Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы. Современное состояние проблемы дифференциальной диагностики и персонифицированного прогнозирования исхода операций у больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации 21
1.1. Предмет исследования 21
1.2. Стратегия поиска источников литературы по теме работы 23
1.3. Дифференциальная диагностика клинических и электроэнцефалографических данных у больных с разными нозологическими формами новообразований диэнцефальной и супраселлярной локализации 24
1.3.1. Дифференциальная диагностика клинической симптоматики 24
1.3.2. Дифференциальная диагностика электроэнцефалографических данных 26
1.3.3. Оценка системной организации интегративной деятельности головного мозга человека по данным ЭЭГ-исследований 33
1.4. Прогнозирование исхода оперативного вмешательства у больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации 36
1.4.1.Исход оперативного вмешательства: трактовка, сроки и критерии его экспертизы 36
1.4.2. Прогностические критерии неблагоприятного исхода оперативного вмешательства 41
1.4.3. Системы поддержки принятия лечебно - диагностических решений 47
Глава 2. Материал и методы исследования 54
2.1. Исследуемые больные 54
2.2. Методы исследования 56
2.3. Дизайн исследования 61
2.4. Статистическая обработка результатов 62
Глава 3. Разработка методических и практических основ решения клинических задач у больных с новообразованиями диэцефальной и супраселлярной локализации 64
3.1. Разработка методических основ дифференциальной диагностики и прогнозирования исхода операций на основании дифференциально-диагностических тестов (ДДТ) 64
3.2. Расчет индивидуальных и групповых аномальностей ЭЭГ-индикаторов 75
3.3. Построение информационной базы 79
3.4. Методика верификации диагноза 83
3.5. Методика автоматизированного определения степени нарушения функциональной активности мозга по аномальностям ЭЭГ- индикаторов 85
Глава 4. Алгоритмы построения дифференциально - диагностических и прогностических тестов исходов операций у больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации 88
4.1. Алгоритм построения дифференциально-диагностических клинических, ЭЭГ- и прогностических тестов исходов операций 88
4.2. Алгоритм персонифицированного прогнозирования исхода операции 98
4.3. Алгоритм автоматизированного определения степени нарушения функциональной активности мозга по данным ЭЭГ- исследований 102
Резюме 103
Глава 5. Дифференциально - диагностические тесты у больных с новообразованями диэнцефальной и супраселлярной локализации 106
5.1. Клинические дифференциально-диагностические тесты 106
5.2. Прогностические клинические тесты исходов операций 113
Резюме 115
Глава 6. ЭЭГ-типы у больных с новообразований диэнцефальной и супраселлярной локализации 118
6.1. Структура ЭЭГ-типа у больных с опухолями III желудочка 118
6.2. Структура ЭЭГ-типа у больных с опухолями шишковидной железы 138
6.3. Структура ЭЭГ-типа у больных с краниофарингиомами 142
6.4. Структура ЭЭГ-паттерна у больных с аденомами гипофиза 144
6.5. Структура ЭЭГ-типа у больных с менингиомами бугорка турецкого седла 146
6.6. Структура ЭЭГ-типа у больных с коллоидными кистами III желудочка148
Резюме 150
Глава 7. Дифференциально - диагностические ЭЭГ- тесты у больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации 169
7.1. ЭЭГ- тесты у больных с разными нозологическими формами новообразований 169
7.2. ЭЭГ- тест для больных со злокачественными опухолями диэнцефальной локализации 174
7.3. Нейрофизиологическая объективизация амнестического синдрома 177
Резюме 185
Глава 8. Дифференциально-диагностические тесты степеней нарушения функциональной активности головного мозга (ФАМ) 187
8.1. Легкая степень нарушения ФАМ 187
8.2. Умеренная степень нарушения ФАМ 190
8.3. Выраженная степень нарушения ФАМ 193
Резюме 197
Глава 9. Прогнозирование исходов операций у больных по данным комплексного дооперационного обследования 200
9.1. Прогностические тесты исходов операций при разных нозологических формах новообразований 200
9.2. Персонифицированное прогнозирование исхода операции 205
Резюме 221
Заключение 226
Выводы 240
Практические рекомендации. 242
Список сокращений 243
Список терминов 244
Список литературы 245
Приложение А. Запросы для поиска источников литературы 264
Приложение Б. Патенты на изобретения Российской Федерации 271
Приложение В. Свидетельства о государственной регистрации разработанных программ для ЭВМ 276
Приложение Г. Научные награды 283
- Дифференциальная диагностика электроэнцефалографических данных
- Разработка методических основ дифференциальной диагностики и прогнозирования исхода операций на основании дифференциально-диагностических тестов (ДДТ)
- Клинические дифференциально-диагностические тесты
- Нейрофизиологическая объективизация амнестического синдрома
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Диссертация посвящена проблемам лечения больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации: нейроэпителиальными опухолями III желудочка и зрительных бугров, шишковидной железы, эндо-супраселлярными аденомами гипофиза, супраселлярными и экстра-интравентрикулярными краниофарингиомами, менингиомами бугорка турецкого седла, коллоидными кистами III желудочка. Указанные виды новообразований по международной классификации болезней МКБ-10 (2007г.) разнесены по разным классам. Однако, схожесть клинической семиотики, а также ограниченное применение данной классификации в нейроонкологической практике (Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, 2009) обусловили допустимость объединения их в одну группу.
Новообразования диэнцефальной и супраселлярной локализации относятся к числу распространенных: частота нейроэпителиальных опухолей составляет около 45% (Е.А.Короткевич с соавт., 2010; А.Н.Коновалов с соавт., 2012; А.П.Трашков с соавт., 2015; D.C.Adamson et al., 2010), внемозговых – до 32% среди опухолей головного мозга (С.А.Аникин с соавт., 2009; S.V.,Liubinas et al., 2011). Важно, что пациенты преимущественно трудоспособного возраста (А.Н.Коновалов с соавт., 2012; J.P.Thakkar et al., 2013).
Совершенствование оперативных вмешательств по удалению этих новообразований позволило достичь значительных успехов в лечении больных (А.Н.Шкарубо, 2007; В.Ю.Черебилло, 2008; П.Л.Калинин с соавт., 2012; А.Н.Коновалов с соавт., 2012). Однако, диапазон частоты нарастания послеоперационных клинических нарушений весьма широк: от 13% (С.А.Аникин с соавт., 2009) до 30% (U.Schick, W.Hassler, 2005; А.Ю.Григорьев, 2003; Н.К.Серова с соавт., 2011; R.Fahlbusch, B.M.Hofmann, 2008; M.E. Sughrue, N.Sanai, et al., 2010). В связи с этим повышение эффективности лечения этого контингента больных имеет существенную медицинскую, социальную и экономическую значимость.
