Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современная медикаментозная противоэпилептическая терапия и ее стоимость 9
1.1.1. Традиционные и новые антиконвульсанты 12
1.1.2. Новейшие антиэпилептические препараты 17
1.1.3. Оригинальные антиэпилептические препараты и дженерики 24
1.1.4. Вопросы моно- и политерапии эпилепсии 27
1.2.Качество жизни больных эпилепсией в процессе восстановительного лечения в зависимости от его стоимости и эффективности 29
1.3. Фармакоэкономические аспекты медикаментозного лечения больных эпилепсией 34
Глава 2. Материал и методы
2.1. Общая характеристика клинического материала 47
2.2. Методы исследования 52
Глава 3. Собственные исследования
3.1. Результаты клинико-параклинического исследования 56
3.2. Эффективность медикаментозного лечения больных эпилепсией разными группами антиконвульсантов 58
3.2.1.Характеристика антиэпилептической терапии при поступлении 58
3.2.2. Лечение традиционными и новыми антиконвульсантами 60
3.2.3. Лечение новейшими антиконвульсантами 67
3.2.4. Применение дженериков антиэпилептических препаратов 74
3.2.5. Эффективность моно- и политерапии эпилепсии .76
3.3. Динамика КЖ больных эпилепсией в процессе восстановительного лечения с учетом его эффективности и экономических затрат 79
3.4. Фармакоэкономическии анализ медикаментозной терапии эпилепсии 91
Заключение 97
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
Приложение 140
- Традиционные и новые антиконвульсанты
- Фармакоэкономические аспекты медикаментозного лечения больных эпилепсией
- Лечение традиционными и новыми антиконвульсантами
- Фармакоэкономическии анализ медикаментозной терапии эпилепсии
Введение к работе
Актуальность темы:
Эпилепсия относится к широко распространенным
психоневрологическим заболеваниям (Болдырев А.И., 1978, 1982; Карлов ВА, 1990; Громов СА, Лобзин B.C., 1993; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Зенков Л.Р., 2001, 2002; Одинак М.М., 2002). В мире насчитывается до 50 миллионов больных эпилепсией (Гузева В.И., 1998). По данным Международной противоэпилептической лиги, в Западной и Центральной Европе эпилепсией страдают 6 миллионов человек.
Последнее десятилетие XX века, объявленное ЮНЕСКО «Десятилетием мозга», характеризуется повышенным интересом к изучению патогенеза, диагностики и лечении эпилепсии. Несмотря на это, более половины пациентов в России не получают адекватную противоэпилептическую терапию и социально не адаптированы, так как не имеют средств на лечение, а существующие социальные программы помощи населению не всегда функционируют в полной степени.
В развитых странах лечение больных; эпилепсией финансируется из государственного бюджета, поэтому в настоящее время большое внимание уделяется относительно новой проблеме, включающей оценку стоимости эпилепсии, рациональное расходование имеющихся в наличии ресурсов. В рамках Международной противоэпилептической лиги (ILAE) создана Комиссия по экономическим аспектам, занимающаяся вопросами терапии эпилепсии с точки зрения экономики (Beran R G., Pachlatko С, 1997)
На стыке экономики и здравоохранения возникла новая наука -фармакоэкономика, существенное место в которой отводится эпидемиологии заболевания (например, эпилепсии). Непрекращающийся рост стоимости медицинской помощи и лекарственных препаратов также приводит к увеличению интереса к этой области знаний.
Различные виды фармакоэкономического анализа позволяют сделать правильный выбор между альтернативными способами терапии, традиционными и новыми антиконвульсангами, оригинальными противосудорожными препаратами и их дженериками. Последние в странах Восточной Европы занимают доминирующее место (в России — 78-95%).
Сложная экономическая ситуация в отечественном здравоохранении обусловливает необходимость рационального расходования ресурсов еще в большей степени, чем в других странах. Система централизованного снабжения, существовавшая в СССР в период плановой экономики, лишала региональные органы здравоохранения возможности самостоятельно принимать решения, а также распределять средства, отпускаемые на здравоохранение. Распад этой системы поставил перед руководителями органов здравоохранения другие задачи, к решению которых они, как правило, не были готовы.
В настоящее время наблюдается повышенный интерес к проблеме комплексного клинико-экономического РЕВРЇТЙГЕВЇЙЕіїК^*^ тем' в
"*Ь#>%
Г
таи МЫ1ГОТЕКА ч» т.
