Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1.Эпидемиология 10
1.2 Морфология и патогенез ишемического инсульта при СД 2 типа 14
1.3 Клинические особенности инсульта при СД 19
1.4 Прогноз течения инсульта у больных с СД 23
1.5 Некоторые особенности профилактики вторичного инсульта у больных с СД 2типа. 24
1.6. Влияние сахароснижающей терапии на когнитивные функции 28
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика больных 31
2.1.1 Критерии включения в исследование и исключения из исследования 31
2.1.2. Общая характеристика обследованных больных 32
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Клинико-неврологическое исследование 34
2.2.2. Исследование когнитивных функций 35
2.2.3. Оценка повседневной активности и инвалидизации 37
2.2.4. Исследование качества жизни 38
2.2.5. Инструментальные методы обследования 40
2.2.6. Лабораторные методы исследования 41
2.2.7 Статистический обработка данных 41
ГЛАВА III Результаты исследования 42
3.1.1. Характеристика больных в остром периоде инсульта 42
3.1.2.Данные МРТ: 42
3.2. Динамика двигательных нарушений 44
3.3.Динамика когнитивных нарушений 46
3.3.1.Анализ когнитивных нарушений в острый период инсульта 46
3.3.2.Анализ когнитивных нарушений к концу раннего восстановительного периода инсульта 49
3.3.3.Динамика выраженности когнитивных нарушений у пациентов двух групп в острый период и к концу раннего восстановительного периода инсульта 53
3.4 . Данные УЗ-исследования сонных артерий 54
3.5. Факторы, влияющие на выраженность когнитивных нарушений 55
3.5.1. Влияние нарушения углеводного обмена в остром периоде инсульта на состояние когнитивных функций и тяжесть инсульта55
3.5.2. Влияние длительности сахарного диабета 2 типа на выраженность когнитивных нарушений и тяжесть инсульта 57
3.5.3 Влияние тяжести инсульта на выраженность когнитивных нарушений к концу раннего восстановительного периода ишемического инсульта 59
3.6. Влияние сахароснижающей терапии на исход инсульта 60
3.6.1.Влияние сахароснижающей терапии на когнитивные функции в острый период инсульта 60
3.6.2.Влияние сахароснижающей терапии на когнитивные функции к концу раннего восстановительного периода инсульта 61
3.6.3.Влияние сахароснижающей терапии на двигательные функции, качество жизни, ограничение жизнедеятельности и повседневную активность в острый период инсульта. 63
3.6.4. Влияние сахароснижающей терапии на двигательные функции, качество жизни, ограничение жизнедеятельности и повседневную активность в ранний восстановительный период инсульта . 65
Глава V. Обсуждение результатов 67
Заключение 79
Выводы 82
Практические рекомендации 84
Список сокращений 85
Список литературы
- Прогноз течения инсульта у больных с СД
- Оценка повседневной активности и инвалидизации
- Данные УЗ-исследования сонных артерий
- Влияние сахароснижающей терапии на двигательные функции, качество жизни, ограничение жизнедеятельности и повседневную активность в ранний восстановительный период инсульта
Введение к работе
Актуальность настоящего исследования обусловлена необходимостью изучить особенности восстановления когнитивной сферы у пациентов с СД 2 типа для оказания эффективной медицинской помощи и профилактики повторных заболеваний.
Степень разработанности проблемы
В связи с уменьшением смертности после инсульта и увеличением доли пожилых лиц в общей популяции, можно ожидать увеличение распространённости постинсультных когнитивных нарушений, в том числе и деменции.
На сегодняшний день остаётся неясным как СД 2 типа влияет на
постинсультное восстановление когнитивных нарушений. Одни
исследования указывают значительно на большую частоту встречаемости СД 2 типа среди пациентов с деменцией (Groeneveld O.N., Kappelle L.J., Biessels G.J., 2016), другие приводят противоположные данные (Haan M.N., Mungas D.M., Gonzalez H.M. et al., 2003), третьи не находят различий в частоте встречаемости деменции у пациентов с СД 2 типа и без него (Passler J.S., Clay O.J., Wadley V.G. et al., 2016).
