Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 История исследования миастении – от описания симптомов до изучения патогенеза 9
1.2.Эпидемиология миастении 15
1.3. Факторы риска и факторы, провоцирующие начало миастении 17
1.4 Диагностика миастении 19
1.5. Патология вилочковой железы 24
1.6. Кризы при миастении 25
1.7. Тревожно-депрессивные расстройства при миастении и качество жизни связанное со здоровьем 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Эпидемиологическое исследование 33
2.2. Клиническое исследование 34
2.3. Изучение качества жизни и некоторых психо-эмоциональных 38
особенностей больных миастенией 38
2.4. Статистические методы 39
2.5. Общая характеристика больных 40
Глава 3. Эпидемиология миастении в Амурской области 41
3.1 Распространенность миастении в Амурской области 41
3.2. Заболеваемость миастенией в Амурской области 43
3.3. Смертность при миастении 44
3.4. Экология и эпидемиологические показатели 46
Глава 4. Факторы риска развития миастении в Амурской области 51
Глава 5. Особенности клинической картины миастении в Амурской области 60
5.1. Патология вилочковой железы при миастении 60
5.2. Сочетание миастении с другими аутоиммунными заболеваниями 69
5.3. Кризы при миастении 74
Глава 6. Инвалидизация при миастении, факторы, влияющие на трудоспособность 79
Глава 7. Аффективные нарушения и качество жизни при миастении 86
7.1. Качество жизнибольных миастенией 86
7.2. Аффективные нарушения при миастении 91
Заключение 99
Список сокращений 111
Список литературы 112
- Диагностика миастении
- Экология и эпидемиологические показатели
- Сочетание миастении с другими аутоиммунными заболеваниями
- Аффективные нарушения при миастении
Диагностика миастении
Главным клиническим критерием диагностики является наличие феноме напатологической мышечной утомляемости. Для его выявления могут быть использованы дополнительные механические тесты, такие как тест Вартенберга на выявления утомляемости мышцы поднимающей веко, окуло пальпебральный симптом при повторных движениях глазных яблок по горизонтали, тест со льдом (Letchavanaku A. Еtal., 2001), тест Симпсона с длительной фиксацией взора на неподвижной точке несколько выше линии горизонта. Характерной особенностью патологической утомляемости является также быстрое восстановление исходной силы после отдыха.
Для миастении характерно особое распределение двигательных нарушений, избирательное поражение одних мышц и интактность других, причем распределение мышечной слабости не соответствует зоне иннервации отдельных двигательных нервов. Наблюдается динамичность (лабильность) симптоматики во времени: нарастание ее во второй половине дня, усиление при нагрузке, на фоне инфекций, в разные фазы менструального цикла и во время беременности. Представляет интерес феномен генерализации мышечной слабости, который заключается в нарастании выраженности пареза одних мышц при выполнении нагрузки в других [Кузин М.И., Гехт Б.М.,1996, Пономарева Е.Н., 2002, Гехт Б.М., и соавт., 2003, Неретин В.Я., и соавт., 2009, Агафонов Б.В., Котов В.С., Сидорова О.П., 2013, Косачев В.Д., и соавт., 2016, Марина И.В., Куташов В.А., Шульга А.С., 2016, GilhusN.E., 2016].
Симптомы дебюта миастении разнообразны. Могут поражаться различные группы мышц. По данным литературы, чаще первыми симптомами заболевания были слабость и патологическая утомляемость глазных мышц, двоение, птоз, нарастающие в вечерние часы и при физической нагрузке. Следует отметить, что помимо наружного асимметричного офтальмопареза, при миастении редко наблюдаются нарушения функции внутренних мышц глаза и зрительные функции. Второй по частоте является манифестация в виде диффузной мышечной слабости и утомляемости. У пятой части пациентов в начале заболевания отмечаются бульбарные симптомы: слабость и утомляемость фарингеальных мышц, что проявляется дисфонией (назолалией или осиплостью голоса), дисфагией и слабостью жевательных мышц. Редко в дебюте наблюдаются внезапные падения, миастенический криз, изолированная слабость дыхательной мускулатуры, слабость мышц шеи. Генерализация процесса обычно происходит в течение 3-5 лет [Пономарева Е.Н., 2002,Синевич П.А. и соавт., 2005,Косачев В.Д., и соавт., 2006, Валикова Т.А., и соавт., 2008, Романова Т.В. и соавт., 2011, Мусин Р.Г., 2012, Oopik M., et al, 2003]. При ювениль-ной миастении первыми проявлениями болезни являются птоз век (44%) и гнусавость голоса (34%); реже – слабость в ногах (17%) [Чухловина М.Л., Ша-балов Н.П., Цинзерлинг Н.В., 2006, Неретин В.Я., и соавт., 2009].
