Введение к работе
Актуальность проблемы. Вилюйский энцефалит (ВЭ) является одной из ведущих форм краевой патологии, поражающей исключительно коренное население Якутии. Это тяжелое хроническое заболевание центральной нервной системы, носящее в большинстве своем прогрессирующий характер и нередко приводящее к фатальному исходу. Проблема ВЭ в Якутии имеет большую медицинскую и социально-экономическую значимость. Заболевание поражает лиц молодого трудоспособного возраста и довольно быстро приводит к инва-лидизации.
Известно это заболевание с конца прошлого века (Маак Р.К.,
1887), но активное изучение начато сравнительно недавно, с 50-х го
дов нашего столетия. Усилиями таких ученых, как П.А.Петров,
А.Н.Шаповал, Е.С.Сарманова, А.П.Авцын, А.И.Владимирцев в 1958
году ВЭ признан как самостоятельная нозологическая форма заболе
вания центральной нервной системы. В настоящее время в ли
тературе наиболее полно представлена клиническая картина ВЭ,
описаны отдельные клинические формы (Шаповал А.Н., Сарманова
А.Н., 1955; Петров П.А., 1958, 1960, 1964, 1987; Шаповал АН., 1959;
Владимирцев А.И., 1964; Уманский К.Г., 1965, 1966; Тазлова Р.С.,
1982). Однако динамика клинических проявлений ВЭ недостаточно
изучена, это отражается как в терминологии, так и в классификации
ВЭ. Как известно, предложено несколько классификаций ВЭ
(Шаповал А.Н., 1959; Петров П.А., 1964, 1987; Владимирцев А.И.,
1985; Тазлова Р.С., 1994), которые в достаточной степени не отража
ют полиморфизм клинических проявлений и варианты течения хро
нических форм ВЭ.
На сегодняшний день остаются нерешенными многие вопросы этиологии и патогенеза заболевания. Однако наиболее вероятной считается вирусная гипотеза происхождения ВЭ (Караванов А.С. и соавт., 1972, 1975, 1985; Авцын и соавт., 1981; Петров П.А., 1987; Дубов А.В. и соавт., 1991; Goldfarb L.G., Gajdusek D.C., 1992). По характеру возникновения, распространения, развития и клинического течения ВЭ имеет определенное сходство с медленными нейроинфек-циями человека и некоторыми авторами отнесен в эту группу (Тимаков В.Д., Зуев В.А., 1977; Петров П.А., 1980; Владимирцев В.А., 1993). В современной неврологии проблема медленных нейроинфек-ций, включающая в себя подострые трансмиссивные спонгиозные энцефалопатии (куру, болезнь Крейцфельта-Якоба, синдром Герстман-
на-Шройсслера), является актуальной в виду тяжести этих заболеваний. Д.К.Гайдушек, К.Д.Гиббс (Gajdusek D.C., Gibbs С.J., 1990) предложили включить в эту группу ряд хронических заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) с невыясненной этиологией. В частности, в эту группу включены рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, которые имеют некоторые сходные с ВЭ клинические черты и вероятную, но не доказанную, вирусную природу. В сравнении с этими заболеваниями ВЭ имеет более короткую историю, многие вопросы этиологии, патогенеза, клиники требуют дальнейшего интенсивного изучения.
На настоящий момент диагноз ВЭ ставится исключительно на основе анамнестического, эпидемиологического и клинического анализа, недостаточно объективных (параклинических) критериев. Отсутствуют клинические критерии прогноза течения заболевания. В связи с этим проведение длительного катамнестического наблюдения позволяет проследить динамику симптомов и в определенной степени прогнозировать исход.
Некоторые исследователи высказывали мнение о том, что ВЭ является наследственно-дегенеративным заболеванием, относящимся к группе спастических параплегии (Уманский К.Г., 1974; Зубри Г.Л., 1977). Данная точка зрения не подтвердилась, однако наследственные факторы играют определенную роль в возникновении ВЭ. Для выявления наследственной предрасположенности используются различные методы. Одним из наиболее перспективных в этом направлении считается исследование генетических маркеров системы HLA (Петров Р.В., 1976; Говалло В.И., 1979; Зотиков Е.А., 1982; Зарецкая Ю.М., 1983; Dausset J.,1981; Crumpton М., 1987; Bodmer W.F., 1991; Svejgaard A. et ai., 1994; George A.J. et al.,1995; Browning M. et al., 1996 и другие).