С одной стороны, глюкоза играет положительную роль в качестве основного энергетического субстрата для нейронов головного мозга, с другой стороны, гипергликемия отрицательно влияет на кровоснабжение головного мозга. При СД 2 типа после ИИ в веществе головного мозга происходят метаболические нарушения, связанные с нарушением транспорта глюкозы через гематоэнцефалический барьер и проникновение её внутрь клеток головного мозга (Messier C. и соавт., 2004). С другой стороны СД 2 типа способствует развитию макро- (атеросклероз) и микроангиопатии с вовлечением экстракраниальных, церебральных артерий крупного и небольшого калибра и нарушением микроциркуляции. Таким образом, сочетание метаболических нарушений и недостаточности кровоснабжения головного мозга оказывает негативное влияние на синтез основных нейротрансмиттеров (моноаминов) (Дедов И.И., Смирнова О.М., Кононенко И.В., 2015), что способствует снижению функциональных возможностей головного мозга и развитию когнитивных нарушений (Xiang Q., Zhang J., Li C.Y. et al.,2015).
Данные литературы о влиянии СД 2 типа на выраженность
когнитивных нарушений противоречивы, недостаточно проведено
проспективных исследований (Шишкова В., Ременник А., Шкловский В., 2013; Shou J., Zhou L., Zhu S., Zhang X. et al., 2015). Вопрос о влиянии СД 2 типа на снижение когнитивных функций в целом, также как и вопрос о преимущественном нарушении отдельных когнитивных функций при СД 2 типа после инсульта, остаётся открытым.
Таким образом, изучение особенностей восстановления когнитивных нарушений и их связи с сахарным диабетом 2 типа через 6 месяцев после ишемического инсульта представляется актуальным вопросом, решение которого поможет выработать подходы к ранней диагностике додементных расстройств этой группы пациентов и дальнейшей профилактики развития сосудистой деменции, резистентной к терапии.
Цель исследования: определить прогностическую значимость
восстановления когнитивных функций у пациентов через 6 месяцев после
ишемического инсульта на фоне сахарного диабета 2 типа и его влияние на функциональный исход инсульта.
Задачи исследования
1.Определить частоту и профиль когнитивных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом, протекавшим на фоне сахарного диабета 2 типа и пациентов группы сравнения в остром и раннем восстановительном периодах.
2.Оценить динамику когнитивных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом на фоне сахарного диабета 2 типа к концу раннего восстановительного периода.
3.Выявить факторы, влияющие на выраженность когнитивных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом на фоне сахарного диабета 2 типа.
4.Оценить влияние сахароснижающей терапии на восстановление когнитивных функций и исход инсульта у пациентов после ишемического инсульта с сахарным диабетом 2 типа.
5.Оценить исход ишемического инсульта (качество жизни,
функциональный статус и уровень жизнедеятельности) к концу раннего восстановительного периода у пациентов с СД 2 типа и группы сравнения.
Научная новизна
Впервые представлены особенности восстановления когнитивных нарушений после острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с использованием данных клинико-неврологического, нейропсихологического, нейровизуализационного и допплерографического обследования.
Ни в одном из раннее проведённых исследований проспективно не
сравнивались пациенты с ИИ в зависимости от наличия или отсутствия у них
СД 2 типа, в то время как СД может являться независимым фактором,
усугубляющим когнитивные нарушения. Полученные данные сопоставимы с
результатами исследования Mizrahi и соавт. проведенным в 2010 году, но
стоит отметить, что работа выполненная зарубежным автором, носила
ретроспективный характер. В России не проводились исследования
посвященные изучению влияния сахарного диабета 2 типа на когнитивные
нарушения у пациентов, перенесших инсульт. По данным настоящего
исследования наличие СД 2 типа оказало негативное влияние на
восстановление когнитивных функций у обследованных пациентов в ранний восстановительный период ишемического инсульта.
