Ишемическое повреждение головного мозга у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий Бондарева Елена Александровна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Бондарева Елена Александровна. Ишемическое повреждение головного мозга у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.11 / Бондарева Елена Александровна;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2018.- 208 с.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Патологические извитости внутренних сонных артерий как фактор риска ишемического повреждения головного мозга (обзор литературы) 18

1.1. Определение и медико-социальная значимость патологических извитостей внутренних сонных артерий 18

1.2. Классификация патологических извитостей внутренних сонных артерий 22

1.3. Этиология и патогенез патологических извитостей внутренних сонных артерий 26

1.3.1. Врождённые патологические извитости 26

1.3.2. Факторы риска для формирования приобретённых патологических извитостей 29

1.4. Гемодинамика и механизмы ишемического повреждения головного мозга на фоне патологических извитостей внутренних сонных артерий 35

1.5. Клинические проявления острой и хронической ишемии головного мозга при патологических извитостях внутренних сонных артерий 36

1.6. Инструментальные методы визуализации патологических извитостей внутренних сонных артерий 42

1.7. Перфузионная компьютерная томография в диагностике ишемического повреждения головного мозга 44

1.8. Лабораторные биомаркеры в патогенезе ишемического повреждения головного мозга 49

1.9. Тактика ведения пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий 52

Глава 2. Материалы и методы исследования 57

2.1. Материалы и общая характеристика исследования 57

2.2. Клинические методы исследования и принципы оценки факторов риска цереброваскулярных заболеваний 60

2.3. Ультразвуковые методы исследования 63

2.4. Рентгенологические методы исследования 65

2.4.1. Мультиспиральная компьютерная томография головного мозга 65

2.4.2. Перфузионная компьютерная томография головного мозга 65

2.4.3. Церебральная мультиспиральная компьютерная ангиография 69

2.5. Лабораторные методы исследования 72

2.6. Методика сбора клинических данных (дизайн исследования) 73

2.7. Методы статистической обработки полученных данных 75

Глава 3. Особенности клинических проявлений, когнитивных функций, эмоциональных нарушений и уровень качества жизни у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий 77

3.1. Общая характеристика обследованных пациентов 77

3.2. Характер жалоб и особенности неврологического статуса у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий 81

3.3. Когнитивные функции у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий 86

3.4. Эмоциональные нарушения у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий 91

3.5. Зависимость жалоб, предъявляемых пациентами с патологическими извитостями внутренних сонных артерий от различных факторов 94

3.6. Уровень качества жизни пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий 99

3.7. Связь когнитивных и эмоциональных нарушений с возрастом и наличием гипертонической болезни у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий 101

Глава 4. Сравнительный анализ дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий и церебральной МСКТ ангиографии в диагностике патологических извитостей внутренних сонных артерий 111

4.1. Роль дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий в диагностике патологических извитостей внутренних сонных артерий 111

4.2. Роль церебральной МСКТ-ангиографии в диагностике патологических извитостей внутренних сонных артерий 118

4.3. Сравнение дуплексного сканирования БЦА и церебральной МСКТ ангиографии в плане оценки анатомических параметров патологических извитостей внутренних сонных артерий 122

Глава 5. Особенности перфузии головного мозга у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий по данным перфузионной компьютерной томографии 129

5.1. Показатели перфузионной компьютерной томографии головного мозга у пациентов с односторонними и двусторонними патологическими извитостями внутренних сонных артерий в сравнении с контрольной группой 129

5.2. Межполушарная асимметрия церебральной перфузии при односторонних и двусторонних патологических извитостях внутренних сонных артерий 135

5.3. Связь показателей перфузионной компьютерной томографии головного мозга с возрастом у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий 139

5.4. Связь показателей перфузионной компьютерной томографии головного мозга с наличием гипертонической болезни у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий 145

Глава 6. Лабораторные биомаркеры у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий 156

6.1. Белки системы инсулиноподобного фактора роста и С-реактивный белок, определённый высокочувствительным методом у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий 156

6.2. Показатели клинического, биохимического анализов крови и показатели протромбинового времени у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий 158

Заключение 163

Выводы 168

Практические рекомендации 170

Список сокращений и условных обозначений 171

Список литературы 173

Приложение 205

Факторы риска для формирования приобретённых патологических извитостей
Характер жалоб и особенности неврологического статуса у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий
Показатели перфузионной компьютерной томографии головного мозга у пациентов с односторонними и двусторонними патологическими извитостями внутренних сонных артерий в сравнении с контрольной группой
Показатели клинического, биохимического анализов крови и показатели протромбинового времени у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Среди неатеросклеротических повреждений сонных артерий особый
интерес представляют патологические извитости экстракраниальных

сегментов внутренних сонных артерий (ПИ ВСА) (Шойхет Я.Н. и др., 2005;
Зербино Д.Д., Кузык Ю.И., 2015; Togay-Iikay C. et. al., 2005; Yu J. et al., 2017).
В настоящее время хорошо изучена частота встречаемости данной патологии
в общей популяции и разработана классификация, отражающая

анатомические особенности патологических извитостей (Metz H. et al., 1961; Wiebel J., Fields W.S., 1965; Togay-Iikay C. et. al., 2005; Cappabianca S. et al., 2016). Но до сих пор остается много нерешенных вопросов по этиологии, клинической значимости и наилучшей тактике ведения пациентов с ПИ ВСА. Прежде всего, это обусловлено тем, что подобная аномалия строения внутренних сонных артерий (ВСА) часто имеет доброкачественное течение, не всегда ассоциирована со специфическими симптомами и нередко остается диагностической находкой (La Barbera G. et al., 2006; Wong Y.S. et al., 2014).

