Введение к работе
Актуальность темы
В России в настоящее время прямым результатом совершенствования медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», запущенного в 2005 году, и являющегося основой для системных преобразований в здравоохранении, явилось увеличение средней продолжительности жизни на 3.7 года и снижение смертности на 12% [Путин В.В., 2010].
Согласно Указу Президента Российской Федерации № 598 от 7 мая 2012 года «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» к 2018 году необходимо достичь следующих целевых показателей: снизить смертность населения от болезней кровообращения до 649.4 случая на 100 тыс. населения.
Тем не менее, несмотря на достигнутые успехи в обеспечении доступности высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией, ежегодно в Российской Федерации переносят инсульт более 450 тыс. человек [Гусев Е.И. с соавт., 2006]. Инвалидность вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. В России проживает свыше миллиона человек, перенесших инсульт, при этом третью часть из них составляют лица трудоспособного возраста, а к труду возвращается лишь каждый четвертый больной. Отсутствие достоверных продолжительных популяционных эпидемиологических исследований затрудняет планирование адекватной лечебно-профилактической помощи населению, не позволяет оценить влияние изменяющихся социально-бытовых условий на заболеваемость и исходы инсульта [Стаховская Л.В. с соавт., 2014].
Особенностью атеросклероза, как системного заболевания, прежде всего считается мультифокальность окклюзионно-стенотического повреждения, то есть наличие поражений артерий в разных анатомо-функциональных бассейнах. Наиболее излюбленная локализация атеросклеротических повреждений – аорта (особенно ее терминальный отдел), затем магистральные артерии нижних конечностей, ветви дуги аорты, коронарные артерии. Поражение двух и более артериальных бассейнов встречается более, чем у 65 % пациентов [Покровский А.В. с соавт., 1988, Мишалов В.Г. с соавт., 2003]. История изучения атеросклероза насчитывает более трех столетий, но, несмотря на это, в процессе изучения патогенеза и морфогенеза атеросклероза возникло больше гипотез и предположений, чем ответов на вопросы. Например, до сих пор неизвестно, почему при атеросклерозе наблюдаются тяжелые сосудистые поражения нижних конечностей, в то время как верхние конечности страдают в значительно меньшей степени. Основой большинства теорий атерогенеза является признание доминирования метаболического, а именно липидного компонента в поражении стенки артерии. Именно на этой концепции построена современная мировая практика профилактики и лечения патологии, терапевтическое звено которой направлено, главным образом, на коррекцию липидов крови [Амосова Е.Н., 1996]. При развитии критических изменений артерий удовлетворительного результата можно добиться только хирургическим путем [Покровский А.В., 1988]. До настоящего времени дискутируется вопрос о показаниях и противопоказаниях к каротидной эндартерэктомии. Мало изучена проблема поражения церебральных артерий и каротидной эндартерэктомии у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Клинические проявления атеросклероза определяются локализацией атеросклеротических бляшек, их свойствами и степенью влияния на органный и/или системный кровоток.
Из магистральных артерий головы наиболее часто атеросклероз поражает сонные артерии. Цереброваскулярные расстройства являются лишь одним из проявлений системного атеросклероза и, как правило, сочетаются с поражением других органов-мишеней. В частности, нарушения мозгового кровообращения нередко сочетаются с периферической артериальной недостаточностью, основным проявлением которой является вазогенная перемежающаяся хромота. В 25% случаев с сосудистой мозговой недостаточностью сочетается атеросклероз артерий нижних конечностей [Затевахин И.И. с соавт., 2001; Покровский А.В. с соавт., 1999].
Из вышеуказанного следует, что более детальное обследование пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей может улучшить диагностику атеросклероза магистральных артерий головы, помочь выбрать оптимальную тактику лечения больных и профилактики осложнений, что в свою очередь снизит риск развития ишемических инсультов (ИИ) у этих больных, позволит прогнозировать вероятность развития инсультов. Однако, данные о катамнезе в этой группе (по результатам анализа отечественных и зарубежных источников) достаточно скудны. Вероятно, это связано со сложностями длительного наблюдения (в том числе, и на амбулаторном этапе) за этой категорией больных.
