Введение к работе
Актуальность проблемы. Головная боль напряжения (ГБН) – наиболее частая форма первичной головной боли, пик заболеваемости которой приходится на 4-е десятилетие жизни (Яхно Н.Н. и соавт., 2000; Алексеев В.В., 2001; Филатова Е.Г., 2006; Rasmussen B.K., 1995; Brian S.S., Walter F.S., 1998). С увеличением возраста распространенность ГБН снижается (Lance J.W. et al., 1965; Гоудсби П., 2003), однако остается достаточно высокой (27,0%) в возрастной популяции 65 лет и старше (Алексеев В.В. и соавт., 1995; Solomon G.D. et al., I990; Solomon S. et al., 1992). Актуальность ГБН как клинической проблемы позднего возраста существенно возрастает в связи с увеличением популяции пожилых людей во всех странах мира, что приводит к росту обращаемости пожилых пациентов с жалобами на головную боль к неврологам и врачам общей практики (Шабалин В.Н., 2003; Алексеев В.В., 2006; Ferrell B.A. et al., 1995).
В немногочисленных работах показан значительный (50,0-61,4%) удельный вес ГБН в общей структуре головных болей у лиц старше 55-65 лет (Павленко С.С., 1999; Яковлев Н.А. и соавт., 2003; Sternbaeh R. A., 1986). Однако распространенность эпизодической и хронической форм ГБН среди пожилых лиц, ее зависимость от пола и уровня хронического эмоционального стресса остается недостаточно изученной. Клинические характеристики ГБН у пожилых пациентов, особенности сопровождающих головную боль симптомов и разнообразных коморбидных расстройств в настоящее время исследованы недостаточно, что нередко порождает в клинической практике диагностические и терапевтические трудности. В частности, у пожилых больных с ГБН мало изучены представленность и клинические особенности таких актуальных симптомов и синдромов, как головокружение, астения, эмоциональные, инсомнические, когнитивные нарушения. Остаются недостаточно исследованными особенности соматического и неврологического статуса у пожилых больных с ГБН, не определена роль изменений артериального и венозного контуров церебральной гемодинамики и выявляемых при нейровизуализации структурно-морфологических изменений мозга в развитии и хронизации ГБН, что имеет значение для уточнения патогенеза и совершенствования подходов к лечению головной боли напряжения в позднем возрасте.
Цель исследования: изучение распространенности и некоторых клинико-патогенетических особенностей головных болей напряжения у лиц пожилого возраста.
Задачи:
1. Изучить распространенность головных болей напряжения среди пожилых лиц в сопоставлении с уровнем хронического психосоциального стресса.
2. Уточнить клинические характеристики эпизодической и хронической ГБН, особенности сопровождающих головную боль симптомов и коморбидных расстройств у больных пожилого возраста.
3. Исследовать показатели артериального и венозного кровотока, а также состояние цереброваскулярной реактивности у пожилых больных с ГБН.
4. Оценить характер, выраженность и возможную клинико-патогенетическую значимость изменений вещества головного мозга и его сосудов, выявляемых у пожилых пациентов с ГБН при нейровизуализационном исследовании.
Научная новизна. Впервые с использованием диагностических критериев 2-го издания Международной классификации головных болей (МКГБ-) изучена распространенность ГБН среди пожилых жителей одного из крупных городов ЦФО России (Тверь), определены удельный вес различных типов ГБН, частота их встречаемости у пожилых мужчин и женщин. Показано, что женский пол и высокий уровень хронического психосоциального стресса являются значимыми факторами риска развития и хронизации ГБН у лиц пожилого возраста.
В результате комплексного клинико-нейропсихологического и инструментального обследования пожилых пациентов с головными болями напряжения уточнены сложившиеся представления о семиотике ГБН и сопровождающих симптомах у больных позднего возраста; выяснены представленность и особенности феноменологии коморбидных расстройств (алгические синдромы, головокружение, астенические, эмоционально-аффективные, инсомнические нарушения); особенности соматического и неврологического, в частности, когнитивного статуса при двух основных формах ГБН – эпизодической и хронической.
