Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблема смешанной инфекции клещевого энцефалита и боррелиоза на современном этапе (обзор литературы) 12
1.1 Клещевой энцефалит 12
1.2 Клещевой боррелиоз 19
1.3 Смешанная инфекция клещевого энцефалита и боррелиоза 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 Характеристика клинического материала 36
2.2 Методы исследования 38
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика смешанной клещевой энцефалит-боррелиозной инфекции 42
3.1 Лихорадочная форма СКЭБИ 43
3.2 Менингеальная форма СКЭБИ 46
3.3 Очаговая форма СКЭБИ 49
3.4 Клинические аспекты транснозологической коморбидности клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза 56
ГЛАВА 4. Варианты течения смешанной клещевой энцефалит боррелиозной инфекции 69
4.1 СКЭБИ с неспецифическими клиническими проявлениями 69
4.2 СКЭБИ с преобладанием клинических проявлений клещевого боррелиоза 72
4.3 СКЭБИ с преобладанием клинических проявлений клещевого энцефалита. 75
4.4 СКЭБИ с клиническими проявлениями клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза 78
Глава 5. Прогнозирование развития смешанной клещевой энцефалит-боррелиозной инфекции 85
Глава 6. Лечение острого периода очаговой формы смешанной клещевой энцефалит-боррелиозной инфекции
Заключение 102
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Перспективы дальнейшей разработки темы 112
Список сокращений 113
Список литературы
- Клещевой боррелиоз
- Методы исследования
- Менингеальная форма СКЭБИ
- СКЭБИ с преобладанием клинических проявлений клещевого боррелиоза
Клещевой боррелиоз
Первые описание заболевания, очень напоминающего КЭ, обнаружены в церковных записях скандинавских стран VIII века. Впервые описанный как самостоятельное заболевание в Австрии, в 1931 году (Schneider H.,1931), КЭ в последующие годы был обнаружен во многих странах Европы и Азии [154, 157, 162, 183, 195]. На сегодняшний день КЭ является эндемичным для Российской Федерации, Японии, Китая, стран Западной, Центральной, Восточной Европы и южной Скандинавии [75, 157, 159, 188]. С середины XX века заболеваемость КЭ неуклонно растет, в настоящее время в мире ежегодно регистрируется более 12 тыс. случаев заболевания КЭ [165, 187].
Первое полное клиническое описание КЭ дано отечественными учеными (А.Г. Панов, А.Н. Шаповал, М.Б. Кроль, И.С. Глазунов) в 1936–1940 гг. Возбудитель КЭ – фильтрующийся РНК-содержащий арбовирус – был также впервые выделен отечественными учеными (Л.А. Зильбер, М.П. Чумаков, Е.Н. Левкович, А.К. Шубладзе, В.Д. Соловьев, А.Д. Шеболдаева) на Дальнем Востоке в 1937 г [3].
На сегодняшний день выделяют 3 субтипа вируса КЭ: дальневосточный, европейский и сибирский [32]. Степень вирулентности и токсичности отдельных штаммов вируса может существенно различаться, что определяет полиморфизм клинических проявлений КЭ и является причиной региональных особенностей проявления заболевания [6, 20]. Основными клиническими формами КЭ являются лихорадочная, менингеальная и очаговая. Однако их соотношение и тяжесть в регионах Российской Федерации существенно различаются. Так в Кемеровской области лихорадочная форма заболевания наблюдается в 63% случаев, менингеальная – в 30% и очаговая в 7% [113]. В Ярославской области также преобладают лихорадочные формы 62,2%, менингеальные составляют 16,3%, суммарная доля очаговых форм - 13,9% [96]. В Приморском крае лихорадочные и менингеальные формы КЭ составляют 65% и 8,5%, очаговая – 26% [49].
Возможные пути заражения человека: трансмиссивный – от укуса зараженного вирусом КЭ кровососущего насекомого (клеща) и алиментарный путь – при употреблении сырого молока, от болеющего клещевым энцефалитом животного [3, 184, 189]. Зараженность клещей вирусом КЭ колеблется в широких пределах и зависит от времени года и географической зоны. В отдельных работах зафиксирован высокий процент зараженности клещей вирусом КЭ [1, 3, 64, 67]. В организме зараженного клеща вирус КЭ содержится во внутренних органах и передается со слюной при укусе. Сезон активности клещей длится с апреля по сентябрь, но особенности климатических условий могут влиять на длительность эпидемического сезона [1, 3, 187].
