Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 12
1.1 Причины и диагностика головокружения в амбулаторной практике 12
1.2 Современные стратегии лечения пациентов с головокружением 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1 Материалы исследования 33
2.2 Методы исследования 35
2.3 Методы лечения 41
2.4 Статистическая обработка результатов 42
2.5 Соблюдение этики 43
Глава 3. Результаты исследования 44
3.1 Дифференциальный диагноз головокружения в амбулаторной практике
3.2 Лечение пациентов с головокружением в амбулаторной практике ..
3.3 Проспективное наблюдение пациентов с головокружением 53
3.4 Ведение пациентов с системным головокружением 58
3.5 Ведение пациентов с несистемным головокружением 79
Глава 4. Обсуждение 97
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Условные обозначения 115
Список литературы
- Современные стратегии лечения пациентов с головокружением
- Методы исследования
- Лечение пациентов с головокружением в амбулаторной практике
- Ведение пациентов с несистемным головокружением
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Головокружение — одна из наиболее распространенных жалоб среди
пациентов, обращающихся за помощью к врачам различных специальностей,
особенно к врачу-неврологу [Neuhauser,H.K. et al., 2008]. Ежегодно не менее 6
миллионов пациентов с головокружением обращаются за медицинской помощью,
и с каждым годом увеличивается обращаемость пациентов с головокружением
[Guilemany, J.M. et al., 2004; Karatas, M., 2011; Stevens, K.N et al., 2008; Strupp, M.
et al., 2003]. Около половины пациентов с головокружением это люди
трудоспособного возраста. Головокружение выявляется у 2.5% населения в возрасте от 25 до 44 лет, у 8.3% в возрасте старше 65 лет и у 18.2-39% старше 80 лет [Kerber, K.A., et al., 2008, Stevens, K.N., et al., 2008].
Пациентам с головокружением правильный диагноз ставится только в 10-50%
случаев, и они не получают эффективного лечения, что приводит к значительным
затратам на лечение как со стороны структуры здравоохранения, так и самих
пациентов [Парфенов, В.А., 2012; Kerber, K.A. et al., 2008]. Частота ошибочных
или неуточненных диагнозов, даже при обследовании в специализированном
отделении, при головокружении может достигать 20—40% [Kroenke, K. et al.,
1992; Lawson, J. et al., 1992; Polensek, S.H. et al., 2008; Pollak, L., 2009]. Многие
пациенты с головокружением имеют ошибочный диагноз остеохондроза шейного
отдела позвоночника, ДЭП, вертебрально-базилярной недостаточности или
повторных ТИА в ВББ при впервые в жизни развившимся приступе головокружения [Алексеева, Н.С., 2004; Парфенов, В. А., 2000; Парфенов, В.А., 2005]. Головокружение чаще всего обусловлено ДППГ, болезнью Меньера, вестибулярным нейронитом, вестибулярной мигренью, а также психогенными расстройствами [Brandt, T., 2004; Hanley, K. et al., 2002]. Точный диагноз пациенту с жалобой на головокружение может быть поставлен на основе краткого отоневрологического обследования, включающего сбор жалоб и анамнеза по специальной анкете, простое соматическое и неврологическое обследование, с
последующим проведением относительно простых проб [Tusa, R.J., 2005, Rieger, A. et al., 2013 Cohn, B., 2014].
В настоящее время мало изучена типичная врачебная практика ведения пациента с головокружением, возможности краткого отоневрологического обследования в амбулаторной практике
Цель исследования
Разработать оптимальную схему обследования и лечения пациентов с жалобой на головокружение в амбулаторной практике.
Задачи исследования
-
Выяснить частоту основных причин головокружения в амбулаторной практике.
-
Провести анализ обследования и лечения пациентов, страдающих повторным головокружением и ранее получавших лечение.
-
Провести анализ частоты ошибочных диагнозов, а также неадекватной тактики ведения и нерациональных назначений лекарственных средств.
-
Разработать оптимальную схему диагностики пациентов с головокружением в амбулаторной практике.