Изучены качественные и количественные показатели артериального и венозного контуров церебральной гемодинамики у пожилых пациентов с ГБН. Установлено наличие допплерографических признаков церебральной ангиодистонии, снижения цереброваскулярной реактивности и нарушения венозного оттока из полости черепа, что более характерно для пациентов с хронической формой заболевания. Определен допплерографический паттерн недостаточности венозного оттока из полости черепа – повышение линейной скорости кровотока в глубокой венозной системе мозга (вена Розенталя, прямой синус) в сочетании с увеличением диаметра нижних луковиц внутренних яремных вен. С помощью корреляционного анализа подтверждена клинико-патогенетическая значимость этого паттерна у больных с хронической ГБН.
Показано, что особенностью пожилых пациентов с ГБН является наличие обнаруживаемых при МР-томографии структурно-морфологических изменений вещества головного мозга (лейкоареоз, легкая и умеренная церебральная атрофия). Обнаружены положительные корреляции выраженности лейкоареоза с величиной цефалгического индекса, а также показателями аффективных и когнитивных нарушений, что позволяет предполагать существенную роль изменений белого вещества головного мозга в формировании и хронизации болевого синдрома и коморбидных расстройств, а также обосновывает целесообразность включения в лечебно-профилактический комплекс пожилых пациентов с ГБН сосудисто-метаболической терапии.
Практическая значимость работы. Полученные данные о частоте встречаемости основных форм ГБН среди пожилых лиц с учетом их пола и уровня переживаемого психосоциального стресса могут быть использованы при планировании лечебно-профилактической помощи и мер социальной защиты лиц старшего возраста на региональном уровне.
Результаты комплексного обследования пожилых пациентов с ГБН уточняют и дополняют сложившиеся представления о семиотике головной боли напряжения, феноменологии сопутствующих и коморбидных симптомов и синдромов, что имеет значение для повышения точности диагностики и дифференциальной диагностики ГБН в позднем возрасте.
Выявленные при дуплексном сканировании изменения артериального и венозного контуров церебральной гемодинамики, результаты нейровизуализационных исследований вещества головного мозга и его сосудов у пожилых больных с ГБН могут быть использованы в дифференциальной диагностике ГБН с вторичными (симптоматическими) цефалгиями у пациентов пожилого возраста, а также при планировании комплексного лечения больных.
Материалы исследований дополняют и углубляют сложившиеся представления о клинических проявлениях, диагностике и лечении головных болей в пожилом возрасте, что позволяет использовать их в учебном процессе и научно-исследовательской работе.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Значительная (43,1%) представленность и гетерогенность головных болей напряжения у лиц пожилого возраста. Зависимость частоты ГБН у пожилых людей от пола и высокого уровня хронического эмоционального стресса.
2. Клинические особенности ГБН у пожилых пациентов: дебют в зрелом возрасте; выраженный полиморфизм алгических проявлений, частая «нестандартная» характеристика боли, отличная от таковой в молодом и среднем возрасте; умеренная (от 4 до 7 баллов по ВАШ) и в большинстве случаев изменчивая интенсивность, а также длительность головной боли; редкость и слабая выраженность сопровождающих симптомов; высокая представленность коморбидных расстройств, когнитивной дисфункции; соматическая отягощенность и полиморбидность больных.
4. Различия клинических характеристик, сопровождающих и коморбидных симптомов, определяющие особенности эпизодической и хронической форм заболевания.
5. Клинико-диагностическая и патогенетическая значимость нарушения венозного оттока и изменений белого вещества головного мозга (лейкоареоз), коррелирующих с частотой и интенсивностью болевых приступов, выраженностью эмоциональных и когнитивных расстройств.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы неврологических и амбулаторно-поликлинических отделений городских клинических больниц № 1, № 4 и № 6 г. Твери. Они используются в педагогическом процессе на циклах усовершенствования неврологов и врачей общей практики, проводимых на кафедре нервных болезней факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедр нервных болезней факультета последипломного образования, психиатрии и медицинской психологии, факультетской терапии ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» (Протокол № 199 - от 12. 06. 2007г.).
Материалы диссертации обсуждены на научно-практических конференциях неврологов г. Твери (2005, 2006), Российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005г.), XVI Всероссийской конференциии неврологов и иммунологов (Санкт-Петербург, 2007). Доклад «Research of effectiveness of melatonin at elderly patients with tension headache" включен в программу V Европейского конгресса Международной ассоциации геронтологии и гериатрии (Санкт-Петербург, 5-8 июля 2007).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, в которой изложены материалы и методы исследования, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 278 источников (171 отечественных и 107 зарубежных авторов). Текст диссертации изложен на 148 страницах, содержит 24 таблицы и 9 рисунков.