Для миастении характерны избирательность поражения некоторых мышц, несовпадение зон поражения и иннервации. Глазодвигательные расстройства (птоз, диплопия и ограничение подвижности глазных яблок) могут входить в клиническую картину не только генерализованных форм миастении, но и наблюдаться изолированно в рамках глазной формы миастении, и встречаются в 75% случаев. Поражение мимической мускулатуры проявляется «маскообразным лицом» (гипомимия в сочетании с отсутствием морщин и птозом), «улыбкой рычания» по Уолшу (во время улыбки поднимается верхняя губа, а углы рта и нижняя губа опускаются), невозможностью произнесения губных звуков из-за слабости круговой мышцы рта. Мимическая и жевательная мускулатура вовлекаются в процесс в 62% случаев. Бульбарный синдром, встречающийся в 42 % случаев, (носовой оттенок голоса, или назолалия, дисфагия, дизартрия, снижение звучности голоса, назальная регургитация) и дыхательные нарушения относятся к наиболее тяжелым проявлениям болезни, нередко приводящим к летальному исходу. Отличительной чертой бульбарно-го синдрома является сохранение глоточного рефлекса даже при длительном нарушении глотания. Слабость и утомляемость мышц конечностей и туловища, как правило, проявляются позже, чем глазодвигательные и бульбарные расстройства. Страдают преимущественно проксимальные группы мышц. Начальным проявлением слабости мышц ног является жалоба больных на невозможность подняться на ступеньку в автобусе после интенсивной ходьбы. Другое проявление заключается во внезапных падениях. Повышенная утомляемость мышц тазового пояса проявляется в феномене «утиной поход-ки».Крайняя степень выраженности слабости в мышцах шеи проявляется «симптомом свисающей головы», а туловищной мускулатуры – невозможностью поворачиваться в постели и вставать из положения лежа без помощи рук [Кузин М.И., Гехт Б.М.,1996, Пономарева Е.Н., 2002, Неретин В.Я., и соавт., 2009, EatonL.M., ClaqqettO.T., BastronJ.A., 1952, Thomas М., etal, 1993, 1997,Nicolle M.W., 2002].
При миастении с ранним началом без тимомы, наблюдается определенный клинический паттерн, проявляющейся поражением экстраокулярной, мимической и туловищной мускулатуры с преимущественным поражением трехглавой мышцы плеча по сравнению с дельтовидной. У больных миастенией, сочетающейся с тимомой, а также у больных с поздним началом без тимомы, достоверно чаще выявляется поражение дыхательной и жевательной мускулатуры, мышц шеи и дельтовидной мышцы по сравнению с трехглавой [Санадзе А.Г., 2012]. Серонегативная миастения характеризуется преимущественным поражением краниобульбарной мускулатуры [Санадзе А.Г., 2012]. По данным М.И. Кузина, Б.М. Гехта (1996), для пациентов с преимущественным вовлечением скелетной мускулатуры характерна более выраженная слабость и утомляемость в трехглавой мышце плеча, а возникновение патологической утомляемости в четырехглавой мышце бедра служит показателем наиболее тяжелого и злокачественного варианта миастении.
Особое внимание заслуживает симптом гиперсаливации. Можно предположить, что в ряде случаев гиперсаливация только кажущаяся, зависящая от слабости мышц, участвующих в акте глотания. Слюна своевременно не проглатывается, скапливается во рту, «забивает» дыхательные пути и вызывает затруднение дыхания с ощущением удушья. Но, возможно, при миастении имеет место истинная гиперсаливация, связанная с раздражением нервных аппаратов, регулирующих функцию слюнообразования и слюноотделения [Хо-дос Х.Г., 1961, 1965].