-
Разработать оптимальную схему лечения пациентов с головокружением в амбулаторной практике.
Научная новизна
В нашей стране впервые проведена оценка эффективности диагностики головокружения по краткой шкале отоневрологического обследования в условиях неспециализированного (на головокружении) центра с целью оценки его эффективности в оптимизации ведения пациентов с головокружением.
Усовершенствован дифференциальный диагноз головокружения в
амбулаторной практике на основе комплексного обследования, включающего
неврологический осмотр с тщательным сбором анамнеза, отоневрологическое обследование и нейропсихологическое тестирование. Показана частота встречаемости заболеваний, проявляющихся головокружением у пациентов в амбулаторной практике, проведена оценка назначаемой терапии и обследований у пациентов с повторным головокружением. Проведено длительное наблюдение (в течение года) пациентов для оценки результатов лечения после первичного обращения.
Показана высокая частота ошибочных диагнозов и нерациональных тактик
ведения у пациентов с жалобами на головокружение в амбулаторной практике.
Большинству пациентов с жалобой на головокружение при
неспециализированной неврологической консультации устанавливаются
ошибочные диагнозы, среди которых преобладают ДЭП, вертебро-базилярная недостаточность и шейный остеохондроз.
Установлено, что выявление истинных причин головокружения и их адекватное лечение в амбулаторной практике позволяет достигнуть быстрого улучшения у большинства пациентов с периферической вестибулопатией, особенно при наличии ДППГ. Адекватное лечение амбулаторных пациентов с головокружением приводит к существенному и стойкому (в течение года) улучшению у большинства пациентов с периферическим системным головокружением.
Показано, что ощущение головокружения даже при длительном (в течение года) адекватном лечении сохраняется у многих пациентов с ЦВЗ, центральным системным головокружением, нейродегенеративными заболеваниями (НДГЗ).
Теоретическая и практическая ценность работы
Установлено, что пациенты, которые наблюдаются в поликлинике с жалобой
на головокружение и не проходят специализированного отоневрологического
обследования, чаще всего имеют ошибочные диагнозы, неправильную тактику
ведения, включающую назначение необоснованных и дорогостоящих методов
обследования, и применение большого числа неэффективных (в отношении головокружения) лекарственных средств.
Установлено, что диагностика причин головокружения в амбулаторной практике улучшается при использовании схемы обследования и лечения больных, который включает специализированный опрос и краткий отоневрологический осмотр. Применение такой схемы достаточно для выявления наиболее распространенных заболеваний, проявляющихся головокружением.
Показано, что истинной причиной головокружения в амбулаторной практике чаще всего оказываются периферические вестибулопатии и тревожные расстройства. Самая частая причина системного головокружения в амбулаторной практике – ДППГ. Самая частая причина несистемного головокружения -тревожные и депрессивные расстройства.
Целесообразно включение в штат поликлиник, оказывающих
неврологическую помощь пациентам специалистов, владеющих техникой краткого отоневрологического обследования и репозиционных маневров при ДППГ.
Подтверждено, что при разъяснении пациентам с ДППГ причины их состояния и проведении репозиционных маневров отмечается полное излечение большинства пациентов, которые ранее длительно (нередко годами) имели инвалидность в связи с головокружением.
Среди амбулаторных пациентов выявлена широкая распространенность тревожных расстройств, проявляющихся несистемным головокружением по типу дереализации, ощущения неустойчивости. Поэтому во всех неясных случаях при обследовании пациентов следует оценивать эмоциональный статус, что позволяет выявить пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами и провести их адекватное лечение.
Показано, что пациентам с мультисенсорной недостаточностью и НДГЗ
целесообразна консультация офтальмолога для подбора оптики с целью
улучшения зрения, использование дополнительных средств (например, трости) в
тех случаях, когда изменения постуральной устойчивости невозможно уменьшить иными путями.
Степень обоснованности и достоверности полученных результатов.
