Введение к работе
Актуальность темы. Сосудистые заболевания головного мозга являются до настоящего времени одной из основных проблем современной неврологии. Это обусловлено большой частотой ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК) и связанных с этим высокой степенью летальности и инвалидизации больных.
Установлено, что в 30-40 случаев причиной ишемического инсульта является окклюзирующее поражение внутренних сонных артерий (ВСА) (%о& У- ,1974; А.Н.Колтовер, 1975; Е.В.Шмидт, 1975).
Развитие ангиохирургии и широкое распространение операций по поводу стенозов и тромбозов ВСА (каротидная эндартерэктомия и ... экстра- интракраниальный анастомоз) остро поставили вопросы о разработке показаний к проведению подобных оперативных вмешательств. До последнего времени показания к ангиохирургическому лечению базировались в основном на клинико-ангиографических данных, без учета функциональных особенностей мозгового кровообращения и, хотя ангиография считается "золотым стандартом" в исследовании . сосудистой системы мозга, однако она не способна дать информации о состоянии физиологических процессов, необходимую для оценки адекватности регионального кровоснабжения (&о%$ ^~ &, 1989). Y/ic/dei В. eUfam) считают, что даже при точном количественном измерении степени выраженности окклюзирующего процесса ВСА с помощью ангиографии, нельзя определить является ли стеноз или даже закупорка ВСА гемодинамически критическим фактором для перфузии мозга.
Внедрение в клиническую практику транскраниальной доплерогра-фии (ТКД) в последние годы позволило глубже и детальнее изучить особенности гемодинамики на интракраниальном уровне и оценить, с качественно новых позиций, влияние окклюзирующих поражений сонных артерий на состояние кровотока в артериях основания мозга.
2.
Одним из направлений научных исследований с применением метода ГКД является количественное определение функционального состояния гемодинамики мозга. Многие исследователи {.Bi-SnopC^t'6 І^Уо\ЖісІСІЄї В. eto^ 1986; В.А.Хилько с соавт., 1979) считают, что лишь исходные ТВД - данные являются недостаточно информативными и для более ясного представления о функциональных возмож- . ностях мозгового кровообращения необходимо исследовать кровоток не только в покое, но и на-фоне физиологических тест-нагрузок, обеспечивающих вазодилататорную и вазоконстрикторную реакции внутричерепных артерий. Использование адекватных функциональных проб позволяет судить о реактивности артерий мозга, и, т.о.. косвенно определить состояние функционального цереброваскулщь. ного резерва. При этом почти все исследователи подчеркивают, что данная проблема является чрезвычайно сложной, многогранной и -далека от своего завершения. Остается неизученным влияние нитроглицерина на кровоток по внутричерепным артериям при патологии сонных артерий. До настоящего времени спорной и противоречивой сохраняется оценка роли сформировавшегося инфаркта мозга в. мозговом кровообращении, а также изменения гемодинамики при прогрессирующем атеросклеротическом поражении магистральных артерий головы.и артериальной гипертензии-дискутабельной остается зависимость показателей кровотока от "степени суммарного стеноза МАГ".
Все это привело нас к необходимости детального изучения .. данных вопросов и определило важность их решения для клиники ..в контексте исследования проблемы функциональных резервных возможностей мозгового кровообращения у больных с тромбозами и/или стенозами сонных артерий.
Исходя из этого, целыо настоящего исследования было изучение церебральной гемодинамики у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий с применением метода ТЩии..исподьзованием различных функционально-физиологических проб.
3.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
исследовать методом ТКД показатели кровотока по средним мозговым артериям (СМА) в покое и при воздействии функциональных проб: физической (ортостатическая, антиортостатическая).фармакологической (нитроглицерин) и метаболической (гиперкапния);
-
Оценить функциональные возможности мозгового кровообращения при стенозах и тромбозах ВСА и ранжировать изменения показателей кровотока по. СМА в ответ на функциональные пробы;
-
Изучить показатели реактивности артерий мозга при различной степени выраженности етенозирующего процесса ВСА;
-
Изучить состояние кровотока и реактивности в СМА в зависимости от объема очаговых изменений вещества мозга;
-
Оценить влияние сопутствующей артериальной гипертензии на показатели реактивности кровотока по СМА;
-
Исследовать влияние каротидной эндартерактомии на параметры кровотока в СМА.
Научная новизна. Впервые проведено исследование интракрани-
альной гемодинамики с использованием ТКД и комплекса..из 4-х
функциональных проб у больных с атеросклеротическим поражением ВСА. На основании проведенных, исследований выявлены факторы, .. . снижающие функциональные резервные возможности.мозгового кровообращения у больных с тромбозом и. стенозом ВСА. Впервые описан новый способ диагностики цереброваскулярного резерва у больных с закупоркой ВСА. Определена степень и роль нарушений различных механизмов ауторегуляции тонуса мозговых артерий в условиях снижения перфузионного давления.
Практическая значимость. На основании полученных данных возможен более обоснованный подход к оценке риска развития НМК при атеросялеротическом поражении ВСА, а следовательно, и к выбору способа лечения, в т.ч. и хирургического. Показана гемо-
4.
динамическая эффективность проведения каротидной эндартерэктомии как метода лечения стеноза ВСА.
Предложена классификация изменений кровотока по СМА в ответ на функциональные пробы в зависимости от выраженности окклюзирую-щего процесса в сонных артериях.
Апробация работы, состоялась на совместном заседании 1,2, 3 сосудистых отделений, ангионейрохирургического отделения, отделения нейрогенетики, рентгено-радиологического отдела и лаборатории экспериментальной патологии нервной системы НИИ неврологии РАМН 16.07.92г. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научных конференциях в НИИ неврологии 20.06.91 г. и в НИИ мозга 04.12.91г.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав и выводов, Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. Указатель литературы включает работ отечественных и работ зарубежных авторов.