Интерес представляет наличие мышечных атрофий при миастении, которые характеризуются нестойкостью, быстрым возникновением, а при улучшении состояния– быстрым обратным развитием [Drachman D., 1988]. В исследованиях М.И. Кузина, Б.М. Гехта, мышечные атрофии наблюдались у 12% больных с миастенией, а генерализованное снижение мышечного тонуса – у20%, не коррелирующее с наличием атрофий, но имеющее связь с мышечной утомляемостью. При этом отсутствовала зависимость между тяжестью, давностью процесса, наличием тимомы и интенсивностью амиотрофий [Кузин М.И., Гехт Б.М., 1996]. Выраженные мышечные атрофии вынуждают дифференцировать миастению от миопатии или предполагать сочетание двух заболеваний. По данным Б.М. Гехта и А.Г. Санадзе, 2003, мышечные атрофии минимальной и умеренной степени выраженности обнаружены у 5% больных и, как правило, носили алиментарный характер при наличии выраженных бульбарных расстройств. Умеренные амиотрофии наблюдались у 1% обследованных больных присочетании с тимомой [Гехт Б.М., Санадзе А.Г., 2003].
Снижение сухожильных и периостальных рефлексов выявляется у 7% обследованных больных. Вегетативно-трофические нарушения в виде сухости кожи и слизистых, парестезий, нарушений сердечного ритма, непереносимости ортостатических нагрузок и др. обнаруживаются у 10% больных миастенией, среди которых у большинства больных (82%) миастения сочетается с тимомой [Гехт Б.М., Санадзе А.Г., 2003].
Вероятно, обозначение определенных клинических паттернов, характерных для отдельных вариантов миастении, позволит прогнозировать течение заболевания и более целесообразно и своевременно определяться с тактикой ведения пациентов, а при отсутствии доступа к современным диагностическим методам, в том числе иммунологическим, априори предполагать форму миастении, сочетание миастении с патологией вилочковой железы.
Из клинических форм миастении преобладает генерализованная (72,1-84,5%). Глазная форма выявляется в 11,8-36% случаев. Краниальная форма отмечена у 5,2% пациентов [Пономарева Е.Н., 2002, Квирквелия Н.Б., Шака-ришвили Р.Р., 2003, Романова Т.В., 2011, Мусин Р.Г., 2012, Мурзалиев А.М., Мусабекова Т.О., Усенова Н.Ш., 2015, EatonL.M., ClaqqettO.T., BastronJ.A., 1952, Thomas М., etal, 1993].
Экология и эпидемиологические показатели
Учитывая неравномерность распространения миастении по районам области, мы попытались проанализировать связь эпидемиологических показателей с рядом экологических факторов, в частности с уровнем загрязнения окружающей среды, микроэлементным составом почв.
В доступной литературе данные о значении экологических факторов в развитии миастении малочисленны. В Я. Неретин и соавт., 2009, в ходе проведенного анализа влияния экологических факторов пришли к выводу о возможном влиянии загрязнения атмосферного воздуха [Неретин В.Я. и соавт., 2009].Есть данные о наличии дисбаланса микроэлементов различных регионов в почве, воде, продуктах питания, взаимосвязанном с дисбалансом и определенными ассоциациями микроэлементов крови больных миастенией [Фельдман А.Г., Ямпольская Г.И., Боев В.М., 2000, Боев В.М. и соавт., 2002].
С начала 2000-х тысячных годов в Амурской области прослеживается увеличение количества выбросов загрязняющих веществ в среднем на 37,85 тыс. тонн в год. Причины тенденции заключаются преимущественно в увеличении выбросов по газообразным и жидким веществам, в том числе оксида азота, оксида углерода, связанные в частности с ростом автомобильного транспорта (Рис. 3.4, 3.5) Кроме того, загрязнителями атмосферного воздуха являются предприятия промышленности, электроэнергетики, жилищно-коммунального хозяйства[Форма № 2-ТП (воздух). Сведения об охране атмосферного воздуха, утвержденная приказом Росстата от 29.08.2014 года № 540].
Мы сопоставили уровень распространенности миастении с экологическими факторами ориентируясь на количество выбросов загрязняющих веществ в атмосферу. Сравнение проведено между северными, центральными и южными районами, значительно отличающимися по плотности населения, наличию промышленных предприятий и количеству загрязняющих выбросов, а также городами и сельской местностью.
Большее количество промышленных предприятий сосредоточено в южных районах, соответственно и количество выбросов загрязняющих атмосферу веществ в них выше по сравнению с северными и центральными также, как и в городах.В ходе проведенного корреляционного анализа установлена положительная связь между распространенностью миастении и количеством выбросов по регионам (r=1,0, f=1,0, р 0,05) (Табл. 3.3), а также между заболеваемостью миастенией и количеством выбросов по регионам из расчета за пятилетие с 2010 по 2014 гг. (r = 1,0, f = 1,0, р 0,05).Не исключаем, что полученные показатели могут быть обусловлены большей плотностью населения на юге и в городах и соответственно большей распространенностью миастении.