Однако, по мнению ряда исследователей, ПИ ВСА могут являться причиной острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) по типу ишемии, способствующих стойкой инвалидизации и зачастую приводящих к летальному исходу, а также причиной транзиторных ишемических атак (ТИА) и хронической ишемии головного мозга (Каплан М.Л., Бонцевич Д.Н., 2013; Зербино Д.Д., Кузык Ю.И., 2015; Beigelman R. et al., 2011; Hao J.H. et al., 2016; Yu J. et al., 2017; Yin L. et al., 2017). Широко известно, что ишемический инсульт выступает в качестве второй по распространенности причины деменции и является частой причиной депрессии, а в качестве одного из ранних проявлений хронической ишемии головного мозга рассматривают когнитивные нарушения (Сорокоумов В.А., 2001; Левин О.С., 2014; Литвиненко И.В. и др., 2014; Курдакова Д.В. и др., 2017; Ковальчук В.В., Баранцевич Е.Р., 2018; Чухловина М.Л., 2018; O’Brien J.T. et al., 2003; Rothwell P.M. et al., 2005; Ringleb P.A. et al., 2008).

Во многих исследованиях, посвященных изучению острой и хронической ишемии головного мозга при атеросклеротических стенозах ВСА, в том числе при асимптомных, проводилось нейропсихологическое тестирование, отражающее наличие когнитивного дефицита и эмоциональных нарушений у данной группы пациентов (Rao R., 2001; Mathiesen E.B. et al., 2004; Johnston S.C. et al., 2004; Landgraff N.C. et al.,2010; Ortega G. et al., 2013; Everts R. et al., 2014). Однако на сегодняшний день в литературе представлены лишь единичные работы, посвященные проблеме когнитивных нарушений при ПИ ВСА (Zhou R. et al., 2015; Chen L. et al., 2018), а многоцентровые исследования и вовсе не проводились.

Наряду с методами структурной нейровизуализации (магнитно-

резонансная томография, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)) в диагностике ишемического повреждения головного мозга в настоящее время продолжают активно изучаться инструментальные методы функциональной нейровизуализации. Особый интерес среди таких методов представляет перфузионная компьютерная томография (ПКТ), поскольку она позволяет не только качественно, но и количественно оценить кровоток головного мозга на уровне капилляров (Сергеев Д.В., 2008; Шмырев В.И. и др., 2011; Hoeffner E.G. et al., 2004; Miles K.A. et al., 2007). В литературе

представлено большое количество работ, посвященных изучению

церебральной перфузии посредством данной методики как при острых
(Шамалов Н.А. и др., 2012; Одинак М.М. и др., 2016; Eastwood J.D. et al., 2003;
Chiu A.H. et al., 2016; Ryu W.H.A. et al., 2016), так и при хронических (Cianfoni
A. et al., 2007; Vagal A.S. et al., 2009) нарушениях мозгового кровообращения.
Но практически все исследования посвящены оценке выраженности
ишемического повреждения головного мозга в результате

атеросклеротических стенозов и/или окклюзий ВСА (Амелин М.Е. и др., 2007; Немировская Т.А. и др., 2011; Можаровская М.А. и др., 2012; Waailer A. et al., 2007; Merckler L.G. et al., 2012). Лишь немногие авторы уделяют внимание применению данной методики для изучения особенностей церебральной гемодинамики при ПИ ВСА (Казаков Ю.И. и др., 2013).

Оценка влияния ПИ ВСА на церебральный кровоток посредством ПКТ головного мозга, а также изучение их роли в формировании когнитивных и эмоциональных нарушений позволит сформулировать более четкие принципы диагностики и лечения пациентов с данной патологией, в особенности в случае патологических извитостей, не ассоциированных с острыми церебральными ишемическими событиями.

Степень разработанности темы исследования

ПИ ВСА являются следующей по распространенности после

церебрального атеросклероза причиной поражения сонных артерий (Зербино
Д.Д., Кузык Ю.И., 2015; Togay-Iikay C. et. al., 2005). По мнению одних
авторов данная патология выступает в качестве одного из факторов риска
острой и хронической ишемии головного мозга (Illuminati G. et al., 2003; La
Barbera G. et al., 2006; Hao J.H. et al., 2016; Yin, L. et al., 2017), другие же
исследователи придерживаются мнения о том, что ПИ ВСА в большинстве
случаев являются асимптомными и не оказывают значимого влияния на
церебральный кровоток (La Barbera G. et al., 2006; Wong Y.S. et al., 2014).
Кроме того, в настоящее время не установлен единый диагностический
алгоритм, определяющий показания к консервативному или оперативному
лечению пациентов с данной патологией (Национальные рекомендации по
ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий, 2013). Таким
образом, степень изученности принципов диагностики ишемического
повреждения головного мозга при ПИ ВСА, в отличие от

атеросклеротических стенозов, представляется недостаточной.

Цель исследования – повышение эффективности диагностики

ишемического повреждения головного мозга при патологических извитостях внутренних сонных артерий на основе оценки клинико-лабораторных показателей и особенностей перфузии головного мозга.

Задачи исследования:

Оценить жалобы и неврологические функции у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий.
Исследовать когнитивные функции, эмоциональные нарушения и качество жизни пациентов при патологических извитостях внутренних сонных артерий.
Сравнить информативность методик дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий и церебральной мультиспиральной компьютерной ангиографии в диагностике анатомических параметров патологических извитостей внутренних сонных артерий.
Изучить значимость церебральных перфузионных нарушений у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий при помощи метода перфузионной компьютерной томографии головного мозга.
Проанализировать изменение уровней белков системы инсулиноподобного фактора роста, C-реактивного белка, определенного высокочувствительным методом, показателей клинического и биохимического анализов крови, а также показателей протромбинового времени у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий.