Теоретическая и практическая значимость
Полученные в результате настоящего исследования данные
обуславливают необходимость акцентировать внимание на выявлении сахарного диабета 2 типа у больных с острым инсультом и привлечения эндокринологов к лечению больных, имеющих данные нарушения, что будет способствовать оптимизации лечебного процесса и улучшит прогноз восстановления для когнитивных функций в раннем восстановительном периоде.
Повышенный риск возникновения у больных с острым инсультом на фоне сахарного диабета 2 типа когнитивных расстройств делает необходимым проведение эффективной диагностики когнитивных функций на стадии додементных расстройств для дальнейшей профилактики развития деменции у пациентов с сахарным диабетом 2 типа после перенесенного инсульта.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы используются в практической деятельности врачей-
неврологов отделений и заключаются в изменении подходов к диагностике
когнитивных нарушений ( развёрнутое нейропсихологическое тестирование)
у пациентов после ишемического инсульта на фоне сахарного диабета 2 типа
и рекомендаций по их дальнейшему введению (тщательный контроль
сахарной кривой, активное лечение гипергликемии, коррекция
метаболических нарушений), что подтверждается Актом внедрения результатов диссертации в практику работы ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ от декабря 2014.
В связи с высокой научно-практической значимостью полученных результатов, они были включены в лекционный курс кафедры неврологии: «Когнитивные нарушения в неврологической практике». Новые научные данные, касающиеся влияния СД 2 типа на восстановление когнитивных функций в ранний восстановительный период ишемического инсульта и влияния сахароснижающей терапии на постинсультные когнитивные нарушения, включены в учебные планы циклов для подготовки ординаторов, циклы профессиональной переподготовки специалистов и циклов повышения квалификации врачей по направлению «Неврология». Акт внедрения в учебный процесс кафедры неврологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России от сентября 2014.
Личный вклад соискателя
Личное участие автора в получении содержащихся в диссертации
научных результатов состоит в разработке идеи работы, проведении анализа
состояния вопроса по данным современной литературы, выборе методов
исследования, постановке цели и задач исследования, непосредственном
участии соискателя в получении исходных данных и научных экспериментах
(неврологический осмотр, нейропсихологическое тестирование, оценка
ультразвукового исследования магистральных артерий головы и
нейровизуализационного исследования головного мозга), обработке
полученных данных, интерпретации полученных результатов, подготовке публикаций по выполненной работе.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выявлено, что сахарный диабет 2 типа оказывает негативное влияние на восстановление когнитивных функций через 6 месяцев после ишемического инсульта, особенно неблагоприятное влияние на состояние когнитивных функций оказывают следующие факторы: длительность сахарного диабета, повышенный уровень глюкозы и гликированного гемоглобина в крови в острый период ишемического инсульта.
-
У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, принимающих комбинированную сахароснижающую терапию (сочетание препаратов сульфанилмочевины с метформином), наблюдается более полное восстановление когнитивных функций в ранний восстановительный период после перенесенного инсульта, по сравнению с пациентами, принимавших монотерапию производным сульфанилмочевины.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
В соответствии с формулой специальности 14.01.11 – «Нервные болезни. Медицинские науки», охватывающей проблемы изучения этиологии и патогенеза, разработки и применения методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний нервной системы, в диссертационном исследовании определена клиническая и дигностическая значимость сахарного диабета 2 типа, как фактора негативно влияющего на восстановление когнитивных нарушений в ранний восстановительный период после ишемического инсульта. Это ассоциировано с плохим прогнозом восстановления когнитивных нарушений через 6 месяцев после ишемического инсульта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Наличие данного фактора влияет на тактику ведения пациентов после ишемического инсульта, имеет прогностическую ценность. Таким образом, диссертационное исследование соответствует областям исследования: п. № 3 - «Сосудистые заболевания нервной системы»; п. № 18 -«Нейрогериатрия»; п. № 19 - «Нейровизуализационные и инструментальные методы исследования в неврологии» паспорта специальности 14.01.11 – Нервные болезни. Медицинские науки.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедр неврологии и рефлексологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО РМАПО и на конференции сотрудников неврологических отделений клинической больницы им. С.П.Боткина 04 февраля 2016 г. Диссертация выполнена на базе кафедры неврологии ГБОУ ДПО РМАПО. Диссертационное исследование одобрено комитетом по этике научных исследований, 03 марта 2014г, протокол № 2.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них - 3 публикации в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Прогноз течения инсульта у больных с СД
Таким образом, отражающая СД гипергликемия становится в ряд классических факторов риска инсульта [61, 98, 150].