Высокая степень достоверности и обоснованности результатов
диссертационной работы обусловлена использованием достаточного
клинического материала с применением современных методов лечения пациентов с жалобой на головокружение. Достоверность полученных данных основывается на адекватной выборке пациентов, с учетом разработанных критериев включения, применении современных методов лечения, включающих лекарственную и нелекарственную терапию, использовании современных методов оценки головокружения, эмоционального состояния, а также на применении высокоточной статистической обработки результатов с использованием пакета профессиональных программ статистического анализа.
Методология и методы исследования
При написании работы применялись клинические и анкетные методы исследования. Исследование носило проспективный характер. Теоретической основой этой работы послужили научные труды отечественных и зарубежных исследователей.
Основные положения, выносимые на защиту
У большинства пациентов, которые наблюдаются в поликлинике с жалобами на головокружение и не проходят отоневрологического обследования, ошибочно устанавливаются диагнозы дисциркуляторной энцефалопатии, вертебрально-базилярной недостаточности и остеохондроза шейного отдела позвоночника, что ведет к необоснованным обследованиям и неадекватному лечению.
Использование краткого отоневрологического обследования позволяет
поставить правильный диагноз большинству пациентов с головокружением в
амбулаторной практике без использования дополнительных и дорогостоящих
методов обследования. В качестве причины головокружения чаще всего
встречаются периферические вестибулопатии, тревожные и депрессивные
расстройства.
Установление истинных причин головокружения и их адекватное лечение позволяет в короткий срок добиться улучшения у большинства пациентов как с системным, так и несистемным головокружением, за исключением пациентов с нейродегенеративными и цереброваскулярными заболеваниями.
Апробация работы
Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Миздрава России 14 июня 2016г.
Основные положения научной работы докладывались и обсуждались на
следующих конференциях и конгрессах: Московское общество неврологов.
Москва, 23 октября 2013; II молодежный международный форум медицинских
наук “MedWAYS". Москва, 26 ноября 2013; 10-ая Юбилейная
междисциплинарная конференция с Международным участием «Вейновские чтения». Москва, 08 февраля 2014; XIX международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни». Москва, 06 октября 2014; II Российский международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт». Казань, 7 октября 2014; Объединенный конгресс Европейских неврологов. (Joint congress of European neurology). Стамбул, Турция. Постерный доклад: «Головокружение в амбулаторной практике и эффективность краткой шкалы оценки отоневрологического статуса». («Dizziness in out-patients and efficient otoneurological examination brief scale»). 31 мая – 3 июня 2014г.
Личный вклад автора
Личный вклад автора заключается в постановке задач и разработке дизайна
исследования, отборе пациентов, сборе анамнеза заболевания и анамнеза жизни,
проведении клинического соматического, неврологического, отоневрологического
обследования, проведении тестирования пациентов по специальным шкалам и
опросникам, проведении комбинированного лечения, создании базы данных,
статистической обработке полученных результатов, их анализе и обобщении,
формулировке выводов, написании диссертации.