Научная новизна исследования

В ходе исследования выполнено комплексное клиническое, инструменталь
ное и лабораторное обследование пациентов с ПИ ВСА без острой
церебральной ишемии (ОНМК, ТИА) в анамнезе. Определены особенности
когнитивных и эмоциональных нарушений. Обнаружена взаимосвязь жалоб,
предъявляемых пациентами, с выраженностью эмоциональных нарушений.
Также исследовано качество жизни пациентов с данной патологией.
Проведено сопоставление методик дуплексного сканирования

брахиоцефальных артерий (БЦА) и церебральной мультиспиральной
компьютерной ангиографии (МСКТ-ангиография) по частоте выявления
таких анатомических параметров ПИ ВСА, как форма, локализация на
протяжении шейного сегмента ВСА и величина угла перегиба ВСА в
проекции извитости. Помимо этого, у пациентов с ПИ ВСА выполнено
сопоставление данных методик по частоте выявления на экстракраниальном
уровне таких начальных признаков церебрального атеросклероза, как
уплотнение и изменение структуры стенки сонных артерий, а также наличие
мелких локальных атеросклеротических бляшек (АСБ), не приводящих к
стенозированию просвета сонных артерий. Исследовано влияние

односторонних и двусторонних ПИ ВСА на перфузию головного мозга при помощи метода ПКТ. Установлено, что результаты данного метода обследования, проведенного в покое и в условиях нормального артериального давления (АД), не являются определяющими в диагностике ишемического повреждения головного мозга при ПИ ВСА. Оценены уровни вч-СРБ, белков системы инсулиноподобного фактора роста, показателей клинического и биохимического анализов крови, а также показателей протромбинового

времени среди пациентов с ПИ ВСА, не имевших острой ишемии головного мозга в анамнезе.

Теоретическая значимость исследования

Методы исследования, примененные в настоящей работе, позволяют определить клинические и инструментальные проявления нарушений функционального состояния головного мозга в условиях хронической ишемии на фоне ПИ ВСА. Результаты исследования объясняют целесообразность комплексного обследования пациентов с данной патологией не только при помощи традиционных методов оценки неврологических функций, состояния БЦА и структурного повреждения головного мозга, но и посредством нейропсихологического тестирования и оценки перфузии головного мозга с применением инструментальных методов. Сочетание этих методов позволит объективизировать наличие и выраженность ишемического повреждения головного мозга у пациентов с ПИ ВСА, определить характер течения данной патологии и прогнозировать риск развития острых церебральных ишемических событий (ОНМК и/или ТИА). Полученные в итоге настоящего исследования результаты также могут послужить научной основой для разработки персонифицированных методов диагностики и лечения пациентов с ПИ ВСА. В частности, они могут быть полезны как в ходе решения вопроса о назначении более «агрессивного» медикаментозного лечения, так и в ходе определения показаний к хирургическому лечению среди пациентов с высокими рисками ишемического инсульта или ТИА на фоне данной патологии.

Практическая значимость исследования

Обоснована необходимость более детального исследования когнитивных
функций и эмоциональных нарушений у пациентов с ПИ ВСА с учетом
выявленной в исследовании ассоциации данной патологии с умеренными
когнитивными расстройствами (УКР), а также с депрессивными расстройствами
различной степени выраженности. Подтверждена целесообразность

применения комплекса таких инструментальных методов диагностики, как дуплексное сканирование БЦА, церебральная МСКТ-ангиография и ПКТ головного мозга с целью оценки церебральной гемодинамики при ПИ ВСА.

Методология и методы исследования

Исследование выполнено на базе кафедры и клиники неврологии ФГБОУ
ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, а также на базе Центра
кардиохирургии и интервенционной кардиологии, входящего в состав
Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова ФГБОУ ВО
«Санкт-Петербургский государственный университет», согласно принципам
доказательной медицины. В качестве основы методологии применен
системный подход, направленный на оценку информативности клинических,
инструментальных и лабораторных методов диагностики в выявлении
ишемического повреждения головного мозга у пациентов с ПИ ВСА. Этапы
работы включали анализ отечественной и зарубежной литературы по
изучаемой теме, разработку дизайна исследования, подготовку

индивидуальных регистрационных карт пациентов, набор пациентов в
соответствии с критериями включения и невключения, клинико-

неврологическое обследование с применением специализированных шкал и опросников, инструментальные (рентгенологические, ультразвуковые) и лабораторные методы обследования, а также статистическую обработку полученных данных с их последующей интерпретацией и выявлением

закономерностей, определяющих влияние ПИ ВСА на функциональное состояние головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту:

Гемодинамически значимые неатеросклеротические патологические извитости внутренних сонных артерий могут способствовать развитию у пациентов, не переносивших инсульты и транзиторные ишемические атаки, умеренных когнитивных расстройств.
Гемодинамически значимые неатеросклеротические патологические извитости внутренних сонных артерий могут способствовать развитию у пациентов, не переносивших инсульты и транзиторные ишемические атаки, эмоциональных нарушений в виде легкой или умеренной депрессии.
Наличие двусторонней патологической извитости внутренних сонных артерий может выступать в качестве более существенного фактора риска гипоперфузии коры головного мозга, чем наличие односторонней патологической извитости.