Несмотря на то, что глюкоза является основным энергетическим субстратом для головного мозга человека, хроническая гипергликемия может оказывать разрушающее влияние на головной мозг [88] тела, но при этом потребляет 25% глюкозы, поступающей в кровоток [88]. Глюкоза не только выполняет в головном мозге энергетическую функцию, ее расщепление также приводит к образованию важных для головного мозга соединений, включая предшественники нейротрансмиттеров ацетилхолина и глутамата [153]. Результаты нескольких исследований демонстрируют токсическое влияние гипергликемии с развитием прогрессирующих функциональных и структурных нарушений головного мозга [40]. Таким образом, хроническая гипергликемия может являться одним из факторов, способствующих когнитивному снижению у людей с нарушением метаболизма глюкозы [32, 230].
Отрицательное влияние гипергликемии на головной мозг опосредовано через повышение утилизации глюкозы по полиоловому и гексозаминовому пути, с нарушением на уровне вторичных внутриклеточных мессенджеров и нарушением образования ловушек для активных форм кислорода и конечных продуктов гликирования [59]. Помимо участия в процессах старения, вышеописанные процессы также вносят вклад в микрососудистые изменения, приводящие к микроинфарктам и общей атрофии головного мозга, и, в результате, к когнитивному снижению и деменции [40, 65, 101]. За процесс старения головного мозга ответственны три механизма, опосредующих токсическое действие гипергликемии/гиперинсулинемии: 1) накопление конечных продуктов гликирования; 2) усиление образования активных форм кислорода и усиление оксидантного стресса; 3) поражение микрососудистого русла. Таким образом, влияние гипергликемии на когнитивные функции может быть связано с "ускоренным старением головного мозга" у пациентов с диабетом [139, 242]. Обнаружение ускорения старения головного мозга при СД подтверждается на экспериментальных моделях у крыс. Наблюдаются изменения на нейроанатомическом и нейрохимическом уровне, нарушение реакции на стресс и активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. У грызунов при диабете отмечается апоптоз нейронов и подавление клеточной пролиферации/нейрогенеза в области гиппокампа [49, 199]. Экспериментальные данные свидетельствуют, что инсулинорезистентность, гиперинсулинизм и гипергликемия, вызывая накопление активных форм кислорода и конечных продуктов гликирования может запускать каскад событий, приводящих к ускорению старения нейронов и атрофии гиппокампа [156].
При развитии инсулинорезистентности также отмечается нарушение долговременной потенциации, фундаментального механизма консолидации памяти [55]. Также отмечается снижение образования ацетилхолина [184], снижение метаболизма серотонина и активности дофаминергических систем, а также увеличение уровня норадреналина.
Гипогликемия, представляющая собой одно из наиболее часто вызывающих опасения осложнений, при длительном течении и значительной степени тяжести может приводить к серьезному повреждению головного мозга. Кроме того, гипогликемия в остром периоде оказывает негативное влияние на когнитивные функции, настроение и уровень сознания [161, 211]. Остается открытым вопрос, оказывают ли повторные эпизоды легкой гипогликемии отрицательное влияние на функцию головного мозга и вносят ли они вклад в развитие когнитивного снижения.
