Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1. Введение 11
2. Эпидемиология 12
3. Этиология и патогенез 13
1.3.1. Побочные эффекты дофаминергической терапии 13
1.3.2. Дневная сонливость как следствие нарушений ночного сна 14
1.3.3.Дневная сонливость как следствие нейродегенеративного процесса 16
1.3.4. Дневная сонливость как субъективный симптом 19
1.3.5. Факторы риска развития дневной сонливости при болезни Паркинсона 21
4. Клиническая значимость и соотношение дневной сонливости с другими симптомами болезни Паркинсона .22
5. Диагностика дневной сонливости при болезни Паркинсона 24
6. Лечение дневной сонливости при болезни Паркинсона 25
Глава 2. Материалы и методы 30
2.1 Общая характеристика обследованных больных 30
2.2. Клинико-неврологическое исследование 31
2.2.1. Оценка моторных симптомов болезни Паркинсона 31
2.2.2. Оценка дневной сонливости 34
2.2.3. Оценка нарушений сна 36
2.2.4. Оценка когнитивных нарушений 38
2.2.5. Оценка аффективных нарушений 39
2.2.6. Оценка вегетативных нарушений 40
2.2.7. Оценка функциональной активности и качества жизни 41
2.3 Критерии определения причин дневной сонливости 41
2.4 Статистические методы исследования .42
Глава 3. Результаты 43
3.1. Частота дневной сонливости и основные клинические характеристики исследуемых групп 43
3.2. Моторные симптомы болезни Паркинсона 44
3.3. Нарушения бодрствования .45
3.4. Нарушения сна 46
3.5. Когнитивные нарушения 47
3.6. Галлюцинации 48
3.7. Аффективные нарушения 49
3.8. Вегетативные нарушения 49
3.9. Качество жизни и уровень функциональной активности .51
3.10. Дофаминергическая терапия 52
3.11. Факторы, связанные с развитием дневной сонливости при болезни Паркинсона 53
3.12. Особенности дневной сонливости, связанной с приемом агонистов дофаминовых рецепторов 59
3.13. Особенности дневной сонливости при нарколептическом синдроме .59
3.14. Особенности дневной сонливости при синдроме обструктивного апноэ сна .60
3.15. Особенности дневной сонливости, связанной с ортостатической и/или постпрандиальной гипотензией 60
3.16. Особенности дневной сонливости, связанной с аффективными нарушениями 61
3.17. Чувствительность и специфичность шкал для диагностики дневной сонливости 62
3.18. Алгоритм диагностики и коррекции дневной сонливости у пациентов с болезнью Паркинсона 66
Глава 4. Обсуждение 68
Заключение 79
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список сокращений 82
Список литературы 83
Приложение 1. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA) 99
Приложение 2. Эпвортская шкала сонливости 100
Приложение 3. Шкала нарушений сна у больных с болезнью Паркинсона 101
Приложение 4. Шкала вегетативных нарушений при болезни Паркинсона 103
Приложение 5. Госпитальная шкала тревоги и депрессии .105
- Дневная сонливость как субъективный симптом
- Оценка моторных симптомов болезни Паркинсона
- Факторы, связанные с развитием дневной сонливости при болезни Паркинсона
- Обсуждение
Дневная сонливость как субъективный симптом
Диссоциация между субъективным ощущением ДС и объективной ДС была замечена во многих работах, посвященных этой проблеме [43]. Субъективная ДС, оцениваемая при помощи шкал и опросников, выявляется чаще, чем объективная [126]. Причиной развития ощущения ДС также могут стать ортостатическая и постпрандиальная гипотензия, аффективные расстройства, соматизация и другие нарушения.
Распространенность вегетативных нарушений у пациентов с БП варьируется от 14% до 80% в зависимости от стадии заболевания [78]. При ортостатической и постпрандиальной гипотензии, помимо жалоб на рассеянность внимания, нечеткость зрения, потемнения в глазах, головокружение, обмороки и предобморочные состояния, пациенты также могут предъявлять жалобы на ДС [105].
Распространенность ортостатической гипотензии (ОГ) при БП по различным данным составляет от 9,6 до 64,9%, в среднем около 30% пациентов [63, 161]. Нарушение ауторегуляции артериального давления (АД) является характерным симптомом БП и долгое время может оставаться незамеченным, в том числе приводя к развитию ДС.
