Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология инсульта у лиц молодого возраста 12
1.2. Этиологическое разнообразие и особенности инсульта у лиц молодого возраста 13
1.3. Современные аспекты реабилитации и методология оценки КЖ 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы иследования 38
2.1. Общая клиническая характеристика больных 38
2.2. Методика психологического обследования больных 41
2.2.1. Опросник качества жизни (версия ВОЗ) 41
2.2.2. Тип отношения к болезни (ТОБОЛ) 46
2.2.3. Оценка памяти и внимания 48
2.2.4. Шкала тревоги Спилбергера 49
2.2.5. Госпитальная шкала тревоги и депрессии 50
2.2.6. Шкала для экспресс диагностики уровня невротизации (УН) 51
2.2.7. Индекс Бартела для определения уровня повседневной жизненной активности 53
2.3. Методы статистической обработки результатов исследований 55
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных 56
3.1. Факторы риска, этиология и клинические формы инсультов у больных молодого возраста. 56
3.2 Медико-социальная характеристика. 64
ГЛАВА 4. Нейропсихологические изменения у больных, перенесших инсульт в молодом возрасте 69
4.1. Уровень невротизации 69
4.2. Уровень тревоги 77
4.3. Депрессия 85
4.4. Когнитивные нарушения 88
4.5. Типы отношения к болезни 93
ГЛАВА 5. Качество жизни больных, перенесших инсульт 98
ГЛАВА 6. Обсуждение 121
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы 142
Список сокращении
- Этиологическое разнообразие и особенности инсульта у лиц молодого возраста
- Опросник качества жизни (версия ВОЗ)
- Медико-социальная характеристика.
- Депрессия
Введение к работе
Актуальность проблемы. Мозговой инсульт является одним из самых распространенных неврологических заболеваний, приобретающий всё большую медико-социальную и экономическую значимость ( Виленский Б.С., 1995; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003). Это обусловлено непрерывным ростом ОНМК во всех возрастных группах, частой инвалидизацией и высокой летальностью больных (Верещагин Н.В.,. Варакин Ю.Я., 2001). В течение последних десятилетий прослеживается чёткая тенденция увеличения числа заболевших до 45 лет (Боголепов Н.К., 1971; Бурцев Е.М., 1978, 1986; Фейгин В.Л., 1991; Исмаилов М.И., 1999; Трошин В.Д., 1999; Скворцова В.И., 2002; Радоуцкая Е.Ю., 2004; Sniden B.D., 1980; Caplan L.R., 1986; Gautier J.C., 1989; Bendixen B.H., 2001). Число больных этого возраста составляет в неврологических отделениях от 13% до 23-25% ( Бурцев Е.М., 2001; Вострикова И.Г., 2001). По мнению И.В. Захарушкиной (2004) и С.Л.Фомина С.Л. (2002), инсульт у молодых стал повседневной реальностью.
По данным регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу первого месяца на основные последствия инсульта приходятся: 1) двигательные нарушения - 81%, 2) речевые нарушения: афазия - 35,9%, дизартрия - 13,4%: 3) когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания, интеллекта) - 26% и 4) эмоционально-волевые (депрессия, снижение активности) - 20-60 % нарушений.
Не менее сложной и актуальной задачей является реабилитация больных, перенесших инсульт в молодом возрасте, так как не всегда наблюдается соответствие между восстановлением их трудоспособности, психофизиологическими параметрами, а также качеством жизни. Нередко это связано с нарушением психологического состояния, наличием социальных проблем, что обуславливает необходимость проведения не только медицинской реабилитации этой категории больных, но исследование психологических аспектов, которые мало изучены.
В более ранних работах, при анализе особенностей инсульта у молодых, преимущественно внимание обращалось на этиологический полиморфизм, клинические проявления заболевания (двигательные, чувствительные, речевые нарушения), соотношение типов инсульта и т.д., но объективизирование состояния только с помощью клинико-параклинических методов является недостаточным; к тому же итог проводимого лечения, как правило, учитывается формально, лишь на основе регресса симптомов заболевания, а они не всегда совпадают с действительностью и мнением больного (Skeel R.T., 1989). Этот пробел стал заполняться благодаря развивающемуся с конца 70-х годов новому научному направлению – концепции «качества жизни», в центре которой находится сам больной. Она основана на стремлении целостного представления о нем и неразрывно связана с пониманием интересов самой личности (Кабанов М.М., 2001).