Таким образом, показатели распространенности миастении выше в южных районах с большей плотностью населения и, соответственно, менее благополучных в экологическом плане, выявлена четкая связь показателя с количеством выбросов загрязняющих веществ.
Еще одним фактором внешней среды, возможно влияющим на развитие миастении, является дисбаланс микроэлементов в почвах и воде. Сравнивая показатели распространенности миастении с картой почв области, мы обратили внимание на то, что показатели оказались выше в районах, где основными почвами являются буро-таежные гелевые, бурые лесные, горные буро-таежные, это преимущественно южные и центральные районы области. Эти почвы наиболее бедны такими микроэлементами, как медь, кобальт, цинк [Ковальский В.В., Ладан А.И., 1981], а также имеют низкое содержание подвижных форм кальция, магния и калия (Табл. 3.5). Распространенность миастении в этих районах составила 11,54 ± 1,79 на 100 тыс. населения. В горной местности, это преимущественно северные районы, распространенность заболевания ниже - 7,12 ± 2,48 на 100 тыс. (р 0,05). В почвах этих районов валовое содержание меди, цинка несколько выше, марганца ниже. Кроме того, на территории области отмечено низкое содержание подвижных форм этих же микроэлементов, более выраженное в южных, центральных районах [Ковальский В.В., Ладан А.И., 1981]. Тем не менее, в ходе проведенного корреляционного анализа достоверной связи между распространенностью миастении и количеством подвижных форм элементов в почвах не выявлено (р 0,05).
По данным литературы имеются указания на связь дисбаланса микроэлементов внешней среды с эпидемиологическим риском развития миастении, а также на роль изменений микроэлементного гомеостаза в патогенезе заболевания. А.Г.Фельдман, Г.И. Ямпольская с соавторами (2000 г.) выявили снижение содержания в крови больных миастенией эссенциальных элементов цинка, меди, железа, кобальта, никеля, марганца и увеличение токсичных микроэлементов стронция, свинца связанное с наличием дисбаланса микроэлементов в почве, воде, продуктах питания [Фельдман А.Г., Ямпольская Г.И., Боев В.М., 2000, Боев В. М., Бурдаков В.В., Фельдман А.Г., 2002]. В почвах нашей области не наблюдается такого дефицита в отношении всего представленного авторами комплекса эссенциальных элементов. Но все же замечено, что распространенность миастении выше в районах с более низким содержанием меди, кобальта, цинка.
Наши исследования позволяют предположить участие ряда факторов внешней срезы в генезе миастении, хотя назвать их определяющими или единственными не представляется возможным. Влияние экологических факторов, выступающих в роли ксенобиотиков, на развитие аутоиммунного процесса можно объяснить состоянием нескомпенсированного иммунологического напряжения в ответ на их воздействие, срывом механизмов адаптации и изменениями иммунного статуса [Вайнер Э.Н., 2001].
Таким образом, в сравнении с другими регионами России, большинство эпидемиологических показателей существенно не отличались, хотя распространенность несколько выше, а показатели заболеваемости – ниже. Отмечена некоторая тенденция к росту заболеваемости с начала 2000-х годов. Распространенность миастении выше в южных районах с большей плотностью населения и соответственно с большим антропогенным влиянием на окружающую среду и менее благополучных в экологическом плане. Это подтверждает и выявленная четкая связь показателя с количеством выбросов загрязняющих веществ. Кроме того, в почвах южных районах наблюдается и больший дисбаланс микроэлементов. Данный пункт требует дальнейшего более детального исследования. Тем не менее, сочетание неблагоприятной экологической обстановки, дисбаланса микроэлементов, возможно, выступает одним из факторов, влияющих на заболеваемость миастенией.