Постпрандиальная гипотензия (ПГ) выявляется при снижении систолического АД на 20 мм рт. ст. и более после приема пищи, она характеризуется теми же клиническими проявлениями, что и ортостатическая гипотензия, но механизмы развития ПГ отличаются [159]. Максимальное снижение АД наблюдается в интервале от 35 минут до 1 часа после приема пищи, но может возникать и отсроченная гипотензия спустя 2 часа [122]. Возможно сочетание ОГ и ПГ, что приводит к более частым и тяжелым эпизодам падения АД [93]. ДС, связанная с ПГ, как правило возникает после приема пищи. Однако при развитии отсроченного снижения АД спустя 1,5-2 часа пациенты могут не замечать связи с приемом пищи.
ДС и синдром хронической усталости (СХУ) – симптомы БП, которые часто могут сочетаться. Так, в исследовании P. O. Valko и соавт. (2010) сочетание ДС и СХУ выявлялось у 35% больных, а изолированные синдромы - в 13% и 24% обследуемых, соответственно [160]. Как ДС, так и СХУ могут являться первичными проявлениями заболевания или иметь вторичный генез в связи с нарушениями сна, депрессией и коморбидными состояниями [41].
Патогенез первичного СХУ значительно отличается от такового при ДС.
Предполагается, что его развитие связано с повреждением гипоталамо гипофизарно-надпочечниковой системы, процессами воспаления, дисфункцией базальных ганглиев и стриато-таламо-кортикальных путей [27]. Поэтому, часто сочетаясь, ДС и СХУ по-разному коррелируют с выраженностью моторных симптомов, тяжестью и длительностью заболевания [160]. Возможно, недостаточно специфичные методы диагностики СХУ и субъективность оценки больным своего состояния в некоторых случаях могут приводить к ошибочной трактовке существующих нарушений [17].
БП часто сопровождается развитием тревоги и депрессии, которые, в свою очередь, ведут к нарушениям сна и бодрствования [96], но вопрос их взаимоотношений с ДС требует обсуждения [144]. N. Wee и соавт. провели проспективное полуторагодовое исследование с оценкой тревоги и депрессии у 89 пациентов с БП [166]. Согласно полученным данным, ДС коррелировала с выраженностью тревоги, но не депрессии, что соответствует результатам более ранних исследований [114,152]. Возможное объяснение коморбидности тревоги и ДС лежит в их общем механизме развития вследствие дегенерации дофаминергических нейронов [94], с другой стороны тревога может способствовать нарушению сна с затруднением засыпания и частыми ночными пробуждениями, что может объяснить возникновение ДС в дневное время[52].
Вероятно, роль депрессии в возникновении ДС определяется в первую очередь развитием опосредованных ею нарушений сна, а, во-вторых, аггравацией пациентом своего состояния. Но, в некоторых случаях, ДС может развиваться в рамках депрессивного синдрома без инсомнии. Тем не менее, результаты МТЛС не подтверждают наличие гиперсомнии у таких больных [34]. Однако часть исследований говорит о том, что у пациентов с депрессией, напротив, ДС может быть меньше выражена [22].
В сравнительном исследовании особенностей депрессии у больных с БП и группы, в которую вошли пациенты с депрессией без БП, было отмечено, что для пациентов с БП менее характерна ангедония, но у них чаще встречается снижение концентрации внимания [48]. Описано, что пациенты с БП могут не знать или забывать об эпизодах засыпания [97]. У больных с сопутствующей депрессией это может быть выражено в большей степени, поэтому результаты их тестирования по шкалам могут быть значительно искажены и необходима более внимательная оценка состояния больного для выявления ДС [22].
Оценка моторных симптомов болезни Паркинсона
Унифицированная шкала оценки БП Международного общества БП и расстройств движений (MDS UPDRS) [59]. Содержит 65 пунктов оценки следующих признаков:
- немоторные аспекты повседневной жизни (I часть);
- моторные аспекты повседневной жизни (II часть);
- исследование двигательных функций (III часть);
- моторные осложнения (IV часть).
Каждый пункт оценивается количественно от 0 до 4 баллов. Большее количество баллов соответствует большей тяжести состояния пациента.
Для оценки каждой группы нарушений и объективной оценки тяжести двигательных нарушений рассчитывается балл по каждой из частей шкалы. Также, рассчитывается общая тяжесть заболевания на основании суммирования оценок по 4 частям шкалы.