Уже давно было обращено внимание на то, что эффективность реабилитации зависит от психологических установок больного, его активности, отношения к болезни, степени вовлеченности в лечебный процесс (Квасенко А.В., 1980; Николаева В.В., 1987). Это позволило разработать у больных старших возрастных групп основные направления коррекции когнитивных и депрессивных нарушений. У пациентов с инсультом до 45 лет исследования психологических особенностей, изменений КЖ, их влияния на реабилитационный процесс не проводились. Между тем возникновение ОНМК в молодом возрасте, даже с минимальным неврологическим дефицитом, оказывает значительное влияние на последующее течение заболевания, поэтому изучение психологического состояния и КЖ, особенно при сопоставлении с мнением самого больного, необходимо рассматривать, наряду с другими как важный аспект нейрореабилитации. В связи с этим комплексное исследование, «внутренней картины» пациентов, перенесших инсульт до 45 лет, приобретает особую актуальность.
Цель работы. Изучить эмоционально-личностные особенности, качество жизни больных, перенесших инсульт в молодом возрасте, для обеспечения психоориентированной направленности реабилитационной и социальной помощи в восстановительном периоде.
Задачи исследования.
-
Выявить этиологические и социально-биологические предикторы развития инсульта у больных в молодом возрасте (МВ).
-
Провести комплексную оценку психологического статуса у больных с инсультом до 45 лет, включающую определение уровня невротизации, тревожности, депрессивных, мнестических нарушений и влияние типа отношения к болезни на социальную адаптацию.
-
Дать оценку качеству жизни больных, перенесших инсульт в молодом возрасте, в зависимости от выраженности и характера клинического синдрома, социального статуса и психоэмоциональных нарушений.
-
Определить благополучные аспекты жизнедеятельности больных, перенесших инсульт в молодом возрасте, и сферы-мишени, нуждающиеся в коррекции для повышения эффективности реабилитационных и социальных программ.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение качества жизни и эмоционально-личностных особенностей больных, перенесших инсульт в молодом возрасте.
-
Выяснена степень зависимости качества жизни от типа инсульта, выраженности и характера неврологического синдрома, проводимого лечения.
-
Уточнена связь качества жизни с социальными и психологическими факторами.
-
Выявлены сферы, наиболее значимо снижающие качество жизни у данной категории больных.
-
Получены данные об эффективности и необходимости проведения в восстановительном периоде инсульта позитивной, личностно-ориентированной («реконструктивной») психотерапии.
Практическая значимость работы. Оценка качества жизни больных, перенесших инсульт в МВ, позволяет выявить терапевтические «мишени», на которые должны быть направлены усилия врача и относительно благополучные сферы жизнедеятельности, несущие в себе опору для борьбы с болезнью, социальной адаптации больных.
Продемонстрирована необходимость использования при комплексном обследовании больных с инсультом МВ методов психологического тестирования: а) определение уровня невротизации, с использованием шкалы для экспресс - диагностики невротизации; б) депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии; в) типа отношения к болезни по методу Л.И. Вассермана; г) реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина; д) многопрофильного изучения оценки качества жизни, по опроснику ВОЗ КЖ-100.
Показано, что личностные и психоэмоциональные нарушения, выявленные у больных, способствуют социальной дезадаптации и негативно сказываются на эффективности реабилитационных мероприятий. Анализ степени удовлетворенности больных лечением и социальным функционированием дает возможность индивидуализировать реабилитационные программы, выделить негативные стороны, требующие психотерапевтической коррекции и социальной поддержки.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы современной медицины» (г.Астрахань, 2004, 2005, 2006); научных конференциях с международным участием (г.Санкт-Петербург, 2003; г.Уфа, 2004); IХ Всероссийском съезде неврологов (г.Ярославль, 2006); на врачебной конференции ОКБ №2 им. проф. И.Н. Аламдарова и заседании общества неврологов г. Астрахани (2003,2006).
Итоги работы заслушаны на межкафедральном заседании кафедры нервных болезней с курсом нейрохирургии и медицинской генетики, кафедры медицинской психологии с курсом педагогики АГМА, кафедры реабилитации факультета усовершенствования врачей АГМА 4 мая 2006 г.