При присасывании клеща первичная репродукция вируса КЭ происходит в непосредственной близости от места инъекции вируса – в местных фибробластах, коже, подкожно-жировой клетчатке и мышечных волокнах в месте инокуляции. При алиментарном заражении фиксация и первичное размножение вируса происходит в тканях желудочно-кишечного тракта [3, 34, 139]. Дальнейшее распространение вируса из очагов первичной репродукции возможно гематогенным, лимфогенным и периневральным путями. Наибольшее значение в распространении инфекционного агента имеет гематогенный путь [108]. Первым этапом распространения вируса является кратковременная (до 1 часа) резорбтивная виремия, сопровождающаяся репликацией вируса в клеточных элементах ретикулоэндотелиальной системы. К концу инкубационного периода развивается вторичная виремия, связанная с размножением вируса во внутренних органах и ЦНС [79]. Длительность инкубационного периода разнится от 1 до 30 суток (в среднем 7-14 суток). Клиническая симптоматика складывается из трех основных синдромов: общего инфекционно-токсического, менингеального и очагового поражения нервной системы. При этом одним из ведущих звеньев патогенеза КЭ определяющих степень тяжести и исход заболевания является синдром эндогенной интоксикации [121, 123].
Взаимодействие вируса КЭ с организмом человека вариабельно. Результат инфекционного процесса определяется как особенностями микроорганизма, так и состоянием макроорганизма [36, 40]. С одной стороны, возбудитель заболевания, различающийся по антигенным характеристикам и вирулентности, способен оказывать различное влияние на организм человека [6, 89, 132, 163]. С другой стороны, состояние факторов неспецифической резистентности иммунитета макроорганизма оказывают существенное влияние на развитие патологического процесса [3, 90, 124, 138].
Выделяют 2 фазы развития КЭ: висцеральную (размножение вируса в месте инокуляции, в лимфатических узлах и экстраневральных клеточных элементах внутренних органов) и невральную, характеризующуюся проникновением и репликацией вируса КЭ в центральной нервной системе [3, 79].
В случаях, когда развитие инфекционного процесса ограничивается висцеральной фазой (на стадии виремии), заболевание характеризуется инаппаратной или лихорадочной формой.
Инаппаратная форма заболевания характеризуется непродолжительным инфицированием, отсутствием клинических проявлений и заканчивается полным исчезновением возбудителя из организма. Инаппарантная инфекция является одним из частых вариантов течения КЭ, который наблюдается у подавляющей части населения природных очагов КЭ [29].
Лихорадочная форма заболевания встречается наиболее часто (до 40-60% случаев) и характеризуется благоприятным течением в виде инфекционно токсического синдрома, длящегося до 10 дней, и сопутствующих астенических проявлений [76, 116]. Особый клинический вариант заболевания – двухволновое течение острого КЭ. Первая волна заболевания чаще всего представлена инфекционно-токсическим синдромом и характеризуется относительно легким течением. Вторая волна заболевания начинается остро, через 5-7 дней после завершения первой волны. Инфекционно-токсический синдром носит более тяжелый характер, появляются симптомы вовлечения нервной системы в патологический процесс – развивается невральная фаза заболевания [79, 166]. Развитие невральной фазы инфекции характеризуется формированием менингеальной и очаговой форм заболевания.
Методы исследования
В соответствии с целями и задачами исследования проведен анализ 869 случаев клещевых инфекций за период с 2000 по 2014 годы. Из них 397 (45,7%) исследуемых осмотрены лично с 2007 по 2014 годы на базе клиники неврологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России (научно-практический руководитель клиники д.м.н., профессор Субботин А.В.). Результаты обследования 472 (54,3%) больных получены при анализе архивной документации лечебных учреждений Кемеровской области за период с 2000 по 2014г. Проведен анализ 7 протоколов патологоанатомических исследований ГАУЗ «Кемеровская областная клиническая больница». Данные о заболеваемости клещевыми инфекциями получены при анализе ежегодных отчетов ФГУЗ Центра гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области.
Распределение обследованных по гендерному признаку: мужчин - 583 (67,1%), женщин - 286 (32,9%). Средний возраст составил 44,06±18,30 лет.