Внедрение результатов в практику
Основные положения диссертационной работы используются в
педагогическом процессе и излагаются в виде семинаров и мастер-классов с клиническими интернами и ординаторами, врачами, обучающимися на сертификационных циклах повышения квалификации на кафедре нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ФГБОУ ВО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности: 14.01.11 – нервные болезни – область медицинской науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики заболеваний нервной системы. Диссертация соответствует областям исследования: пункты № 3, № 9, № 20. Отрасль науки: медицинские науки.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работах, из них 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
Современные стратегии лечения пациентов с головокружением
Головокружение – частая жалоба у пациентов, которые обращаются на прием к неврологу, терапевту, врачу общей практики. Около 30% пациентов жалуются на эпизодическое или хроническое головокружение, значительно снижающее качество их жизни и повседневную активность. Эпидемиологические исследования показывают, что от 20 до 30% людей могут испытывать головокружение в течение жизни [113;134;153;222]. В США 1,7% всех амбулаторных визитов были обусловлены жалобой на головокружение [187]. В популяционном исследовании в Германии около 10% жителей одного региона в возрасте от 18 до 74 обращались на консультацию с жалобой на головокружение в течение одного года [178]. Головокружение является мультидисциплинарной проблемой и у части пациентов также требует консультаций дополнительных специалистов (психотерапевта/психиатра, кардиолога, офтальмолога) для правильной постановки диагноза. Интенсивность головокружения приводит к тому, что пациенты вынуждены пропускать работу/учебу, нарушается их повседневная жизнь [71;74;75;153;157;158;222]. Большинство исследований по дифференциальному диагнозу и лечению головокружения проведено в стационарных (скоропомощных) условиях, где чаще всего находятся пациенты с остро возникшим или первым приступом головокружения [2;73;129;161;166;209]. Это не отражает истинную распространенность головокружения у амбулаторных пациентов. Для врача на амбулаторном этапе бывает сложно идентифицировать основное заболевание из-за особенностей описания этого состояния самими пациентами. Пациенты, жалуясь на головокружение, могут понимать под этим ощущение неустойчивости, шаткости при ходьбе, чувство дереализации, вращения себя или окружающих предметов в пространстве, чувство паники, снижение остроты зрения. Поэтому нередки случаи неверно поставленных диагнозов. В нашей стране пациенты с жалобой на головокружение часто наблюдаются и получают терапию по поводу сосудистых заболеваний головного мозга (ДЭП, ТИА в ВББ, непрямолинейность и аномальная извитость хода позвоночных артерий), вертеброгенной патологии позвоночника (остеохондроз, грыжи дисков шейного отдела позвоночника), вегето-сосудистой дистонии, имея совершенно другие заболевания, проявляющиеся головокружением [17;32;33;36;38;43;48;50]. В настоящее время считается необходимым скрининговая оценка эмоционального состояния пациента при неврологических заболеваниях. Это необходимо как для исключения психических заболеваний, так и из-за их частой коморбидности [52;62;83;87;100;118]. Наличие скрытого тревожного расстройства негативно сказывается на результатах лечения.
Для улучшения диагностики такой неоднозначной жалобы как головокружение необходимо создание алгоритма опросника и обследования пациентов, для точного понимания врачом типа головокружения. Выделяют 4 основных типа головокружения.
К первому типу относят системное (вестибулярное) головокружение, чаще всего обусловленное периферическим поражением вестибулярного аппарата, реже являющееся следствием поражения центральных отделов вестибулярного анализатора. Этот тип головокружения считается самым распространенным. По данным ряда авторов на него приходится около 55% всех обращений [1;2;37;108;132;189;195;196;209;212;215;222].
Ко второму типу относят заболевания проявляющиеся нарушением равновесия. Чаще всего симптомы появляются только при стоянии и ходьбе и почти полностью исчезают в положении лежа. Это достаточно большая группа заболеваний как головного мозга (нейродегенеративные заболевания, нормотензивная гидроцефалия, ЦВЗ и др.), так и периферической нервной системы (полиневропатии), мультисенсорная недостаточность (МСН)) [12;20;37;52;123;181;185;198;205;216].
К третьему типу относят ощущение «легкости в голове», наиболее частыми причинами которого считают тревожно-депрессивные расстройства. Этот вариант несистемного головокружения самый сложный для диагностики, так как во-первых врачи всегда опасаются пропустить серьезное неврологическое заболевание и склонны заниматься гипердиагностикой (чтобы не пропустить сосудистое заболевание), во-вторых, пациентам самим бывает сложно объяснить свои ощущения врачу [111;118;197;202;217;221].
К четвертому типу относят ощущение предобморочного состояния, которое чаще всего возникает у пациентов с гипотензией различного генеза (на фоне сердечного заболевания, злоупотребления лекарственными средствами или их избыточной дозировки), при гипогликемии [36;37;67]. Этот тип головокружения не относится к неврологическим заболеваниям и требует консультаций дополнительных специалистов для оказания помощи пациентам [37;101;111].