Сочетание миастении с другими аутоиммунными заболеваниями
Исторически именно анализ сочетаний миастении с другими аутоиммунными расстройствами позволил выдвинуть гипотезу об аутоиммунной природе заболевания. В литературе описаны ассоциации миастении с аутоиммунными заболеваниями: диффузным токсическим зобом, сахарным диабетом, аутоиммунным тиреидитом, системным геморрагическим васкулитом, системной красной волчанкой, демиелинизирующей патологией [Лайсек Р.П., Барчи Р.Л., 1984, Павлова Е.М. и соавт., 2013, Бельская Г.Н., Лузанова Е.И., 2014, NacuA. etal., 2015]. Особенно часто миастения сочетается с патологией функции щитовидной железы [Кузин М.И, Гехт Б.М., 1996, Пономарева Е.Н., 2002, Неретин В.Я. и соавт.,2009, Michele Marin etal, 2013,Abdoulaye Pouyeetal, 2014]. Так по данным С.А. Лихачева и соавт., 2013, в республике Беларусь у 7,6% наблюдались сопутствующие аутоиммунные заболевания (АИЗ) щитовидной железы. При этом у 82,5% из них АИЗ были представлены аутоиммунным тиреоидитом, и лишь в 16,5% - диффузным токсическим зобом [Лихачев С.А., Куликова С.Л., Остапенко А.В., 2014]. Ассоциация болезни Грейвса с миастенией впервые описана в 1908 году Rennie G. [Christensen P.B. etal., 1998, Mappouras D.G.etal, 1995, Michele Marin etal, 2013], что подтверждается рядом последующих исследований [RennieG]. Данное сочетание обусловлено, вероятно, не только общностью иммунопатологических механизмов, но и генетическим фактором, а именно, высокой частотой HLA-B88, обнаруживаемой у больных [Пономарева Е.Н., 2002, Abdoulaye Pouyeetal, 2014]. В нашем наблюдении у двух пациентов наблюдалась сопутствующая аутоиммунная патология щитовидной железы. У одной пациентки с генерализованной формой миастении, с хорошим эффектом от проведенной тимэктомии и степенью тяжести по MGFA II В отмечался сопутствующий аутоиммунный ти-реоидит, развившийся спустя три года после дебюта миастении. Один пациент с глазной формой миастении до развития заболевания был прооперирован по поводу аутоиммунного диффузного токсического зоба. В литературе указывается на большую частоту сочетания АИЗ щитовидной железы с глазной формой миастении. В качестве возможной причины предполагается наличие перекрестной реактивности аутоантител к тиреоидным эпитопам и аутоантигенам глазных мышц [Лихачев С.А, Куликова С.Л., 2014, Imran Masoodetal, 2009, Michele Marin etal, 2013].
В других случаях до развития миастении уже были диагностированы ревматоидный артрит у женщины с генерализованной формой миастении и преобладанием глазной симптоматики, хронический аутоиммунный гепатит с трансформацией в цирроз печени у женщины с генерализованной формой миастении, степенью тяжести по MGFA IIA и хорошей компенсацией на введение АХЭП. Представлял интерес случай развития миастении у пациентки с диагнозом «идиопатический полимиозит», клинически проявляющимся тетрапарезом до 2,5 баллов в проксимальных отделах ног, и подтвержденным электромио-графически и данными биопсии. Спустя 12 лет появился птоз слева. Прозери-новая проба оказалась положительной, электронейромиографически декремента с проксимальной мускулатуры не выявлено, по данным игольчатой электромиографии по-прежнему регистрировались признаки первично-мышечного поражения. Согласно критериям диагностики глазная симптоматика расценена как проявления глазной формы миастении. В литературе описываются нередкие случаи комплекса миастения-полимиозит [Бондаренко О.К., Бондаренко Д.Б., 2016, Гончарова З.А., Милованова О.В., 2017]
Выявленные клинические особенности, в целом, согласовываются с данными литературы: более частая заболеваемость у женщин, преобладание генерализованной формы, глазодвигательных нарушений и птоза в качестве первых симптомов, дебют заболевания в молодом возрасте, генерализация в первые годы заболевания. В отличие от данных других исследователей мы выявили больший процент пациентов с легкой и тяжелой степенью тяжести, меньший процент глазных симптомов в дебюте заболевания, и меньший – локальных форм по сравнению с другими регионами. Зафиксирован более низкий процент патологии вилочковой железы по сравнению с данными литературы [Копьева Т.Н. и соавт., 1986, Пономарева Е.Н., 2002, Сиднев Д.В. и соавт., 2003, 2007, Барабанова М.А. и соавт., 2012, Романова Т.В., Повереннова И.Е., 2011, 2012,Павлова Е.М. и соавт., 2013].
Представляем случай сочетания миастениии аутоиммунной офтальмопа-тии с явлениями злокачественного экзофтальма.