При включении больных в исследуемую группу (СКЭБИ) учитывались следующие критерии включения: верифицированный диагноз клещевого энцефалита (по результатам серологических исследований); верифицированный диагноз клещевого боррелиоза (по результатам серологических исследований и специфической клинической картины); наличие датированного информированного согласия для осмотренных пациентов. При включении больных в группы сравнения учитывались следующие критерии включения: верифицированный диагноз клещевого энцефалита (группа КЭ) или клещевого боррелиоза (группа КБ) или развитие инфекционного заболевания неясной этиологии после укуса клещом (группа неверифицированной клещевой инфекции); наличие датированного информированного согласия для осмотренных пациентов. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: клинически значимые соматические и неврологические заболевания в острой стадии или в стадии декомпенсации (способные повлиять на клинические и лабораторные параметры основной патологии); психические расстройства; беременность и период лактации; несоответствие критериям включения.
Информация о каждом больном фиксировались в индивидуальной карте, в которой регистрировались данные анамнеза и острого периода заболевания, результаты клинических и параклинических исследований. В дальнейшем вся полученная информация переносилась в электронную базу данных в формате Microsoft Excel.
Диагноз КЭ устанавливался на основании клинико-эпидемиологических данных и верифицировался результатами иммунологических исследований. Определение специфических антител к вирусу КЭ проводилось в парных пробах крови и ликворе с использованием метода твердофазного иммуноферментного анализа. Сроки исследования парных проб крови соответствовали 1-4 и 15-30 дням болезни.
Диагноз КБ устанавливался на основании эпидемиологических данных и специфических клинических проявлений (наличие эритемы, синдрома Баннварта) и верифицировался результатами иммунологического обследования. Антитела (IgM, IgG) к возбудителю КБ выявлялись в парных пробах крови методом иммуноферментного анализа (ИФА). Сроки исследования парных проб крови соответствовали 1-4 и 15-30 дням болезни. Распределение больных на группы в зависимости от этиологического фактора было следующим: СКЭБИ – 146 случаев, КЭ – 418 случаев, КБ – 169 случаев, неверифицированная клещевая инфекция – 136 случаев (Таблица 5).
В работе использована клиническая классификация КЭ утвержденная приказом МЗ СССР № 141 от 9 апреля 1990 г. в модификации сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО КемГМА Минздрава России, 2004 год [113]. При анализе случаев боррелиозной моноинфекции применялась классификация клинических форм и проявлений КБ предложенная Ю.В. Лобзиным и В.С. Антоновым в 1996 году [143]. Также использовалась классификация острой микст-инфекции клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, предложенная И.В. Зыковой в 2005 году [33].
Учет анамнестических данных осуществлялся со слов больных, их родственников и представленной медицинской документации. Учитывались следующие эпидемиологические показатели: местность, время и способ инфицирования, локализация и длительность нахождения клеща на теле человека, количество проползших и/или присосавшихся клещей, наличие или отсутствие полного курса вакцинопрофилактики против КЭ, проведении иммунопрофилактики противоклещевым иммуноглобулином после укуса клеща, длительность инкубационного периода. Также оценивалась преморбидная отягощенность заболеваниями и травмами нервной системы.
Оценивались клинические данные, определяющие характер острого периода заболевания: длительность волн пирексии и их количество, длительность апирексии, продолжительность менингеального синдрома, выраженность и длительность двигательных, координаторных и стволовых нарушений, поражение черепных нервов и нервов конечностей, продолжительность периодов угнетения сознания и эпилептического синдрома, длительность дыхательных нарушений, наличие кожных проявлений заболевания, артралгий и миалгий.
Неврологический осмотр больных производился ежедневно в течение острого периода заболевания.
Офтальмоскопическое исследование проводилось всем больным в первые 3 суток пребывания в стационаре.
У всех больных в остром периоде проведено исследование периферической крови (количество эритроцитов и уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, скоростью оседания эритроцитов) и мочи (количество лейкоцитов, эритроцитов, белка) с использованием стандартных методов лабораторной диагностики. Анализ цереброспинальной жидкости с определением количества белка и клеточного состава был проведен у 384 больных.
Для верификации диагноза клещевого энцефалита у пациентов, обследованных в 2000-2007 годах, проведены серологические исследования в парных пробах крови и ликворе с использованием тест-систем «Для выявления иммуноглобулинов класса М и G к вирусу клещевого энцефалита Вектор ВКЭ – IgM, G стрип» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск). У пациентов, обследованных в 2008-2014 годах, при проведении серологических исследований использовались тест-системы «Векто ВКЭ IgM» и «Векто ВКЭ IgG» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск). Исследование парных проб сыворотки крови осуществляли на 1-4 и 15-30 дни заболевания.
