Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. АГ - независимый фактор риска развития инсульта 13
1.2. Роль гипотензивной терапии в профилактике первичного и повторного ишемического инсульта 16
1.3. Ауторегуляция мозгового кровотока у пациентов с артериальной гипертензиеи в различные периоды ишемического инсульта 19
1.3.1. Ауторегуляция мозгового кровотока в норме 19
1.3.2. Ауторегуляция мозгового кровотока у пациентов с артериальной гипертензиеи и у пациентов с ишемическим инсультом 24
1.4. Изменения АД в первые сутки ишемического инсульта 27
1.5. Существующие представления о тактике гипотензивной терапии у пациентов с ишемическим инсультом 30
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинических наблюдений 35
2.2. Методы исследования
2.2.1. Методики клинического обследования 37
2.2.2. Инструментальные методы обследования г: 41
2.2.3. Статистические методы обработки данных 45
Глава 3. Динамика артериального давления, показателей мозгового кровотока и тяжести ишемического инсульта у пациентов с артериальной гипертензиеи в подостром периоде ишемического инсульта на фоне гипотензивной терапии 47
3.1 .Динамика артериального давления и показателей его суточного мониторирования у пациентов с артериальной гипертензиеи в подостром периоде ишемического инсульта на фоне гипотензивной терапии 47
3.2. Динамика показателей мозгового кровотока у пациентов с артериальной гипертензиеи в подостром периоде ишемического инсульта на фоне гипотензивной терапии 51
3.2.1. Влияние допплерографических показателей коллатерального кровоснабжения головного мозга на показатели мозгового кровотока.. .57
3.2.2. Динамика показателей мозгового кровотока в подгруппах пациентов с различными характеристиками мозгового кровотока 62
3.2.3. Динамика показателей мозгового кровотока в подгруппах пациентов со стеноокклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий 70
3.3. Динамика неврологического статуса и повседневной активности у пациентов с артериальной гипертензиеи в подостром периоде ишемического инсульта на фоне гипотензивной терапии 82
Глава 4. Динамика параметров мозгового кровотока и клинических показателей тяжести ишемического инсульта у пациентов с артериальной гипертензиеи в подостром периоде ишемического инсульта на фоне гипотензивной терапии 88
4.1. Динамика параметров мозгового кровотока в подгруппах пациентов с различной степенью коррекции АД 88
4.2. Динамика неврологического статуса и повседневной активности пациентов в подгруппах пациентов с различной степенью коррекции
АД 96
Глава 5. Взаимосвязь эпизодов избыточного снижения и повышения АД, показателей мозгового кровотока и клинической
картины ишемического инсульта 98
5.1. Динамика показателей мозгового кровотока в подгруппах пациентов с эпизодами избыточного повышения и снижения АД 98
5.2. Динамика неврологического статуса и повседневной активности пациентов в подгруппах пациентов с эпизодами избыточного повышения и снижения АД 105
5.3. Отдельные клинические случаи избыточного повышения или снижения артериального давления у пациентов с артериальной гипертензиеи в подостром периоде ишемического инсульта 107
Заключение 128
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы 144
- АГ - независимый фактор риска развития инсульта
- Методики клинического обследования
- .Динамика артериального давления и показателей его суточного мониторирования у пациентов с артериальной гипертензиеи в подостром периоде ишемического инсульта на фоне гипотензивной терапии
Введение к работе
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из главных факторов развития ишемического инсульта, что доказано многочисленными эпидемиологическими и рандомизированными исследованиями. Снижение АД уменьшает риск развития как первичного, так и повторного ИИ: снижение ДАД на 5-6 мм рт. ст. приводит к уменьшению риска инсульта на 35-40%; при снижении САД на 10 мм рт.ст., вплоть до уровня'АД 115/75 мм рт. ст., риск развития инсульта падает на Уз. Снижение АД на
12/5 мм рт. ст. у лиц, перенесших ИИ, несет за собой уменьшение риска повторного инсульта на 43%, в том числе геморрагического — на 76% и ишемического - на 36% (Гусев Е.И. с соавт., 2003; Скворцова В.И. с со-авт., 2006; Суслина З.А. с соавт., 2006 и др., Donan G.A. et al, 2003; Lawes CM. et al, 2004; Progress Collaborative Group, 2001).
