Введение к работе
Актуальность исследования. Цереброваскулярные заболевания остаются важнейшей медико-социальной проблемой в нашей стране и во всем мире. В среднем в России ежегодно регистрируется около 400–450 тыс. мозговых инсультов, 80–85% из которых ишемические. До 200 тыс. инсультов заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов не менее 80% остаются инвалидами разной степени тяжести [Яхно Н.Н., Виленский Б.С. 2005,Скворцова В.И., Соколов К.В., Шамалов Н. А., 2006].
Неудовлетворительный исход инсультов может быть связан с глобальными нарушениями обмена веществ в организме и вторичными патологическими реакциями [Федин А. И., Румянцева С. А., 2004]. Известно, что белки и белковый обмен координируют и интегрируют многообразие химических превращений в организме. Через аминокислоты белковый обмен тесно связан с обменом углеводов, липидов и нуклеиновых кислот. Аминокислоты непосредственно участвуют в биосинтезе не только белков, но и большого количества других биологически активных соединений, таких как нейромедиаторы и гормоны – производные аминокислот [Северин Е. С., 2003]. С учетом повреждения гематоэнцефалического барьера, самого вещества головного мозга, его регуляторных систем можно предполагать возникновение изменений обмена белков в организме в виде дисбаланса свободных аминокислот сыворотки крови у больных с цереброваскулярными заболеваниями. Учитывая, что спектр свободных аминокислот в тканях организма обладает высоким постоянством, то его изменения могут свидетельствовать о происходящих метаболических нарушениях. Однако в этом аспекте проведены исследования лишь отдельных аминокислот.
Так, установлено, что при нарушении метаболизма незаменимой аминокислоты гомоцистеина и повышении её концентрации в крови повышается риск сердечно–сосудистых заболеваний [Зорилова И. В., Суслина З. А. и др., 2005; Herrmann W., Lorenzl S., Obeid R., 1999; Hankey G. J., Eikelboom J. W.,1999]. Сообщается, что аминокислота аргинин улучшает реологические свойства крови, уменьшая риск тромбозов и формирования атеросклеротических бляшек, обладает гипотензивными свойствами [Haulica J. et al., 1994]. Определена прогностическая значимость уровня нейроактивных аминокислот в плазме крови [Кулеш С. Д., Дорошенко Е. М.,2000] и в спинно–мозговой жидкости [Скворцова В. И. и соавт.,1999] больных с острым ишемическим инсультом.
Однако, большинство публикаций, посвященных изучению спектра свободных аминокислот сыворотки крови у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения (ХНМК) и ишемическим инсультом, выполнено в 70-х годах прошлого века, на устаревшем оборудовании, а результаты вычислений достаточно противоречивы [Савенко С. Н., Владковский И. К., 1971; Тибилов А. У., Воробьёва А. Д., 1976; Лужбин А. В., 1979; Шутов А. А., Лужбин А. В., 1979,1980; Гусев Е. И, Горбунов Ф. Е. и др., 1980]. В то же время дополнение клинических данных у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом чёткими критериями обменного профиля может иметь важное значение для оценки общего состояния больных, для уточнения течения дисциркуляторной энцефалопатии и оценки прогноза восстановления повреждений нервной системы у пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), а также обоснованной коррекции обменных расстройств метаболическими препаратами.
Всё вышеперечисленное определяет актуальность изучения спектра свободных аминокислот сыворотки крови у больных с цереброваскулярными заболеваниями в динамике – в разные периоды заболевания и с учетом клинико– неврологических и инструментальных данных.
Целью работы являлась оценка динамического статуса свободных аминокислот сыворотки крови у больных дисциркуляторной энцефалопатией и острым ишемическим инсультом и уточнение патогенетического значения обменных нарушений.
Задачи работы:
-
Определить нормативные показатели содержания свободных аминокислот сыворотки крови методом ионообменной хроматографии в группе здоровых испытуемых – жителей Кировского региона.
-
Изучить характеристики аминокислотного состава сыворотки крови и его корреляции со стадией хронического нарушения мозгового кровообращения у больных.
-
Проследить динамику содержания аминокислот сыворотки крови у пациентов в разные периоды ишемического инсульта, а также в зависимости от тяжести инсульта, клинико-неврологических и инструментальных данных.