Степень достоверности и обоснованность результатов исследования

Подробное теоретическое изучение темы исследования, выполнение
комплексного обследования пациентов с использованием современных
методов клинической, инструментальной и лабораторной диагностики
согласно поставленной цели и задачам, а также адекватный статистический
анализ полученных данных обеспечивают достоверность и обоснованность
результатов диссертационной работы. Пациенты, включенные в

исследование, были сопоставимы по возрасту и по полу. Выборки были
репрезентативны согласно количеству наблюдений. Результаты, основные
положения и выводы настоящей работы сформулированы на основе
полученного фактического материала. Достоверность результатов

исследования подтверждают основные положения работ, опубликованных в научных рецензируемых изданиях.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты выполненной работы внедрены в практическую, научно-
исследовательскую деятельность и в учебный процесс кафедры и клиники
неврологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, а
также в лечебно-диагностическую работу неврологических отделений и палат
реанимации и интенсивной терапии СПбГБУЗ «Городская больница №26».
Полученные данные способствуют расширению знаний студентов,

клинических ординаторов, аспирантов на кафедре неврологии лечебного факультета ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России об оказании медицинской помощи пациентам с ПИ ВСА.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании проблемной комиссии «Неврология и медицинская реабилитация» и кафедр неврологии, неврологии и мануальной медицины ФПО ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России от 13 апреля 2017 года (протокол № 15). Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы работы регионального сосудистого центра. Реабилитация пациента в условиях реанимации» (Санкт-Петербург, 2017); научно-практической конференции «Первая Санкт-Петербургская школа по реабилитации: Фундаментальные аспекты медицинской реабилитации» (Санкт-Петербург,

2017); 3-й всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы медицинской реабилитации» (Санкт-Петербург, 2017) и на научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации и лечения инсульта в городском стационаре: редкие причины и трудные случаи инсульта» (Санкт-Петербург, 2017).

Публикации

Основные положения диссертационного исследования достаточно

отражены в печати. Опубликовано 5 печатных работ, из которых 3 в
рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей

аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки
Российской Федерации для опубликования основных результатов

диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором были проанализированы данные отечественной и зарубежной
литературы по изучаемой теме, разработан дизайн исследования и карты
обследования пациентов, установлены критерии включения и невключения в
исследование, а также определена цель и сформулированы задачи.
Самостоятельно проведено клинико-неврологическое обследование

пациентов, включающее сбор жалоб и анамнеза, неврологический осмотр,
исследование когнитивных функций и эмоциональных нарушений при
помощи специализированных шкал и опросников, анализ предоставленной
испытуемыми медицинской документации. Автор участвовал в проведении
преаналитического этапа лабораторных исследований, а также в обеспечении
выполнения ультразвуковых и рентгенологических методов исследования,
оценка результатов которых осуществлялась совместно с врачами
лабораторной диагностики, врачами ультразвуковой диагностики и

рентгенологами соответственно. Анализ полученных данных, а также их статистическая обработка проведены автором самостоятельно.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 208 страницах, содержит 14
рисунков и 46 таблиц. Структура работы состоит из введения, обзора
литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав
собственных исследований, заключения, выводов, практических

рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы, включающего 266 источников (89 отечественных и 177 зарубежных) и приложений.

Факторы риска для формирования приобретённых патологических извитостей

Несмотря на то, что ПИ ВСА встречаются достаточно часто до настоящего времени отсутствуют убедительные доказательства их взаимосвязи с традиционными факторами риска ССЗ (Metz H. et al., 1961; Weibel J., Fields W. S., 1965; Weibel J., Fields W. S., 1965; Del Corso L. et al., 1998; Togay-Iikay С. et al., 2005; Sacco S. et al., 2007; Wong Yi. S. et al., 2014). Теоретически ПИ ВСА могут быть ассоциированы с такими факторами риска атеросклероза, как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет и табакокурениекурение (Ghilardi G. et al. 1993; Del Corso L. et al., 1998; Pancera P. et al., 2000; Казанчян П. О. и др., 2001; Oliviero U. et. al., 2003; Togay-Iikay С. et. al, 2005; Евтушенко С. К., 2010; Мошкова Е. С., Каштымов С. А., Ильичева Е. А., 2011; Han H. C., 2012; Onakpoya I. et al., 2017). Однако, в ряде исследований показано, что частота встречаемости данных факторов риска среди пациентов с ПИ ВСА не превышает таковую у пациентов без ПИ ВСА. Так, D. Radak и соавторы (2012) полагают, что в настоящее время отсутствует чёткое понимание взаимосвязи общепринятых факторов риска ССЗ и вероятности формирования кинкингов ВСА. Тем не менее роль артериальной гипертензии и других факторов риска ССЗ в формировании приобретённых ПИ ВСА на сегодняшний день остается недостаточно изученной (Pellegrino L., Prencipe G., 1998; Prencipe G. et al., 1998; Yu K. et al., 2015).

Возраст

Установлено, что ВСА становится удлинённой и извитой в старшей возрастной группе. Таким образом возраст рассматривают как фактор риска в формировании ПИ ВСА. Это может быть объяснено тем, что сердце и крупные сосуды имеют способность смещаться и несколько подниматься кверху по мере старения организма, а ВСА в свою очередь удлиняются и изгибаются с целью адаптации к данным анатомическим изменениям (Choudhry F. A. et al., 2016). С увеличением возраста в непоражённых сонных артериях диаметр луковицы ВСА, её извитость и угол бифуркации ОСА также увеличиваются в связи с возрастной деградацией и фрагментацией эластина в составе артериальной стенки (Vannix R. S., Joergenson E. J., Carter R., 1977; Del Corso L. et al., 1998; Д. Д. Зербино, Ю. И. Кузык, 2015; Kamenskiy A. V. et al., 2015). Во многих исследованиях показано, что наличие ПИ ВСА ассоциировано с пожилым возрастом (старше 60 лет) (Sacco S. et al., 2007; Wong Y. S. et al., 2014). P. Zanetti и соавторы (1997) в своем исследовании показали, что изменения формы и длины сонных артерий чаще проявляются в возрасте старше 60 лет.