Дополнительно, проводилась оценка объективной тяжести следующих симптомов БП: аксиальные/постуральные нарушения и нарушения ходьбы (пункты 1, 2, 9-14), тремор покоя (пункт 17-18), постуральный и кинетический тремор (пункты 15-16), ригидность (пункт 3), гипокинезия конечностей (пункты 4-8).
Шкала Хен и Яра [172]
Стадия БП зависит от распространенности двигательных нарушений, наличия постуральной неустойчивости, способности к самообслуживанию.
— 1 стадия - гемипаркинсонизм;
— 2 стадия - двусторонний двигательный дефект без признаков постуральной неустойчивости;
— стадия - двусторонняя симптоматика, постуральная неустойчивость;
— стадия - выраженное ограничение подвижности, но пациент способен стоять и/или ходить без поддержки;
— стадия - утрачена способность к самостоятельному передвижению, больной нуждается в посторонней помощи, прикован к постели.
Оценка постуральной неустойчивости проводится с помощью толчковой пробы. Для ее выполнения врач становится сзади находящегося в положении стоя больного и выводит его из равновесия быстрым толчком кзади. Проба считается положительной, если пациент совершает более двух шагов назад [8].
Для оценки дозы дофаминергических препаратов использовался показатель эквивалентной дозы леводо пы, который рассчитывался по следующей формуле: 100 мг леводопы = 130 мг леводопы с контролируемым высвобождением = 70 мг леводопы + ингибитор КОМТ = 1 мг прамипексола = 4 мг ропинирола = 50 мг пирибедила = 100 мг амантадина [66].
Факторы, связанные с развитием дневной сонливости при болезни Паркинсона
Субъективная и объективная дневная сонливость При проведении корреляционного анализа нами не было обнаружено связи между баллом по шкале ESS и средней латентности сна, что говорит об отсутствии прямой связи между объективной и субъективной ДС.
При проведении корреляционного анализа была обнаружена положительная корреляционная связь между продолжительностью ДС и степенью ее тяжести по шкале ESS (r=0,47, p 0,05), что указывает на усиление ДС с течением заболевания.
Нарушения сна Субъективная ДС положительно коррелировала с выраженностью нарушений сна по шкале PDSS-2 (r=0,27, p 0,05), однако корреляций с объективными характеристиками сна получено не было. Корреляционный анализ показал наличие связи между нарушениями циркадных ритмов и оценкой по шкале ESS (r=0,37, p 0,05). При сравнении групп с нарушениями циркадных ритмов и без них, более выраженная субъективная ДС отмечалась в первой группе (p=0,0006) (рис. 10). Однако, объективная ДС статистически значимо не различалась между пациентами с нарушениями циркадных ритмов и без них, хотя у пациентов с нарушениями отмечалось более быстрое засыпание при проведении МТЛС (6,6±3,1 и 10,2±5,6, p=0,1).
Моторные и немоторные симптомы болезни Паркинсона
Корелляционный анализ по Спирмену показал наличие положительной корреляционной связи умеренной силы между баллом по шкале ESS и выраженностью немоторных (r=0,40, p 0,05) и моторных (r=0,32, p 0,05) симптомов БП, оцениваемых в части I и II шкалы MDS UPDRS.
Экстракампильный феномен и галлюцинации
При проведении корреляционного анализа была выявлена связь между экстракампильным феноменом и баллом по шкале ESS (r=0,42, p 0,05). При сравнении пациентов с экстракампильным феноменом и без него, субъективная и объективная ДС были сильнее при его наличии (p=0,008) (рис.3.10).
Качество жизни и уровень повседневной активности Была обнаружена отрицательная корреляционная связь между ДС и уровнем повседневной активности по шкале Шваба-Ингланда (r=-0,25, p 0,05), что говорит о более низком уровне активности. Субъективная ДС также положительно коррелировала с оценкой по шкале PDQ-39 (r=0,43, p 0,05), что говорит об ухудшении качества жизни у пациентов с ДС.