отечественной литературе, посвященной методологическим клинико-экономическим вопросам, оригинальных разработок в этой области имеется пока крайне недостаточно. Основная масса публикаций представлена в зарубежных изданиях, и в них обобщаются результаты экономических исследований, выполненных в других странах. Исследования по фармакоэкономическому анализу именно в области эпилептологии практически отсутствуют.
Цель исследования:
Проведение фармакоэкономического анализа терапии традиционными и новыми антиконвульсантами на идентифицированных группах больных эпилепсией с изучением динамики качества их жизни в зависимости от эффективности, стоимости лечения, различных социальных факторов и клинических особенностей течения заболевания.
Задачи исследования:
Уточнить терапевтическую эффективность и фармакоэкономические аспекты медикаментозного лечения традиционными и новыми антиконвульсантами различных видов эпилептических припадков и форм эпилепсии на идентифицированных группах больных эпилепсией.
Определить клиническую и экономическую целесообразность использования антиэпилептических препаратов новейшего поколения (топирамат, ламотриджин) в терапии различных видов припадков и форм эпилепсии.
Изучить фармакоэкономическую и терапевтическую эффективность противосудорожных препаратов — дженериков.
Сопоставить клиническую и экономическую эффективность моно- и политерапии антиэпилептическими препаратами.
Установить влияние на показатели качества жизни больных эпилепсией различных социальных факторов, эффективности, стоимости медикаментозного лечения и клинических особенностей течения заболевания.
Научная новизна исследования.
Впервые изучены клинико-фармако-экономические аспекты антиэпилептической терапии традиционными антиконвульсантами и антиэпилептическими препаратами нового и новейшего поколения. Проведен сравнительный анализ антиэпилептических препаратов-дженериков на примере финлепсина и зептола с точки зрения фармакоэкономической целесообразности их использования. Определены клинические и экономические особенности моно- и политерапии эпилепсии. Получены новые данные в отношении качества жизни больных эпилепсией в зависимости от различных социальных факторов, эффективности и стоимости аниэпилептической терапии, клинических особенностей течения заболевания.
Практическая значимость.
Результаты фармакоэкономического анализа антиэпилептической терапии при различных видах припадков могут определять выбор антиэпилептического препарата для оптимизации терапии больных эпилепсией практическими врачами, способствовать рациональному расходованию имеющихся ресурсов органами здравоохранения.
Изучение динамики показателей качества жизни больных эпилепсией позволяет оценить эффективность реабилитационных мероприятий и оптимизировать терапию.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Фармакоэкономический анализ позволяет комплексно оценить
эффективность и стоимость антиэпилептической терапии, динамику качества
жизни больных эпилепсией и сделать выбор между различными препаратами,
в том числе дженериками. Величина расходов на антиэпилептическую
терапию зависит от возраста пациентов, возраста начала и длительности
заболевания, частоты, тяжести, вида припадков, их резистентности и формы
эпилепсии.
2. У больных эпилепсией с частыми и более тяжелыми припадками чаще
возникает необходимость в проведении политерапии, что приводит к
увеличению стоимости лечения.
3. Качество жизни больных эпилепсией зависит от клинических
проявлений заболевания, возраста больных, возраста начала и длительности
заболевания, социальных факторов (трудоустройство, наличие инвалидности)
и эффективности лечения. Стоимость лечения при купировании припадков
существенно не влияет на оценку больными эпилепсией своего качества
жизни.
Апробация работы По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в отечественной печати.
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых (Бехтеревские чтения) «Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики» (Санкт-Петербург, 2002), научной конференции с международным участием «Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2003), конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004), 13 Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2004), конференции с международным участием «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарньш подход к проблеме» (Санкт-Петербург, 2004).
Результаты исследования внедрены в работу отделения лечения психоневрологических больных эпилепсией Санкт-Петербургского научно-
исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева и Ленинградского областного эпилептологического центра.
Полученные данные могут бьпь использованы врачами-неврологами, психиатрами, социальными работниками, Комитетами здравоохранения для оптимизации лечения эпилепсии, улучшения качества жизни пациентов и способствовать рациональному использованию имеющихся ресурсов.
Структура и объем диссертации.
Традиционные и новые антиконвульсанты
Традиционно для лечения эпилепсии используются производные гидантоинов (дифенин), производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, гексамидин, бензонал), производные бензодиазепина (клоназепам, диазепам) (Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997). К новым антиконвульсантам, АЭП второго поколения, появившимся в 60-е годы, относятся препараты вальпроевой кислоты, производные сукцинимида (этосуксимид), производные иминостибена (карбамазепин) (Зенков Л.Р., 2002).