Внедрение в практику. Комплексная методика обследования психоэмоционального статуса и КЖ больных, перенесших инсульт в молодом возрасте, была внедрена в Областной клинической больнице № 2 им. проф. И.Н. Аламдарова. Результаты исследования включены в учебный процесс на кафедре нервных болезней АГМА.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных, перенесших инсульт до 45 лет, происходят характерные изменения эмоционально-личностного статуса, влияющие на оценку качества жизни. Наличие тревоги и депрессии в восстановительном периоде ухудшает оценку всех сфер жизнедеятельности и субъективную оценку результатов лечения.
2. Эмоциональные, личностные нарушения, качество жизни больных, перенесших инсульт в молодом возрасте, зависят от клинических проявлений заболевания – типа инсульта, характера и тяжести клинического синдрома.
3. Одним из важных факторов, определяющих качество жизни больных, является социальный статус – семейное положение, уровень образования и степень нарушения трудоспособности.
4. Психологическая и социально-психологическая реабилитация больных должна быть личностно ориентированна; при сопоставлении программ необходимо учитывать результаты комплексной клинико-психологической диагностики эмоциональной сферы, типа личности, отношения к лечению, сфер и субсфер качества жизни индивидуума.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Основная часть работы изложена на 136 страницах, содержит 19 таблиц и 17 рисунков, иллюстрирована 4 клиническими наблюдениями. Список использованной литературы включает 130 отечественных и 81 зарубежный источник.
Этиологическое разнообразие и особенности инсульта у лиц молодого возраста
По данным И.В. Захарушкиной (2004), атеросклероз преце- ребральных и церебральных артерий, как фактор риска церебральных ишемий, встречается примерно в 15-20% случаев, большей частью у лиц старше 35 лет (в основном у мужчин). По другим источникам (62,70), на эту патологию приходится до 33%. Е.Ю. Радоуцкая (2005) также отмечает отчетливую тенденцию к омоложению атеросклероза и выявляет эту причину инсультов в 45,69%. Довольно рано в крови повышается уровень триглицеридов (162) .
Примерно в 10% случаев, атеросклеротические стенозы крупных внутричерепных сосудов способствуют формированию больших размягчений в полушариях мозга с развитием грубого неврологического дефицита. Среди данной категории больных наблюдается высокая летальность (22,47,101).
Причиной нарушения мозгового кровообращения в молодом возрасте могут стать васкулиты (34,55,70,173,179,196), представляющие собой клинически и нозологически гетерогенную группу болезней. Среди них развитие инсультов обоих типов (ишемического и геморрагического) в молодом возрасте, наиболее часто осложняет течение ревматизма (20,63,70,123,185), причём у женщин удельный вес этой патологии в 4 раза выше, чем у мужчин (55,117). Морфологической основой служат изменения церебральных сосудов типа эндо-, тромбо- и панваскулита. В зависимости от характера поражения сосудистой стенки и остроты процесса могут развиваться либо кровоизлияния в мозг (преимущественно диапедезного типа), либо, что значительно чаще, ишемические размягчения вследствие тромбоза крупного сосуда или облитерации мелких артерий. Эндокардит может вызвать эмболию, сопутствующая артериальная гипертензия - кровоизлияние. Эмболии мозговых сосудов возникают преимущественно при тяжелых пороках сердца, особенно во время или после корригирующего оперативного вмешательства (15,29,47,69,101).
При диффузных болезнях соединительной ткани более чем в 50% случаев симптомы поражения головного мозга возникают при системной красной волчанке (50,59). Обычно формируются мелкие лакунарные инфаркты мозга, приводящие к появлению негрубых очаговых симптомов.
Среди церебральных васкулитов, вызванных специфическими факторами, следует назвать сифилитический. Современная эпидемиологическая обстановка характеризуется повсеместным увеличением заболеваемости сифилисом (34,49). Участились случаи менинговаскулярного сифилиса, при котором у 35% пациентов возникают ОНМК (34,116,130). Развитие сифилитических артериитов (34,50,69) ведет к формированию артериальных стенозов и окклюзий и, как следствие, клинических проявлений инфаркта мозга (49).