Дофаминергическая терапия ДС была связана с числом дофаминергических препаратов, получаемых пациентом (p=0,035). Прием трех препаратов в сравнении с приемом одного препарата приводил к усилению ДС (p=0,029). Пациенты, принимающие два препарата, имели менее тяжелую ДС в сравнении с теми, кто принимал три (p=0,037), однако не отличались от тех, кто принимал один препарат (p=0,38) (рис. 3.12). Результаты дисперсионного анализа ANOVA подтвердили, что число дофаминергических препаратов является фактором риска ДС. Наибольший риск был связан с приемом трех препаратов в сравнении с одним препаратом (p=0,017). Рис. 3.12. Влияние числа дофаминергических препаратов на объективную ДС
Прим. По оси абсцисс: 1 - пациенты, принимающие один препарат, 2 -пациенты, принимающие два препарата, 3 - пациенты, принимающие три препарата; по оси ординат - средняя латентность сна, более низкий результат говорит о более тяжелой ДС.
Прием всех противопаркинсонических средств сопровождался усилением ДС, однако только прием АДР приводил к статистически значимому усилению ДС (табл. 3.13).
Пациенты в исследуемых группах принимали следующие АДР: пирибедил, прамипексол и ропинирол. Хотя при сравнении пациентов, которые принимали прамипексол с теми, кто получал ропинирол и пирибедил, в группе прамипексола отмечалось более быстрое засыпание по данным МТЛС, это не было статистически значимо (p 0,1). Полученные результаты могут быть обусловлены небольшим числом пациентов, получающих ропинирол и пирибедил и большей частотой применения прамипексола. Наконец, анализ ANOVA не выявил влияния конкретного АДР на риск развития ДС (p=0,269).
Регрессионный анализ
Для поиска факторов, влияющих на ДС был проведен регрессионный анализ, в который были включены следующие показатели: пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), длительность и тяжесть заболевания, длительности терапии, группа и доза лекарственных препаратов, нарушения сна, вегетативные нарушения, аффективные нарушения, галлюцинации и экстракампильный феномен. Были выявлены три фактора, влияющих на субъективную ДС: постпрандиальная гипотензия (p=0,03), экстракампильный феномен (p=0,015), нарушения циркадных ритмов (p=0,002). Регрессионная модель с учетом данных факторов имела высокий уровень значимости влияния факторов (p=0,00027) и достаточный коэффициент детерминации (R2=0,38).
Регрессионный анализ факторов, влияющих на объективную ДС (среднюю латентность сна) выявил, что более высокий ИМТ приводит к усилению ДС (p=0,0109). Наличие депрессии при этом было связано с меньшей тяжестью объективной ДС (p=0,00066). Регрессионная модель, построенная с помощью данных факторов, имела высокий уровень значимости (p=0,00029) и достаточный коэффициент детерминации (R2=0,43). С одной стороны, это может говорить о том, что наличие депрессии являлось фактором, снижающим риск объективной ДС. С другой стороны, вероятно, депрессия приводила к субъективному ощущению сонливости, но не к истинной гиперсомнии и, таким образом, являлась одной из причин субъективной ДС.
При анализе дофаминергической терапии был выявлен один независимый фактор – прием АДР (R2=0,38, p=0,000056), который приводил к повышению объективной, но не субъективной ДС.
Обсуждение
Распространенность дневной сонливости при болезни Паркинсона
ДС при БП встречается в среднем у 30-55% больных в зависимости от длительности заболевания [24, 29, 33, 35, 55, 58, 92]. Так, в исследовании Tholfsen с соавт., на момент постановки диагноза БП и до начала терапии ДС отмечалась у 11.8% пациентов. Однако спустя 5 лет ее частота выросла до 23.4% пациентов [154]. В исследовании W. Ondo с соавт., частота ДС составила 50,2% при средней длительности заболевания 9,1±5,7 лет [110]. В проспективном исследовании M. D. Gjerstad и соавт., частота ДС на момент включения в исследование составила 5,6%, спустя 4 года – 22,5%, а через 8 лет – 40,8% [57]. Результаты нашего исследования во многом согласуются с другими и свидетельствуют о том, что ДС при БП является распространенным симптомом. По нашей оценке, ДС выявлялась у 53,3% пациентов.
По нашим данным, ДС является ранним симптомом БП и развивается в среднем спустя 3,1±2,7 года после установки диагноза. Среди обследованных больных, у 75% пациентов ДС дебютировала в первые 5 лет заболевания. ДС в исследуемой группе больных была представлена в виде изолированной перманентной сонливости - 33% пациентов с ДС, а также сочеталась с приступами засыпаний у 67% пациентов с ДС. Приступы засыпаний представляют наиболее опасное проявление ДС, особенно для пациентов, управляющих автомобилем. По данным W. Ondo с соавт., засыпания за рулем отмечаются у 22,6% пациентов с БП [110].