Выбор противоэпилептической терапии осуществляется в зависимости от вида эпилептического припадка и формы эпилепсии (Громов С.А., Лобзин B.C., 1993; Зенков Л.Р., 2002; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997).
Терапию абсансов американские неврологи рекомендуют начинать с сукцинимидов, а при наличии генерализованных судорожных припадков предлагают добавлять барбитураты и гидантоины (Drcifuss Г., 1994).
Большинство европейских неврологов предлагает назначать вальпроаты как при изолированных абсансах, так и при их сочетании с генерализованными судорожными припадками (Aicardi J., Arzimanoglou А., 1996; Wolf P., 1992). Отечественные авторы относят к препаратам первого выбора сукцинимиды, а при их неэффективности используют вальпроаты и клоназепам (Громов С.А., Лобзин B.C., 1993; Зенков Л.Р., 2002; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997).
Многочисленные исследования свидетельствуют о примерно одинаковой эффективности основных антиэпилептических препаратов в купировании генерализованных судорожных припадков (Davis R., Peters D.H., McTavish D., 1994; Ramsey R., 1993).
D. Janz (1985) отмечал высокую эффективность примидона (гексамидина) в терапии генерализованных судорожных припадков. До недавнего времени производные барбитуровой кислоты были основными препаратами в лечении эпилепсии. Но из-за высокой нейротоксичности, вызывающей снижение качества жизни пациентов их применение значительно снизилось (Баздырев Е.И., 1997).
При первично генерализованных судорожных припадках Л.Р. Зенков (2001) считает препаратом первого выбора вальпроаты. При этом полная ремиссия припадков составляет 55-80% (Wolf Р., 1992). С.А. Громов, B.C. Лобзин (1993) рекомендуют начинать терапию с дифенина, карбамазепина, производных барбитуровой кислоты, а при отсутствии эффекта переходить на вальпроаты.
В исследовании M.W. Lammers, D. Jijsman, Y.A. Heksteret et al. (1994) у 40% пациентов с генерализованными судорожными припадками была достигнута ремиссия припадков при монотерапии карбамазепином.
При парциальных припадках препаратом выбора является карбамазепин (Громов С.А., Лобзин B.C., 1993; Зенков Л.Р., 2002; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Lammers M.W., Jijsman ID., Heksteret Y.A. et al., 1994).
Однако исследования последних лет показали, что в ряде случаев карбамазепин недостаточно эффективен и даже способен аггравировать приступы (Genton P., J. McMenamin., 1998).
Многие авторы отмечают одинаковую эффективность вальпроатов и карбамазепина в лечении парциальных эпилепсии, и относят их наравне с карбамазепином к препаратам первого выбора (Гехт А.Б., 2000; Зенков Л.Р., 2001; Базилевич С.Н., Дыскин Д.Е., 2002; Silva IDe, McArdle М.В., McGowan M. et al., 1996; Beydoun A., Sackellares J.C., Shu V. Et al., 1997).
Парциальные симптоматические формы эпилепсии наиболее часто бывают резистентны к терапии, поэтому если вальпроат и карбамазепин в моно- или дуотерапии оказались неуспешными, это повод к применению препаратов новейшего поколения - ламотриджина, габапентина, фелбамата, топирамата (Зенков Л.Р., 2002; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997).
В лечении миоклонических пароксизмов наиболее эффективны клоназепам и вальпроаты (Громов С.А., Лобзин B.C., 1993; Зенков Л.Р., 2002; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997). В ряде сообщений при миоклонус-эпилепсиях различного генеза рекомендуют большие дозы (8-24г. в день) пирацетама (Obeso J., Artieda J., Quinn M. et al., 1988).
В настоящее время более чем 20-летний опыт применения препаратов вальпроевой кислоты свидетельствует: она является препаратом абсолютного выбора в лечении большинства, а, по мнению некоторых авторов всех, форм эпилепсии (Карлов В.А., 1993, 1998; Covanis A., Cupta А.К., Jeavons К.М., 1982; Dean J.C., 1993). В развитых странах вальпроаты получают от 16% больных эпилепсией в Германии до 57% в Японии (Schmidt D., 1997; Seino М., 1997). По результатам популяционных оценок эффективность коррелирует с процентом получающих вальпроат пациентов (Зенков Л.Р., 2002).
В исследовании С.А. Громова, К.В. Кима (2002) на группе 249 длительно болеющих больных эпилепсией с разными видами припадков изучена терапевтическая эффективность трех оригинальных вальпроатов -конвулекса, депакина энтерик, конвульсофина. Установлено, что конвулекс по своей эффективности не уступает двум другим препаратам и сокращает частоту припадков на 50 - 100% у 75% наблюдаемых, при лечении отдельных видов припадков удалось получить их ремиссию у 81 - 90% наблюдаемых.