Хотя большинство заболеваний, проявляющихся головокружением, являются доброкачественными по своему течению, существуют заболевания, существенно снижающие продолжительность жизни или влияющие на ее качество. Жалобы больных с опасными и неопасными причинами головокружения являются схожими и неспецифичными (системное головокружение, тошнота, рвота, неустойчивость, головная боль), но проведение отоневрологического осмотра у пациентов в большинстве случаев бывает достаточным для исключения серьезных заболеваний [84;85;107;115;121;126;128].
Методы исследования
Проведено комплексное клиническое, отоневрологическое, нейропсихологическое обследование 100 пациентов, обратившихся с жалобой на головокружение на амбулаторный прием в лечебно-диагностическое отделение № 2 Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Университетской клинической больницы № 3 Первого Московского Государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Всего в исследование было включено 100 пациентов (25 мужчин и 75 женщин), средний возраст 55,49±8,29 лет (от 18 до 75 лет) с жалобами на головокружение. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице №2.
Клиническая характеристика пациентов Средний возраст (лет), М± 53,5 [41,2;72,6] Половой состав (мужчины / женщины), (%) 25 / 75 Обращаемость в другие ЛПУ до нас (да/нет) (%) 86 / 14 Средний возраст мужчины/женщины (%) 52,64 [41,8;69,8] / 57,1 [44,2;70,4] Пациенты с правильным диагнозом до обращения 9,3% (8 человек) Количество пациентов с 2 и более методами обследования по поводу головокружения до обращения 76% (66 человек)
До обращения к нам большинство (86%) пациентов обращались за консультацией в другие лечебные учреждения, среди них 20 мужчин (23%) (ср.возраст 47,7 лет [41,8;53,8] и 66 женщин (77%) (ср.возраст 53,1 года [40,1;62,4]). Не обращались в другие учреждения по поводу головокружения 14% пациентов. Из них 5 мужчин (36%) (ср.возраст 39,5 лет [38,8;50,1]) и 9 женщин (64%) (ср.возраст 42,9 лет [39,2;49,9]).
Головокружение носило системный характер у 53% пациентов, а несистемный – у 47% пациентов. Среди пациентов преобладали женщины: как среди больных с системным, так и несистемным головокружением. Системное головокружение отмечалось у 43 женщин и 10 мужчин. Соотношение женщин и мужчин составило 81,13%/18,87%. Несистемное головокружение у 35 женщин и у 12 мужчин. Соотношение женщин и мужчин составило 74,47%/25,53%.
Обследование 100 больных с жалобами на головокружение, обратившихся в лечебно-диагностическое отделение №2, помимо стандартного неврологического и соматического обследования включало следующие обследования. По разработанной нами шкале осмотра пациента с головокружением, пациентам задавались следующие вопросы для идентификации типа головокружения: характер головокружения (системное, несистемное, позиционное, непозиционное, ощущение «качки на корабле», ощущение дереализации, ощущение шаткости/неустойчивости при ходьбе); длительность приступов головокружения (несколько секунд, минуты, несколько часов, недели, месяцы); частота приступов головокружения; провоцирующие факторы (связь с движением, наклонами головы, ходьбой, кашлем, натуживанием, определённой обстановкой); сопутствующие симптомы (отсутствие дополнительных симптомов, нарушение слуха, вегетативные симптомы - тошнота, рвота, признаки поражения ствола мозга или мозжечка, головная боль, ощущение заложенности уха во время приступа); давность возникновения головокружения; поставленный ранее диагноз, если пациент ранее обращался по поводу головокружения в другое лечебное учреждение; проводимые ранее методы обследования и их результаты, назначаемые препараты для лечения головокружения, частота и длительность приема, их эффективность.
Проводилось отоневрологическое обследование с оценкой плавных следящих движений глаз, позиционных проб Дикса-Холлпайка и МакКлюра-Пагнини, проба Хальмаги, проба с энергичным встряхиванием головы (headshaking), походка (фланговая, тандемная), проба Фукуда, проба Вебера и Ринне, проба Вальсальвы, ортостатическаяи гипервентиляционная пробы согласно имеющимся рекомендациям по их проведению [55;69; 107; 136; 150].