4 Одним из перспективных подходов к улучшению качества медицинской
помощи является повышение точности диагностики. Клиническая симптоматика
при рассматриваемых новообразованиях полиморфна и схожа (Е.И. Гусев,
А.Н.Коновалов, 2009; А.С. Никифоров с соавт., 2002; В.М. Назаров с соавт.,
2010; Н.К.Серова с соавт., 2011; J.Guyotat, P.Metellus, 2007). Вместе с тем,
информативность клинических данных пока не оценена в должной степени
современными методами обработки данных, отвечающими требованиям
клинической эпидемиологии, что предопределяет трудности дифференциальной
диагностики. Повышение диагностической значимости результатов клинических
исследований становится возможным благодаря внедрению новых методов
нейровизуализации, позволяющих проводить чёткие клинико-анатомические
сопоставления (Е.И.Шульц с соавт., 2015; И.Н.Пронин с соавт., 2016).
Важной составляющей клинического диагноза является его
функциональная часть, отражающая степень компенсации общего состояния пациента. Объективизация компенсации возможна на основе оценки функциональной активности головного мозга по данным электроэнцефалографических (ЭЭГ) исследований (Е.В.Шарова с соавт., 2003; Г.Н.Болдырева, 2009). Степень её нарушения соответствует сохранности компенсаторно-приспособительных реакций организма, что в совокупности с клиническими данными может в значительной степени определять выбор оптимальной тактики лечения (В.Е.Олюшин, 2005; А.Н.Коновалов с соавт., 2012; А.А.Потапов с соавт., 2012). Однако, экспертным оценкам степеней нарушения функциональной активности мозга присущ налёт субъективизма, а клинико-эпидемиологический подход к анализу ЭЭГ-данных у больных с разными нозологическими вариантами новообразований диэнцефальной и супраселлярной локализации не применялся.
Одной из сложнейших задач в нейрохирургии является прогнозирование исхода операции. Операционная травма у больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации усиливает нарушения нейроиммунноэндокринной системы, которая в значительной степени определяет
5 течение и исход хирургических вмешательств (И.А.Савин, А.С. Горячев, 2015).
Поэтому важной задачей на дооперационном этапе является точная диагностика
заболевания больного и степени компенсации общего состояния пациента,
отражающей резервные возможности организма для преодоления операционной
травмы (Р.В.Большедворов, 2010). Точность диагностики определяет
достоверность прогнозирования исхода операции (С.А.Тарасова, 2014). У
больных рассматриваемой категории описаны отдельные прогностические
признаки (И.В.Чудакова, 2009; Н.К. Серова с соавт., 2011; А.Н.Коновалов с
соавт., 2012; Y.S.Oh et al., 2008; Y.Fen-Fen et al., 2015). В то же время методика
интегративной оценки данных больных с целью персонифицированного
прогнозирования исхода операции не разработана.
Возрастающее значение в дифференциальной диагностике и прогнозировании исходов операций имеет использование современных математических методов обработки данных (Е.И.Каленова, В.Н. Ардашев, 2013), в том числе интеллектуального анализа (Data Mining) (А.А.Барсегян с соавт., 2007; Б.А. Кобринский, 2010; О.В Марухина с соавт., 2015). Показательно в этой связи заявление главы Минздрава Российской Федерации В.И.Скворцовой в марте 2017г. на заседании Совета по стратегическому развитию и приоритетным проектам о том, что с 2020г. начнётся внедрение автоматизированной программы обработки больших массивов данных, которые позволят выбирать оптимальные алгоритмы медицинского сопровождения для пациентов. В целом, повышение точности диагностики и прогнозирования исходов операций у названного контингента больных актуально, отвечает научным и практическим потребностям неврологии и смежных специальностей.
Степень разработанности темы диссертации. По данным мировой литературы мало исследований, посвященных дифференциальной диагностике клинических и ЭЭГ-данных, а также прогнозированию исхода операции у больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации, а работ на основе клинико-эпидемиологического подхода и применения интеллектуального анализа данных (Data Mining) не представлено.
6 Цель исследования:
Повышение точности дифференциальной диагностики и
персонифицированного прогнозирования исхода операции у больных с разными
нозологическими формами новообразований диэнцефальной и супраселлярной
локализации на основе клинико-эпидемиологического подхода и применения
интеллектуального анализа (Data Mining) клинических и ЭЭГ-данных.
Задачи исследования:
-
Разработать методику дифференциальной диагностики и персонифицированного прогнозирования исхода операции у больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации на основе модели клинической эпидемиологии «Тест-Болезнь» с помощью интеллектуального анализа данных (Data Mining).
-
Выявить дифференциально - диагностические клинические тесты у больных с разными нозологическими вариантами указанных новообразований.
-
Создать единую базу клинических и параклинических данных.
-
Разработать методики расчета индивидуальных и групповых аномальностей ЭЭГ-индикаторов пациентов, а также алгоритмического определения степени нарушения функциональной активности мозга.
-
Выявить ЭЭГ-типы и ЭЭГ-тесты при разных нозологических вариантах новообразований, а также при амнестическом синдроме.
-
Выявить нозологически специфичные прогностические тесты исходов операций по данным комплексного дооперационного обследования пациентов.
-
Разработать методику персонифицированного прогнозирования исхода операции по удалению новообразования.
Гипотеза исследования. Дифференциальная диагностика и персонифицированное прогнозирование исхода операции у больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации могут быть сведены к клинико-эпидемиологической диагностике с помощью модели «Тест-Болезнь» и построению тестов на основе обработки клинических и
параклинических данных современными методами интеллектуального анализа (Data Mining). На рисунке 1 представлена схема исследования.