В остром периоде ИИ повышенное АД регистрируется у большинства пациентов (Semplicini А., 2003; Варлоу Ч.П., 2000; Парфенов В.А., 2001). Повышение АД у данных пациентов может явиться причиной гемморагической трансформации инфаркта мозга, вазогенного отека головного мозга, привести к развитию экстрацеребральных осложнений инсульта (острого инфаркта миокарда и др.). Кроме того, АГ в остром периоде инсульта повышает риск развития повторного ОНМК: по данным 1ST (International Stroke Trial), в первые 48 ч инсульта при САД>150 мм рт. ст. повышение его на каждые 10 мм рт. ст. ассоциируется с ростом риска раннего (в первые 2 недели) повторного инсульта на 4,2% (Leonardi-Bee J., 2002). В то же время, снижение АД, в том числе, медикаментозное, у пациента с ишемическим инсультом может неблагоприятно повлиять на состояние зоны «ишемическои полутени» и расширить размер очага инфаркта в условиях нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока, сопровождающей ишемический инсульт с момента его развития (Bath F.J., 1997;).
Таким образом, соотношение пользы и вреда от снижения АД у пациентов с ИИ по-прежнему требует дальнейших исследований. И если тактика антигипертензивной терапии в первые 24-48 часов от начала ИИ в настоящее время разработана и состоит в отсутствии воздействия на повышенное АД, если САД не превышает 180-220 мм рт. ст., а ДАД — 105—140 мм рт. ст., при том, что нет признаков страдания внутренних органов, то вопросы коррекции АГ по прошествии первых двух суток инсульта, когда нарушение цереброваскулярной реактивности выражено в
меньшей степени, и возможности ауторегуляции расширяются, нуждаются в изучении.
Цель исследования: повысить эффективность лечения пациентов с артериальной гипертензией в подостром периоде ишемического инсульта.
Задачи исследования
1. Изучить исходные показатели и динамику артериального давления у
пациентов с артериальной гипертензией в подостром периоде ишемиче
ского инсульта.
2. Выявить взаимозависимость динамики артериального давления, по
казателей мозгового кровотока и клинической картины заболевания в по
достром периоде ишемического инсульта.
3. Сопоставить изменения артериального давления, показателей мозгово
го кровотока и клинико-неврологических данных в различных подгруппах
пациентов с ишемическим инсультом.
Провести анализ случаев избыточного снижения и повышения артериального давления у данной группы пациентов.
Охарактеризовать тактику гипотензивной терапии в подостром периоде ишемического инсульта.
Научная новизна исследования.
Впервые показано, что постепенное медикаментозное снижение артериального давления у пациентов в подостром периоде ишемического инсульта без признаков отека мозга сопровождается ростом линейной скорости кровотока в средних мозговых и основной артерии, снижением периферического сопротивления и улучшением показателей цереброва-скулярной реактивности в бассейнах указанных артерий. Выявлена корреляционная связь между снижением среднесуточного АД и положительной
динамикой показателей периферического сопротивления и цереброваску-лярной реактивности в бассейне, соответствующем очагу инсульта.
Впервые показана роль артерий виллизиева круга в обеспечении кровоснабжения головного мозга у пациентов в подостром периоде ишемического инсульта на фоне гипотензивной терапии.
Выявлены особенности динамики мозгового кровотока у пациентов с окклюзиями сонных артерий в подостром периоде ишемического инсульта, отличные от пациентов со стенозами и заключающиеся в повышении показателей периферического сопротивления при стабильных линейных скоростях кровотока.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования являются основанием для раннего начала гипотензивной терапии у пациентов в подостром периоде ишемического инсульта как важной составной части вторичной профилактики инсульта.
Наличие признаков функционирования передней и одной или двух задних соединительных артерий виллизиева круга расширяет возможности гипотензивной терапии у пациентов в подостром периоде ишемического инсульта.
Снижение артериального давления в подостром периоде ишемического инсульта у пациентов со стеноокклюзирующим поражением брахиоце-фальных артерий и/или с инсультом в вертебрально-базилярном бассейне требуют большей осторожности и динамической оценки как клинических показателей, так и параметров мозгового кровотока.
Личное участие автора в исследовании
Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных. Самостоятельно проведен сбор, обработка и анализ полученного научного материала, сформулированы основные положения диссертации.
Основные положения, выносимые на защиту
Ишемический инсульт у пациентов без признаков отека головного мозга и с длительным анамнезом АГ часто вызывает дополнительное повышение АД, характеризующееся типичными для артериальной гипертензии изменениями параметров его суточного мониторирования. Медикаментозная гипотензивная терапия, начатая со 2-3 суток от начала инсульта, приводит не только к снижению АД у данных пациентов, но и сопровождается положительной динамикой показателей его суточного мониторирования.