Позиционные пробы
Проба Дикса—Холлпайка заключается в том, что больного, сидящего на кушетке с головой, повернутой на 45 в сторону, быстро укладывают на спину так, чтобы голова оказалась слегка запрокинутой над краем кушетки (Рисунок №1). Если при этом после короткого (несколько секунд) латентного периода развивается вестибулярное головокружение, сопровождающееся торсионным нистагмом и продолжающееся в среднем 10—40 с, то пробу считают положительной. Положительная проба позволяет поставить диагноз ДППГ заднего полукружного канала
Лечение пациентов с головокружением в амбулаторной практике
В этой группе почти половине больных проведены различные нейровизуализационные исследования (МРТ головного мозга у 45% и КТ головного мозга у 24% пациентов, МРТ шейного отдела у 15%, МР-ангиография 6,5% внутри группы), которые в большинстве случаев не позволили уточнить причину головокружения. Полученные нейровизуализационные данные приводили к ложной трактовке жалоб с учетом найденных неспецифических изменений. Методы ультразвуковой диагностики (дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (ДС БЦА)) проводились пациентам из группы системного головокружения в 84,8%. Нейрофизиологические методы:рэоэнцефалограмма (РЭГ) 30,5% и электроэнцефалограмма (ЭЭГ) в 43,5%. Выявляемые изменения наблюдались в случае нейровизуализационных методов у 86% обследованных, но имеющиеся изменения не могли объяснить жалоб на системное головокружение. Особенности хода сосудов и незначительные атеросклеротические изменения стенок внутренних сонных/позвоночных артерий трактовались в других учреждениях как проявление ДЭП. Лечение пациентов различными группами препаратов (сосудистыми, ноотропными) не приводило к улучшению состояния, что привело к повторной консультации в другом лечебном учреждении. Группа пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением ДППГ было диагностировано у 33 пациентов. Средний возраст пациентов с ДППГ 58 лет. ДППГ заднего полукружного канала выявлено у 30 пациентов, а ДППГ горизонтального полукружного канала у 3 пациентов. ДППГ правого заднего полукружного канала было выявлено у 21 пациентов (63,7% от всех пациентов с ДППГ), ДППГ левого заднего полукружного канала у 9 пациентов (27,3% всех пациентов с ДППГ). ДППГ горизонтального полукружного канала выявлялось в нашем исследовании только справа (9% всех пациентов с ДППГ). У 6 пациентов в анамнезе отмечались типичные симптомы ДППГ (в среднем около 3-4 лет назад).
Неправильный диагноз был поставлен большинству (90,9%) пациентов с ДППГ, ранее обращавшихся на консультацию в другое учреждение. Больные с ДППГ чаще всего имели следующие ошибочные диагнозы: 16 пациентов (51,6%) ДЭП, 2 пациента (6,4%) ВБН, 4 пациента (12,9%) ТИА в ВББ, 5 пациентов (16,2%) остеохондроз шейного отдела позвоночника, 2 пациента (6,4%) вегето-сосудистая дистония.
В связи с ошибочным диагнозом пациентам назначались следующие исследования: ДС БЦА 29 пациентам (93,5% пациентам с ДППГ), аудиограмма - 1 пациенту (3,3%); МРТ головного мозга – 10 пациентам (32,3%), МРТ шейного отдела 2 пациентам (6,4%), ЭЭГ – 8 пациентам (25,8%), КТ – 3 пациентам (9,7%), МР-ангиография – 1 пациенту (3,3%), РГ шейного отдела - 11 пациентам (35,5%), РЭГ – 7 пациентам (22,6%).