Новообразования диэнцефальной и супраселлярной локализации
Нейроэпителиальные
опухоли разных
отделов III желудочка
(дна, передних, задних
отделов, крыши,
тампонирующие полость), зрительного бугра
Новообразования
супраселлярной
локализации: аденомы
гипофиза, менингиомы
бугорка турецкого
седла,
краниофарингиомы, коллоидные кисты III желудочка
Клинические, электроэнцефалографические,
нейровизуализационные, интраоперационные
морфологические данные пациентов
Клинико-эпидемиоло-
гический подход, модель «Тест-Болезнь»
Дифференциально-диагностические нозологически специфические
клинические, электроэнцефалографические и прогностические тесты
исходов оперативных вмешательств
Повышение точности дифференциальной диагностики и персонифицированного прогнозирования исхода операции
Рисунок 1 - Схема исследования.
8 Научная новизна. В диссертационной работе автором впервые:
- разработаны методики дифференциальной диагностики и
персонифицированного прогнозирования исхода операции по данным
комплексного дооперационного обследования у больных с новообразованиями
диэнцефальной и супраселлярной локализации на основе модели клинической
эпидемиологии «Тест-Болезнь» и интеллектуального анализа данных (научная
новизна подтверждена 3-мя Свидетельствами о государственной регистрации
программ для ЭВМ);
- разработаны методики расчета индивидуальных и групповых
аномальностей ЭЭГ-индикаторов, а также алгоритмического определения степени
нарушения функциональной активности мозга у этого контингента больных
(научная новизна подтверждена Патентом на изобретение РФ, 2-мя
Свидетельствами о государственной регистрации программ для ЭВМ);
получены нозологически специфичные клинические, ЭЭГ и прогностические тесты исходов операций (научная новизна подтверждена тремя Патентами на изобретения РФ, Свидетельством о государственной регистрации программы для ЭВМ);
определены ЭЭГ-типы у больных с разными нозологическими вариантами новообразований диэнцефальной и супраселлярной локализации.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные расширяют представления о роли разных отделов промежуточного мозга в интегративной деятельности мозга при его онкологическом поражении. Установленные дифференциально-диагностические клинические, ЭЭГ и прогностические тесты исходов операций у больных с разными нозологическими вариантами новообразований диэнцефальной и супраселлярной локализации использованы для принятия лечебно-диагностических решений в целях оптимизации тактики и повышения эффективности нейрохирургического лечения. Основные положения исследования могут служить методической базой для дальнейших научных разработок в неврологии, клинической нейрофизиологии, нейрохирургии, психиатрии, медико-социальной реабилитации
9 и экспертизе, а также использоваться в учебном и исследовательском процессах.
Предложенная методика создания единой базы клинических и параклинических
данных позволяет организовывать хранение и накопление различных по своему
составу данных в унифицированной базе и проводить их анализ. Материалы
исследования дают основание для рекомендации о включении соответствующих
данных в протоколы историй болезней пациентов с новообразованиями
диэнцефальной и супраселлярной локализации.
Внедрение результатов исследования в практику. Методики дифференциальной диагностики и персонифицированного прогнозирования исходов операций внедрены в практическую работу нейрохирургического отделения ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, неврологического и нейрохирургического отделений Главного клинического госпиталя Министерства внутренних дел России. Основные научно-практические положения работы внедрены в учебный процесс подготовки клинических ординаторов и аспирантов ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко».
Методология и методы исследования. Проведено наблюдательное продольное, проспективное, одноцентровое когортное исследование и по типу «случай-контроль». Использовали оригинальные методики на основе клинико-эпидемиологического подхода и модифицированного алгоритма ассоциативных правил из арсенала интеллектуального анализа данных (Data Mining). Статистический анализ данных осуществлялся с помощью пакета «Statistica 6,0» (StatSoft, Inc., США). Статистическая обработка данных проводилась с помощью методик, включающих в себя дескриптивную статистику, непараметрический корреляционный анализ (коэффициент ранговой корреляции Спирмена), U-тест Манна-Уитни, метод Уилкоксона, критерий 2 Пирсона и другие. Использованы клинический, нейровизуализационный, морфологический и ЭЭГ-методы.
Положения, выносимые на защиту
1. Выявленные высокоспецифичные дифференциально-диагностические клинические и ЭЭГ-тесты, а также прогностические тесты исходов операций
10 могут быть использованы в качестве нозологически специфичных у больных с
новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации.
-
Степень компенсации общего состояния пациента объективизируется алгоритмическим сопоставлением индивидуальных ЭЭГ-данных с выделенными нозологически специфичными ЭЭГ-тестами, определяющими степень нарушения функциональной активности мозга.
-
Между дооперационными клиническими и ЭЭГ-данными пациента и исходом операции существует статистически достоверная связь.
4. Прогностическая эффективность методики персонифицированного
прогнозирования варианта исхода операции у данной категории больных
составляет 78%.
5. Тесты, полученные и верифицированные алгоритмически на основе модели
клинической эпидемиологии «Тест-Болезнь» с помощью модифицированного
алгоритма ассоциативных правил из арсенала интеллектуального анализа (Data
Mining), позволяют повысить точность дифференциальной диагностики и
персонифицированного прогнозирования исхода операции у больных с
новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации, которые
ранее определялись только на основе экспертных оценок.
Личный вклад автора в исследование. Работа является результатом многолетних исследований, проводимых в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко». Автором выделена проблема, определены идея, гипотеза, цель, задачи и дизайн исследования. Лично проведены неврологическое и ЭЭГ-исследования у 416 больных, выполнена оценка клинических данных, математическая обработка ЭЭГ, проведены статистический анализ и интерпретация полученных результатов, подготовлены публикации по результатам проведенного исследования, определены перспективные направления дальнейших клинических и научных исследований. Идея и сущность изобретений, на которые были получены Патенты на изобретения РФ, а также программ для ЭВМ, на которые были получены Свидетельства о государственной регистрации программ для ЭВМ, принадлежат лично автору диссертации.
11 Степень достоверности и апробация результатов работы. Достоверность
и обоснованность результатов исследования обеспечиваются значительным
объемом материала, репрезентативностью комплексного обследования больных,
адекватностью поставленным цели и задачам современных методик исследования
на основе клинико-эпидемиологического подхода и применения
интеллектуального анализа (Data Mining) клинических и ЭЭГ-данных.
Достоверность и значимость результатов работы подтверждается полученными 4-мя Патентами на изобретения Российской Федерации, 6-ю Свидетельствами о государственной регистрации программы для ЭВМ, золотой медалью XVI Московского международного Салона изобретений и инновационных технологий и дипломом Федеральной службы по интеллектуальной собственности, а также публикацией её основных результатов в рецензируемых научных изданиях.