Постепенное снижение АД в подостром периоде ишемического инсульта сопровождается повышением линейных скоростей кровотока, снижением периферического сопротивления и улучшением показателей церебро-васкулярной реактивности в бассейнах средних мозговых артерий у пациентов без признаков выраженного стеноокклюзирующего поражения бра-хиоцефальных артерий и значимой асимметрии линейных скоростей кровотока по средним мозговым артериям. В то же время имеются группы пациентов, где такая благоприятная динамика отсутствует.
4. Постепенное снижение АД в подостром периоде ишемического инсульта сопровождается регрессом неврологического дефицита и повышением показателей повседневной активности пациентов. Более выраженное снижение АД не замедляет регресс неврологического дефицита и улучшение показателей повседневной активности пациентов по сравнению с пациентами с менее выраженным снижением АД.
Влияние эпизодов избыточного снижения и повышения АД на темпы регресса неврологического дефицита и улучшение повседневной активности пациентов невелико, но у пациентов, у которых отмечались эпизоды и снижения, и повышения АД, наблюдалась тенденция к более медленному регрессу заболевания.
Постепенное медикаментозное снижение в подостром периоде ишеми-ческого инсульта у пациентов без выраженной общемозговой симптоматики и признаков отека головного мозга безопасно и является важной составной частью ведения данных пациентов, способствуя нормализации мозгового кровотока и благоприятной динамике клинической картины заболевания и раннему началу вторичной профилактики ишемического инсульта.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на Научно-практических конференциях в рамках сессий Северо-Западного Окружного Центра сердечно-сосудистых заболеваний Минздрава РФ и «Недели здорового сердца и мозга» 20 мая 2002 года и 27 мая 2004 года, на Международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней», секции «Ишемические поражения головного мозга: вопросы патогенеза, методы исследования, медикаментозное и хирургическое лечение» (Санкт-Петербург, 17.09.05г.). Апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии «Неврология, восстановительная, спортивная медицина и физиотерапия» и кафедры неврологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 23 апреля 2007 г.
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.
Внедрение в практику результатов исследования
Полученные научные и практические данные используются в работе клиники неврологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», включены в лекции для студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей-неврологов на кафедре неврологии и курсе неврологии факультета постдипломного образования ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
АГ - независимый фактор риска развития инсульта
Медико-социальная значимость инсульта в настоящее время не вызывает сомнения. Этот факт подтверждается большой частотой развития инсульта, высокими показателями смертности и инвалидизации, причиной которых является ОНМК (Варакин Ю.Я. 2005, 2006; Верещагин Н.В. с со-авт., 2006; Гусев Е.И., 2003; Симоненко В.Б., 2006; Скворцова В.И., 2006; Суслина З.А. с соавт., 2006; Яхно Н.Н., Виленский Б.С., 2005). Ежегодно в мире более 20 миллионов человек переносят инсульт, и четверть из них погибает. В России ежегодно регистрируется свыше 450 тысяч инсультов. Ежегодная заболеваемость в течение последних трех десятилетий возросла в 1,67 раза: с 2,0 в 1972 году до 3,36 на 1000 населения в 2001 году. Общая смертность в течение этого времени возросла с 1,0 до 1,28 на 1000 населения. К концу первого года полностью независимыми в повседневной жизни остаются лишь 25% больных, к труду возвращаются только 15%. У 72-80% выживших после инсульта наблюдаются двигательные и речевые нарушения, обусловливающие их инвалидизацию. Общая численность инвалидизированных пациентов в нашей стране в настоящее время достигла 1 миллиона.
На долю ишемического инсульта (ИИ) в России приходится 79,8% общего числа ОНМК. Летальность при ИИ составляет 21,8% (Гусев Е.И. с соавт., 2003).
Первичные инсульты преобладают над повторными в соотношении 3:1. Заболеваемость первичными ОНМК составляет 2,13, повторными -0,68. В то же время летальность при повторных инсультах выше, чем при первичных: 51,8% и 34,8% соответственно (Гусев Е.И. с соавт., 2003), а риск возникновения повторных ОНМК выше, чем риск первого инсульта
(Стаховская Л.В. с соавт., 2003; Hankey G. et al., 1999). Общий риск повторного ОНМК в первые два года после перенесенного впервые инсульта находится в пределах от 4 до 14%. После ИИ риск развития повторного тем выше, чем меньше временной промежуток от первого: у 2 — 3% выживших пациентов повторный развивается в течение 30 дней, у 10 - 16% - в течение первого года. Далее частота повторных инсультов составляет около 5% в год, что превышает частоту инсульта в общей популяции того же возраста и пола в 15 раз (Скворцова В.И., 2002). Все эти данные свидетельствуют о необходимости и значимости проведения как первичной, так и вторичной профилактики ишемического инсульта.