Опыт применения конвулекса свидетельствует о его широком спектре действия в отношении парциальных и генерализованных припадков, его нормотимическом эффекте (Максутова Э.Л., Железнова Е.В., Соколова Л.В., 2002).
Л.Р. Зенков (2002) отмечает высокую эффективность вальпроатов (Депакина) в терапии эпилепсии (80 - 90% случаев успешного лечения при монотерапии), хорошую переносимость, низкий риск развития аллергических реакций. Такие же результаты получены при исследовании применения конвульсофина (Морциновский И.А., Бикшаева Я.Б., Швейкина В.Б., 2002).
При назначении антиконвульсантов учитываются также формы выпуска препаратов. Применение жидких форм (растворов или суспензий, ректальных растворов) позволяет быстро достичь необходимого уровня препарата в крови. Однако длительное применение жидких форм подразумевает многократный прием препарата в течение суток, что не всегда желательно (Вольф К., 1997). Одним из наиболее рациональных и эффективных подходов является применение препаратов пролонгированного действия, что особенно важно для препаратов с коротким периодом полураспада. Применение препаратов пролонгированного действия позволяет предупредить выраженные колебания концентраций в крови и уменьшить число приемов в сутки. В данной ситуации уменьшается также вероятность возникновения дозозависимых побочных эффектов ЇІ возможность применения более высоких доз, позволяющих добиться максимального терапевтического эффекта.
С.А. Громов, С.Д. Лынник, В.А. Михайлов (2002), Ю.Б. Белоусов, А.Б. Гехт, Л.Е. Мильчакова и др. (2002) сообщают о преимуществе депакина-хроно, так как он обеспечивает лучшую терапевтическую эффективность при меньшем количестве побочных эффектов.
Результаты исследования A. Bergman, D. Schmidt, I I.J. Ilutt, C.E. Elger (1999) показали, что хроно форма вальпроатов является безопасной, хорошо переносимой, эффективной при всех видах припадков как в качестве монотерапии, так и при политерапии в комбинации с другими препаратами. При переходе с традиционных форм вальпроатов на терапию хроно формой без изменения дозы отмечалось снижение частоты припадков у 44% пациентов.
В исследовании С.А. Громова, С.Д. Лынник, В.А. Михайлова (2003) наилучший терапевтический эффект при лечении генерализованных припадков был достигнут препаратами вальпроевой кислоты (конвулекс), а парциальных припадков (в том числе с вторичной генерализацией) -карбамазепином.
Фармакоэкономические аспекты медикаментозного лечения больных эпилепсией
Эпилепсия представляет собой одно из наиболее значимых медико-социальных заболеваний (Болдырев А.И.,1978, 1982; Карлов В.Л., 1990; Громов С.А., Лобзин B.C.,1993; Зенков Л.Р., 2001, 2002). Несмотря на заметный прогресс в изучении патогенеза, в диагностике и лечении эпилепсии, до 30% пациентов в наиболее богатых странах мира и до 60-90% в России относятся к случаям, в которых не удается добиться контроля над припадками и адекватной социальной адаптации (Зенков Л.Р., Притыко А.Г., 2003). Именно на эту долю пациентов ложится большая часть прямой стоимости эпилепсии и практически все непрямые траты, которые по данным США, Великобритании, Австралии (разработки которой в методологии оценок стоимости эпилепсии рекомендованы МПЭЛ как образцовые) составляют 50-70% от прямых расходов (Beran R.G., 1995). По значительно заниженным оценкам только эти непрямые траты составляют для России не менее 4 миллиардов рублей в год.
Для решения вопросов, связанных с наиболее оптимальным путем использования имеющихся в наличии ресурсов, планирования дальнейшей политики их применения проводятся различные виды фармакоэкономического анализа (Розенсон О.Л., Страчунский Л.С, 1997).
В условиях ограничения ресурсов здравоохранения фармакоэкономический анализ позволяет оценить расходы на лечение и правильно выбрать лекарственные средства. Этот анализ не является синонимом сокращения расходов, а скорее подразумевает рациональное и эффективное использование имеющихся средств (Белоусов Ю.Б., Ольбинская Л.И., Быков А.В., 1997).
По мнению Е.И. Гусева, А.П. Бойко (2001), Е.И. Чукановой (2001), фармакоэкономические исследования в настоящее время стали главным источником информации для принятия решений, планирования развития медицинских служб и фармацевтической промышленности.