Апробация работы прошла на расширенном заседания Проблемной комиссии «Диагностика и хирургическое лечение базальных опухолей» ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко».
По теме диссертации опубликованы: глава (в соавторстве) «Аденомы гипофиза» в книге «Современные технологии и клинические исследования в нейрохирургии» под ред. А.Н.Коновалова; 44 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России («Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова» - 6, «Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» - 7, «Официальный бюллетень «Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных микросхем» - 6, «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» - 4, «Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам – ФГУ ФИПС.» - 4, «Журнал высшей нервной деятельности им И.П. Павлова» - 3, «Социальная и клиническая психиатрия» - 3, «Физиология человека» - 2, «Анестезиология и реаниматология» - 2, "Нейрохирургия"- 1, «Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева» -1, «Врач и информационные технологии» -1, «Вестник Российской академии медицинских наук» - 1, «Успехи современного естествознания» - 1, «Клиническая физиология
12 кровообращения» -1, «Медико-социальная экспертиза и реабилитация» - 1); 3
статьи в профильных зарубежных журналах («Neuroscience and Behavioral
Physiology» - 2, «Human Physiology» - 1).
Материалы диссертационного исследования были представлены и
обсуждались на отечественных и зарубежных научных форумах: конференциях
«Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы»,
Уфа, 1996г., «Вопросы оперативной микрохирургической анатомии», Оренбург,
1997г.; 10-м Международном симпозиуме по внутричерепному давлению и
нейромониторингу при травмах головного мозга, Вильямсбург, США, 1997 г.; II
Съезде нейрохирургов России, Нижний Новгород, 1998 г.; V Международном
симпозиуме «Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики
и лечения)», Санкт-Петербург, 1999 г.; IX Российском симпозиуме по
хирургической эндокринологии, Челябинск, 2000г.; VII Международной
конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в
медицине» Сочи, 2000г.; VI Международном симпозиуме «Современные
минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология,
нейрофизиология)», Санкт-Петербург, 2001г.; XVIII съезде Физиологического
общества им. И.П.Павлова, Казань, 2001г.; III Съезде нейрохирургов России,
Санкт-Петербург, 2002 г.; международных конференциях «Высокие медицинские
технологии в XXI веке», Испания, Бенидорм, 2002- 2013 гг.; II Всероссийской
научной конференции «Актуальные вопросы функциональной межполушарной
асимметрии», Москва, 2003г.; V Международной конференции по
реабилитологии, Москва, 2004г.; 11 съезде Европейской ассоциации
нейроэндокринологов, Италия, Наполи, 2004г.; научно-практической
конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2005г., 2015 г.; 13-ом
Всемирном конгрессе нейрохирургии, Марокко, Маракеш, 2005; международных
конференциях «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология,
нейрохирургия», Украина, Ялта-Гурзуф, 2004, 2005, 2007г.г., «Новые
информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии»,
Украина, Ялта-Гурзуф, 2006-2008 гг.; заседании Московского общества
13 нейрохирургов, Москва, 2006 г.; IV Съезде нейрохирургов России, Москва, 2006;
научном конгрессе «Бехтерев – основоположник нейрону: творческое наследие, история и современность», Казань, 2007г.; ХХ съезде Физиологического общества им. И.П.Павлова, Москва, 2007г.; Всероссийских научно-практических конференциях «Количественная ЭЭГ и нейронотерапия», 2007, 2009 гг.; Российско-японском нейрохирургическом симпозиуме, Санкт-Петербург, 2008 г.; втором совместном симпозиуме Международного и Национальных обществ по нейротравме, Санта-Барбара, США, 2009 г.; Международном конгрессе обществ по клиническим нейронаукам, электромагнитной томографии мозга и нейровизуализации в психиатрии, Стамбул, Турция, 2010 г.; VI Восточноевропейской и Средиземноморской конференции по церебральному параличу и медицине развития, Санкт-Петербург, 2012 г; IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика – 2012», Москва, 2012г.; конференциях в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко «Нейрофизиологические исследования в клинике», Москва, 2013г., «Нейрофизиологические и ультразвуковые исследования в неврологии и нейрохирургии», 2014г.; III междисциплинарном конгрессе с международным участием “Голова и шея”, Москва, 2015 г.; YII Всероссийском съезде нейрохирургов, Казань, 2015 г.; 15-ом съезде Всемирной федерации нейрохирургических обществ (WFNS), Рим, 2015г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 263 страницах и состоит из титульного листа, оглавления, введения, аналитического обзора литературы, 8 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, перечней сокращений, терминов, библиографического списка использованных источников и приложений. Текст диссертационного исследования проиллюстрирован 10 таблицами и 80 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 410 источников: 180 отечественных и 230 зарубежных авторов.
Дифференциальная диагностика электроэнцефалографических данных
Нейрофизиологические исследования у больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации относительно немногочисленны [9, 17, 18, 38, 43, 64, 69, 210, 314]. К числу характерных ЭЭГ-феноменов относят усиление синхронизации биопотенциалов, наличие гиперсинхронизированных или генерализованных в лобно-центральных областях тета- и дельта- волн, снижение средней частоты и средней когерентности в симметричных центральных отделах во всех. кроме бета-частотах; снижение когерентности в альфа- и бета- диапазонах в симметричных височных областях. Особенностью является также нарушение специфичности реагирования коры на разномодальные афферентные раздражения, а также изменение коэффициента межполушарной асимметрии с усилением активации правого полушария.
Описаны некоторые ЭЭГ-феномены при определенных нозологических формах новообразований. Так, Г.Н. Болдыревой выявлено, что опухоли гипоталамуса оказывают глобальное влияние на корковый электрогенез, таламуса – вызывают ритмическую активность, опухоли III желудочка - усиление дистантной синхронизации с доминированием медленных форм активности, нивелирование региональных особенностей. Кроме этого, автором описаны ЭЭГ-признаки вторичного вовлечении гипоталамических структур при опухолях гипофиза в зависимости от степени воздействия: при негрубом сдавлении гипоталамуса - усиление пространственной синхронизации в виде нарастания частых колебаний и эпилептоидной активности и временной синхронизации в центральной области; при грубом - замедление ритмики и пароксизмальные билатеральные вспышки [18].
Описано прогностическое значение некоторых ЭЭГ-данных у больных в послеоперационном периоде: высококогерентная тета-активнность частотой 5 Гц в центральных областях коры [43], генерализованный характер реактивных изменений межполушарных когерентных связей [18].
