Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди заболеваний нервной системы первостепенное общемедицинское и социально-экономическое значение имеют сосудистые заболевания головного мозга и их осложнения, определяющие высокий уровень временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности.
История изучения цереброваскулярных заболеваний богата именами крупнейших специалистов: большой вклад в развитие ан-гионеврологии внесли работы Л.Б.Литвака (1970), Н.В.Верещагина (1974-1990), Е.В.Шмидта (1976, 1985), Н.Б.Маньковского (1978, 1985, 1988), Е.И.Гусева (1979, 1991), нейроморфолона Д.С.Саркисова (1982).
Однако, несмотря на существующие успехи, достигнутые в этой области, проблема сосудистых заболеваний головного мозга сохраняет свою актуальность до настоящего времени. В частности, одним из мало разработанных аспектов этой проблемы остается прогрессирующая недостаточность функций мозга, развивающаяся у больных на фоне длительно существующей артериальной ги-пертензии и/или атеросклероза, дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) на поздних стадиях ее развития.
Изучением дисциркуляторной энцефалопатии при атеросклерозе и гипертонической болезни занимались И.В.Ганнушкина, Н.В.Лебедева (1985), А.Е.Руденко (1971, 1980, 1989), Ю.Л.Кура-ко с соавт. (1982, 1984), Н.М.Маджидов, В.Д.Трошин (1985), В.И.Головченко (1976), А.Н.Колтовер (1976,1980), И.Г.Людковс-кая (1980, 1982), Е.Г.Дубенко (1984, 1989), Е.Л.Мачерет (Б86), А.А.Скоромец с соавт. (1983), А.Г.Глауров (1984), В.Н.Мартовская (1983, 1988), И.С.Зозуля (1990) и др. В их исследованиях рассматриваются те или иные стороны данной патологии (этио-па-тогенетические факторы, клинические проявления, методы диагностики, лечения и др.) в основном на начальных и ранних стадий заболевания.
Как известно, постарение населения обуславливает увели-
чение частоты хронической прогрессирующей сосудисто-мозговой недостаточности. Но наряду с этим.в последние десятилетия отмечено развитие наиболее тяжелых ее форм и у больних относительно молодого возраста (на четвертом-пятом десятилетии жизни) с артериальной гипертензией. Эти формы не привлекали достаточного внимания исследователей и почти не освещены в литературе.
Между тем без знания патогенетических механизмов развития функциональной недостаточности мозга, ее течения и клинических проявлений невозможно создание эффективных способов предупреждения и лечения ДЭ, обеспечение длительной сохранности профессиональной активности и социальной адаптации больных. Это определяет актуальность выбранного направления исследования.
Цель исследования - на основе системного подхода к изучению поздних форм дисциркуляторной энцефалопатии при атеросклерозе и гипертонической болезни установить этиологические факторы, патогенетические механизмы, морфологические и электрофизиологические особенности данной патологии и их связь с клиническим проявлением заболевания.
Проблема имеет несколько аспектов, разных по значимости и уровню проведения необходимых исследований. Для их разработки потребовалось решить ряд следущих задач:
-
Изучить клинические, электрофизиологические и морфо-функциональные характеристики дисциркуляторной энцефалопатии при различной локализации обусловленного атеросклерозом и гипертонической болезнью поражения - в пенетрирующих артериях базальных ганглиев при лакукарном состоянии мозга, верте-брально-базилярной системе и сонных артериях.
-
Определить количественные характеристики данных электрополиграфических исследований в различных сосудистых бассейнах в зависимости от варианта дисциркуляторной энцефалопатии.
-
Выявить и подвергнуть клинико-электрофизиологическо-му анализу компенсаторно-приспособительные возможности нервной системы при различных вариантах заболевания.
-
Вияснить особенности нейропсихологических характеристик и нервно-психических нарушений (синдромов) при изучаемой патологии в зависимости от преимущественного поражения сосудистого бассейна.
-
Исследовать клинические, компьютерно-томографические и морфометрические особенности дисциркуляторной энцефалопатии при лакунарном состоянии мозга.
-
Изучить цитоархитектонические изменения при лакунарном состоянии мозга и их связь с клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии.
Решение поставленных задач позволило разработать методы немедикаментозного лечения (в том числе с помощью биоадаптивного регулирования), дополняющие общий комплекс терапии больных с дисциркуляторной энцефалопатией.
Научная новизна работы. Предложена новая концепция развития дисциркуляторной энцефалопатии при атеросклерозе и гипертонической болезни, согласно которой клиничаская картина ДЭ зависит от характера и особенностей локализации поражения мозговых сосудов, размера и характера очагов поражения мозга, выраженности церебрального атеросклероза, патогенетически связанного с артериальной гипертензией. Это диктует необходимость проведения при дисциркуляторной энцефалопатии комплексного исследования с использованием вычислительной компьютерной томографии для выявления атрофии преимущественно коркового вещества головного мозга и его мелкоочаговых изменений. Сочетание клинического обследования больных с количественной оценкой этих изменений в ходе сериального компьютерно-томографического и морфологического контроля позволяет уточнить взаимосвязь клинических и структурных феноменов, уровень и характер поражения сосудов мозгового вещества при ДЭ.