Комплексный клинико-экономический анализ результатов применения медицинских вмешательств, получивший название "фармакоэкономика", обязан своим появлением на свет параллельному развитию двух наук: экономики здравоохранения и клинической эпидемиологии. Эта относительно молодая, но бурно развивающаяся в последнее время отрасль медико-экономических знаний вызывает к себе все больший интерес не только со стороны фармацевтических компаний, органов здравоохранения, администрации лечебно-профилактических учреждений, но и со стороны практических врачей.
Основными задачами фармакоэкономики являются: экономический анализ результатов терапии и ее влияния на здравоохранение и общество; оценка и сравнение стоимости лекарственной терапии и ее влияния на качество жизни; оценка экономической и клинической эффективности альтернативных способов лечения; оптимизация лекарственной терапии; рациональный контроль расходов (Белоусов 10.Б., Ольбинская Л.И., Быков А.В., 1997).
Первое документированное исследование в области экономики здравоохранения относится к 17 столетию, когда W. Petty оценил стоимость человеческой жизни в 60-90 английских фунтов стерлингов. В 19 веке W.Farr в своих работах рассчитал экономические выгоды от медицинской помощи, оказываемой рабочим во время эпидемий на основе анализа потерь, связанных с недопроизводством продукции и отсутствием заработной платы в период болезни (много позднее этот подход в зарубежной литературе был усовершенствован и получил название "человеческого капитала"). Однако эти попытки были скорее исключением, чем правилом, и до середины 20 века систематический экономический анализ в медицине не использовался.
Только в 1950-х гг. американские экономисты К. Arrow и М. Fridmann начали изучать возможность использования общей экономической теории в медицине и здравоохранении. Они видели два пути практического применения экономических знаний: в качестве информационной поддержки при принятии решений но распределению ресурсов, и в качестве катализатора социальных реформ.
Непрекращающийся рост цен на медицинские услуги и медикаменты в 60-70-х годах привел администраторов, принимающих решения, к мысли о необходимости разработки механизмов контроля за ценами. Начали обсуждаться проблемы удешевления оказываемой помощи и появился термин "экономическая эффективность", вначале подразумевавший простое соотношение затрат на входе и результата на выходе (например, число и, соответственно, стоимость, койко-дней, приходящихся на 1 операцию).
В 70-х гг. экономисты стали предпринимать попытки адаптировать традиционно использующийся в экономике анализ "стоимость-выгода" к потребностям и особенностям здравоохранения. Сущность анализа состоит в определении соотношения между затратами и полученным эффектом: экономически целесообразным считается то, что приносит больше прибыли на вложенную денежную единицу. Современный уровень социального и нравственного развития общества, наличие в большинстве стран законодательства, закрепляющего ответственность государства за здоровье нации, традиционные гуманистические идеалы медицины не позволяли откровенно жертвовать качеством медицинской помощи в пользу экономической выгоды и заставляли искать компромисс между качеством и стоимостью.
В конце 70-х гг. получает развитие метод анализа "стоимость-эффективность", основанный на определении затрат, приходящихся на достигнутый желаемый клинический эффект. Несколько позднее параллельно с клиническим эффектом стали использовать медико-социальный показатель - число лет сохраненной жизни. Наконец, в 80-х гг. разработка нового интегрального критерия оценки последствий медицинских вмешательств - QALY (сохраненные годы качественной жизни), объединившего количественные и качественные аспекты, - привела к выделению из метода "стоимость-эффективность" отдельного специфического вида анализа "стоимость-полезность (утилитарность)" (расчет затрат, приходящихся на достижение "полезного" с точки зрения пациента или общества результата - утилитарного).
На сегодняшний день в мировой практике используются следующие основные методы фармакоэкономического анализа при лечении эпилепсии:
- анализ «стоимость заболевания» (cost (burden)-of-illness analysis);
- анализ «минимальная стоимость» (cost-minimisation analisis, СМА);
- анализ «стоимость-эффективность» (cost-effectiveness analisis, СЕА);
- анализ «стоимость-польза» (cost-utility analisis, CUA);
- анализ «стоимость-преимущество» (cost benefit analysis, CBA) (Levy P., 2002).
Анализ «стоимость заболевания» (cost (burden)-of-illness analysis) -исследование, которое определяет и оценивает прямую и, в некоторых случаях, косвенную стоимость определенного заболевания.