Изучение ассоциаций между генами HLA и ВЭ может способствовать уточнению роли наследственных факторов в возникновении этого заболевания.
Выявление ассоциации ВЭ с антигенами системы HLA может позволить использовать этот антиген как новый дополнительный критерий диагностики ВЭ и значительно увеличить возможность определения группы риска среди якутской популяции.
Цель работы. На основе анализа неврологического статуса и катамнестических данных за 20 лет выявить динамику основных
клинических проявлении заболевания, установить диагностические критерии, варианты течения ВЭ для определения прогноза; изучить наследственную предрасположенность к ВЭ по данным генетических маркеров системы HLA.
Задачи работы. 1. Провести катамнестические исследования типичных форм ВЭ за 20 лет по данным историй болезни и по данным собственных наблюдений.
-
На основе клинико-статистического анализа выявить пато-гномоничные для хронических форм ВЭ клинические симптомы, характеризующие дементпо-наретическую и спастико-паретическую формы ВЭ.
-
Выявить взаимосвязь между характером прогредиентности, клинической формой болезни и прогнозом.
-
Проанализировать результаты компьютерной томографии (КТ) головного мозга у больных хроническими формами ВЭ.
-
Изучить генетическую структуру (по данным генетических маркеров системы HLA) популяции якутов Вилюйского района в сравнении с общей популяцией якутов.
G. Изучить распределение генов системы HLA у больных с типичными формами ВЭ в сравнении с контролем.
Научная новизна. Впервые изучен длительный катамнез и выявлена частота встречаемости неврологических симптомов и на основе анализа этих данных выделены наиболее типичные синдромы ВЭ. Впервые проведен анализ данных компьютерной томографии головного мозга у больных хронической формой ВЭ и определены характерные для него КТ - признаки. Определены информативные критерии прогноза ВЭ по прогредиентности. Впервые установлено отсутствие различия генетической структуры (но данным генетических маркеров системы HLA) популяции якутов, живущих в Вилюй-ском районе, от общей популяции якутов. Впервые выявлена ассоциация ВЭ с геном HLA - В15.
Практическая ценность. Выделенный на основе клинико-катамнестического анализа основной симптомокомплекс, характерный для ВЭ (диффузное поражение пирамидной системы, экстрапирамидные расстройства, псевдобульбарный синдром, нарушение когнитивных функций) может быть использован в клинической практике для постановки диагноза и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЦНС. Установленные типы течения хрони-
ческой стадии ВЭ дают возможность прогнозировать продолжительность и исход заболевания. Определенные КТ - признаки хронической стадии ВЭ могут быть полезными для уточнения диагноза. Выявленная ассоциация ВЭ с антигеном HLA - В15 позволит использовать этот критерий для определения наследственной предрасположенности к ВЭ и формированию групп риска среди якутов, живущих в районах, наиболее подверженных заболеванию ВЭ, а также для целей дифференциальной диагностики.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу клинического отдела "Вилюйский энцефаломиелит" института Здоровья АН РС(Я), неврологического отделения Якутской республиканской клинической больницы. На кафедре психиатрии с курсом нервных болезней Медицинского института ЯГУ разработан спецкурс для студентов IV курса "Вилюйский энцефалит".
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Якутского филиала Всероссийского общества неврологов (Якутск, 1995, 1996), на VII Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 1995), на ежегодных научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава Медицинского института ЯГУ (1995, 1996), на конференции врачей Якутской республиканской клинической больницы (1996), на первой международной конференции "Медленные нейровирусные инфекции и вилюйский энцефаломиелит" (Якутск, 1996).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинопистного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав по методам исследования, клинико-статистическому анализу типичных форм ВЭ, клинико-катамнестическим исследованиям дементно-паретической и спастико-паретической форм хронического ВЭ, пятая глава посвящена исследованию антигенов HLA I класса у больных хроническими формами ВЭ, затем следует обсуждение полученных результатов, выводы и библиографический указатель, включающий публикации 111 отечественных и 105 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками и 10 таблицами.