На фоне гипогликемии в головном мозге происходит активация центральной симпатической нервной системы, что способствует физиологическим изменениям, проявляющимся такими симптомами со стороны вегетативной нервной системы, такими как потливость, тремор, сердцебиение, голод и тревога [92]. Когнитивная дисфункция субъективно проявляется в форме нейрогликопенических симптомов, включая снижение способности к концентрации внимания, сонливость и нарушения координации [92]. При гипогликемии наблюдается снижение продуктивности в тестах, требующих высокой скорости мышления или требующих значительной концентрации внимания, в то время как задания на моторные навыки и время реакции выполняются относительно удовлетворительно [52]. Повторные тяжелые гипогликемические эпизоды могут вызывать субклиническое повреждение головного мозга и приводить к необратимому когнитивному снижению [81]. В этих случаях на аутопсии обнаруживают ламинарный, мультифокальный или диффузный некроз и глиоз коры полушарий, а также хроматолизис ганглионарных клеток [211]. Наиболее подверженными воздействию гипогликемии являются кора, базальные ганглии и гиппокамп [161]. Кроме того, существует взаимосвязь между ранней ночной гипогликемией во сне (в период, когда происходит консолидация памяти) и когнитивной дисфункцией [122]. В то же время большинство исследований не обнаруживают нейрокогнитивного снижения при ночной гипогликемии в более поздних фазах сна.
Оценка повседневной активности и инвалидизации
Проводилось с помощью европейского опросника КЖ, включающего 5 пунктов (EQ-5D) (S. Walker, R. Rosser, 1990). Это многоаспектовый опросник, разработанный совместно группой исследователей из Великобритании, Нидерландов, Финляндии и Швеции, 1990. Шкала состоит из двух частей: 1 часть представляет собой визуальную аналоговую шкалу для глобальной оценки КЖ, связанного со здоровьем, представляющую собой градуированный отрезок вертикальной прямой линии длиной 10 см, на которой наилучшее состояние здоровья соответствует отметке 100, а наихудшее – 0. 2 часть опросника отражает профиль здоровья, включающий пять его сфер: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль, настроение. Для каждого из пунктов предусмотрены три уровня нарушения. Опросник заполняется самим больным и позволяет выявить выраженные изменения состояния здоровья (Brazier J. et al., 1993; Anderson R. et al., 1993).
Во всех наблюдениях клинико-неврологическая, нейропсихологическая оценка, лабораторные исследования проводились на фоне стандартной базисной терапии при ИИ, которая включала в себя по мере неоходимости: гипотензивную терапию в соответсвующих дозах (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина II); вазоактивную терапию (пентоксифиллин); противоаритмические препараты в необходимых дозировках (сердечные гликозиды); антиагреганты (препараты аспирина в дозе 50-150 мг); статины при наличии гиперхолестеринемии. При повышении мышечного тонуса, препятствующего восстановлению активных движений, назначались миорелаксанты: тизанидин, толперизон.
Пациенты с СД (57 человек) получали сахароснижающую терапию в необходимых дозировках: производное сульфонилмочевины II поколения (гликлазид или глибенкламид), которые повышают уровень инсулина в крови и метформин, не влияющий на уровень инсулина в крови. Помимо сахароснижающей терапии пациенты СД получали также препараты тиоктовой кислоты (берлитион, эспалипон) в дозе 24 мл (600мг) на 200 мл физиологического раствора. Медикаментозная терапия дополнялась стандартными реабилитационными мероприятиями по показаниям: физиотерапевтическими процедурами (магнито-, лазеротерапией); массажем парализованных конечностей и лечебной физкультурой. Для оценки влияния фармакологической терапии СД 2 типа на восстановление когнитивных функций после инсульта, в зависимости от принимаемых сахароснижающих препаратов, пациенты с СД 2 типа были поделены на 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли 38 пациентов в возрасте от 48 до 70 лет (в среднем 57,5±6,9 лет), получавшие в течение 6-ти месяцев от момента инсульта комбинированную терапию из двух сахароснижающих препаратов: производное сульфонилмочевины II поколения (гликлазид или глибенкламид) и метформин. Во 2-ю подгруппу вошли 19 пациентов в возрасте от 51 до 75 лет (в среднем 58,2± 9,1 лет), получавшие в течение 6-ти месяцев от момента инсульта только один препарат из группы производных сульфонилмочевины II поколения (гликлазид или глибенкламид). 