Однако, ЭЭГ-семиотике и тем более дифференциальной диагностике при разных нозологических формах новообразований диэнцефальной и супраселлярной локализации в имеющейся литературе уделено недостаточно внимания.
Важным для объективизации компенсированности состояния пациента является степень нарушения функциональной активности головного мозга, которая у больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации всегда изменена. В настоящее время преобладает экспертная её оценка. Описана прогностическая значимость низких межкорковых функциональных связей между всеми областям коры, отражающих участие корковых ассоциативных зон в формировании компенсаторно-адаптационных механизмах головного мозга при церебральной патологии [18, 39, 43, 174].
Появившиеся возможности компьютерной записи ЭЭГ и методы математической статистики позволяют анализировать большие объемы ЭЭГ-данных и рассчитывать их количественные параметры - статистически значимые отклонения индикаторов от нормативных данных [71, 88, 221, 341, 390]. Метод количественной оценки ЭЭГ используется в настоящее время не только в качестве дополнительного инструмента дифференциациальной диагностики, но и в прогнозировании и оценке результатов лечения больных [274, 378].
Необходимо отметить, что в клинической нейрофизиологии до сих пор остается нерешенной проблема отбора информативных релевантных ЭЭГ-данных, стандартизации их расчета у групп больных для количественного анализа ЭЭГ [235, 341]. В доступной литературе нами не обнаружено работ, в которых содержались бы предложения об эффективном, удовлетворяющем требованиям клинической эпидемиологии поиске высокоспецифичных ЭЭГ-дианных у больных с разными нозологическими формами новообразований диэнцефальной и супраселлярной локализации. Для получения статистически значимых групповых ЭЭГ особеностей у пациентов с разными нозологическими формами новообразований необходимо разработать методику их расчета.
Термин «количественная ЭЭГ» (QEEG) уже широко применяется в зарубежной литературе [341, 390]. С одной стороны, он указывает на применение теории сигналов к извлечению информации из одной записи ЭЭГ, а с другой отражает решение задачи относительно каждого пациента, входящего в некоторую тематическую группу с последующей обработкой её для извлечения статистически значимого результата.
Анализ данных по существующим отечественным и зарубежным средствам обработки [26, 235, 341, 390] показывает, что они реализуют удаление артефактов, проводят преобразование Фурье и реализуют методы многомерного анализа главных компонент, вычисляют многочисленные индикаторы, строят графики спектров мощности, когерентности, картируют многие индикаторы, но только одной записи, т.е. не поддерживают клинико-эпидемиологические задачи. Практически единственным исключением является пакет статистических программ, созданный в НИИ им. Акад.Н.Н.Бурденко РАМН под руководством проф. Г.А. Шекутьева [32].
В целом, анализ работ показывает, что пока недостаточно освещена нейрофизиологическая семиотика при разных нозологических формах новообразований диэнцефальной и супраселлярной локализации, в том числе злокачественных. Имеющиеся работы выполнены на небольшом материале, в них были реализованы методические возможности прошлых лет, в связи с чем в настоящее время очевидна их недостаточность. В частности, выявить наиболее информативные ЭЭГ- признаки при разных формах новообразований на основе существовавшего математического анализа ЭЭГ было невозможно. В современных условиях сохранение такого положения не отвечает ни потребностям практикующих врачей, ни задачам научных исследований с точки зрения клинической эпидемиологии.
У больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации наряду с очаговой неврологической симптоматикой нередко развиваются модально неспецифические мнестические расстройства вплоть до развернутого амнестического синдрома. Доказано участие пораженных диэнцефальных структур в генезе амнестического синдрома, обнаружены его структурные и нейрохиические корреляты. В частности, описаны дегенерация и потеря нейронов в передней и медиальной группах ядер таламусов, гиппокампов [192, 257], мамиллярных телах и перивентрикулярной области [257]. Методами нейровизуализации выявлены также и функциональные нарушения гипометаболизм в мамиллярных телах и гиперметаболизм в белом веществе [358]. Показано участие дисфункции холинергической [330], дофаминергической систем в генезе этого синдрома [204].
Клиническая диагностика амнестического синдрома у больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации не представляет затруднений [56], а ЭЭГ-объективизация его у этих больных не разработана, хотя она имеет важной значение для планирования адекватной тактики лечения, предоперационной подготовки, прогнозирования риска операции, а также для практики медико-социальной экспертизы у этой категории больных.
Выявление аномальных значений ЭЭГ-индикаторов при спектрально когерентном анализе электроэнцефалограммы по методике В.Г. Воронова [32] позволило обнаружить некоторые особенности амнестического синдрома при других нозологических формах поражения головного мозга. В частности, для амнестического синдрома травматического генеза информативны гиппокампальный альфа- ритм, негрубая медленная активность, эпилептиформные потенциалы в правом полушарии, сниженные меж- и усиленные внутриполушарные средние уровни когерентных связей, чаще по протяженным или диагональным связям, особенно слева с акцентом в тета диапазоне, а также усиленные протяженные диагональные меж- и внутриполушарные когерентностые связи на бета1- частоте, сниженные уровни средней когерентности симметричных височных и затылочных зон, а также внутриполушарных лобно-центрально-височных связей [116].
Показана статистическая значимость увеличенной мощности тета-ритма у больных с амнестическим синдромом токсического генеза [284]. Однако, для всех больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации характерна повышенная мощность тета-ритма независимо от наличия или отсутствия этого синдрома, поэтому этот диагностический критерий невозможно экстраполировать на нейроонкологических больных.
Разработка методических основ дифференциальной диагностики и прогнозирования исхода операций на основании дифференциально-диагностических тестов (ДДТ)
Дифференциально-диагностический тест (ДДТ) неформально может быть определен как совокупность характерных признаков группы пациентов. Если следовать духу доказательной медицины, то при выявлении ДДТ необходимо не ограничиваться информацией по конкретному пациенту, а привлекать дополнительную информацию, которая имеется (или может быть получена) по аналогичным случаям. В связи с этим необходимо было привлечение современных методов статистической обработки результатов отдельных измерений, выяснение того, что является общим, а что специфическим и какие методы наиболее перспективны с учётом требований клинической эпидемиологии.
На первый взгляд, для решения этой задачи есть все необходимое данные, содержащиеся в электронных историях болезни, и статистические методы обработки или методы Data Mining. Однако, конкретный подход к этой проблеме показывает, что данные необходимо находить, структурировать, приводить к единой шкале измерения, а готовых методов для этого нет.
