивного контроля в катамнезе выявило по большинству тестов преимущество в группе использования целенаправленной стимуляции «сенсорного» (II) блока головного мозга.
Время выполнения задания при оценке через 6 месяцев по большинству узнаваемых предметов увеличилось в среднем на 5 секунд (Таблица 50).
Улучшение угловых показателей узнавания при относительном замедлении скорости можно объяснить улучшением когнитивных функций в целом, большей мыслительной активностью: пациент стремится узнать предмет в «неудобной позиции», не «прибавляя угол», при этом угловые характеристики узнавания уменьшается, но несколько увеличивается время на обдумывание. Чем выше уровень когнитивных функций, тем допускается большее число предполагаемых вариантов ответа, которое требует более длительного периода сопоставления и анализа. Уменьшается количество импульсивных, быстрых ответов.
Увеличение времени узнавания одновременно с ухудшением угловых показателей является результатом прогрессирования замедленности психических процессов, что мы и наблюдаем в группе пассивного контроля при оценке отдаленных показателей зрительно-перцептивной деятельности.
По данным, указанным в таблице, выявлено ухудшение показателей когнитивного статуса пациентов, не прошедших восстановительное обучение, согласуется с мнением о необходимости когнитивной реабилитации [63, 89], которая помогает сохранить и улучшить уровень когнитивных функций как непосредственно на фоне курса восстановительного обучения, так и в отдалёенном периоде после реабилитации.
Сравнение результатов авторского метода оценки зрительно-перцептивной деятельности «Трёхмерное узнавание предмета» в катамнезе основной группы с группой «активного» контроля, где проводилась когнитивная реабилитация КСП с использованием заданий, активизирующих I и III функциональные блоки головного мозга, представлена в Таблице 51.
Сравнительная характеристика времени узнавания в катамнезе основной группы с группой «активного» контроля, где проводилась когнитивная реабилитация КСП с использованием заданий, активизирующих 1 и 3 функциональные блоки мозга, представлена в Таблице 52.
Из данных, указанных в Таблицах 51, 52 видно, что в катамнезе в группе пациентов, пошедших курс реабилитации КСП, активизирующими сенсорный блок мозга, отмечалось стабильное состояние с тенденцией к продолжающемуся улучшению зрительно-перцептивных функций по показателям угла поворота стимула в момент узнавания и скорости узнавания. В группе сопоставления, получающей реабилитацию КСП с преимущественной активизацией подкороково-лобных отделов, часть заданий на зрительно-перцептивные функции пациенты в катамнезе выполняли хуже, чем в основной группе.
Таким образом, созданные авторские КСП с целенаправленной активизацией сенсорного блока мозга, показали себя эффективным способом реабилитации постинсультных когнитивных нарушений в сравнении с пассивным контролем и сопоставимыми с эффективности, по результатам психометрических шкал с уже известными КСП, действие которых преимущественно активизирует I и III блоки мозга. При этом эффект воздействия авторских КСП распространяется не только на стимулируемые области мозга, но и вовлекает другие функциональные блоки, проявляя не только локальный, но и интегративный эффект реабилитационного воздействия. При этом авторские КСП обладают преимущественным эффектом по сравнению с обычными КСП на зрительно-перцептивную деятельность, приводя к восстановлению динамических нарушений зрительно-пространственных функций, которое сохраняется и продолжается через 6 месяцев наблюдения.