Таким образом, в современном мире непрерывно увеличивается число заболеваний, в основе развития которых лежит атеросклеротическое поражение различных артерий. Это обуславливает увеличение частоты острых нарушений мозгового кровообращения. Снижение риска развития ИИ у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей имеет не только большое практическое, но и социально- экономическое значение.
Цель исследования
Улучшить диагностику распространенного атеросклероза с вовлечением сонных артерий и артерий нижних конечностей и систематизировать лечебные и профилактические меры (как хирургические, так и медикаментозные) для предупреждения развития ишемических инсультов у таких больных.
Задачи
1. Выявить особенности течения острых нарушений мозгового кровообращения у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных артерий и артерий нижних конечностей в сравнении с больными с преимущественным атеросклеротическим поражением каротидных артерий.
2. Проанализировать ультразвуковую картину (дуплексное сканирование артерий шеи, головы и нижних конечностей) и сопоставить с клинической картиной заболевания у пациентов с атеросклерозом сонных артерий и артерий нижних конечностей и у больных с преимущественным атеросклеротическим поражением сонных артерий.
3. Оценить данные дополнительных методов исследования (лабораторные исследования крови и мочи, церебральная ангиография и ангиография артерий нижних конечностей) у больных с атеросклерозом сонных артерий и артерий нижних конечностей и у пациентов с преимущественным атеросклерозом каротидных артерий.
4. Выявить влияние каротидной эндартерэктомии у больных с атеросклерозом сонных артерий и артерий нижних конечностей и у пациентов с преимущественным атеросклерозом сонных артерий на дальнейшее течение заболевания, на динамику когнитивных функций и проанализировать кривые дожития у этих больных.
5. Определить динамику неврологического статуса и выявить основные факторы, влияющие на эффективность системной тромболитической терапии у больных с атеросклерозом сонных артерий и артерий нижних конечностей и у пациентов с преимущественным атеросклерозом сонных артерий в острейшем периоде ишемического инсульта.
Научная новизна
Выявлена частота развития ишемического инсульта у больных атеросклерозом сонных артерий и артерий нижних конечностей после хирургической профилактики (каротидной эндартерэктомии, КЭ), составляющая 28%. Показано, что атеросклеротическое поражение аорто-бедренного сегмента сочетается с грубым атеросклерозом сонных артерий в 36% случаев, а тибио-перонеального сегмента - в 21% случаев.
Установлено, что наиболее эффективна КЭ у больных с атеросклерозом сонных артерий и с недостаточностью кровообращения (НК) в нижних конечностях, соответствующей II б стадии по А.В. Покровскому. Подтверждено значение выявленной при дуплексном сканировании сонных артерий нестабильности атеросклеротической бляшки в развитии послеоперационного ИИ.
Выявлена возможность прогнозирования развития ИИ в послеоперационном периоде и его бассейн по отдельным дооперационным биохимическим показателям крови и мочи и составлении дискриминантной формулы.
Определены факторы, позволяющие наиболее эффективно проводить тромболитическую терапию у больных с атеросклерозом сонных артерий и артерий нижних конечностей: развитие ИИ по типу гемореологической микроокклюзии, молодой возраст больного, отсутствие грубого атеросклеротического поражения и СКТ признаков обширного ишемического инсульта и гиперденсной средней мозговой артерии.
Практическая значимость
При выявлении у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей гемодинамически значимых стенозов на уровне аорто-бедренного, тибио-перонеального, подколенного сегментов необходимо обязательное обследование каротидных бассейнов.
Наибольший эффект от КЭ следует ожидать у пациентов с атеросклерозом сонных артерий и артерий нижних конечностей при наличии НК 2 б нижних конечностей и наименьший – у больных с НК III и НК IV стадиями.