Прямые затраты (direct costs) отражают стоимость лечения и расходы на него лечебного учреждения или пациента. К источникам прямых затрат относятся: диагностические мероприятия, медикаментозное лечение, лечение сопутствующими лекарственными препаратами, лечение сопутствующих заболеваний, корректировка побочных эффектов лекарственного препарата и его взаимодействий с другими лекарственными препаратами, стоимость пребывания в лечебном учреждении, обслуживание и наблюдение врачебным и средним медперсоналом, оперативное вмешательство (Белоусов Ю.Б., Ольбинская Л.И., Быков А.В., 1997).
В целом стоимость терапии складывается из двух составляющих: количества проведенных различных медицинских услуг (врачебных осмотров, анализов, манипуляций и др.) и стоимости или цены единицы каждой из них. Источники данных для такого анализа, как правило, зависят от вида проводимого исследования (Davey P., Hernanz С, Lynch W. et al., 1991).
В большинстве западных стран доля затрат на лекарственную терапию существенно ниже расходов, связанных с госпитализацией. Для большинства клиник Российской Федерации характерно обратное - стоимость терапии дорогостоящими импортными препаратами может быть сравнима или даже превышать стоимость госпитальных затрат (Чурилин Ю.Ю., 2001).
Ю.Б. Белоусов, Н.А. Грацианский, А.А. Бекетов (2002) так же отмечают высокую удельную стоимость лекарственной терапии в структуре затрат системы здравоохранения РФ.
Лечение традиционными и новыми антиконвульсантами
Для оптимизации противоэпилептической терапии 94 (62,6%) больным эпилепсией назначали традиционные и новые АЭП. Из них 76 (80,8%) пациентов при поступлении получали терапию одним или несколькими антиковульсантами без эффекта (величина расходов на нерациональную АЭТ составила 14 руб. 25 коп./сутки). У 18 (19,1%) больных эпилепсией антиэпилептическая терапия была назначена впервые. Характер антиэпилептической терапии, осуществляемой наблюдаемыми больными после проведения оптимизации их лечения, представлен в табл. 7.
В результате оптимизации терапии у больных эпилепсией резко увеличилась доля пациентов, получающих АЭП в дозах, больших стандартной (36,1%).
40 (42,5%) человек получали противоэпилептическую терапию в виде монотерапии и 54 (57,5%) - политерапии (37 двумя АЭП и 17 тремя АЭП).
В исследуемой группе больных эпилепсией не было пациентов с изолированными простыми парциальными припадками. У 8 пациентов наблюдалось сочетание простых парциальных припадков и парциальных припадков со вторичной генерализацией. В этой группе в качестве монотерапии у двух пациентов применяли гексамидин с эффективностью более 75%. У остальных 6 пациентов использовали различные сочетания АЭП: в 3-х наблюдениях - финлепсин + производные барбитуровой кислоты или дифенин, в 3-х других - сочетание барбитуратов с бензодиазепинами (клоназепам) или барбитуратов с дифенином.
У 7 пациентов регистрировали простые парциальные и генерализованные припадки. В случае монотерапии практически равную высокую эффективность показали финлепсин (ремиссия припадков), дифенин (сокращение частоты припадков более чем на 75%) и вальпроевая кислота (ремиссия припадков). При политерапии наиболее эффективным было сочетание производных барбитуровой кислоты и финлепсина (сокращение частоты припадков более чем на 75%). Комбинации барбитуратов и вальпроатов или барбитуратов с бензодиазепинами оказались менее эффективными.
Сложные парциальные припадки наблюдали у 11 больных эпилепсией. Монотерапия финлепсином проводилась 6 пациентам и привела к сокращению частоты припадков более чем на 75% в 83% наблюдений. Еще 4 больным проводили политерапию с включением финлепсина (сокращение частоты припадков на 75% и более достигнуто у 75% больных). Менее эффективной оказалась комбинация гексамидина и вальпроатов (сокращение частоты припадков на 50% и более). При сочетании сложных парциальных припадков с парциальными припадками со вторичной генерализацией во всех наблюдениях применяли финлепсин (50% - в виде монотерапии и 50% - в сочетании с другими традиционными и новыми антиконвульсантами). В 75% наблюдений достигнуто сокращение частоты припадков на 75% и более.
У 8 больных эпилепсией наблюдалось сочетание сложных парциальных и первично-генерализованных припадков. Монотерапию финлепсином проводили 4 пациентам, что привело к сокращению частоты припадков на 75% и более у 50% пациентов, у остальных была достигнута ремиссия припадков. Еще у 4 больных использовали финлепсин в сочетании с барбитуратами (бензонал, гексамидин, фенобарбитал). При этом сокращение частоты припадков на 75% и более наблюдалось у 75% больных эпилепсией.
