Введение к работе
Актуальность проблемы
Фебрильные приступы (ФП) - наиболее часто встречающийся вариант пароксизмальных состояний в педиатрической практике, их распространенность в популяции составляет 2-5% (Winkler et al.,2013; Sajun Chung, M.D.,2014). Согласно дефиниции, фебрильные приступы являются доброкачественным, возрастзависимым, генетически детерминированным состоянием, при котором головной мозг восприимчив к эпилептическим приступам, возникающим в ответ на высокую температуру. Фебрильные приступы в большинстве случаев являются транзиторными у детей дошкольного возраста, но могут также входить в структуру отдельных эпилептических синдромов (К.Ю. Мухин и соавт.,2008).
Диагноз ФП - исключительно клинический: установление факта наличия эпилептических приступов на фоне повышенной температуры тела у детей в возрасте до 5 лет. Основными задачами врача являются правильная диагностика фебрильных судорог, проведение дополнительных обследований, определение показаний для госпитализации, тактики лечения и профилактики повторных пароксизмов (Л.О. Бадалян и соавт.,1999; Петрухин А.С.2000). Ошибки в диагностике ФП, недооценка факторов риска их рецидива и трансформации в эпилепсию, несвоевременная госпитализация пациентов приводят к поздней диагностике нейроинфекций и отдельных форм эпилепсий, и соответственно неадекватному лечению. Все это способствует формированию стойких изменений в нервно-психическом развитии ребенка, приводящих к инвалидизации.
По данным литературного обозрения (Sajun Chung, M.D.,2014) уровень распространенности фебрильных судорог находится в диапазоне от 0,1% до 15,1%. Широкий диапазон уровня распространенности объясняется различием применяемых методов для констатации случаев и самим определением фебрильных судорог, используемых исследователями.
В России точных данных о распространенности фебрильных судорог нет, так как в повседневной неврологической практике отсутствует единый подход к диагностике и статистическому учету данной патологии, что, в свою очередь,
затрудняет получение достоверных данных об уровне распространенности заболевания в отдельных регионах и в стране в целом.
Важнейшее значение в детерминации ФП имеют следующие факторы: генетическая предрасположенность, перинатальная патология центральной нервной системы, гипертермия, зависимость от возраста (Camfield et al.,2012; Sajun Chung, M.D.,2014). Сведений о ценности дополнительных методов исследования в диагностике фебрильных приступов в настоящее время имеется недостаточно. При изучении факторов риска рецидивов фебрильных приступов большинством авторов выделяется 2 основных постоянных фактора: ранний возраст (меньше 15-18 месяцев) и отягощенная наследственность по фебрильным судорогам у родственников 1 степени родства (Sfaihi L et al., 2012; Hesdorffer DC. et al., 2016). В то же время такие факторы риска, как наследственная отягощенность по эпилепсии, характер первого приступа фебрильных судорог, высота лихорадки при первом приступе, наличие неврологической патологии в развитии повторных фебрильных судорог остаются дискуссионными.
Считается, что фебрильные судороги в большинстве случаев имеют благоприятный прогноз. Умственное и неврологическое развитие у большинства детей, которые нормально развивались до начала фебрильных судорог, не страдает (Sillanp M et al.,2011; Visser AM et al.,2012). Процент трансформации фебрильных судорог в эпилепсию составляет 2-10% среди детей с фебрильными судорогами в анамнезе (Shorvon et al.,2013; Nilsson G. et al.,2016). Предполагается, что такие факторы, как семейная отягощенность по эпилепсии, сложный характер фебрильных судорог, длительные судороги, нарушения в нервно-психическом развитии с рождения повышают риск развития эпилепсии (Pavlidou et al.,2013; Elshana H. et al., 2015). Ценность установленных факторов для последующей эпилепсии у детей с фебрильными судорогами требует дальнейшего изучения. Кроме того некоторые фебрильные судорожные синдромы имеют неблагоприятный прогноз (Abdulhafeez M.,2015). Молекулярно- генетические исследования, проведенные в последние десятилетия, внесли большой вклад в идентификацию генетических факторов, участвующих в развитии ФС и
наследственных синдромов, ассоциированных с фебрильными судорогами (Boillot M. et al.,2015; Zheng W. et al.,2016). Выраженная гетерогенность заболеваний, сопровождающихся ФС, отсутствие критериев направления детей с фебрильными судорогами на молекулярно-генетическое исследование существенно затрудняет диагностику, что, в свою очередь, осложняет проведение медико-генетического консультирования, направленного на профилактику появления больного ребенка в семье (Е.Л. Дадали, 2016). Кроме того, современные молекулярно - генетические методы исследования в настоящее время требуют значительных финансовых затрат со стороны родителей и не входит в систему ОМС. Поэтому направление детей с фебрильными судорогами на молекулярно-генетические исследования должно быть строго обосновано.