Для верификации диагноза клещевого боррелиоза исследовались титры IgM и IgG к боррелиям. У пациентов, обследованных в 2000-2007 годах, специфические иммуноглобулины выявлялись с использованием «Borrelia burgdorferi EIA IgG + IgM tests system» (MarDx Diagnostics, Inc, USA). Согласно методике фирмы-производителя выполнялся расчет индекса Лайма. Положительное диагностическое значение индекса, указывающее на наличие антител к B. Burgdorferi, превышает 1,2. У пациентов, обследованных в 2008-2014 годах специфические антитела (IgM, IgG) выявлялись в парных пробах с использованием коммерческих диагностических наборов «Боррелиоз-ИФА-IgM» и «Боррелиоз-ИФА-IgG» (ООО «Омникс», г. С.-Петербург). Исследование парных проб сыворотки крови проводили на 1-4 и 15-30 дни заболевания. Компьютерная томография головного и спинного мозга в остром периоде заболевания выполнена 62 больным с очаговым поражением нервной системы с использованием мультиспирального компьютерного томографа «Siemens SOMATOM Definition AS+».
Биоэлектрическая активность мозга регистрировалась методом ЭЭГ с использованием 17-канального аппарата «Nihon Kohden» (Япония).
Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием стандартной лицензионной программы «Statistica 6.0». Проверка на нормальность распределения количественных данных осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилки.
Обработку результатов исследования проводили с использованием описательных статистик: медиана (Ме) и интерквантильный размах (в виде 25 и 75 процентилей, Q1 - Q3) - для данных, не соответствующих нормальному распределению (Ме (Q1 - Q3)); среднее значение (М) и стандартное отклонение () – для данных с нормальным распределением.
Менингеальная форма СКЭБИ
Тяжесть течения острого периода болезни определялась выраженностью инфекционно-токсического синдрома, уровнем пирексии, выраженностью синдрома внутричерепной гипертензии. Состояние легкой степени тяжести на пике заболевания наблюдалось у 1 больного (2,8[0,0-8,1]%), средней степени тяжести у 19 (52,8[36,5-69,1]%) и тяжелое у 16 больных (44,4[28,1-60,7]%).
Инфекционно-токсический синдром проявлялся общей слабостью, головной болью, артралгией, миалгией, снижением аппетита. Артралгический синдром в крупных суставах конечностей наблюдался у 6 больных (16,7[4,5-28,9]%), его продолжительность составила 20,5 (11-24) дней. Умеренно выраженные мышечные боли, преимущественно в проксимальных отделах конечностей и спине отмечались у 18 больных (50,0[33,7-66,3]%) в те же сроки. Продолжительность миалгического синдрома составляла 13,5 (5-21) дней. Абдоминальные жалобы в виде тошноты и рвоты (одно- двукратная) наблюдались у 5 больных (13,9[2,5-25,3]%). Вегетативные расстройства в виде гиперемии лица и склер отмечались у 23 больных (63,9[48,2-79,6]%), в виде колебаний артериального давления - у 7 (19,4[6,5-32,3]%). Мигрирующая кольцевидная эритема выявлялась у 4 больных (11,1[0,9-21,3]%), длительность на фоне лечения составила 8 (3,5-12,5) дней. У 1 пациента (2,8[0,0-8,1]%) в течение 7 дней наблюдалась пятнисто-папулезная сыпь на коже туловища и конечностей диаметром 1-3 мм. Клинически менингеальные симптомы выявлялись у 29 пациентов (80,6[67,7-93,5]%) на 10 (4-16) день от начала заболевания. Исследование ЦСЖ выявляло лимфоцитарный либо смешанный плеоцитоз 61 (39 153) клеток в 1мкл. Продолжительность выявления симптомов раздражения мозговых оболочек составляла от 3 до 25 дней; в среднем санация ликвора наступала к 25 (14,5-23) дню заболевания. Воспалительные явления ЛОР-органов были выявлены у 1 больного (2,8[0,0-8,1]%). Регионарная лимфаденопатия выявлена у 7 больных (19,4[6,5-32,3]%). Воспалительные изменения по результатам общего анализа крови выявлялись у 27 больных (75,0[60,9-89,1]%) и были представлены лейкоцитозом (7,8 (5,9-11,3) 109/л) и повышением СОЭ (15 (11-28) мм/час). Микрогематурия в остром периоде заболевания выявлялась у 10 больных (27,8[13,1-42,5]%). Серологически диагноз смешанной инфекции подтверждался в среднем к 15 (7,5-22,5) дню заболевания. Нормализация состояния при легком течении заболевания происходила на 13 день болезни (1 случай), при средней степени тяжести течения заболевания на 18 (12-23) день, при тяжелом течении – на 22,5 (9,5-24) день заболевания.