Пол

В большинстве исследований показано, что ПИ ВСА значимо чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (Macchi C. et al., 1997; Del Corso L. et al., 1998; Pancera P. et al., 1998; Pancera P. et al., 2000). По мнению исследователей это может быть обусловлено более выраженным повреждением эластических волокон в составе сосудистой стенки за счет возрастных гормональных изменений у женщин пожилого возраста (Weibel J., Fields W. S., 1965; Leipzig T. J., Dohmann G. J., 1986; Thomas J. B. et al., 2005; Sacco S. et al., 2007). Так L. Del Dorso c соавторами (1998) в ходе исследования, включающего 469 пациентов с ПИ ВСА выявили высокую частоту данной патологии среди женщин. E. Ballotta с соавторами (2005) полагают, что у лиц женского пола с возрастом наблюдается прогрессирование асимптомного каротидного кинкинга, который в результате становится симптомным в возрасте 60 лет и старше. С. Togay-Iikay с соавторами (2005) и S. Sacco с соавторами (2007) в своих исследованиях показали, что в возрасте до 60 лет не наблюдается значимых различий между мужчинами и женщинами по частоте встречаемости данной патологии, но в возрасте 60 лет и старше патологические извитости чаще встречаются у женщин. В исследовании же H. F. G. Martins и соавторов (2018) было установлено, что частота ПИ ВСА выше среди женщин во всех возрастных группах, но более выраженной данная разница становится в возрасте старше 40 лет. Однако, по данным P. Zanetti и соавторов (1997) соотношение мужского и женского пола у пациентов с ПИ ВСА составляет 4:1. Также в некоторых исследованиях показано, что у пациентов с ПИ ВСА кинкинг выявляется в 5-16% случаев и чаще среди мужчин (Desai B., Toole J. F., 1975; Паулюкас П. А., Баркаускас Э. М., 1989; Еремеев В. П., 1998; Казанчян П. О. и др., 2001).

Артериальная гипертензия

В своём исследовании З. К. Мацкевичус и соавторы (1990) выделяют 2 причины возникновения приобретённых ПИ ВСА. Первая – формирование перегиба сонной артерии в месте окончания АСБ, вторая – формирование деформации в результате деструктивных изменений артериальной стенки, а именное её мышечно-эластического каркаса, развивающихся с возрастом. Присущая старшей возрастной группе артериальная гипертензия в свою очередь способствует усугублению выраженности патологической деформации артерии, Деформация сосуда в данном случае является функциональным приспособлением, позволяющим уменьшить давление пульсовой волны и обеспечить равномерность кровотока (Dobrin P.B., Schwarcz T.H., Baker W.H., 1988; Шойхет Я.Н., Хорев Н.Г., Куликов В.П., 2005). Однако, Э. М. Баркаускас и П. А. Паулюкас (1989) полагают, что артериальная гипертензия вторична по отношению к ПИ ВСА. Она развивается в качестве ответной реакции на ишемию головного мозга и соответственно имеет рефлекторный механизм формирования. В доказательство данному мнению в ряде исследований, посвящённых изучению гемодинамики, показано, что в результате устранения петель и изгибов БЦА наблюдается снижение системного АД (Dobrin P.B., Schwarcz T.H., Baker W.H., 1988; Togay-Iikay С. et al., 2005; Смирнова Ю.В. и соавт., 2007; Han H.C., 2012).

Существует и противоположная точка зрения, согласно которой артериальная гипертензия является первичной причиной формирования ПИ ВСА. Н. В. Верещагин и А. Н. Колтовер (1996) показали, что при повышении АД в качестве ответной реакции в стенке сонных артерий наблюдаются следующие адаптивные изменения: склероз интимы и медии с деструкцией эластических волокон, циркулярные и очаговые мышечно-эластические утолщения интимы. В ходе прогрессирования склеротических изменений артериальной стенки утрачиваются эластические и мышечные волокна, наблюдается снижение их тонуса. Таким образом на фоне повышенных цифр АД происходит формирование ПИ ВСА, зачастую со значимым септальным стенозом, который ограничивает церебральный кровоток и может являться патогенетическим фактором развития нарушений мозгового кровообращения (Верещагин Н. В., Колтовер А. Н., 1996; Зербино Д. Д., Кузык Ю. И., 2015). J. White и соавторы (1993) считают, что артериальная гипертензия является причиной растяжения гладкомышечных клеток в составе медии сосуда, а также приводит к фрагментации эластомеров и потере эластина, что в конечном итоге приводит к патологическому удлинению сосуда. P. Pancera с соавторами (1998) показывают значимое преобладание артериальной гипертензии среди пациентов с кинкингом ВСА в сравнении с пациентами без сосудистых аномалий.

Атеросклероз

Одной из причин формирования ПИ ВСА в старшей возрастной группе (после 60 лет) считают атеросклероз. Однако, до сих пор не найден однозначный ответ на вопрос о первичности атеросклероза или патологической извитости (Зербино Д. Д., Кузык Ю. И., 2015). Одни авторы указывают на то, что атеросклероз способствует деструктивным изменениям эластического каркаса артериальной стенки и совместно с артериальной гипертензией приводит к образованию удлинений и кинкингов ВСА (Leipzig T.J., Dohmann G.J., 1986; Мацкевичус З.К., Паулюкас П.А., 1990; Верещагин Н.В., Колтовер А.Н., 1996; Moruzzo D., Conte B., Baggiani G., 1996; Zanetti P.P. et al., 1997; Pancera P. et al., 2000; Olin J. W., 2002; Шойхет Я.Н., Хорев Н.Г., Куликов В.П., 2005; Togay-Iikay С. et al., 2005; Thomas J.B. et al., 2005; Суслов И.И., 2008). Другие считают, что атеросклероз выступает в роли отягощающего заболевания при ПИ ВСА. За счет нарушения локальной гемодинамики в области изгиба артерии происходит травмирование интимы с повреждением эндотелия, что и запускает данный патологический процесс (Паулюкас П. А., Баркаускас Э. М., 1989; Верещагин Н. В., Колтовер А. Н., 1996; Del Corso L. et al., 1998; Pancera P. et al., 1998; Казанчян П. О. и др., 2001; Togay-Iikay С. et al., 2005). Из вышесказанного следует, что сонные артерии должны подвергаться раннему (до 40 лет) атеросклеротическому поражению. Однако, это предположение не подтверждается литературными данными (Мацкевичус З. К., Паулюкас П. А., 1990; Pancera P. et al., 2000; Olin J. W., 2002; Мошкова Е. С., Каштымов С. А., Ильичева Е. А., 2011). Кроме того, было показано, что толщина комплекса интима-медиа и присутствие атеросклеротических бляшек (АСБ) значимо не отличаются на ипси- и контралатеральной стороне у пациентов с односторонней ПИ ВСА (Pellegrino L. et al., 2002).