Причиной инсульта в молодом возрасте могут быть грибковые заболевания, вызывающие развитие инфекционного гранулематозного артериита (19,196). Разрыхление интимы в комбинации с изменениями гомеостаза является патогенетической основой тромбоза церебральных артерий.
Частота инсульта у лиц моложе 45 лет, инфицированных ВИЧ, в 40 раз выше, чем в общей популяции лиц того же возраста (34,50). В основе ишемии мозговой ткани лежит инфицирова- ние эндотелиальных клеток и астроцитов, поражение сердца (более чем у 50%), включая эндокардит.
В патогенезе неспецифических инфекционных васкулитов решающая роль принадлежит изменениям общей и сосудистой реактивности с развертыванием токсико-аллергических и аутоиммунных реакций (16,196). Наибольшую группу составляют больные инфекционно-аллергическим церебральным васкулитом (19) в происхождении, которого решающее значение имеют обострения хронической очаговой инфекции. Инфекционные процессы в носоглотке, шее, придаточных пазухах носа, особенно в детском и молодом возрасте могут явиться причиной бактериального поражения стенки внутренней сонной артерии с развитием тромбоза последней и возникновением преходящих и стойких неврологических нарушений. Различие в характере возникающего при септических очагах церебрального сосудистого процесса обусловлено неодинаковыми вирулентными свойствами микробной флоры и механизмом распространения бактериальной инфекции. При гематогенном заносе септических эмболов поверхностные корковые сосуды с тонкой стенкой легко подвержены перфорации и в этих случаях может развиваться субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, вследствие быстрой деструкции сосуда или разрыва микотической аневризмы. При попадании же эмболов в пристеночные слои крупных внутримозговых или экстракраниальных сосудов патологический процесс протекает по типу ограниченного артериита, при котором повреждение интимы облегчает оседание тромбоцитов и развитие тромбоза.
Опросник качества жизни (версия ВОЗ)
Для выявления устойчивости внимания, а также степени потери навыка счета использовали другой прием: больному с учетом образовательного уровня предлагалось отнимать от 100 по 7 или от 30 по 3. Записывались все называемые больным ответы в протокол теста (100-7=93.... 86.... 79....) , фиксировалось время, потраченное на выполнение теста, числа и попутные высказывания, характер ошибок, паузы между ответами.
Шкала тревоги Спилбергера предназначена для самооценки тревоги (7,60,119). Преимуществом данной шкалы является возможность различать два типа тревоги - тревожность, как черту личности (конституциональная, личностная тревожность), и тревогу, как преходящее клиническое состояние (реактивная тревожность) . Шкала состоит из двух субшкал, раздельно оценивающих тревожность как состояние (пункты 1-20) и тревожность как устойчивую характеристику данного человека (пункты 21 - 40) . Пункты первой субшкалы ориентируют больного на описание своего состояния в данный момент, а пункты второй - на описание привычного самоощущения. Опросник заполняется самим пациентом после краткого инструктажа. Больной должен поставить значок напротив того высказывания, которое в первой субшкале соответствует его состоянию на момент обследования, а во второй субшкале - его обычному состоянию. Заполнение опросника занимает у больного не более 20 минут. Ответы «вовсе нет», «пожалуй, так», «верно» и «совершенно верно» кодируются соот- ветственно как 1, 2, 3 и 4. По каждой из субшкал имеются «прямые» пункты (чем больше балл по этим пунктам, тем выше уровень тревожности) и «обратные» (более высокий балл отражает более низкий уровень тревожности). Подсчет баллов производится раздельно для оценки тревоги как состояния (СТ) и тревоги как черты личности (ЛТ). По каждой из субшкал итоговый балл может варьировать от 20 до 80. Нормативный показатель рассчитывают эмпирически (Ханин Ю.Л., 1976). Существуют сле дующие подходы к интерпретации результатов по каждой из субшкал: итоговый балл до 30 - низкая тревожность; 31-45 - умеренная тревожность; 46 и более - высокая тревожность.
Госпитальная шкала (г1дшопс1 А.Б, Впао-бД Л.Н.) используется для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги у соматических больных, адаптирована для использования в отечественной практике М.Ю. Дробижевым (60). Может использоваться как скрининг-тест. Пункты шкалы отобраны из числа наиболее характерных для тревоги и депрессии жалоб и симптомов. Шкала состоит из 14 утверждений, нечетные пункты составляют субшкалу тревоги, а четные - субшкалу депрессии. Каждому утверждению соответствует 4 варианта ответа, отражающие градацию выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). Итоговая сумма баллов подсчитывается раздельно для субшкалы тревоги и для субшкалы депрессии.