С целью прогнозирования развития повторного ипсилатерального ИИ в ближайшем послеоперационном периоде (0-30 дней) следует вычислять дискриминанту по показателям: в крови уровень креатинина, уровень лимфоцитов, СОЭ, в моче – удельный вес. При получении D<0 следует учитывать повышенный риск повторного ипсилатерального ИИ.
Проведение тромболитической терапии (ТЛТ) будет менее эффективно у больных с грубым атеросклерозом сонных артерий до субокклюзии и окклюзии и наличии клинических и КТ признаков обширного ИИ и/или гиперденсной СМА, и в сроки более 2.5 часов от момента развития ИИ.
Положения, выносимые на защиту
1. Частота ишемических инсультов в дооперационном периоде приблизительно одинакова в обеих группах: у больных с атеросклерозом сонных артерий и артерий нижних конечностей – 44% и у больных с атеросклерозом преимущественно сонных артерий – 41%. В послеоперационном периоде частота развития ишемических инсультов в группе больных с атеросклерозом сонных артерий и артерий нижних конечностей достоверно, в 2.4 раза, превышает таковую в группе больных с атеросклерозом преимущественно сонных артерий, и чаще развивается на ипсилатеральной оперативному вмешательству стороне (p<0.05).
2. Изначально выявленная при дуплексном сканировании нестабильность атеросклеротической бляшки во внутренней сонной артерии повышает вероятность послеоперационного ишемического инсульта более значимо в группе больных с сочетанным атеросклерозом сонных артерий и артерий нижних конечностей (p<0.05). Гемодинамически значимые стенозы внутренних сонных артерий у больных этой группы статистически чаще всего сочетаются с окклюзией бедренно-подколенного сегмента на уровне поверхностной бедренной артерии (p<0.05).
3. Послеоперационные ишемические инсульты достоверно чаще развиваются у больных с III и IV стадиями недостаточности кровообращения в нижних конечностях, чем у пациентов со стадией недостаточности кровообращения II б (p<0.05).
4. Операция каротидная эндартерэктомия положительно влияет на изменение когнитивного статуса как у пациентов с сочетанным стенозирующим атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий и артерий нижних конечностей, так и у больных с преимущественным стенозирующим поражением внутренних сонных артерий (p<0,05).
5. Составление дискриминантной матрицы по отдельным лабораторным показателям, выбранным компьютером механистически (уровень креатинина крови, уровень лимфоцитов, СОЭ и удельный вес мочи), позволяет предположить возникновение и бассейн вероятного послеоперационного ишемического инсульта (ипсилатерально оперативному вмешательству, контралатерально или в вертебрально-базилярном бассейне).
6. Системная тромболитическая терапия положительно влияет на динамику неврологического статуса как у пациентов с преимущественным атеросклерозом сонных артерий, так и у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий и артерий нижних конечностей (p<0,05). Она наиболее эффективна у молодых пациентов с преимущественным поражением внутренних сонных артерий, с ишемическим инсультом по типу гемореологической микроокклюзии и начале проведения тромболитической терапии не позднее 2.5 часов от момента развития очаговых неврологических симптомов. Системная тромболитическая терапия менее эффективна у пациентов с ранними СКТ признаками обширного ишемического инсульта и с СКТ признаками гиперденсной средней мозговой артерии.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты исследования внедрены в практическую работу отделения сосудистой неврологии и отделения сосудистой хирургии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», в работу клиники нервных болезней больницы Эрисмана и кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой Первого СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ.
Публикации работ
Результаты исследования и основные положения работы представлены в 10 печатных работах (из них 3 статьи в рекомендованном ВАК Минобразования журналах).
Структура
Текст диссертации изложен на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит 243 источника, в том числе 69 отечественных и 174 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 8 схемами и 13 рисунками.
![Клинико-инструментальное исследование и дифференцированная терапия геморрагического инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4255/194272.png "Клинико-инструментальное исследование и дифференцированная терапия геморрагического инсульта [Электронный ресурс] Щукин Иван Александрович")