Средняя длительность наблюдения пациентов с ДППГ в других учреждениях до постановки диагноза была 36,6±24,3 дней. Правильный диагноз до включения в наше наблюдение был поставлен 2 из 31 пациентов, ранее обращавшихся к неврологу (в 6,45% случаев всех пациентов с ДППГ). У 1 пациента с предварительным диагнозом ДППГ при осмотре был выявлен вестибулярный нейронит, а не ДППГ. При этом ни у одного пациента с предварительным диагнозом ДППГ не уточнялась сторона поражения, не проводился лечебный позиционный маневр, не назначалась гимнастика Брандта-Дароффа. Пациентам этой группы не потребовалось проведения дополнительных методов исследования. После уточнения диагноза, всем пациентам с ДППГ заднего полукружного канала проводился репозиционный маневр Эпли, рекомендовалось в течение 2 суток спать на кровати под углом около 45. Положительный результат получен у всех пациентов. При повторных визитах у 3 пациентов установлено повторение ДППГ (у 1 пациента через 3 месяца, у 2 пациентов через 6 месяцев). Рецидив выявлялся с той же стороны, где ДППГ и было диагностировано впервые в двух случаях, в одном случае ДППГ заднего полукружного канала было выявлено с противоположной стороны. В каждом случае повторно проводился репозиционный маневр Эпли, который во всех случаях имел положительный результат.
Полный регресс жалоб на системное головокружение выявлен у 97% больных с ДППГ заднего полукружного канала на визите через 1 месяц, сохранение субъективных жалоб у 3% больных. Пациенты старшего возраста (старше 65 лет) после проведения репозиционного маневра и регресса системного позиционного головокружения на повторных визитах, предъявляли жалобы на ощущение неустойчивости в 12% случаев. Таким пациентам рекомендовалось выполнение гимнастики для улучшения постуральной устойчивости. Через год наблюдения признаков ДППГ, нарушений равновесия не было ни у одного пациента. В таблице №14представлены данные нейропсихологического тестирования пациентов с ДППГ в динамике.
Ведение пациентов с несистемным головокружением
Целью нашего исследования была оптимизация обследования и лечения пациента с жалобой на головокружение в амбулаторной практике. Пациенты с жалобой на головокружение часто обращаются на амбулаторный прием к врачу неврологу, а также к терапевту и оториноларингологу [187]. Около 30% популяции испытывает головокружение средней или сильнойинтенсивности. В неясных случаях обследование и лечение осуществляется в специализированных центрах, которые, к сожалению, не получили должного развития в нашей стране. Одной из форм оптимизации ведения пациентов с головокружением в амбулаторной практике служит обучение и использование неврологом краткого отоневрологического обследования, позволяющего выявить основные заболевания, проявляющиеся головокружением. Использование алгоритма обследования и лечения в условиях поликлиники, в которую обращается основная часть пациентов с головокружением, целесообразно для минимизирования затрат системы здравоохранения и оптимизации помощи больных.
Нами было обследовано 100 человек, обратившихся на консультацию с жалобой на головокружение в лечебно-диагностическое отделение №2 Клиники нервных болезней им. А. Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. 86 пациентов ранее обращались на консультацию к неврологу в другие учреждения и получали лечение и обследование по этому поводу. Из них у 90,7% диагноз был установлен ошибочно. Вследствие этого пациенты получали необоснованную терапию. Современные исследования показывают, что самыми частыми причинами системного головокружения считаются ДППГ, болезнь/синдром Меньера, вестибулярный нейронит и мигрень-ассоциированное головокружение, а сосудистые причины (инсульт и ЦВЗ) значительно реже являются истинной причиной головокружения, но в случае острого ЦВЗ требуют экстренной терапии [36;50;51;54;111;195]. Это неоднократно продемонстрировано в исследованиях, где была проведена комплексная оценка отоневрологического статуса и дополнительных методов исследования [86;203]. После таких клинических исследований, зачастую с заведомо избыточными методами дополнительной диагностики, диагноз инсульта и ЦВЗ являлся причиной не более 1-4% случаев системного головокружения. Вопросы распространенности головокружения у амбулаторных пациентов, ранее обращавшихся на консультацию в другое учреждение и получавших терапию, динамическое наблюдение, истинный диагноз и оценка лечения в динамике представляются