Выделяют несколько значений суммарного балла по каждой субшкале: 0-7 баллов - норма, 8-10 баллов субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 и более баллов - клинически выраженная тревога/депрессия.
Опросник заполняется пациентом самостоятельно на бланке с вопросами и вариантами ответов, соответствующих определенному значению баллов. Для обеспечения спонтанности ответов обследуемому не рекомендуется долго раздумывать над утверждением, и оговариваются четкие временные рамки для заполнения шкалы (от 20 до 30 минут).
Данная шкала служит для выявления степени психической дезадаптации и оценки уровня выраженности невротизации (23,102). Диагностическая шкала основана на одном из методов теории распознавания образов.
Утверждения, входящие в состав опросника, отражают характерные проявления невротических и неврозоподобных состояний, такие как быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, ипохондрическая фиксация на неприятных соматических ощущениях, сниженный фон настроения, повышенная раздражительность, возбудимость, неуверенность в себе, наличие тревоги, страха и опасности и т. д.
Испытуемому предъявляется инструкция в устной или письменной форме, текст опросника и бланк для регистрации ответов .
Время заполнения бланка не ограничивается, однако, предлагается отвечать на вопросы по возможности быстро, не обдумывая.
Больной в соответствии с инструкцией фиксирует на регистрационном бланке свои ответы на каждое из 45 утверждений. Подсчитываются все ответы, в том числе и те, что отражены в шкале неискренности (Л). Этой шкале соответствует каждый 5-й вопрос. Неискренним всегда считается ответ «НЕТ». Оценка ответов производится традиционным способом (1 или 0) с последующим их суммированием.
Каждому из утвердительных ответов в шкале невротизации присваивают соответствующий диагностический коэффициент, используя для этой цели бланк с диагностическими коэффициентами, соответствующими полу тестируемого. На копиях, снятых с заготовок к опроснику УН, вырезаются свободные клетки и, таким образом, изготавливаются «ключи». «Ключ», соответствующий полу испытуемого, накладывается на бланк с ответами так, чтобы номера на бланке и на «ключе» совпадали. Соответствующие диагностические коэффициенты находятся при этом под ответами. Вместо знаков (V), появившихся в прорезях, вписываются оказавшиеся под ними диагностические коэффициенты.
Затем подсчитываются суммы положительных (S+) и отрицательных (S-) ответов по шкале невротизации и вычисляют их алгебраическую сумму, которая представляет собой итоговую шкальную оценку. Выделяются следующие обобщенные градации итоговых оценок уровней невротизации: очень высокий, высокий, повышенный, неопределенный, пониженный, низкий, очень низкий. Оценки по шкале невротизации могут принимать значения от -98 до +84 - у мужчин и от -103 до +133 - у женщин.
Медико-социальная характеристика.
Результаты транскраниальной ультразвуковой допплерографии (49 чел., 81,7%) свидетельствовали о наличии у 34 чел. (69,3%) асимметрии кровоснабжения (снижение кровотока на стороне очага поражения от 21% до 50%). Стеноз магистральных сосудов (от 30% до 60%) и наличие нестабильной атеросклеротической бляшки находили в единичных случаях (3 чел., 5%).
У большинства обследованных больных, согласно результатам РЭГ, было повышенно периферическое сосудистое сопротивление 37 чел. (61,7%), у 32 (53,3%) снижение артериального кровоснабжения сочетались с затруднением венозного оттока. У 48,3% (29 чел.) изменения на РЭГ соответствовали гипертониче- ско-дистоническому и склеротическому типам по классификации X.X. Яруллина (1967) .
На ЭЭГ, независимо от характера инсульта, регистрировались диффузные изменения биоэлектрической активности мозга - 31 чел. (51,6%) у 13 чел. (41,6%) - сочетание диффузных и очаговых изменений. Пароксизмальная эпилептиформная активность в фоновой записи присутствовала только у 2-х пациентов (3,3%). Клинически наблюдались генерализованные судорожные припадки в связи, с чем они получали противосудорожную терапию.