Впервые в клинической антионеврологии с помощью клинико-неврологических, катамнестических, нейроэлекгрофизиологичес-ких, цитоархитектонических и других методов исследования получена комплексная многопараметрическая характеристика различных вариантов дисциркуляторной энцефалопатии при атеросклерозе и гипертонической болезни. Дана компьютерно-томографическая
количественная оценка дисциркуляторной энцефалопатии при ла-кунарном состоянии головного мозга. Выявлены причинно-следственные клинико-цитоархитектонические соотношения при нарушениях кортикальных функций у больных с ДЭ. Установлены электродинамические корреляторы клинических форм церебральных сосудистых пароксизмов при дисциркуляторной энцефалопатии.
Создана математическая модель распространенности церебра льных ишемических очагов. На основании систематичного комплек сного изучения определены диагностические критерии различных вариантов дисциркуляторной энцефалопатии, принципы профилактики, лечения и реабилитации больных атеросклерозом и гипертонической болезнью, сопровоящающимися дисциркуляторной энцефалопатией.
Практическая значимость работы. Существенное значение для клинической практики имеют разработанные критерии функци-онной диагностики, позволяющие судить о состоянии всех уровней сердечно-сосудистой системы: центрального - по данным РЭГ и электрокардиографии, церебрального - по. данным ангиографии и компьютер ой томографии. Проведение электроэнцефалографических исследований (с картированием биоэлектрической активности мозга), вычислительная компьютерная томография, изучение субкортикальных и других рефлексов рук, характера психоорганических синдромов, функции молодых в эволюционном отношении структур головного мозга дают возможность с высокой степенью точности определить бассейн и характер поражения мозга на поздних стадиях атеросклероза и гипертонической болезни.
Обнаруженные неврологические и РЭГ особенности заболевания могут служить дифференциально-диагностическими критериями гипертонической болезни и атеросклеротической артериальной ги-- пертензии, что позволяет определить адекватную тактику лечения Установленные клинические особенности гемодинамических нарушений и компьютерно-томографические данные открывают возможность патогенетической терапии больных атеросклерозом и гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией.
Разработанные новые способы немедикаментозного лечения с
мощью биоадаптивного регулирования, УФ облучения крови,ману-ьной терапии существенно повышают эффективность комплексного чения больных и способствуют их медицинской и социальной абилитации.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Лакунарное состояние - особая форма гипертонической и
'еросклеротической ДЭ, отличающаяся морфофункциональными осо-
інностями, клиническими проявлениями заболевания и его тече-
іем.
2. Интенсивность лакунарного процесса в мозгу коррелирует
величиной артериального давления и частотой гипертонических
зизов, но не с выраженностью церебрального атеросклероза.
-
Подкорковая симптоматика в виде мышечной ригидности, гаомимии, гипофонии занимает ведущее место в клинической кар-яне дисциркуляторной энцефалопатии при лакунарном состоянии озга.
-
Клинико-цитоархитектонические особенности нарушения ортикальных функций при лакунарном состоянии головного мозга вязаны с аноксическим и гипоксическим его поражением.
-
Вне зависимости от выраженности структурных изменений озгового вещества, их роль в генезе, церебральные нарушения ри дисциркуляторной энцефалопатии определяется функциональным остоянием мозга.
Апробация работы и реализация результатов исследования.
Материалы работы доложены и обсуждены на 3-м и 4-м все-:оюзных съездах геронтологов и гериатров (Киев, 1976 ; Кишинев, !982) ; Правлении Всесоюзного научного общества невропатологов ї психиатров (Днепропетровск, 1978; Киев, 1983; Ташкент,1985) ; [7-м Дунайском симпозиуме по неврологическим наукам (Москва, [984) ; 7-м и 8-м всесоюзных съездах невропатологов и психиатров (Москва, 1981,1988); 3-м съезде невропатологов и психиатров Зелоруссии (Минск, 1986) ; 5-м, 7-м и 8-м съездах невропатологов и психиатров УССР (Харьков, 1976; Винница, 1984; Харьков, 1991) ; 2-м съезде невропатологов и психиатров Грузии (Кутаиси, 1984) ; 5-й конференции невропатологов и психиатров Литовской ZC? (Каунас, 1980) ; на научной конференции Харьковского меди-
цинского института (Харьков, 1975) ; Всесоюзной научно-практи ческой конференции (Краснодар, 1979) ; Всесоюзной конференции по вычислительной компьютерной томографии (Киев, 1986) ; 11-й республиканской конференции невропатологов (Киев, 1979), 2-й республиканской конференции невропатологов Украины (Одесса , 1980) ; 1-м съезде невропатологов и психиатров Молдавии (Кишинев, 1981) ; республиканской конференции невропатологов и психиатров УССР (Харьков, 1982) ; Всесоюзной конференции по физиологии вегетативной нервной системы (Ереван, 1982) ; Всесоюзной конференции невропатологов (Саратов, 1983) ,* Всесоюзной конференции по нарушениям мозгового кровообращения (Ереван, 1984) ; 1-м всесоюзном симпозиуме "Проблемы атеросклероза" (Ленинград, 1984); заседаниях Харьковского областного общества невропатологов и психиатров (1976, 1979, 1982, 1985, 1989, 1992) ; Международной конференции социалистических стран по неврологии (Прага, 1988).
По теме диссертации опубликовано 50 работ, в том числе 2 монографии и 5 выпусков методических рекомендаций. Получено четыре авторских свидетельства.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзорной главы, посвященной анализу современного состояния изучаемой проблемы, семи глав, освещающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 300 страницах машинописи, содержит 9 таблиц, 90 рисунков.Библиография включает 587 источников (287 рускоязычных и 300 иностранных авторов).