Универсальные программы типа поиска «ассоциативных правил» [10, 60] оказываются явно неадекватными для решаемой задачи. Эти алгоритмы и программы пытаются отыскать все возможные утверждения, которые следуют из обрабатываемых данных, тогда как в нашей задаче заключение утверждения является заданным. По этой причине метод поиска является неэффективным.
Во-вторых, в программе используются такие специфические показатели, как поддержка (support), доверие (confidence) и корреляции [10, 60]. Эти показатели не имеют клинико-эпидемиологической интерпретации и по этой причине малоинформативны.
Кроме этого, важной характеристикой ДДТ является его специфичность [165]. Поэтому анализ возможности непосредственного применения метода «ассоциативных правил» для поставленной задачи показал его ограниченность.
По этим причинам была разработана оригинальная методика выявления ДДТ. Она состоит из 2-х этапов: вначале отбираются кандидаты в ДДТ, на втором этапе производится их оценка (верификация) и окончательный отбор оптимальных. Критерием отбора вариантов является выполнение требований гарантированной чувствительности (нижней границы 95% доверительного интервала выборочных значений чувствительности).
Идея алгоритма заключается в поярусном построении дерева всех условий ДДТ и остановки этого процесса по достижении предустановленного уровня гарантированной чувствительности, т.е. реализуется известный метод «ветвей и границ» [10]. Задача решается точно, так как строится полное дерево кандидатов в ДДТ, обеспечивающих требуемые свойства. Для первого этапа достаточна выборка только из тематических больных, так как они и только они определяют чувствительность ДДТ.
Второй этап - верификация и окончательный отбор ДДТ. Вопрос относительно верификации тестов в теоретическом плане обстоятельно разработан в рамках доказательной медицины [165] и решался клинико эпидемиологическими исследованием путем формирования достаточно презентативной выборки, на основе которой могут быть оценены выборочные числовые характеристики тестов.
Учитывая вышесказанное, была принята следующая постановка задачи: выбор ДДТ с максимальными чувствительностью и специфичностью. При использовании алгоритма ассоциативных правил решалась комбинаторная задача – перебор всего подмножества симптомов (признаков) с выбраковкой тех, на которых не выполняется требование по специфичности, а среди остальных выбор подмножества с максимальной чувствительностью. Однако уже при большом числе симптомов задача становилась практически нерешаемой прямым перебором. Поэтому в общем случае алгоритм не мог строиться на основе полного перебора и необходимо было сократить число оцениваемых симптомов.
При выборе исходной статистической программы мы учитывали две предпосылки. Первая – это отбор кандидатов в ДДТ, т.к. очевидно, диагностическую информацию несут только те признаки, условная вероятность которых в тесте больше . Если специфичность теста, составленного из всех таких признаков надостаточна, то задача не имеет решения, так как отсутствуют разумные способы увеличения специфичности в этом случае.
Вторая идея – это оценка перспективности ДДТ по отношению операции его сужения. Очевидно, если ДДТ не удовлетворяет требованиям по специфичности, то любое его подмножество заведомо будет ему не удовлетворять. После учёта этих соображений стало ясным, что программное выявление ДДТ является комбинаторной переборной задачей и поиск решения может осуществляться методом «ветвей и границ» на основе алгоритма ассоциативных правил из арсенала Data Maning [10, 172].
Материалом для построения ДДТ являются списки особенностей тематической группы больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации, характеризующих состояние пациентов, измеренные в слабейшей шкале наименований и к которой могут быть сведены данные, представленные в более сильных шкалах (порядковых, отношений, числовой).
Мы отказались от попытки формирования дифференциально диагностических тестов путем обобщения частных исследований и решили программно генерировать вероятные претенденты в ДДТ и оценивать их клиническими испытаниями. Достоинством этого подхода является, во-первых, отсутствие проблемы априорной оценки информативности анализируемых признаков и, во-вторых, соответствие парадигме доказательной медицины, так как ДДТ получают количественную оценку достоверности по результатам клинического испытания. Для решения разных типов клинических задач использовали клинико-эпидемиологический подход к анализу данных. Общая схема сводилась к задаче статистической проверки гипотез однородности контрольной и основной групп в соотвествии с постулатами клинической эпидемиологии на основе 4-х клеточной её модели «Тест-Болезнь» и расчету дифферениально-диагностических тестов [165]. За основу брали известный метод «ассоциативного поиска» из арсенала интеллектуального анализа данных (Data Mining) [60] и модифицировали его.
Инструментом оценки каждой альтернативы являлась диагностическая четырехклеточная модель, отражающая результаты разбиения всех тематических больных по основаниям «Болезнь+» и «Болезнь-» и также «Тест+» и «Тест-».
Для реализации разбиения больных по группам «Болезнь+» и «Болезнь-» списки особенностей, характеризующих пациентов, дополнялись анатомо топографическими и гистологическими вариантами новообразований. В соответствии с задачей исследования клинические и параклинические данные (включая особеености ЭЭГ-данных) больных програмно разбиваются по двум основаниям на четыре части (клетки). В клетки колонки «Болезнь+», записывали данные больных, для которых выполняются условия проверяемой альтернативы гипотезы однородности контрольной и основной групп, а в клетки «Болезнь-» число больных, для которых эти условия не выполняются.
При вычислении дифференциально-диагностических клинических и ЭЭГ тестов под понятием «Болезнь» подразумевали нозологическую форму новообразования. Под термином «Болезнь+» понимали клинические или ЭЭГ данные пациентов с анализируемой нозологией, а «Болезнь - » подразумевали данные пациентов с остальными новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации. Таким образом, в клетки колонки «Болезнь+» записывались данные больных, для которых выполняются условия проверяемой альтернативы, а в клетки «Болезнь-» - для которых эти условия не выполняются. Так, верхнюю левую клетку «Болезнь+» заполняли данные пациентов с анализируемой формой новообразования, а верхнюю правую «Болезнь- » - все остальные пациенты. При вычислении прогностических тестов исходов операций под понятием «Болезнь» подразумевали разные её исходы. Под термином «Болезнь+» понимали данные пациентов с неблагоприятным исходом операции, а «Болезнь-» - с благоприятным исходом при определенной нозологическом или анатомо-топографическом варианте новообразования диэнцефальной и супраселлярной локализации. Таким образом, верхнюю левую клетку «Болезнь+» заполняли данные пациентов с неблагоприятным исходом операции, а верхнюю правую «Болезнь- » - данные пациентов благоприятным исходом при анализируемом нозологическом варианте новообразования.