1) Ультразвуковое исследование магистральных артерий головы было выполнено всем пациентам. Наличие или отсутствие стенозирующего поражения сонных и позвоночных артерий определялось с помощью ультразвукового дуплексного сканирования на аппарате SSA-770A Aplio фирмы TOSHIBA. Исследование выполнялось секторным или линейным датчиком с частотой 2,5-5 Мгц с использованием цветового кодирования доплеровского сдвига частот и коррекцией угла наклона ультразвуковых лучей к продольной оси сосуда. При исследовании сонных артерий получали как сагиттальный, так и поперечный срезы сосуда. При исследовании позвоночных артерий получали сагиттальные срезы сосуда в соответствии с методикой ультразвукового дуплексного сканирования магистральных артерий головы. Исследование предполагало выявление атеросклеротической бляшки, а также определение локализации, размеров, протяженности и степень сужения сонной артерии. Степень стеноза рассчитывалась по диаметру сосуда как отношение разности величины максимального диаметра сосуда к величине свободного просвета сосуда в месте максимального стеноза, выраженное в процентах: (D1-D2)/ D1 100%, где D1 – исходный диаметр сосуда в месте максимального сужения. 2) Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга выполнялась всем больным в течении первых 5 суток после инсульта. Исследование проводилось в течении 30-60 минут на магнитно-резонансном томографе фирмы Siemens, оснащенного сверхпроводящим магнитом с напряженностью поля в 1 Тесла с использованием специальной квадратурной катушки фирмы изготовителя для исследования головного мозга. Оценка нейровизуализационных параметров проводилась в режимах Т1 (аксиальных, сагиттальных и коронарных срезов), Т2 (аксиальных срезов) Т2 GRE (аксиальных срезов), DWI (аксиальных срезов), FLAIR (аксиальных срезов). Оценивалось количество очагов, их локализация и размеры очага. Выраженность лейкоареоза и церебральной атрофии оценивалась с помощью визуальной рейтинговой шкалы ( Fazecas и соавт., 1993).
Обследование больных в остром периоде инсульта также включало: ЭКГ, R-графию органов грудной клетки, Эхо-КГ, при необходимости проводилось мониторирование АД и ЭКГ. Лабораторное исследование включало в себя: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. В биохимическом анализе крови оценивались: ХС, протромбиновый индекс, уровни креатинина, мочевины, АЛТ, АСТ, глюкозы, HbA1c. Уровень глюкозы в венозной крови определялся натощак. Проводилась с помощью программного пакета Statistica 6.0 [StatSoft, 1999]. При этом рассчитывались относительные величины, средние величины, ошибки репрезентативности относительных и средних величин, достоверность различия сравниваемых показателей; устанавливался уровень значимости полученных результатов с использованием критерия согласия 2, критерия U, рангового корреляционного анализа (по Спирмену), непараметрического критерия знаков. Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения р 0,05.
Данные УЗ-исследования сонных артерий
Нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее важных медицинских и социально-экономических проблем, поскольку служат основной причиной длительной инвалидизации и занимают третье место среди причин смертности взрослого населения после заболеваний сердца и онкологической патологии. В то же время, у половины (40-70%) пациентов перенесших инсульт выявляются когнитивные нарушения различной степени тяжести.
Постинсультными когнитивными нарушениями принято называть любые когнитивные расстройства, которые выявляются в первые 3 месяца после инсульта или в более поздние сроки, но не позднее 1 года после инсульта [9, 17].
Одним из основных факторов риска цереброваскулярных заболеваний является СД 2 типа - наиболее распространенная эндокринная патология. В настоящее время от 2% до 4% людей в мире страдают СД и число таких пациентов неуклонно растёт. СД негативно влияет на исход инсульта. По результатам исследований последних лет, смертность больных СД 2 типа при ИИ в 2-3 раза выше, чем в общей популяции [57].
В связи с уменьшением смертности после инсульта и увеличением доли пожилых лиц в общей популяции, можно ожидать увеличение распространённости постинсультных когнитивных нарушений, в том числе и деменции. Изучение связи когнитивных нарушений с СД может помочь найти один из путей, препятствующих росту заболеваемости деменцией.