АГ представляет собой один из главных факторов риска ИИ. Около % случаев, инсульта во всем мире связаны с повышенным АД (World-Health Organisation, 2002; Гусев Е.И. с соавт., 2003), причем около % случаев приходится на лиц среднего возраста (от 45 до 69 лет). По данным, регистра 2001 года (Гусев Е.И. с соавт., 2003), в России АГ была выявлена у 92,5% пациентов с ОНМК примерно с одинаковой частотой при ишеми-ческих и гемморагических инсультах: в регионах, где АГ регистрировалась в 82% всех ОНМК, при ишемических инсультах она выявлялась в 80% случаев; а при гемморагических - в 82,7% (Гусев Е.И. с соавт., 2003).
Известно, что увеличение ДАД на 7,5 мм рт. ст. сочетается с ростом риска инсульта в 2 раза (MacMahon S. et al., 1994). Первые систематизированные данные о влиянии повышенного АД на мозговое кровообращение известны с конца 60-х годов XX века. На основании экспериментальных данных F.Byrom (1969) сделал вывод о том, что вазоспазм мозговых артерий является основным механизмом, через который реализуется повреждающее действие повышенного АД на ткани головного мозга. Однако позднее, после работ B.Johannson и S.Strandgaard (1974г.), И.В.Ганнушкиной (1974, 1987г.г.), L.Auer (1978г.), более поздних работ F.Byrom (1975г.), работ ВІА.Сорокоумова (1988г.) было признана ведущая
Методики клинического обследования
Обследование всех пациентов включало в себя сбор анамнеза, фи-зикальный и неврологический осмотр по общепринятым схемам.
Для оценки уровня сознания пациентов и подтверждения отсутствия у них выраженных признаков отека головного мозга производилась оценка пациентов по шкале ком Глазго, предложенной Teasdale G. и Jen-nettB. в 1974 году.
Шкала Глазго. 1. Открывание глаз: спонтанное - 4, на речевую команду - 3, на боль-2, ответ отсутствует - 1.
2. Двигательный ответ: на речевую команду - 6, целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5, отдергивание конечности со сгибанием - 4, патологическое сгибание конечности - 3, разгибание (по типу децеребрационной ригидности) - 2, отсутствие ответа - 1.
3. Речевые реакции: больной ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос - 5, больной дезориентирован, речь спутана - 4, словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу - 3, нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос -2, отсутствие речи - 1.
Для оценки тяжести неврологического дефицита трижды на протяжении обследования: на 2-3, 7-10 и 20-23 сутки от начала ИИ проводилась оценка по оригинальной шкале Е.И.Гусева и В.И.Скворцовой, предложенной авторами в 1991 году.
Оригинальная шкала (Е.И.Гусев, В.И.Скворцова, 1991 год).
1. Уровень сознания: 0 - кома III, 1 - кома II, 2 — кома I, 3 — сопор, 4 - оглушение, 5 - ясное.
2. Тип дыхания: 0 - апноэ, 1 — гаспинг, 2 - атактическое, 3 — групповое периодическое, апнейстическое, 4 - Чейна-Стокса, 5 — регулярное гиперпноэ, постгипервентиляционное, 6 — норма.
3. Оболочечные симптомы: 0 - ригидность мышц затылка, 1 -выраженный симптом Кернига, симптом Бехтерева, 2 - умеренно выраженный симптом Кернига, 3 - норма.
4. Нарушение окулоцефалических рефлексов: 0 — отсутствие, 1 — общее ослабление, 2 — нарушение рефлекторного взора в сторону, 3 - феномен головы куклы, 4 — норма.
5. Поражение систем черепных нервов: 0 — отсутствие зрачковых и корнеальных рефлексов, неспособность глотать т говорить, 1 - плавающие, поплавковые движения глазных яблок, вертикальный нистагм, симптом Гертвига-Мажанди, заметные нарушения других черепных нервов, 2
— парезы взора, выраженный горизонтальный нистагм, центральный парез 7, 12 пар черепных нервов, 3 — умеренный горизонтальный нистагм, центральный парез 7, 12 пар черепных нервов, 4 — норма.