Парциальными припадками со вторичной генерализацией страдали 10 больных. В 50% наблюдений использовали различные АЭП (барбитураты, финлепсин, вальпроаты) в виде монотерапии с равной терапевтической эффективностью (ремиссия припадков). При политерапии наиболее эффективным было сочетание финлепсина с барбитуратами и менее эффективным - с дифенином.
При сочетании парциальных припадков с вторичной генерализацией и генерализованных припадков использовали комбинацию финлепсина и барбитуратов (несколько более эффективную в случае гексамидина, чем бензонала).
Изолированные генерализованные припадки наблюдались у 38 пациентов. В 18 наблюдениях проводили монотерапию барбитуратами (11 наблюдений), финлепсином (4 наблюдения), вальпроатами (2) и клоназепамом (1) с практически равной высокой эффективностью. При политерапии так же наиболее часто использовали барбитураты. У трех пациенток с частыми ночными тонико-клоническими припадками оказались неэффективными высокие дозы вальпроатов (1500 мг и 2100мг). Переход на прием гексамидина в дозе 1000 мг/сут привел к сокращению частоты припадков более чем на 75%.
В целом препараты вальпроевой кислоты использовали для терапии эпилепсии у 28 пациентов (28,7%). Из них у 4 - в виде монотерапии и 24 -политерапии. Сокращение частоты припадков более чем на 75% при применении вальпроатов составило 78,6%.
В 7 наблюдениях в клинической картине наблюдались изолированные типичные абсансы. Наиболее часто использовали политерапию с включением вальпроатов.
При атипичных абсансах - комбинация барбитуратов с финленсином или вальпроатами. При миоклонических припадках - барбитураты и бензодиазепины.
При сочетании трех разных типов припадков во всех наблюдениях использовали комбинации антиэпилептических препаратов, наиболее часто -барбитуратов и финлепсина.
У всех больных эпилепсией в процессе восстановительной терапии достигнуто значительное сокращение частоты припадков: у 23 (24,5%) больных - на 50% и более, у 35 (37,2%) - на 75% и более и у 36 (38,3%) пациентов - полная ремиссия припадков.
При наличии в клинической картине парциальных припадков наименьшей стоимостью терапии обладает гексамидин (в среднем 3 руб. 15 коп. в сутки) и финлепсин (9 руб. 30 коп. в сутки). У пациентов с генерализованными судорожными припадками - гексамидин и бензонал (3 руб. 15 коп. и 3 руб. 42 коп. в сутки соответственно), типичными абсансами -вальпроаты, миоклониями - гексамидин и клоназепам.
При использовании для оптимизации терапии традиционных АЭП величина расходов на АЭТ не увеличилась и составила в среднем 13 руб. 35коп. /сутки. Следующее клиническое наблюдение отражает влияние адекватной, оптимально подобранной дозировки противосудорожных препаратов на эффективность антиэпилептической терапии.
Наблюдение 1.
Больной Р-ов, 1978 г. р., находился на стационарном лечении в отделении лечения психоневрологических больных эпилепсией СПб НИПНИ им В.СМ. Бехтерева с 16. 01. 02. по 14. 02.02.
При поступлении предъявлял следующие жалобы: 1)приступы утраты сознания с тонико-клоническими судорогами, возникающие ночью во время сна. После припадка - длительная дезориентировка в пространстве, времени. Частота припадков - 2 раза в месяц. 2)приступы в виде тахикардии, побледнения, общей слабости, тошноты, общего страха и страха смерти, длительностью до 10 минут. Частота таких приступов - 2-3 раза в неделю. 3)периодические головные боли в височной области давящего, сжимающего характера, ощущение тяжести в голове. 4)колебания настроения, раздражительность, агрессивность. 5)ухудшение памяти, внимания.
Фармакоэкономическии анализ медикаментозной терапии эпилепсии
Стоимость антиэпилептической терапии, проводимой больным до начала ее оптимизации в среднем составила 12 руб. 96 коп./сутки, при неэффективном лечении.
После проведения оптимизации терапии величина расходов на антиэпилептические препараты в среднем составила 34 руб. 55 коп. /сутки, то есть возросла на 21 руб. 59 коп.
Проведен анализ зависимости стоимости антиэпилептической терапии от возраста больных, возраста начала и длительности заболевания, от частоты, тяжести и вида эпилептических припадков и формы эпилепсии, вида терапии ( моно- и политерапия).