Клинические дифференциально-диагностические тесты
При выявлении дифференциально-диагностических тестов «Основную» группу составляли больные с анализируемым вариантом новообразования диэнцефальной локализации, а «Контрольную» - все остальные (таблица 2).
Из таблицы 2 видно, что для каждой нозологической формы новообразования алгоритмически выделены специфические дифференциально диагностические клинические тесты и рассчитаны эпидемиологические характеристики их эффективности - чувствительность, специфичность, апостериорная вероятность клинической ситуации, ошибки I и II родов и 95% доверительные интервалы их выборочных значений. Средние выборочные значения основных характеристик теста свидетельствуют об их высокой статистической значимости. Это позволяет с определенной долей вероятности диагностировать нозологическую форму новообразования диэнцефальной или супраселлярной локализации, несмотря на имеющуюся общность клинической картины.
Критерием диагностической ценности клинического теста является его специфичность. В наших примерах она варьировала от 0,591 до 0,932 ( средняя -0,76), что об их эффективности для дифференциальной диагностики разных нозологических форм новообразований.
Кроме этого, статистическую значимость и, следовательно, диагностическую ценность выявленных клинических тестов мы подтвердили также низкими показателями апостериорной вероятности клинической ситуации, ошибками I и II родов, показатели которых также соответствуют допустимым критериям для медико-биологических исследований [29, 35].
Максимальная чувствительность тестов в целом невысока, что еще раз подтверждает схожесть клинической семиотики и, соответственно, сложность экспертного подхода к дифференциальной диагностике разных нозологических форм новообразований. Необходимо отметить, что в нашей работе не удалось выделить клинический тест для больных с гормонально-активными аденомами гипофиза с чувствительностью выше 50%. Это, вероятно, связано с наличием в этой группе нескольких нозологических подтипов опухолей, продуцирующих несколько типов гормонов и вызывающих соответственно разную клиническую картину. Поэтому необходимо дальнейшее наполнение базы данных больных с гормонально-активными опухолями гипофиза.
Из таблицы видно, что структуру тестов при всех нозологических формах составили разнообразные неврологические, психические, офтальмологические, эндокринологические нарушения. Это подтверждает известные данные о выраженном клиническом полиморфизме у больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации [85, 118, 119, 143].
Дифференциально-диагностические клинические тесты оказались преимущественно односиндромными. В литературе, посвященной клинической семиотике у больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации недостаточное внимание уделено дифференциальной диагностике при разных нозологических формах [47, 48, 85, 106]. Тем не менее, постулируется, что при опухолях III желудочка первыми симптомами, как правило, являются признаки внутричерепной гипертензии и только при прорастании опухоли в окружающие ткани появляются диэнцефальные нарушения [47]. В основном клиническая семиотика описана по частоте встречаемости (чувствительности) при разных нозологических формах без учёта специфичности, что затрудняет сопоставление наших данных с данными других авторов.
Выявлено, что у больных с нейроэпителиальными опухолями дна III желудочка дифференциально-диагностический тест составляет несахарный диабет, что коррелирует с полученными ранее данными других авторов, считавших наиболее информативными эндокринно-обменные нарушения [2, 3, 19, 316]. В то же время это не совпадает с мнением Ю.Г. Бесенцян [1987, c. 130], который считал, что «симптомы нарушения психики можно считать патогномоничными для опухолей дна III желудочка» [11]. Вероятно, это заключение было сделано на основании анализа данных группы больных с более распространенными опухолями. В другой работе отмечено превалирование снижения остроты зрения, эндокринные нарушения (у взрослых представлены избыточным весом), хотя этот вывод сделан на основании обследования смешанной группы детей и взрослых [85] (c. 45).
При поражении опухолью передних отделов III желудочка наиболее информативны умеренные психические нарушения. Наши данные коррелируют с данными других авторов, описывающих психические нарушения у больных с новообразованиями этой локализации [56, 109, 333]. Психические феномены, вероятно, обусловлено несколькими факторами: таламо-кортикальной и таламо лимбической деафферентацией [212, 216, 298, 321, 374, 388, 402], деструкцией перивентрикулярного серого вещества, включая мозолистое тело, кортико спинального тракта, связей форникса с гиппокампом со значительным аксональным повреждением [228]. Кроме этого, нарушением гуморальной модуляции психики со стороны пораженных зрительных бугров: дофаминергических нейронов серого вещества перивентрикулярной области [145], адренергических- перифорникальной области [162].
Диагностический тест для нейроэпителиальных опухолей задних отделов III желудочка составляет синдром Парино. В монографии А.Н.Коновалова с соавт. описан этот синдром как наиболее характерный, но для больных с разными гистологическими формами опухолей пинеальной области [85]. На превалирование мезенцефальной симптоматики при глиомах этой локализации есть указания в литературе [2].
При инфильтрации опухолью крыши III желудочка наиболее специфическими явились генерализованные эпилептические приступы. Наши данные коррелируют с данными литературы о высокой эпилептогенности супратенториальных нейроэпителиальных опухолей [167, 178]. Генез их связан, вероятно, с развитием как гипертензионно-гидроцефального синдрома, так и с таламо-кортикальной и таламо-лимбической деафферентацией вследствие дисфункции таламических ядер - постеролатерального, вентрального и ретикулярного [2, 223, 306, 315, 344, 376]. Описано характерное сочетение гипертензионно-гидроцефального синдрома, генерализованных эпилептических приступов и интеллектуально-мнестических нарушений [112].
При распространенных опухолях, тампонирующих полость III желудочка, наиболее специфичным является наличие висцерально-вегетативных пароксизмов. Ю.Г. Басенцян также отмечал их преобладание у данной категорий больных. Он описывал их в виде «приступов гиперемии лица, груди и всего тела», субфебрилитета, вовлечения тройничного нерва со снижением корнеальных рефлексов, расстройства чувствительности на лице с одной или двух сторон, иногда в сочетании с нарушением двигательной порции [11].
Феномены пароксизмальной активности, вероятно, обусловлены близостью опухоли к хвостатому ядру, фронтоорбитальной коре и ослаблением антиэпилептической защиты мозга, а также усилением влияния синхронизирующих систем мозга, главным образом, таламо-кортикальной системы [69].