Таким образом, среди перенесших ОНМК в возрасте до 45 лет, большинство больных было с ИИ, преобладали лица мужского пола. Основной причиной ИИ у мужчин и женщин молодого возраста стала АГ. Ведущими признаками поражения головного мозга в восстановительном периоде были двигательные нарушения различной степени выраженности, расстройства речи и чувствительности. Данные нейровизуализации и нейрофизиологических методов исследования свидетельствовали о наличии у больных грубых морфологических изменений (кист, атрофии, гидроцефалии), и дизрегуляции мозгового кровотока (ангиодистонии церебральных сосудов, преимущественно среднего и мелкого калибра).
Из таблицы 10 видно, что полное восстановление двигательной функции и возможность самообслуживания были в ближайшие месяцы после инсульта достигнуты более чем у трети больных (35%), независимо от пола. У 40% сохранилась возможность к самоперемещению и самообслуживанию, однако имелась частичная необходимость в посторонней помощи, особенно при выполнении сложных двигательных актов. При анализе 21 случая (35%) ОНМК у молодых пациентов, находившихся на повторных курсах реабилитационного лечения по прошествии 2-х лет, определено влияние типа инсульта и периода времени прошедшего с момента заболевания на восстановление функций.
У большинства больных (70%) восстановление неврологического дефицита проходило до 2х лет, в постоянной помощи в последующем нуждались 15 (25%)(табл. 11).
При ИИ 20 пациентов (40,8%%) закончили лечение практически без неврологического дефицита и были выписаны под наблюдение невролога и кардиолога по месту жительства (женщинам, у которых инсульт развился на фоне АФЛС, дополнительно рекомендовано наблюдение гинеколога и ревматолога).
У больных с ГИ полное восстановление нарушенных функций наблюдалось только у 1-го пациента перенесшего САК.
Среди больных с умеренным неврологическим дефицитом, не препятствующему самообслуживанию, 40,8% перенесли ИИ, 36,3% - ГИ.
Переведено на инвалидность после окончания реабилитационного лечения 14 человек (23,3%). Различия между глубоко ин- валидизированными пациентами, в зависимости от типа инсульта оказались недостоверны (р 0,05). Инвалиды 1 группы составили 5 чел, инвалиды 2 группы - 5 чел, инвалиды 3 группы (набравшие от 80 до 95 баллов по шкале повседневной активности) - 4 чел. К труду вернулось в 3 раза больше больных, перенесших ИИ (26,5%) и только 9% после ГИ. Среди находившихся на реабилитационном лечении в раннем восстановительном периоде, с учетом реалий сегодняшнего дня временно неработающих с ИИ было 55,1%, с ГИ - 36,4%.
Нами проанализированы так же некоторые социальные параметры больных, перенесших инсульт в молодом возрасте, что могло иметь значение при оценке КЖ и разработке мероприятий по их социальной адаптации (табл. 12). Среди пациентов преобладали городские жители (как с ИИ, так и с ГИ). Большинство обследуемых имело среднее и среднее специальное образование - 31 человек (51,7%), высшее образование только 11 чел (18,3%). С неполным средним образованием было 18 чел (30%), из них сельские рабочие составили 26,7%.
Особую группу риска, учитывая наличие острого и хронического стресса, составили водители автомобильного транспорта (38,7%) и медицинские сестры (16,1%).
С нашей точки зрения, не менее важен анализ состава больных по семейному положению (табл. 13), так как эта сфера личностных взаимоотношений обуславливает эффективность их социальной реабилитации. В браке на момент исследования состояло 51,7% больных (31 чел., средний возраст 26,9+1,8 года), не вступило в брак 18,3% (11 чел.), в разводе было 21,7% (13 чел.), из них 11,7% расторгли брак до и в течение 2-х лет после наступления болезни 10%.
Анализ полученных данных показывает, что при проведении реабилитационных мероприятий, помимо факторов риска (артериальная гипертензия различного генеза, мигрень, вредные привычки, возраст) , характера инсульта и степени выраженности неврологического дефекта, необходимо учитывать место жительства, семейное положение, уровень образования больных. Это особенно важно для социальной адаптации лиц, перенесших мозговой инсульт, в молодом возрасте. Комплексное решение данного вопроса - важное условие повышения КЖ, возврата больных к посильной трудовой деятельности.