Характер жалоб и особенности неврологического статуса у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий

Одной из задач исследования явилась оценка характера жалоб у пациентов с ПИ ВСА, не имевших в анамнезе острых ишемических событий (ОНМК и/или ТИА). При расспросе пациенты обеих групп в основном предъявляли жалобы, которые не указывали на наличие очагового повреждения головного мозга. В группе ПИ ВСА наиболее частой жалобой было снижение кратковременной памяти (в 75,0 % наблюдений), а в контрольной группе – боль в области шеи, эпизоды тревоги и паники, а также повышенное психоэмоциональное напряжение, встречающиеся с одинаковой частотой (в 46,7 % наблюдений). Наиболее редкой жалобой среди пациентов ПИ ВСА явилось наличие синкопальных состояний и ощущения пульсации в области шеи в проекции патологической извитости (в 2,5 % наблюдений). Среди представителей контрольной группы с одинаковой частотой реже всего встречались жалобы на неустойчивость при ходьбе, пароксизмы позиционного головокружения, шум в голове, положительные скотомы в поле зрения и синкопальные состояния (в 6,7 % наблюдений). В Таблице 6 представлено распределение предъявляемых пациентами с ПИ ВСА и пациентами из контрольной группы жалоб по частоте встречаемости.

При оценке жалоб, свидетельствующих о наличии вестибулярных нарушений и нарушений слуха, было отмечено, что жалобы на неустойчивость при ходьбе в группе ПИ ВСА встречались значимо чаще (p = 0,043), чем в контрольной группе. Из Таблицы 6 видно, что данная жалоба была выявлена у 37,5 % пациентов с ПИ ВСА и лишь у 6,7 % пациентов из контрольной группы. Частота же встречаемости жалоб на несистемное головокружение, пароксизмы позиционного головокружения, снижение слуха, шум в голове и ушах значимо не различалась в обеих группах (Таблица 6).

Из жалоб когнитивной сферы субъективное снижение кратковременной памяти отмечали 75,0 % пациентов с ПИ ВСА и только 40,0 % пациентов из контрольной группы (p = 0,025). А такие жалобы, как снижение внимания и затруднения при усвоении нового материала встречались с сопоставимой частотой у представителей обеих групп (Таблица 6). Частота встречаемости жалоб эмоциональной сферы, к которым были отнесены снижение фона и колебания настроения, эпизоды тревоги и паники, а также повышенное психоэмоциональное напряжение значимо не различалась в обеих группах. Такие проявления функциональной астении, как быстрая утомляемость и снижение работоспособности значимо чаще встречались в группе пациентов с ПИ ВСА (p = 0,037 и p = 0,032 соответственно). Частота же встречаемости жалоб на общую слабость, как проявление функциональной астении, значимо не различалась у пациентов обеих групп (Таблица 6).

Было интересно отметить, что жалобы на такие первичные формы головной боли, как головная боль напряжения и мигрень встречались со сходной частотой у пациентов с ПИ ВСА и у представителей контрольной группы (Таблица 6). Жалобы на нарушения сна, боль в области шеи, мушки перед глазами, положительные скотомы в поле зрения и на синкопальные состояния также встречались с сопоставимой частотой в обеих группах (Таблица 6). В 2,5 % наблюдений при ПИ ВСА была выявлена редкая, но одна из типичных для данной патологии жалоба на ощущение пульсации в области боковой поверхности шеи в проекции патологической извитости.

При оценке неврологического статуса особое внимание было уделено поиску очаговых симптомов. Из данных Таблицы 7 видно, что при оценке неврологического статуса и у пациентов с ПИ ВСА и у пациентов из контрольной группы отсутствовали нарушения сознания и высших мозговых функций, не выявлялись признаки поражения экстрапирамидной системы, чувствительные нарушения и менингеальные симптомы. Как у пациентов с ПИ ВСА, так и у пациентов из контрольной группы при оценке по специальным шкалам определялись УКР, депрессия, тревога и астения различной степени выраженности. Более подробно выявленные у пациентов обеих групп когнитивные и эмоциональные нарушения будут охарактеризованы в последующих разделах настоящей главы.

У пациентов обеих групп с сопоставимой частотой выявлялись симптомы Маринеску-Радовича (p = 0,423) и Россолимо-Вендеровича (p = 1,000). Такие же неврологические симптомы, как анизорефлексия, инертные подошвенные рефлексы, лёгкая неустойчивость в позе Ромберга и лёгкая атаксия при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб выявлялись у пациентов с ПИ ВСА, но отсутствовали у пациентов из контрольной группы (Таблица 8). Однако, как видно из данных Таблицы 8, указанные выше неврологические симптомы определялись у пациентов с ПИ ВСА лишь в 10,0 %, 2,5 %, 5,0 % и 10 % наблюдений соответственно.

Интересно было отметить, что жалобы на неустойчивость при ходьбе у пациентов с ПИ ВСА присутствуют в 37,5 % наблюдений (Таблица 6), а координаторные расстройства, выявляемые при объективном исследовании, наблюдаются в данной группе не более чем в 10 % наблюдений (Таблица 8).