Очаговое поражение центральной и периферической нервной системы при СКЭБИ наблюдалось у 57 больных (39,0[31,2-46,8]%). Среди них мужчин – 39 (68,4[56,2-80,6]%), женщин – 18 (31,6[19,4-43,8]%). Возраст – от 16 лет до 81 года (средний возраст 45,6 ± 17,7 лет). Поражение ЦНС наблюдалось у 29 (50,9[38,0-63,8]%), поражение ПНС у 5 (8,8[1,4-16,2]%), и одновременное поражение ЦНС и ПНС у 23 (40,3[27,6-53,0]%) больных (Рисунок 1).3,8
Структура поражений нервной системы при очаговой форме СКЭБИ В структуре поражений ЦНС преобладала энцефалитическая форма заболевания – 63,5[50,4-76,6]% (33 больных), полиомиелитическая форма наблюдалась у 2 больных (3,8[0,0-9,1]%), энцефало-полиомиелитическая форма у 17 (32,7[20,0-45,4]%). Поражения ПНС были представлены менингорадикулоневритом с поражением лицевого нерва у 15 больных (53,6[34,4-72,8]%), радикулопатиями у 6 (21,4[5,6-37,2]%), мононевропатиями у 4 (14,3[0,9-27,7]%) и полинейропатией у 3 больных (10,7[0,0-22,5]%).
Присасывание клещей предшествовало развитию заболевания у 51 больного (89,5[81,5-97,5]%), у 14 больных неоднократное. Клинические проявления очаговой формы СКЭБИ представлены в Таблице 8.
Одноволновое течение заболевания наблюдалось в 66,7[54,5-78,9]% (38 больных), двухволновое – в 33,3[21,1-45,5]% случаев (19 больных). При одноволновом течении заболевания инкубационный период длился 11,5 (8-19) дней; при двухволновом – 14 (5-20) дней. Все случаи характеризовались острым началом заболевания, лихорадка достигала максимальных цифр в первые 3-5 дней болезни. Максимальные показатели пирексии сопровождались ознобом и при одноволновом течении заболевания составили 39,1 (38,5-40) С, при двухволновом – 39,0 (38,2-40) С.
При одноволновом течении заболевания длительность пирексии варьировалась от 1 до 31 дня, в среднем составляла 8 (6-10) дней. При двухволновом течении первая волна продолжалась от 1 до 20 дней, вторая от 2 до 11 дней. Период апирексии в среднем составлял 7 (4-12) дней. У 9 больных (47,4[34,5-60,3]%) вторая волна пирексии сопровождалась нарастанием тяжести клинических проявлений заболевания. Кожные проявления в виде кольцевидной эритемы наблюдались у 14,0[5,0-23,0]% больных; продолжительность в среднем составляла 13 (10,5-17,5) дней. Других видов кожных высыпаний не отмечено.
Миалгии наблюдались у 43,9[31,0-56,8]% больных, продолжительностью от 6 до 60 суток. Боли в крупных суставах конечностей продолжительностью от 4 до 63 дней наблюдались у 15 больных (26,3[14,9-37,7]%).
СКЭБИ с преобладанием клинических проявлений клещевого боррелиоза
Во 2 группу вошли больные СКЭБИ, у которых в клинической картине заболевания на первый план выступали симптомы характерные для КБ (Таблица 16).