При СД 2 типа после ИИ в веществе головного мозга происходят метаболические нарушения, связанные с нарушением транспорта глюкозы через гематоэнцефалический барьер и проникновение её внутрь клеток головного мозга [164]. С другой стороны СД 2 типа способствует развитию макро- (атеросклероз) и микроангиопатии с вовлечением экстракраниальных, церебральных артерий крупного и небольшого калибра и нарушением
микроциркуляции. Таким образом, сочетание метаболических нарушений и недостаточности кровоснабжения головного мозга оказывает негативное влияние на синтез основных нейротрансмиттеров (моноаминов) [10], что способствует снижению функциональных возможностей головного мозга и развитию когнитивных нарушений [230].
В то же время на сегодняшний день остаётся неясным, как СД 2 типа влияет на восстановление когнитивных функций после ИИ. Данные литературы о влиянии СД 2 типа на выраженность когнитивных нарушений противоречивы. С одной стороны, глюкоза играет положительную роль в качестве основного энергетического субстрата для нейронов головного мозга, с другой стороны, гипергликемия отрицательно влияет на кровоснабжение головного мозга.
Цель настоящего исследования: определить прогностическую значимость восстановления когнитивных функций у пациентов через 6 месяцев после ишемического инсульта на фоне сахарного диабета 2 типа и его влияние на функциональный исход инсульта.
Согласно данным литературы выраженность нейропсихологических нарушений чаще ассоциируется с более плохим прогнозом [181, 216] В ходе исследования LADIS, включавшего в общей сложности 639 человек, было обнаружено ухудшение когнитивных функций у пациентов с СД по сравнению с другими подгруппами. Результаты многочисленных исследований указывают на повышение риска развития деменции при наличии диабета [231]. Стоит подчеркнуть, что в России не проводились исследования посвященные изучению влияния СД 2 типа на когнитивные нарушения у пациентов, перенесших инсульт. В нашем исследовании было обследовано 89 пациентов, перенёсших ИИ и госпитализированных на 1-2 сутки, 57 из них страдали СД 2 типа. Проведенное в данной работе нейропсихологическое обследование пациентов показало, что в остром и раннем восстановительном периодах ИИ отмечаются нарушения высших мозговых функций (мышления, памяти, внимания, речевой активности, зрительно-пространственных, регуляторных функций).
Согласно полученным нами данным на 3 неделе после инсульта когнитивные нарушения различной степени выраженности по отношению к возрастным нормативам выявлены у 81,8% больных с СД 2 типа и 81,3% больных без СД. Через 6 месяцев после инсульта когнитивные нарушения различной степени выраженности выявлены у 75% больных с СД и 68,8% больных без СД.
В настоящем исследовании постинсультного восстановления когнитивных функций у пациентов с СД 2 типа и контрольной группы не было выявлено значимых различий по степени нарушения когнитивных функций (по шкале Кокмена и другим нейропсихологическим тестам) на 3 неделе инсульта. За 6 месяцев у пациентов обеих групп отмечалось улучшение слухоречевой памяти, речевой активности, зрительно пространственных функций, общей оценки когнитивных функций по шкале Кокмена. Через 6 месяцев после инсульта, пациенты без СД 2 типа лучше, чем пациенты с СД, выполняли тесты на немедленное и отсроченное воспроизведение слов. Фрамингемское исследование выявило ассоциацию между наличием СД 2 типа, его длительностью и снижением слухоречевой памяти (группы были сравнимы по возрасту, полу, уровню образования и выраженности артериальной гипертонии) [87]. Некоторые авторы также указывают на снижение памяти в тестах преимущественно на отсроченное воспроизведение слов у пациентов с СД 2 типа [157]. По другим данным у пациентов с СД 2 типа обычно не выявляется нарушение слухоречевой памяти и распознавания [179].
Влияние сахароснижающей терапии на двигательные функции, качество жизни, ограничение жизнедеятельности и повседневную активность в ранний восстановительный период инсульта
Нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее важных медицинских и социально-экономических проблем, поскольку служат основной причиной длительной инвалидизации и занимают третье место среди причин смертности взрослого населения после заболеваний сердца и онкологической патологии. В то же время, у половины (40-70%) пациентов перенесших инсульт выявляются когнитивные нарушения различной степени тяжести.