Больная Г., 49 лет, наблюдается с диагнозом: Миастения, генерализованная форма с бульбарными нарушениями, тяжелое течение с нарушением витальных функций (повторные кризы) - II-V (MGFA), неполная компенсация на фоне введения АХЭП и глюкокортикоидов.
Больна с 1991 года, когда в возрасте 26 лет на фоне переохлаждения и стресса опустилось левое веко. Наблюдалась у офтальмолога. Спустя 6 месяцев осмотрена неврологом, прозериновая проба оказалась положительной. Обследована, выполнена КТ органов грудной клетки с осмотром переднего средостения – патологии вилочковой железы не выявлено. Согласно клиническим, фармакологическим и электрофизиологическим критериям диагностики установлен диагноз «Миастения». Назначено лечение: таблетки Калимин 120мг/сутки. Генерализация заболевания в течение первых двух лет. За время наблюдения отмечалось 4 криза с определенной периодичностью. После очередного криза в 1996 году назначен преднизолон в дозе 1 мг/кг/сутки с последующим снижением дозы до поддерживающей. Последняя госпитализация по поводу ухудшения в 2006 года. В дальнейшем наблюдалось стационарное течение, хорошая компенсация на фоне приема преднизолона и АХЭП.
В январе 2014 года утром заметила выбухание левого глазного яблока, ограничение его движений, невозможность закрыть левый глаз, появилось слезотечение. Со стороны левого глаза динамики в течение дня и ото дня ко дню не отмечала. Госпитализирована в неврологическом отделение Амурской областной клинической больницы. При осмотре астенического телосложения, склонность к тахикардии и артериальной гипотензии. По неврологическому статусу – без отрицательной динамики по сравнение с последней госпитализацией (умеренный тетрапарез, бульбарный синдром; парез мимической, жевательной мускулатуры, неполный птоз справа). Проводился дифференциальный диагноз с опухолью глазницы, эндокринной офтальмопатией. По данным МРТ орбит - патологии не выявлено. Уровень гормонов щитовидной железы составил: ТТГ – 0,07 мкМЕ/мл, Т4 – 24,87 пмоль/л, что говорит о гипертиреозе. По данным УЗИ щитовидной железы - диффузно-узловая гиперплазия железы. Осмотрена эндокринологом, состояние расценено в рамках аутоиммунной оф-тальмопатии (АИО) III степени по В.Баранову на фоне диффузного токсического зоба, гипертиреоза. Решено схему приема патогенетической терапии (ГК) не менять (Преднизолон 25мг через день). Доза Калимина составляла 3т/сутки (180мг). Назначен Мерказолил в среднетерапевтической дозе 30мг/сут по схеме. В качестве симптоматической терапии использовались глазные капли, гели, обладающие протективным действием, а также глюкокортикоидные капли (0,1% дексаметазон). Пациентка была выписана на амбулаторное лечение и динамическое наблюдение до достижения медикаментозного эутиреоза. За время амбулаторного наблюдения признаки офтальмопатии без динамики.
В октябре 2014 года на фоне психоэмоционального перенапряжения усилились слабость в конечностях, лицевой мускулатуре, двоение и ограничение движений глазных яблок, экзофтальм левого и присоединился экзофтальм правого глаза, ухудшились глотание и звучность голоса. Госпитализирована в неврологическое отделение АОКБ.
В неврологическом статусе при поступлении: глазные щели асимметричны, S D, двусторонний экзофтальм S D, неполный птоз справа, движения глазных яблок - полная офтальмоплегия, расходящееся косоглазие на OS; умеренно выраженный парез жевательной и мимической мускулатуры с двух сторон, выраженный бульбарный синдром в виде дисфагии жидкой пищей, назальной регургитации, назолалии, дизартрии, рефлексы с мягкого нба, задней стенки глотки, корня языка снижены; тонус и сила грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной мышц снижены до 3б. Походка с элементами миопатической, тетрапарез до 2,5 в проксимальных отделах ног до 3б в проксимальных отделах рук. По лабораторным показателям: уровень гормонов щитовидной железы ТТГ 5,8 мкМЕ/мл, Т4 9,87 пмоль/л. Состояние расценено как проявления медикаментозного гипотиреоза, проведена коррекция дозы Мерка-золила, к лечению добавлен L-тироксин.