Такой вариант клинического течения СКЭБИ наблюдался в 20,5[14,0-27,0]% случаев (30 больных). Наиболее часто заболевание имело острое начало и дебютировало с проявлений инфекционно-токсического синдрома в виде повышения температуры – у 19 пациентов (63,3%). Лихорадка достигала максимального уровня в течение первых трех дней заболевания, максимум пирексии составлял 38,3 (37,4-39,0) С. Начало заболевания с появления кольцевидной эритемы наблюдалось у 11 больных (36,7%), у 4 больных (13,3%) инфекционно-токсический синдром не развивался (температура тела не превышала 36,9С). Кольцевидная мигрирующая эритема встречалась у большинства больных (86,7%). Поражение нервной системы наблюдалось у 7 пациентов (23,3%) этой группы. В 3 случаях диагностировано развитие изолированного серозного менингита. Очаговое поражение периферической нервной системы было представлено 2 случаями односторонней невропатией лицевого нерва (6,7%) и по одному случаю (3,3%) радикулопатии нижних конечностей с радикулярными болями и полинейропатии нижних конечностей с легким нижним парапарезом. Остаточный неврологический дефицит наблюдался у одного пациента, и был представлен легким односторонним прозопопарезом. Окончательное подтверждение диагноза СКЭБИ у пациентов этой группы возможно по результатам иммунологических исследований при выявлении диагностических титров антител к вирусу КЭ и боррелиям. Таблица 16 – Клинические проявления СКЭБИ с преобладанием симптомов клещевого боррелиоза, (n=30)
Клиническое наблюдение №2. Пациент П., 73 лет (индивидуальная карта № 394), поступил в отделение неврологии с жалобами на общую слабость, озноб, умеренные головные боли в затылочной области, зуд и покраснение в месте укуса клеща. Из анамнеза установлено: присасывание клеща 18.07. в подлопаточную область справа, клеща удалил самостоятельно. От КЭ не привит. На следующий день с профилактической целью введен иммуноглобулин. Заболел 31.07. (инкубационный период 13 суток), когда появились озноб, головная боль, отметил подъем температуры до фебрильных цифр и покраснение места укуса клеща. Самостоятельно обратился в стационар на 2 день заболевания. На момент поступления температура тела 37,9С, при общем осмотре патологии не выявлено. В области укуса клеща отмечена кольцевидная эритема диаметром около 4см с гиперимированными краями, регионарные лимфоузлы не увеличены. В неврологическом статусе без очаговой и менингеальной симптоматики. С учетом укуса клеща в анамнезе, наличия интоксикационного синдрома и наличия специфических кожных проявлений установлен диагноз клещевой боррелиоз, стадия локальной инфекции. В общем анализе крови выявлен лейкоцитоз 9,8 109/л, СОЭ 20 мм/ч. На 4 день заболевания у пациента появились боли в мышцах, ригидность затылочных мышц, усилились головные боли. С диагностической целью проведена люмбальная пункция, выявлен лимфоцитарный плеоцитоз (28 клеток в 1мкл, 89% лимфоциты). Продолжительность лихорадки составила 7 суток, максимальный подъем температуры на 2-4 день болезни (до 39,5С). Продолжительность миалгического синдрома 3 суток. Результаты серологических исследований получены к 9 дню заболевания. В сыворотке крови взятой на 2 день болезни выявлены IgM к вирусу клещевого энцефалита в диагностических титрах (Кп 7,5), а также IgG к B.burgdorferi в титре 1:200 (IgM – отрицательно). На 20 день болезни титры специфических иммуноглобулинов к вирусу КЭ составили IgM Кп 12,3, IgG 1:800, к B.burgdorferi IgM отрицательно, IgG в титре 1:400. На основании наличия специфических кожных проявлений характерных для КБ, а также выявлении антител против КЭ и КБ в диагностических титрах поставлен диагноз СКЭБИ: клещевой энцефалит, менингеальная форма, клещевой боррелиоз, стадия локальной инфекции. Проведены курсы дезинтоксикационной, антибактериальной (пенициллин в течение 12 дней), специфической иммунотерапии (3 дня), иммуномодулирующей терапии (циклоферон по схеме), дезинтоксикационной и противовоспалительной терапии. Эритема регрессировала на 10 сутки заболевания. Полное выздоровление наступило на 24 день заболевания.
У всех пациентов этой группы заболевание начиналось остро с проявлений инфекционно-токсического синдрома. Максимальный уровень лихорадки составлял 39,0 (38,4-40,0) С. Менингеальный синдром выявлялся у 81,5% больных, появляясь в среднем к 4 (3-8) дню заболевания. Длительность выявления менингеального синдрома составила 12 (7-15) дней. При исследовании ЦСЖ выявлялся лимфоцитарный либо смешанный плеоцитоз до 500 клеток (в среднем 93,5 (46-165) клеток в 1мкл). Симптомы очагового поражения центральной нервной системы появлялись к 5 (2-11) дню заболевания. Наиболее частыми проявлениями очагового поражения центральной нервной системы являлись двигательные нарушения (77,8%), атаксический (29,6%) и стволовой (22,2%) синдромы. Нарушение сознания в остром периоде заболевания наблюдались в 25,9% случаев. Проведение ИВЛ было необходимо в 2 случаях (7,4%).