Влияние гендерного фактора на развитие дневной сонливости
Влияние гендерного фактора на развитие ДС было показано в предыдущих исследованиях [28, 57,110,154]. В нашей работе также было продемонстрировано преобладание мужчин среди пациентов с ДС (М:Ж=2:1).
Влияние формы и стадии болезни Паркинсона на развитие дневной сонливости
В некоторых исследованиях было показано, что ДС реже встречается у пациентов с дрожательной формой заболевания [18]. В нашем исследовании распределение пациентов по формам заболевания в исследуемых группах статистически значимо не различалось. Хотя у пациентов с ДС чаще встречалась акинетико-ригидная форма (25% пациентов) в сравнении с пациентами без ДС (3% пациентов), это не было статистически значимо (p=0,06). Тем не менее, у пациентов с ДС были более выражены аксиальные, постуральные нарушения и нарушения ходьбы (p=0,016), которые связаны с более тяжелым течением заболевания и требуют применения более высоких доз дофаминергических препаратов для коррекции. Субъективно пациенты с ДС оценивали моторные и немоторные симптомы заболевания как более тяжелые в сравнении с пациентами без ДС (p 0,001), хотя оценка по части III шкалы MDS UPDRS не отличалась (p=0,26), что совпадает с результатами, полученными K. Suzuki с соавт. (2017 г.) и T. Simuni с соавт. (2015 г) [143,149].
Существуют противоречивые данные о влиянии стадии заболевания на риск развития ДС. Так, часть исследований показала, что ДС встречается на более поздних стадиях болезни по шкале Хен-Яра [83,112,115]. По результатам других исследований, пациенты с ДС и без нее не отличаются по стадии заболевания [18]. В исследовании Poryazova с соавт., хотя пациенты и не отличались по стадии заболевания, но те, у которых отмечались моторные флуктуации, имели более короткую СЛС (5,9±5,8 мину) в сравнении с теми, у кого они отсутствовали (11,0±6,1 мин) (p 0,031) [126]. В нашем исследовании пациенты с ДС и без нее не отличались по стадии заболевания и частоте моторных флуктуаций, хотя пациенты с ДС имели большую продолжительность течения заболевания, длительность терапии дофаминергическими препаратами и большую дозу препаратов. Большая продолжительность заболевания может способствовать развитию ДС по разным причинам. Во-первых, более распространенный нейродегенеративный процесс, который приводит к повреждению недофаминергических нейронов центров бодрствования и сна может приводить к развитию ДС. Во-вторых, большая продолжительность терапии и более высокая доза дофаминергических препаратов повышают риск развития ДС. Дофаминергические препараты и дневная сонливость В исследовании Arnulf с соавт. не было получено корреляции между СЛС и дозой АДР, общей суточной ЛЭД [20]. Однако при проведении множественного регрессионного анализа они выявили слабую связь СЛС с дозой леводопы, которая была определена как фактор, способствующий ДС (p=0,03). В исследовании M.A. Sobreira-Neto с соавт. использование АДР являлось одним из факторов, связанных с развитием ДС [145]. В исследовании Y.Y. Lin с соавт. ДС также была связана с применением АДР, но не с суточной дозой леводопы или ЛЭД [90]. S. Pal с соавт. при оценке ДС у пациентов, получающих прамипексол, каберголид и монотерапию леводопой, показали, что ДС не связана с приемом конкретного препарата и риск ее развития повышается с возрастом, течением заболевания и увеличением ЛЭД [115]. В нашем исследовании пациенты с ДС принимали более высокие дозы дофаминергических препаратов и АДР, чаще принимали 3 и более дофаминергических препаратов (p 0,02). По данным дисперсионного анализа ANOVA, число дофаминергических препаратов являлось фактором риска ДС. Большее количество используемых препаратов у данных больных может свидетельствовать о более тяжелом течении заболевания и более выраженных моторных симптомах. Возможно, что у таких больных вследствие более выраженного повреждения нейронов головного мозга чаще развивается ДС. С другой стороны, увеличение числа препаратов, которые принимает пациент, может быть связано с повышением риска развития у него ДС из-за того эффекта, который производят дофаминергические препараты на центры бодрствования.