В настоящее время в Российской Федерации практически отсутствует единый организационно-методический подход в оказании специализированной помощи детям с фебрильными судорогами. Отмечается разобщенность в тактике ведения данной категории больных специалистами на всех этапах оказания медицинской помощи. Опубликованные ранее методические рекомендации, касающиеся организации медицинской помощи детям с фебрильными судорогами в России (Бадалян Л.О.с соавт.,1999), требуют пересмотра в связи с изменившейся в настоящее время системой здравоохранения с ее экономическими методами управления, а также сокращенными объемами финансирования. Необходимо доказательное обоснование тактики ведения больных с фебрильными судорогами на различных этапах оказания медицинской помощи с целью повышения ее качества и оптимального распределения экономических ресурсов.
Цель исследования
На основании популяционно-эпидемиологического, комплексного клинического исследования при использовании электрофизиологических, нейрорадиологических и молекулярно-генетических методов обследования разработать и внедрить научно-обоснованную тактику ведения больных с фебрильными судорогами на различных этапах оказания им медицинской помощи.
Задачи исследования
-
Изучить территориально-географические особенности распространенности фебрильных судорог в Челябинской области, оценить качество и существующую систему учета детей с данной нозологией и организацию им медицинской помощи.
-
Охарактеризовать клинические особенности фебрильных судорог с применением современных методов диагностики (ЭЭГ, ЭЭГ - видео -мониторинга, МРТ головного мозга) и разработать критерии их диагностики.
-
Представить клинико-генетическую структуру наследственных синдромов, ассоциированных с фебрильными судорогами, по ограниченной выборке пациентов.
-
Разработать дифференциально-диагностические критерии отличия простых фебрильных судорог от фебрильных приступов, ассоциированных с генетическими синдромами, и определить показания к направлению пациентов для молекулярно-генетического исследования.
-
Определить исходы фебрильных судорог у детей и оценить значимость факторов риска рецидива фебрильных судорог и их трансформации в различные формы эпилепсии.
-
Разработать модель прогноза развития эпилепсии у детей с фебрильными судорогами.
-
На основании проведенных исследований разработать и внедрить научно обоснованную тактику ведения пациентов с данной нозологией в современных условиях.
Научная новизна исследования
Впервые изучен уровень распространенности фебрильных судорог у детей в Челябинской области, в том числе по отдельным территориям по данным учетной и отчетной медицинской документации.
Впервые проведены молекулярно-генетические исследования ограниченной выборки пациентов с фебрильным дебютом эпилептических приступов, дана клинико-генетическая характеристика различных генетических синдромов,
ассоциированных с фебрильными приступами, обоснованы показания к направлению пациентов на высоко-технологичные методы исследования.
Выявлено, что факторами риска рецидива фебрильных судорог являются: отягощенная наследственность по фебрильным судорогам, неблагополучие перинатального периода, частые респираторно-вирусные заболевания.
Унифицированы критерии диагностики фебрильных судорог и научно обоснована новая рациональная тактика ведения детей с данной нозологией.
Научно-практическая значимость
Разработана дифференцированная тактика ведения пациентов с фебрильными судорогами на различных этапах оказания им медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования.