-
Дифференцировать особенности сдвигов аминокислотного спектра у больных ишемическим инсультом и дисциркуляторной энцефалопатией в качестве дополнительного маркёра степени недостаточности мозгового кровообращения.
Научная новизна
Впервые показаны происходящие изменения содержания свободных аминокислот сыворотки крови уже на стадии дисциркуляторной энцефалопатии с последующим усугублением обменных нарушений при развитии ишемического инсульта.
Впервые показана типовая перестройка аминокислотного состава сыворотки крови пациентов ишемическим инсультом в динамике – в острейшем, остром и раннем восстановительном периодах в виде параболы в математическом выражении, которая характеризует инсульт как продолжительное по времени патологическое состояние с длительным периодом восстановления обменных нарушений.
Установлены корреляционные взаимоотношения уровня изменений аминокислот с показателями клинико-неврологического статуса, когнитивными и инструментальными данными у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и ишемическим инсультом.
Выполненные факторный анализ главных компонентов и взаимные корреляции свободных аминокислот сыворотки крови в группах больных с хроническим и острым нарушением мозгового кровообращения показали наличие, как сходства, так и различий аминокислотного гомеостаза, что свидетельствует об этиопатогенетической близости обоих состояний.
Практическая значимость
Продемонстрирована целесообразность включения исследования свободных аминокислот сыворотки крови в программу обследования пациентов с сосудистой патологией головного мозга для распознавания глобальных обменных дисфункций, в частности, метаболизма аминокислот.
Представленные изменения спектра свободных аминокислот сыворотки крови и их корреляции с клиническими данными у больных существенно дополняют представления о патогенезе хронических и острых нарушений мозгового кровообращения – наличия соматических осложнений, и могут служить дополнительными показателями прогрессирования сосудистого поражения мозга.
Выявленная динамика аминокислотного состава сыворотки крови при ишемических инсультах в острейшем, остром и раннем восстановительном периодах указывает на стойкость патохимических обменных изменений у больных с ишемическим инсультом и замедленную нормализацию, в сравнении с клиническим улучшением состояния больных.
Определены теоретические предпосылки к необходимости коррекции аминокислотного спектра у больных церебральной сосудистой патологией ещё на начальных стадиях ХНМК и в разные периоды инсульта.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) появляется ранняя тенденция к повышению содержания большинства аминокислот сыворотки крови, что отражает дисфункцию центральной нервной системы. При прогресировании степени дисциркуляторной энцефалопатии установлено дальнейшее нарастание уровня аминокислот сыворотки крови.
2. У больных ишемическим инсультом наблюдается характерная динамика спектра свободных аминокислот сыворотки крови в виде резкого начального повышения их уровня (превышающего норму и уровень аминацидов у больных ДЭ) с постепенной длительной нормализацией. У больных с тяжелым инсультом и с нарушением сознания имеется тенденция к более высокому содержанию свободных аминокислот, в сравнении с инсультом средней тяжести.
3. Существуют значимые отличия в спектре аминокислот у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения и ишемическим инсультом в острейшем и раннем восстановительном периодах, как в содержании отдельных аминокислот, так и при изучении всего сообщества аминокислот на разных стадиях церебральной сосудистой патологии.
Апробация работы. Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедр неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, госпитальной и поликлинической терапии и органической химии ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»; на заседании научно-координационного совета по нервным болезням ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития» (2009). Материалы диссертации докладывались на заседаниях Кировской межрегиональной научно практической конференции неврологов, детских неврологов и нейрохирургов (2007); областной научно-практической конференции неврологов Кировской области (2008); I Всероссийской молодежной научной конференции «Молодежь и наука на Севере» (Сыктывкар, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 – в журнале, рекомендованном ВАК.
Внедрение в практику. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в практику работы неврологического отделения Северной городской клинической больницы г. Кирова; используются в курсе последипломного обучения интернов и клинических ординаторов, на циклах врачей усовершенствования на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии.
Личный вклад диссертанта в исследование. Проведен информационный поиск публикаций в научной литературе по теме диссертации. Обследование больных проводилось лично диссертантом на клинических базах кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Кировской государственной медицинской академии», равно как и анализ полученных данных, включая их статистическую обработку. Подготовка проб крови для анализа аминокислот и интерпретация аминограмм проводились самостоятельно.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 151 источник из них 86 отечественных и 65 зарубежных, Работа иллюстрирована 26 таблицами и 13 рисунками.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4252/195788.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс] Федин Алексей Петрович")