Депрессия
Выраженность социально-психологической дезадаптации в связи с перенесённым инсультом и его осложнениями, в значительной степени определяется типом отношения пациента к болезни (ТОБ). На основании результатов тестирования нами выделено несколько ТОБ, каждый из которых отражает реакцию больного на возникшее заболевание.
В первый блок шкальных оценок (табл. 16) (гармонический, эргопатический и анозогнозический) из общего числа обследованных вошло 22 человека (36,6%). Треть из них, после окончания курса реабилитационного лечения, вернулись к труду в прежней должности, что может свидетельствовать о высокой степени социальной адаптации этой категории больных, преобладании конструктивных механизмов в поведенческой и эмоциональной сферах. Решающее значение при этом имело то, что все они перенесли малые («лёгкие») формы инсульта, характеризующиеся быстрым и полным восстановлением нарушенных функций (двигательных, речевых). Больным с эргопатическим ТОБ были свойственны сверходержимость, стеническое отношение к работе, в ряде случаев, более выраженное, чем до болезни. Большинство их не осознавало серьезность заболевания, в связи с чем не получало поддерживающее и профилактическое лечение (гипотензивные, ноотропные, антиагрегантные препараты). У больных данной группы отсутствовали проявления депрессии (81,6%), преобладали умеренные проявления ЛТ (86,6%) и СТ (40,9%), невротизация определялась на низком и пониженном уровнях.
Ко второму блоку шкальных оценок отнесены неврастенический, меланхолический, тревожный и ипохондрический типы отно- шения к болезни. Среди больных перенесших ИИ, их было 22,4%, ГИ - почти в 3 раза больше (63,6%). У большинства имелись выраженные двигательные (гемипарез, тетрапарез) и речевые нарушения (сенсорная, моторная, сенсорно-моторная афазии) или их сочетание, что существенно затрудняло бытовую и социальную адаптацию.
Среди больных, перенесших ОНМК по ишемическому типу, представленность ТОБ была следующая: неврастенический - 6,12%, тревожный - 10,2%, ипохондрический - 4,08%, меланхолический - 2%. У больных с ГИ преобладал меланхолический ТОБ (27,3%), ипохондрический и неврастенический (по 18,2%). Симптоматика структурного поражения мозга была представлена выраженными двигательными нарушениями в виде гемипареза до пле- гии в руке - 61,1%, моторно-сенсорной афазией - 44%, поражением ЧМН - 50%. У 55,5% лиц, относящихся ко 2-му блоку ТОБ, продолжительность болезни составила более 3-х месяцев, у 27,7% свыше 2-х лет, столько же находилось на инвалидности, 38,8% имели рекомендации на консультирование МСЭК. Неврологический дефицит ограничивал свободное передвижение и социальные связи больного, существенно изменял интрапсихическое реагирование на болезнь, усугублял бытовую и социальную дезадаптацию. Обследуемые с данным типом реагирования характеризовались высоким уровнем СТ и ЛТ, субклиническими (61,1%) и клиническими (38,9%) проявлениями депрессии, высокой и очень высокой степенью невротизации.
Лица с интерпсихической направленностью (эгоцентрический, сенситивный, паранойяльный и дисфорический) , входящие в 3 блок составили 14,2%. Сюда отнесены больные, личность которых была сформирована до заболевания: с истероидными проявлениями - выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью завладения их вниманием и заботой; паранойяльными - крайняя подозрительность и настороженность, доминирование гневливо-мрачного, озлобленного настроения, постоянное недовольство, уверенность, что их болезнь результат чьего-то злого умысла. Все они имели высокую степень невротизации и тревожности, субклинические проявления депрессии, что оказывало существенное влияние на самооценку происходящего. Роль неврологического дефицита при этом была не очень существенной. Умеренные двигательные нарушения имелись только у 3-х человек, легкие - у 2-х, нарушение зрения и алексия - по 1-му.
![Динамика нейропсихологического статуса и качества жизни как критерий эффективности дифференцированного комплексного лечения больных хронической ишемией головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4310/210790.png "Динамика нейропсихологического статуса и качества жизни как критерий эффективности дифференцированного комплексного лечения больных хронической ишемией головного мозга [Электронный ресурс] Лутошкина Елена Борисовна")