6. Поражение пирамидного тракта: 0 — тетраплегия, 1 - пара- или гемиплегия, отчетливый тетрапарез, 2 - отчетливый пара- или гемипарез, умеренный тетрапарез, моноплегия, 3 - умеренный пара- или гемипарез, сильно выраженный монопарез, 4 — минимальная слабость в одной конечности, 5 - пирамидные знаки без слабости, 6 - норма.
7. Изменения мышечного тонуса: 0 - общая гипо- или атония, 1 -патологическая разгибательная реакция рук с атонией или слабой сгиба-тельной реакцией ног, 2 — меняющийся тонус, горметония, поза «децереб-рационной ригидности», 3 — флексорная установка конечности, 4 - умеренная асимметрия, поза «декортикационной ригидности», 5 — норма.
8. Поражение мозжечка: 0 — невозможно выполнить координированное движение, 1 - умеренно выраженная атаксия туловища и конечностей, 2 — слабо выраженная атаксия конечностей, 3 - снижение мышечного тонуса, 4 - норма.
9. Расстройства чувствительности: 0 — гемигипалгезия, 1 — ги-палгезия на одной конечности по лоскутному типу, 2 - норма.
10. Нарушения зрения: 0 — амавроз с двух сторон, гемианопсия, 1
— снижение остроты зрения, частичное сужение полей зрения, 2 — норма.
11. Нарушение функции тазовых органов: 0 — отсутствие контроля, 1 — императивные позывы, 2 - задержка мочеиспускания, 3 - норма.
12. Нарушение трофики тканей: 0 - пролежни, 1 - сухость, шелушение кожи, 2 - норма.
.Динамика артериального давления и показателей его суточного мониторирования у пациентов с артериальной гипертензиеи в подостром периоде ишемического инсульта на фоне гипотензивной терапии
У всех пациентов на догоспитальном этапе было выявлено повышенное АД: по данным Скорой помощи САД составило 192,27±3,44 мм рт. ст., ДАД- 119,39±3,39 мм рт. ст., что превышало рабочие значения АД на 40,16±3,94 мм рт. ст. (27,11±2,80%) и 30,70±14,24 мм рт. ст. (19,10±1,80%) соответственно. СМАД, проведенное на 2-3 сутки от начала ИИ, также выявило повышенные значения среднесуточного, среднедневного и средненочного АД (табл. 1).
Согласно данным СМАД на 7-10 сутки и 20-23 сутки от начала ИИ в наблюдаемой группе пациентов произошло статистически значимое снижение среднесуточных значений систолического и диастолического. АД (Рис. 1). К концу первой недели от начала ИИ по данным СМАД систолическое АД снизилось на 3,1% (на 4,89 мм рт.ст.), а диастолическое -на 3,3%) (2,95 мм рт.ст.) от исходного; к концу третьей недели - на 14,0% (21,87 мм рт.ст.) и 15,4% (13,78 мм рт.ст.) соответственно.
Сходная динамика была выявлена при анализе динамики среднедневных и средненочных значений АД (таблица 2).
Снижение АД сопровождалось изменением других показателей суточного мониторирования: нагрузки давлением, вариабельности и суточного индекса артериального давления (таблица 3).
К концу первой и третьей недели от начала инсульта было зарегистрировано статистически значимое снижение показателей нагрузки давлением. Исходно повышенные показатели нагрузки систолическим» и диа-столическим АД снизились и в дневные, и в ночные часы, причем на 20-23
сутки процент измерений артериального давления выше пограничных значений в период сна (120/80 мм рт.ст.) не превышал 50% - уровня, характерного для стабильной артериальной гипертензии.
К концу третьей недели от начала инсульта также отмечено статистически значимое уменьшение исходно повышенной вариабельности САД и ДАД в дневные часы, а также вариабельности САД ночью.
Наряду с этим в наблюдаемой группе пациентов наблюдалась устойчивая тенденция к нормализации суточного профиля АД. К концу третьей недели наблюдения произошло значимое нарастание суточного индекса. При этом увеличилась подгруппа пациентов с нормальным профилем АД, который соответствует снижению АД в ночные часы на 10-20% по сравнению с дневными. Подгруппа пациентов, суточный профиль которых характеризовался ночными подъемами АД, значимо уменьшилась (таблица 4).