Была отмечена связь между приемом АДР и развитием как субъективной, так и объективной ДС. При проведении корреляционного анализа выявлена положительная связь между дозой АДР и баллом по шкале ESS (r=0,26, p 0,05) и отрицательная связь между дозой АДР и СЛС (r=-0,43, p 0,05). Кроме того, при проведении множественного регрессионного анализа, прием АДР был отмечен как независимый фактор, способствующий развитию объективной ДС (R2=0,38, p=0,000056). Таким образом, наши результаты свидетельствуют о том, что дофаминергические препараты, особенно АДР, являлись ведущим фактором развития ДС.
Соотношение дневной сонливости с другими немоторными и моторными симптомами болезни Паркинсона
Результаты оценки когнитивных функций у пациентов с БП и ДС и без нее отличаются в разных исследованиях. Так, в группе больных, обследуемых T. Simuni с соавт. не было получено различий в оценке по шкале MoCa у пациентов с БП и ДС и без нее [143]. Однако большинство авторов указывают на то, что ДС связана с когнитивными нарушениями [61,75, 80]. S. Kato с соавт. при проведении воксел-ориентированной морфометрии обнаружили, что у пациентов с БП и ДС отмечается более выраженная атрофия серого вещества в лобных, височных, затылочных долях и базального ядра Мейнерта [80].
В нашем исследовании было показано, что ДС не связана с более выраженными когнитивными нарушениями. Не было получено статистически значимой разницы между баллом по шкале MoCA, результатами тестирования по шкале 3-КТ, частотой умеренного когнитивного нарушения в исследуемых группах. Однако у пациентов с ДС чаще выявлялись галлюцинации и экстракампильный феномен, что может отражать более распространенный нейродегенеративный процесс в головном мозге. Тем не менее, возможно, более высокая частота психотических нарушений среди пациентов с ДС может быть связана с более высокой дозой дофаминергических препаратов в данной группе больных, которые могут провоцировать их развитие.
У пациентов с ДС отмечались более низкое качество сна согласно шкале PDSS-2 (15,8±7,9 балла) в сравнении с пациентами без ДС (10,7±8,2 балла, p=0,004). Однако сравнение объективных параметров сна между группами не проводилось. Тем не менее, отсутствовала корреляция между СЛС и объективными параметрами сна. Таким образом, в целом, качество сна не влияло на выраженность ДС. Однако, дифференцированная оценка параметров сна у пациентов с ДС в зависимости от ее причины позволила выявить некоторые закономерности. При исследовании сна у пациентов с ДС на фоне приема АДР была выявлена корреляция между средней латентностью сна и индексом пробуждений (r=0,65, p 0,05), а также с процентным содержанием стадии 1 сна (r=0,56, p 0,05). Таким образом, у данных пациентов более тяжелая ДС была связана с более «глубоким» и менее фрагментированным сном. Выявленная нами особенность сна у пациентов с БП и ДС была описана и в некоторых других работах [136].
Клинические особенности больных с болезнью Паркинсона в зависимости от причины дневной сонливости
В исследовании Arnulf с соавт. частота СОАС средней и тяжелой степени тяжести у пациентов с ДС и БП составила 20% [20]. Однако у пациентов с СОАС ИМТ (25.3±5.2 кг/м2) не отличался от такого в сравнении с пациентами без СОАС (24.8±4.6 кг/м2), отсутствовала корреляция между ИАГ и СЛС, поэтому СОАС был расценен как дисфункция верхних дыхательных путей на фоне гипокинезии мышц, не имеющая клинического значения. Тем не менее, пяти пациентам с СОАС тяжелой степени проводилась СиПАП-терапия, однако ее результаты не указываются.
В нашем исследовании пациенты с ДС, имеющие СОАС средней и тяжелой степени тяжести, клинически отличались от пациентов, у которых ДС развилась вследствие других причин. Во-первых, они имели более высокий ИМТ (33,4±6,1 кг/м2) в сравнении с другими пациентами с ДС (25,8±4,12 кг/м2), р=0,0127. Во-вторых, как субъективное качество сна, так и объективные параметры сна у них отличались от других пациентов. В том числе, у пациентов с СОАС было выявлено снижение сатурации крови, что свидетельствует о достоверном СОАС, а не дисфункции верхних дыхательных путей. Также, у 2 из 7 пациентов ДС появилась до манифестации моторных симптомов БП, что, может говорить о развитии клинически значимого СОАС еще до дебюта заболевания.