Показатели перфузионной компьютерной томографии головного мозга у пациентов с односторонними и двусторонними патологическими извитостями внутренних сонных артерий в сравнении с контрольной группой

С целью более детальной оценки влияния ПИ ВСА на перфузию головного мозга посредством методики ПКТ пациенты с данной патологией дополнительно были разделены на две подгруппы: с односторонней и с двусторонней патологической извитостью. Из 40 пациентов с ПИ ВСА, включённых в исследование, в подгруппе с односторонними извитостями было 11 пациентов (42,5 %), а в подгруппе с двусторонними извитостями – 23 пациента (57,5 %). Количество пациентов из контрольной группы, которым выполнялась ПКТ головного мозга, составило 11 человек.

Перед проведением ПКТ как пациентам с ПИ ВСА, так и пациентам из контрольной группы была выполнена МСКТ головного мозга в бесконтрастном режиме. Целью данного метода исследования явилось исключение грубых очаговых изменений и объёмных образований в веществе головного мозга. По результатам МСКТ ни у одного из пациентов обеих групп не было выявлено данных изменений. На Рисунке 12, наряду с картами для показателей церебральной перфузии CBF, CBV и MTT, представлен пример бесконтрастной МСКТ-томограммы головного мозга, отражающей отсутствие очаговых изменений и объёмных образований у пациентки с односторонней ПИ ВСА.

Соответственно, в настоящем исследовании приняли участие пациенты с ПИ ВСА не переносившие ишемический инсульт или ТИА в бассейне извитости, согласно данным анамнеза, а также не имеющие грубых неврологических симптомов при объективном исследовании и грубых структурных изменений в веществе головного мозга при бесконтрастной МСКТ. Также следует отметить, что выполнение ПКТ головного мозга проводилось в покое и в условиях нормальных цифр АД.

Измерение количественных значений перфузионных параметров CBF, CBV и MTT проводилось в 7 отдельных исследуемых областях (region of interest, ROI) голоного мозга в пределах каротидного и вертебрально-базиллярного бассейнов (КБ и ВББ). На перфузионной карте данные области выбирались вручную в каждом из полушарий по отдельности. При этом в обоих сосудистых бассейнах перфузия оценивалась как в сером, так и в белом веществе. Для оценки перфузии в сером веществе ROI были установлены на уровне базальных ганглиев и корковых отделов лобной, теменной и затылочной долей, а для оценки перфузии в белом веществе – на уровне подкорковых отделов лобной, теменной и затылочной долей. В Таблице 28 представлено количество исследованных областей, применённых для оценки перфузии головного мозга. В группе ПИ ВСА в каждом из полушарий было проанализировано по 280 отдельных ROI (всего 560 ROI), а в контрольной группе – по 77 отдельных ROI в каждом полушарии соответственно (всего 154 ROI).

В ходе оценки количественных значений перфузионых показателей в отдельных областях головного мозга проводилось сопоставление по таким показателям перфузии, как CBF, CBV и MTT между пациентами с односторонними и двусторонними ПИ ВСА и пациентами из контрольной группы. Выявлено, что у пациентов с односторонней ПИ ВСА показатель CBF в корковых отделах затылочной доли ипсилатерального патологической извитости полушария был значимо ниже (p 0,05), чем показатель CBF в корковых отделах затылочной доли левого полушария у пациентов из контрольной группы (Таблица 29). В остальных областях головного мозга по данному показателю не было выявлено статистически значимых различий между пациентами с односторонними и двусторонними ПИ ВСА и пациентами из контрольной группы.

Из данных Таблицы 30 видно, что у пациентов с двусторонними ПИ ВСА показатель CBV в корковых отделах теменной доли правого полушария был значимо меньше (p 0,05), чем в корковых отделах теменной доли левого полушария у пациентов из контрольной группы. В остальных областях головного мозга по показателю CBV больше не обнаружено статистически значимых различий между пациентами с ПИ ВСА и пациентами из контрольной группы.

Согласно данным Таблицы 31 по показателю MTT были выявлены статистически значимые различия (p 0,05) между областью базальных ганглиев в полушарии контралатеральном патологической извитости у пациентов с односторонними ПИ ВСА и областью базальных ганглиев в левом полушарии у пациентов из контрольной группы. Однако следует отметить, что выявленные различия не являются клинически значимыми – 6,32 [5,78; 6,67] с у пациентов с односторонними ПИ ВСА и 6,02 [3,97; 6,30] с у пациентов из контрольной группы. Также в подгруппе односторонних ПИ ВСА показатель MTT в корковых отделах лобной доли полушария, контралатерального патологической извитости был значимо выше (p 0,05), чем в корковых отделах лобной доли правого полушария у пациентов из контрольной группы (Таблица 31). При этом, выявленные в данном случае различия, являются не только статистически, но и клинически значимыми.

Показатели клинического, биохимического анализов крови и показатели протромбинового времени у пациентов с патологическими извитостями внутренних сонных артерий

Также в настоящем исследовании была выполнена оценка показателей клинического и биохимического анализов крови, а также показателей протромбинового времени, наиболее часто применяемых в клинической практике.

Между группой пациентов с ПИ ВСА и контрольной группой не было выявлено статистически значимых различий по уровням таких показателей клинического анализа крови, как эритроциты (p = 0,908), гемоглобин (p = 0,828), цветовой показатель (p = 0,697), гематокрит (p = 0,973), средний объем эритроцита (p = 1,000), среднее содержание гемоглобина в эритроците (p = 0,775), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (p = 0,313), индекс распределения по объёму эритроцитов (p = 0,927), тромбоциты (p = 0,697), индекс распределения по объёму тромбоцитов (p = 0,252), средний объем тромбоцита (p = 0,297), нейтрофилы (p = 0,204), лимфоциты (p = 0,161), моноциты (p = 0,544), базофилы (p = 0,492), эозинофилы (p = 0,464). Была отмечена тенденция к более высокому уровню общего количества лейкоцитов в группе ПИ ВСА (6,9 [5,6; 7,4] 109/л) по сравнению с контрольной группой (5,6 [5,3; 6,3] 109/л). Однако статистически значимых различий (p = 0,096) между группами по данному показателю не обнаружено. В Таблице 44 представлены значения показателей клинического анализа крови у пациентов обеих групп.