При инфильтрации опухолью левого зрительного бугра наиболее информативным критерием является легкий гемипарез, правого – нерезкие психические нарушения. В литературе существуют разные точки зрения относительно ведущего клинического синдрома при опухолях зрительного бугра. Одни авторы указывают на доминирование нерезких психических нарушений [154]. Так, Е.В. Субботина указывает, что частота их достигает 56% (что коррелирует с нашими данными), а синдром двигательных нарушений в виде гемипареза наблюдался у больных с почти однаковой частотой (51%), что и зрительных расстройств. Другие авторы считают ведущими в клинической картине двигательные нарушения по геми-типу, изолированный парез мимической мускулатуры лица [9], а также гемигипестезию [2, 106].
Дополнительные трудности в плане клинической дифференциальной диагностики представляют опухоли зрительного бугра в связи с нередким распространением на базальные ганглии [253], в третий и боковые желудочки [279] , на другой таламус [78, 85, 154, 393].
Нейрофизиологическая объективизация амнестического синдрома
Дифференциально-диагностический ЭЭГ- тест для больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации с наличием амнестического синдрома по сравнению с больными без него (таблица 6).
Количественные характеристики дифференциально-диагностического теста означают его высокую статистическую значимость для объективизации амнестического синдрома. Специфичность теста 0,914 свидетельствует о том, что у 91,4% больных при наличии этого комплекса аномальностей ЭЭГ-индикаторов объективизируется амнестический синдром. Чувствительность теста несколько ниже (0,656), поэтому только у 66% больных с опухолью диэнцефальной локализации и амнестическим синдромом будет выявляться этот ЭЭГ-тест. При наличии у больного полной совокупности аномальностей ЭЭГ-индикаторов объективизируется амнестический синдром.
На рисунке 29 для наглядности графически представлен дифференциально-диагностический ЭЭГ-тест для объективизации амнестического синдрома у больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации по сранению с больными без него.
По данным разных авторов, чувствительность и специфичность тестов для больных с психическими нарушениями, в частности с депрессиями, составляет 72–93% и 75–88% соответственно [206, 221]. Хотя выявленный нами тест имеет большую специфичность, для увеличения чувствительности теста предусматривается дальнейшее увеличесние исходной базы данных.
Из таблицы видно, что структуру дифференциально-диагностического ЭЭГ-теста составляют аномальности когерентных связей и связанности, что означает их более высокую информативность по сравнению с показателями мощности биопотенциалов. Это совпадает с мнением авторов, считающих, что именно данные когерентного анализа ЭЭГ является наиболее существенными маркерами, отражающими состояние кортикальной нейродинамики при психических нарушениях [7, 94].
Наибольшее диагностическое значение имеют низкие длинно- и средне-нейрональные межполушарные когерентные связи преимущественно в лобно-центрально-височных областях в альфа- и меньше в тета- диапазонах справа, что может свидетельствовать о более выраженном угнетении коры правого полушария у больных с амнестическим синдромом.
Реже снижаются когерентные связи в тета- поддиапазоне и лишь одна связь между полюсно-лобной и задневисочной областями cправа аномально повышена. Необходимо отметить, что когерентная связь между лобными областями снижена и в альфа- и в тета-диапазонах. Высокая по сравнению с нормой когерентная связь между правой полюсно-лобной и задневисочной областями в тета-диапазоне может отражать ирритацию в кортико-лимбико-ретикулярных кругах.
Выявляется значимость высокой пространственной синхронизации в бета диапазоне (повышенная когерентная связь между правой затылочной и левой средне-височной областями коры) как отражение структур лимбико ретикулярного комплекса. Диагностическая ценность аномальностей ЭЭГ индикаторов в бета- диапазоне (высокие когерентные связи в центрально-лобно височных областях коры) ранее была показана у больных с выраженными мнестическими нарушениями при внемозговых опухолях супраселлярной локализации (аденомами гипофиза, краниофарингиомами, менингиомами бугорка турецкого седла). При наличии грубых мнестических нарушений описана дисфункция преимущественно правого полушария по показателям средних когерентных связей в бета-поддиапазоне [18]. Кроме того, эти данные согласуются с фактом повышенных внутриполушарных когерентных связей височно-лобно-центральных областей коры в бета-диапазоне у больных с обратимым амнестического синдрома травматического генеза [116].
Связанность биопотенциалов снижена в альфа-диапазоне в лобной, центральной и височной области правого полушария, в левой полюсно-лобной области, в тета- полосе – в центральных областях, правой передней лобной и левой теменной, что подтверждает инактивацию коры преимущественно правого полушария.
Таким образом, показатели функции когерентности и связанности биопотенциалов, свидетельствуя об ослаблении меж- и внутриполушарной коннективности передне-центральных областей коры в альфа- и реже тета диапазонах, отражают глобальное угнетение коры, особенно инактивацию правого полушария. Угнетение связей между орбитофронтальной корой и гиппокампами в альфа-диапазоне у нейроонкологических больных с амнестическим синдромом происходит, вероятно, вследствие разрушения опухолью таламо-гипоталамических структур и снижения таламо-кортикальных синхронизирующих влияний на корковую активность. Правосторонняя латерализация аномальностей ЭЭГ-индикаторов связана с более тесной функциональной связью диэнцефальных отделов с корковыми областями правого полушария.
Таким образом, нами впервые программно получен высокоспецифический диагностический ЭЭГ- тест для объективизации амнестического синдрома у больных с опухолями диэнцефальной и супраселлярной локализации по сравнению с больными, не имеющими этого синдрома. Факт наличия среди аномальностей ЭЭГ-индикаторов конкретного больного всех составляющих теста позволяет его однозначно подтвердить. Структура ЭЭГ-теста подтверждает полученные ранее экспериментальные, нейровизуализационные и ЭЭГ-данные о выраженных инактивационных процессах в коре, особенно правого полушария, вероятно, вследствие угнетения таламических структур и лимбико-ретикулярного комплекса, ирритации мезенцефалической ретикулярной формации и заднегипоталамических влияний на кору при развитии амнестического синдрома. Резервом повышения чувствительности теста может быть дальнейшее увеличение исходной базы больных.
Полученный дифференциальный диагностический ЭЭГ-критерий был апробирован на больных, не входящих в базу данных диссертационного исследования. Приводим соотвествующий клинический пример.