На рис. 11 представлена стоимость антиэпилептической терапии у пациентов младше и старше 25 лет. Величина расходов на АЭП во второй группе превышала таковые в первой на 6 руб. 25 коп. /сутки.
При анализе зависимости стоимости терапии от возраста начала заболевания обнаружено, что при раннем дебюте эпилепсии (до 16 лет) расходы на АЭП несколько ниже - 32 руб.37 коп./сутки против 35 руб.97коп. при более позднем начале заболевания.
На рис. 12 отражена зависимость стоимости АЭТ от длительности заболевания. Больные эпилепсией с длительностью заболевания от 5 до 10 лет достоверно больше тратили на АЭП (р 0,05). При длительности заболевания от 11 до 20 лет и более 20 лет существенных различий получено не было.
Достоверные различия отмечены в величине расходов на АЭП у больных с редкими и частыми припадками (табл. 19). Более тяжелые приступы, сочетание судорожных и бессудорожных, полиморфизм пароксизмов приводили к увеличению расходов на АЭП. Обращает на себя внимание преобладание расходов на терапию бессудорожных припадков над судорожными.
При оценке влияния типа эпилептических припадков на стоимость антиэпилептической терапии обнаружено, что максимальная величина расходов при парциальных припадках, сочетании сложных парциальных припадков с парциальными припадками со вторичной генерализацией, сочетании трех типов припадков (рис 13).
При изучении влияния формы эпилепсии обнаружено, что стоимость АЭТ выше у пациентов с симптоматической формой заболевания (35 руб. 85 коп./сутки). У больных с идиопатической эпилепсией величина расходов на АЭП составила 24 руб. 95 коп./сутки, криптогенной - 28 руб. 88 коп./сутки.
Выявлены существенные различия в стоимости терапии при лечении одним или несколькими АЭП. (р 0,05). Стоимость монотерапии составила 24 руб. 87 коп./сутки, а политерапии - 40 руб. 15 коп./сутки. (рис 14).
При использовании для оптимизации терапии традиционных АЭП величина расходов на АЭТ не увеличилась и составила в среднем 13 руб. 35коп. /сутки, что определяется в большей степени адекватным подбором АЭП. В результате оптимизированной противоэпилептическои терапии показатель общего качества жизни возрос с 82,32 балла до 86,33 балла (разница составила 4,01 балла). Это привело к улучшению показателя стоимость/полезность: до оптимизации терапии он равнялся 0,17; после оптимизации - 0,15.
При изучении эффективности лечения антиэпилептическими препаратами новейшего поколения выяснено, что топамакс и ламиктал обладают различной эффективностью. Проведен фармакоэкономический анализ стоимость-эффективность (СЕА) и стоимость-полезность (CUA).
Средняя стоимость терапии топамаксом составила 103руб. 93коп./сутки. Сокращение частоты припадков более чем на 75% наблюдалось у 65,4% пациентов, получавших топамакс. В процессе медикаментозной терапии эпилепсии топамаксом показатель общего качества жизни улучшился на 4,61 балла. Стоимость терапии с включением ламиктала в среднем составила 40р. 88коп./сут. Сокращение частоты припадков на 75% и более в группе больных эпилепсией, получавших ламиктал наблюдалось у 70% пациентов. Динамика показателей качества жизни в процессе терапии ламикталом составила 5,4 балла.
Коэффициент стоимость-эффективность при терапии топамаксом равен 1,6; стоимость-полезность - 22,5. При терапии ламикталом - 0,58 и 7,5 соответственно. Таким образом, ламиктал обладает лучшими показателями стоимость-эффективность и стоимость-полезность.
При использовании для лечения эпилепсии препаратов-дженериков из группы карбамазепина (зептола и финлепсина) их эффективность оказалась различной. Зептол по клинической эффективности уступал финлепсину, но и его стоимость была ниже. Проведен анализ стоимость-эффективность и стоимость-полезность.
У 20 (71,4%) пациентов при приеме зептола частота припадков сократилась более чем на 75%. Эффективность финлепсина составила 85,7%. Величина расходов на препараты карбамазепина в случае использования зептола равна 6 руб. 80 коп. /сутки, финлепсина - 10 руб. 07 коп./сутки. Динамика показателей КЖ соответственно составила 4,3 и 4,5 балла. Коэффициент стоимость-эффективность при терапии зептолом составил 0,09, а финлепсином - 0,11; стоимость-полезность - 1,58 и 2,23. Таким образом, зептол обладает лучшими фармакоэкономическими показателями, несмотря на более низкую терапевтическую эффективность.