Разработанная тактика позволяет улучшить качество медицинской помощи детям с фебрильными судорогами: правильно диагностировать, своевременно госпитализировать в профильное отделение, при необходимости обоснованно назначать медикаментозную терапию, строго соблюдать статистическую отчетность. Эта система в последующем даст возможность проследить и спрогнозировать изменения в потребности и распределении экономических ресурсов с учетом динамики распространенности фебрильных судорог в популяции.
Учет выявленных факторов риска трансформации фебрильных судорог в эпилепсию (отягощенная наследственность по эпилепсии, фокальный характер фебрильного приступа, изначальные нарушения нервно-психического развития) будет способствовать ранней диагностике, лечению и профилактике эпилепсии.
Разработанные критерии направления детей с фебрильными судорогами на молекулярно-генетические исследования помогут своевременной диагностике генетических синдромов, ассоциированных с фебрильными судорогами, и назначению посиндромной терапии, что будет снижать уровень детской инвалидности.
Положения, выносимые на защиту
-
Средний показатель уровня распространенности фебрильных судорог в целом по Челябинской области на 1000 детского населения до 5 лет составляет 3,0.
-
Исход фебрильных судорог у детей по данным катамнеза - в 85,3% случаев доброкачественный, возраст - лимитированный, и лишь в 14,7% отмечена трансформация в эпилепсию, в основном в фокальную височную.
-
Наследственная отягощенность по фебрильным приступам, наличие перинатальной патологии в анамнезе, частые респираторные заболевания являются факторами риска рецидива фебрильных судорог.
-
Факторы риска трансформации фебрильных судорог в эпилепсию -наследственная отягощенность по эпилепсии, фокальный характер фебрильного приступа, нарушения нервно-психического развития ребенка.
-
Сочетание наследственной отягощенности по эпилепсии с наличием эпилептиформной активности на ЭЭГ у детей с фебрильными судорогами повышает вероятность развития эпилепсии.
-
Показано, что наиболее частыми генетическими синдромами, ассоциированными с фебрильными приступами, являются: синдромы Драве, фебрильных судорог плюс, Ангельмана, мутация в гене PCDH 19. Показания к направлению на молекулярно-генетические исследования -ранний дебют атипичных фебрильных судорог со склонностью к серийности и эпилептическому статусу, регресс психического развития после начала приступов, эпилептиформная активность на ЭЭГ.
-
Дифференцированный подход к диагностике фебрильных судорог, учет всех факторов риска необходимы для обоснования тактики оказания медицинской помощи детям с фебрильными судорогами на разных этапах.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Межрегиональной Школе эпилепсии
«Этиопатогенетические аспекты эпилепсии» (г. Челябинск, 2013),
Межрегиональной конференции «Эпилептические энцефалопатии, диагностика, лечение» (г. Челябинск, 2014), Уральской конференции эпилептологов «Актуальные вопросы современной эпилептологии» (г. Екатеринбург, 2014), Уральской конференции эпилептологов «Актуальные вопросы современной эпилептологии» (г. Екатеринбург,2015), Окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпилептологии» (г. Тюмень, 2015), конференции Института детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки «Генетика эпилепсий» (г. Москва, 2015), VI Балтийском Конгрессе по детской неврологии (г. Санкт-Петербург, 2016).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ.
Внедрение в практику
По результатам исследования опубликовано пособие для врачей «Фебрильные судороги у детей», утвержденное Минздравом Челябинской области 07.2015 года. Порядок оказания медицинской помощи детям с фебрильными судорогами внедрены в практическую деятельность приемного, неврологического и пульмонологического отделений ГБУЗ ЧОДКБ г.Челябинска, в практическую деятельность приемного, неврологического и инфекционных отделений МУЗ ДГБ № 8 г.Челябинска, в работу специализированного неврологического центра «Неврон» г. Владивостока.
Результаты работы включены в лекционный курс и практические занятия кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России для студентов 4 курса педиатрического факультета по теме «Эпилепсия и эпилептические синдромы», «Неотложные состояния в детской неврологии»; в лекционный курс и практические занятия кафедры госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России дисциплины «Детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия» по теме «Судорожные состояния у детей» для студентов 6 курса педиатрического факультета.
Объем и структура работы