Постинсультными когнитивными нарушениями принято называть любые когнитивные расстройства, которые выявляются в первые 3 месяца после инсульта или в более поздние сроки, но не позднее 1 года после инсульта [9, 17].
Одним из основных факторов риска цереброваскулярных заболеваний является СД 2 типа - наиболее распространенная эндокринная патология. В настоящее время от 2% до 4% людей в мире страдают СД и число таких пациентов неуклонно растёт. СД негативно влияет на исход инсульта. По результатам исследований последних лет, смертность больных СД 2 типа при ИИ в 2-3 раза выше, чем в общей популяции [48].
В связи с уменьшением смертности после инсульта и увеличением доли пожилых лиц в общей популяции, можно ожидать увеличение распространённости постинсультных когнитивных нарушений, в том числе и деменции. Изучение связи когнитивных нарушений с СД 2 типа может помочь найти один из путей, препятствующих росту заболеваемости деменцией.
В результате проведённого исследования было оценено влияние СД 2 типа на восстановление когнитивных функций к концу раннего восстановительного периода ишемического инсульта.
Динамическая оценка отдельных нейропсихологических функций показала, что у пациентов с перенесённым инсультом на фоне СД 2 типа, восстановление слухоречевой памяти происходило хуже, в отличие от пациентов без СД.
Согласно полученным нами данным на 3 неделе после инсульта когнитивные нарушения различной степени выраженности по отношению к возрастным нормативам выявлены у 81,8% больных с СД 2 типа и 81,3% больных без СД. Через 6 месяцев после инсульта когнитивные нарушения различной степени выраженности выявлены у 75% больных с СД и 68,8% больных без СД.
Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что постинсультные когнитивные функции у пациентов с СД 2 типа восстанавливаются хуже, чем у пациентов без СД. Это согласуется с результатами опубликованной работы [166, 167], где доказывается, что СД 2 типа является независимым (от пола, возраста, ИБС, АГ, гиперлипидемии, деменции, синдрома паркинсонизма) фактором риска развития когнитивных нарушений после ИИ.
Был проведён анализ влияния СД 2 типа на развитие постинсультной деменции. По результатам логистической регрессии наибольшую роль в развитии деменции у пациентов играли кроме возраста и тяжести инсульта по шкале NIHSS – предшествующее наличие СД 2 типа.
Деменция развивается у 26,3% через 2 месяца и у 31,8% через 3 месяца после инсульта [33, 126]. Данные литературы о роли СД 2 типа в развитии постинсультной деменции противоречивы. Одни исследования указывают значительно на большую частоту встречаемости СД 2 типа среди пациентов с деменцией, другие приводят противоположные данные, третьи не находят различий в частоте встречаемости деменции у пациентов с СД 2 типа и без него. В настоящей работе также было оценено влияние СД 2 типа на восстановление двигательных функций, нормальной жизнедеятельности, КЖ, полноценность функционального восстановления после инсульта. Статистический анализ показал, что у пациентов с СД 2 типа эти показатели восстанавливаются хуже, чем у пациентов без СД. По результатам исследования показано, что у пациентов с инсультом на фоне СД 2 типа повышенные уровни глюкозы и гликированного гемоглобина в крови отрицательно влияют на восстановление слухоречевой памяти, внимания и когнитивных функций по шкале Кокмена. Важными представляются данные настоящего исследования, свидетельствующие о положительном влиянии комбинированной сахароснижающей терапии, включающую препараты сульфанилмочевины и метформин, на восстановление когнитивных, двигательных функций, исход инсульта по шкалам Ренкина, EuroQL и Бартела, нежели монотерапию только препаратами сульфанилмочевины. Таким образом, настоящее исследование показало, что СД 2 типа является значимым фактором ухудшающим прогноз для постинсультного восстановления когнитивных функций и требует активного выявления и лечения как самого СД 2 типа, так и когнитивных осложнений. Актуальность настоящего исследования обусловлена необходимостью изучить особенности восстановления когнитивной сферы у пациентов с СД 2 типа для оказания эффективной медицинской помощи и профилактики повторных заболеваний.