Учитывая настоящее обострение миастении, а также злокачественное течение АИО увеличена дозы Преднизолона (из расчета 1 мг/кг в первый день и дозы во второй по альтернирующей схеме). Доза Калимина составила 4т/сут (240мг) с кратностью приема каждые 6 часов. По рекомендации эндокринолога, офтальмолога с целью коррекции проявлений аутоиммунной офтальмопатии проводилась магнитотерапия на область орбит, продолжалась местная симптоматическая медикаментозная терапия. Спустя три недели комплексного лечения в стационаре пациентка была выписана с положительной динамикой по неврологическому статусу и значительным регрессом глазной симптоматики.
Аффективные нарушения при миастении
Данные литературы о связи между тяжестью миастении и психологическими особенностями весьма противоречивы. По результатам большинства исследований частота депрессии у пациентов с миастенией выше, чем в популяции в целом, а высокая личностная тревожность, возможно, предрасполагает и к самому развитию этой болезни [Антипова Л.Н. и соавт., 2004, Петрова Н.Н., Чухловина М.Л., Чухловин А.А., 2005, Григорьева В.Н., Руин В.А., 2007,TennantC., WilbyJ., NicholsonG.A., 1986, DoeringS., HenzeT., SchusslerG., 1993, MangS. WeissH.,SchalkeB., 1993].По данным других авторов связь между особенностями течения миастении и уровнем тревожности и депрессии отсутствует [Knieling J.etal, 1988].
Обследовано 52 больных (11 мужчин и 41 женщина), с установленным диагнозом миастении согласно критериям диагностики. Длительность заболевания на начало 2014 г. в среднем составила 22 ± 2,69 года (от 1 до 32 лет), а средний возраст больных на момент осмотра – 50,5 ± 13,8 лет. Определялись показатели ситуативной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ) с помощью опросника Спилбергера-Ханина (Дерманова И.Б., 2002), уровня депрессии по шкале Цунга (Zung W.W., 1965) [ZungW.W., RichardsC.B., ShortM.J., 1965, Дер-манова И.Б., 2002]. При интерпретации результатов опросника Спилбергера-Ханина использовалась следующая градация: до 30 баллов – низкая, 31-45 – умеренная, 46 и более баллов – высокая тревожность. Согласно шкале Цунга результат менее 50 баллов свидетельствовал об отсутствии депрессии, 50 - 59 – о легкой, 60-69 – умеренной, 70 и более – о выраженной депрессии. У каждого больного устанавливались форма, степень тяжести по шкале MGFA, учитывались пол, возраст, преобладание слабости в определенной мускулатуре, наличие кризов, длительность заболевания, трудоспособность. Контрольная группа состояла из 52 человек, соответствующих по возрасту (средний возраст 50,87 ± 14,7), полу, в нее вошли здоровые добровольцы.
У больных миастенией, в сравнении с контрольной группой, достоверно выше уровень тревоги и депрессии (Табл. 7.6).
Более значительно оказалась повышена ЛТ – ее высокий уровень наблюдался у 67,3% больных, что может говорить о некоторых личностных особенностях при миастении. Высокий уровень СТ отмечен у 55,8%. Умеренный уровень ЛТ и СТ выявлен у 28,8% и 36,5% больных, а низкий только у 3,8% и 7,7% соответственно. У женщин (в сравнении с мужчинами) отмечена тенденция к повышению уровня тревожности (р 0,05). Уровень депрессии у больных миастенией в сравнении с контрольной группой выше, но ни у одного не было высоких показателей по шкале Цунга, средние показатели не достигали нижней границы наличия депрессии (50 баллов). Признаки депрессии отсутствовали у всех мужчин и у 73,2% женщин. Средний показатель уровня депрессии у мужчин - 32,9 ± 1,18 балла достоверно ниже, чем у женщин - 42,4 ± 2,01 (р 0,01). Эти данные согласуются с результатами эпидемиологических исследований депрессии в общей популяции, указывающих на большую ее распространнность среди женщин. Это связывают с особенностями биологии (прежде всего гормональными), и социально-психологическими ролями, определяющими стрессовую доступность женщин, а также менее активным обращением мужчин с депрессивными симптомами за медицинской помощью [Бочкарва А.В., Холмогорова А.Б., 2005, Антохин Е.Ю., 2010, Колесников И.А., 2010, BebbingtonP. еtal, 2003].
Более высокие показатели, особенно СТ, отмечены у больных старшей возрастной группы, но не достоверно(р 0,05) (Рис. 7.2).
Более высокие показатели тревожности и депрессии у лиц старшего возраста, вероятно, связаны с изменениями личности и психоэмоционального фона, переосмыслением ценностей и социальных ролей в пожилом и старческом возрастах, зависимостью от окружающих, наличием сопутствующих заболеваний [Краснова О.В., ЛидерсА.Г., 2003, Кондратьева М.В., 2010].