По показателям биохимического анализа крови, которые наиболее часто применяются для скринингового исследования в клинической практике, между пациентами с ПИ ВСА и пациентами из контрольной группы также не было выявлено статистически значимых различий. У представителей обеих групп были сопоставимы уровни таких показателей, как глюкоза (p = 0,828), калий (p = 0,241), натрий (p = 0,328), общий белок (p = 0,270), креатинин (p = 0,166), мочевина (p = 0,162), общий билирубин (p = 0,544), прямой билирубин (p = 0,927), непрямой билирубин (p = 0,478), аланинаминотрансфераза (p = 0,671), аспартатаминотрансфераза (p = 0,232) и альфа-амилаза (p = 0,606) (Таблица 45).

Не было выявлено статистически значимых различий между двумя группами и по показателям протромбинового времени. Из Таблицы 46 видно, что уровни протромбинового времени (p = 0,971), протромбинового индекса (p = 0,971) и международного нормализованного отношения (p = 0,931) были сопоставимы в обеих группах.

На сегодняшний день помимо клинических и инструментальных методов с целью повышения качества диагностики ишемического повреждения головного мозга актуальным является поиск лабораторных биомаркеров (Скоромец А.А. и соавт., 2009; Скоромец А.А. и соавт., 2009а). Согласно данным многих исследований показана роль белков системы инсулиноподобного фактора роста (в том числе IGF-2 и IGFBP-2), а также вч-СРБ в генезе ишемического повреждения головного мозга (Cheng B., Mattson M.P.,1992; Hawkes C., Kar S., 2004; Hawkes C. et al., 2007; Castilla-Cortazar I. et al., 2011; Alberini C.M., Chen D. Y., 2012; O Kusky J., Ye P., 2012; Wang Y. et al., 2016). Кроме того, в настоящее время продолжает активно изучаться роль IGF-2 в формировании когнитивного дефицита (Iwamoto T., Ouchi Y., 2014; Martn-Montaez E. et al., 2017), а во многих исследованиях было установлено, что ряд лабораторных показателей воспаления может выступать в качестве предикторов ЦВЗ (Alvarez Garcia B. et al., 2003). Вч-СБР, в свою очередь является одним из наиболее чувствительных показателей воспалительного процесса в оценке риска сердечно-сосудистых и церебро-васкулярных заболеваний (Libby P., Ridker P. M., 1999; Lemieux I. et al., 2001; Libby P. et al. 2010; Чухловина М.Л., 2017). С учётом того, что в ряде исследований была показана роль воспаления в генезе развития ПИ ВСА (Мацкевичус З.К., Паулюкас П.А., 1990; Верещагин Н.В., Колтовер А.Н., 1996; Sacco S. et al., 2007; Суслов И.И. 2008), было решено изучить уровни вч-СРБ у пациентов с данной патологией по сравнению с лицами без патологических извитостей сонных артерий. Белки системы инсулиноподобного фактора роста были широко исследованы у пациентов с атеросклеротическими стенозами ВСА. В ряде исследований, указывается на нейропротективные свойства данных белков при симптомных атеросклеротических стенозах ВСА (Alvarez Garcia B. et al., 2003; Шмонин А.А. и соавт., 2013; Соловьева Л.Н. и соавт., 2016). Однако, в представленной на сегодняшний день литературе, нами не было обнаружено исследований по изучению уровней белков системы инсулиноподобного фактора роста у пациентов с ПИ ВСА.

В нашем исследовании было показано, что у пациентов с неатеросклеротическими гемодинамически значимыми ПИ ВСА уровни IGF-2, IGFBP-2 и вч-СРБ сопоставимы (p 0,05) с уровнями данных белков у представителей контрольной группы, не имеющих патологических извитостей сонных артерий. Также нами было выявлено наличие сопоставимых (p 0,05) уровней IGF-2 и IGFBP-2 у пациентов с ПИ ВСА с наличием и отсутствием УКР при оценке по шале МоСА. Учитывая данные закономерности, а также наличие высоких уровней IGF-2 и низких уровней вч-СРБ у большинства пациентов с ПИ ВСА (58,8 % и 85,7 % наблюдений соответственно), можно говорить об отсутствии участия данных протеинов в патогенезе ишемического повреждения головного мозга и в формирование когнитивных нарушений у пациентов с ПИ ВСА.

Одним из механизмов развития ОНМК при ПИ ВСА, по мнению ряда исследователей, является эмболический механизм, который реализуется за счёт возникновения турбулентного кровотока в зоне перегиба артерии, что в свою очередь вызывает повреждение интимы и формирование микроэмболов (Schechter D.S., 1979; Mukherjee D., Inahara T., 1985; Koskas F. et al., 1993; Mourgela S. et al., 2008; Tetik O. et al., 2010; Каплан М.Л., Бонцевич Д.Н., 2013). В связи с чем, нами было решено оценить показатели протромбинового времени и показатели клинического анализа крови (в том числе уровни тромбоцитов), наиболее часто применяемые в клинической практике, у пациентов с ПИ ВСА и у пациентов без патологических извитостей ВСА. Также у пациентов данных группы были оценены показатели биохимического анализа крови, наиболее часто применяемые клиницистами. Однако ни по одному из показателей клинического и биохимического анализа крови, а также ни по одному из показателей протромбинового времени не было выявлено статистически значимых различий (p 0,05) между пациентами с ПИ ВСА и пациентами из контрольной группы. Выявленная закономерность, на наш взгляд, подтверждает гомогенность групп пациентов, включённых в исследование, и указывает на отсутствие влияния ПИ ВСА на данные показатели.