до конца не выясненными, что и составило основу нашего исследования. По нашим данным, чаще всего пациенты наблюдались с диагнозом ДЭП (37,2%), ВБН (17,4%), шейный остеохондроз (16,3%), вегето-сосудистая дистония (10,5%), причем эти диагнозы были ведущими как у пациентов с системным, так и несистемным головокружением. Из 86 пациентов, которые обращались в другие центры с жалобой на головокружение, более половины (48 пациентов) консультировались у невролога более 1 раза по поводу головокружения. Проводимое лечение в других учреждениях не приводило к улучшению, вынуждая пациентов обращаться на консультацию повторно в связи с сохраняющейся жалобой на головокружение. Все пациенты с ошибочным диагнозом ДЭП получали более 2 сосудистых и ноотропных препаратов для лечения головокружения. Ошибочное представление о причинах головокружения встречается как в нашей стране, так и в других странах[16;36;38;39;93;101;128;156;175]. Частота ошибочных диагнозов в различных учреждениях колеблется от 10 до 90%, что согласуется с нашими данными (90,7% в нашем исследовании). Такая разница в частоте обусловлена различной выборкой больных, методами отбора пациентов для исследования и уровнем медицинского учреждения (отделение скорой медицинской помощи, поликлиническое отделение, специализированные центры по лечению и реабилитации пациентов с головокружением). Ошибки в диагностике возникают по причине отсутствия единого стандарта обследования пациента, междисциплинарностью проблемы (неврология, оториноларингология, кардиология, психиатрия), сложностью самого термина головокружение. Известно, что больные часто называют головокружением неустойчивость и предобморочное состояние, а врачи не обладают методами оценки жалоб на головокружение. Врачами переоценивается роль сосудистого фактора в развитии головокружения и назначается много сосудистых исследований (которые не в состоянии выявить истинные причины головокружения: периферические вестибулопатии и тревожно-депрессивные расстройства). Также часто встречается переоценка значимости остеохондроза и мышечно-тонических синдромов на шейном уровне, которые могут быть вторичными по отношению к вестибулярному головокружению. Известно, что у больных с предположительным диагнозом «шейный остеохондроз» после обследования устанавливается диагноз ДППГ и выявляется мышечно-тонический синдром, который проходит после проведения репозиционного маневра [179;191]. Зачастую недооценивается роль эмоционального фактора в развитии ощущения головокружения, что также показано в нашем исследовании, где 27% пациентов имели несистемное головокружение на фоне тревожно-депрессивного заболевания [9;10;41;49;197].
После проведенного нами исследования, где выявлены в большой степени неврологические заболевания у пациентов с жалобой на головокружение, встает вопрос об обязательной консультации у врача-невролога всех пациентов с жалобой на головокружение. Большая распространенность тревожно депрессивных расстройств у пациентов с несистемным головокружением и хороший ответ на терапию антидепрессантами показаны в ряде исследований [15;41;44;49;197]. Пациенты с тревожно-депрессивными расстройствами слабой степени выраженности могут в динамике наблюдаться у невролога и психотерапевта/психиатра. Важнейшим этапом помощи пациенту является определение типа головокружения. Чем скорее поставлен правильный диагноз, тем лучше исход большинства заболеваний вестибулярной системы [123;128;133].
В литературе встречаются диаметрально противоположные способы осмотра пациента с головокружением. Это связано как с оснащенностью клиники, так и специализацией врача и отделения. При осмотре больного в отделении скорой помощи главная задача - исключение жизнеугрожающих состояний (инсульт, ТИА), при осмотре в плановом стационарном отделении - уточнение хронических причин головокружения. В качестве основы для правильной диагностики предлагается определение типа головокружения. Распределение по типам головокружения в различных клиниках выглядит следующим образом: системное головокружение 45-54%, нарушение равновесия вследствие различных причин 0 16%, предобморочное состояние 0-14%, ощущение легкости в голове (при тревожных и депрессивных расстройствах) 10%, что согласуется с полученными нами данными [166;195]. Такая распространенность разных типов головокружения позволяет предположить частоту основных заболеваний в общей врачебной практике, проявляющихся головокружением.