Показатели тревожности, депрессии закономерно повышались по мере увеличения длительности болезни, в большей степени -тревожности (Табл. 7.7). Это можно связать с проявлениями болезни и, часто, ее прогрессировани-ем, наличием обострений и, порой, их непредсказуемым возникновением, а также необходимостью придерживаться строгого распорядка приема лекарственных препаратов, ограничением трудоспособности и социальных контактов, неуверенностью в будущем.
Не выявлено достоверных отличий показателей тревожности и депрессии у больных с генерализованной и локальной формами миастении (Табл. 7.9). Хотя уровень депрессии при генерализованной форме был несколько выше, что можно объяснить большей степенью неврологического дефицита. Также не выявлено достоверной разницы исследуемых показателей у больных с преобладанием слабости в скелетной мускулатуре или краниобульбарного паттерна (Табл. 7.10).
Более четкая разница показателей отмечена в зависимости от тяжести заболевания (Табл. 7.11). По мере утяжеления состояния, от I до IIIB стадии, показатель ЛТ повышается, также как и показатель депрессии. Уровень СТ более высок у пациентов с легкой степенью, что можно связать со стрессовой ситуацией на начало заболевания и лечения.
Самые низкие показатели оказались у больных с IV степенью тяжести по MGFA (р = 0,01) в сравнении с другими группами, что может быть связано с малым числом пациентов. Не можем исключить и личностные особенности. Тестирование проводилось в стационаре, при госпитализации в связи с ухудшением или по поводу криза, но уже при стабилизации состояния. Возможно, на момент исследования у больных присутствовали элементы эйфории, как «побочный эффект» борьбы со стрессом во время критического состояния.
Уровень депрессии и ЛТ был даже несколько ниже у пациентов с кризо-вым течением, хотя и не достоверно. Эти данные согласуются с предыдущими, т.е. наличием более низких показателей при тяжелой степени тяжести заболевания, подразумевающей в том числе наличие кризов. Возможно, тяжелое кри-зовое течение способствует срыву адаптивных психических механизмов защиты и снижению приверженности пациентов к выполнению рекомендаций врача и соблюдению охранительного режима.
Мы наблюдали пациента Ю., 43 лет, с генерализованной формой миастении и неполной компенсацией на глюкокортикоидных, цитостатических и АХЭП с низким уровнем ЛТ и СТ. Несмотря на тяжелое кризовое течение, в двух из восьми случаев криза, в качестве провоцирующего фактора выступала самостоятельная отмена препаратов.
Мы попытались сформулировать основные направления в изучении гене-за тревожно-депрессивных расстройств при миастении, ее связи с психическим статусом. Во-первых, отмечается роль стрессового фактора в качестве провоцирующего развитие и экзацербацию заболевания [Антипова Л.Н. и соавт., 2004, Петрова Н.Н., Чухловина М.Л., Чухловин А.А., 2005, Григорьева В., Руин В.А., 2007]. В нашем исследовании именно на этот фактор как провоцирующий, наиболее часто указывали пациенты – в 42,3% случаев. Известно, что стрессовые факторы влияют на все звенья иммунитета [Miller А.Н., 2000]. Кроме того, эмоциональному стрессу сопутствуют изменения в регуляции позной тонической активности мышц [Чухловина М.Л., Шабалов Н.П., Цинзерлинг Н.В., 2006]. Согласно теории Г.Селье, возникающее регулярное мышечное перенапряжении, как стрессогенная реакция, приводит к истощению, «разрядке», «утрате сил» [Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2007], что при миастении может проявляться ухудшением нервно-мышечной передачи и возникновением патологической мышечной утомляемости.
Во-вторых, само по себе наличие экзацербаций и кризов, прогрессирова-ние заболевания, снижение трудоспособности и социальной активности играют роль стрессогенных, психотравмирующих ситуаций, которые способствуют развитию тревожно-депрессивных расстройств. Затрагиваются также аспекты этики, эстетики. Ведь, помимо слабости в скелетной мускулатуре, пациенты испытывают затруднения при глотании, в выражении мимики, у них изменяется голос, при наличии глазной симптоматики имеется опущение век, косоглазие. В ряде случаев проявления аффективных нарушений, в частности депрессии, в виде астенического синдрома сами пациенты могут расценивать как обострение