Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Понятие синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и основные клинические характеристики пациентов .14
1.2. Эпидемиология синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 16
1.3. Этиопатогенетические механизмы формирования болевого синдрома в области жевательных мышц 17
1.4. Этиопатогенетические механизмы формирования дисфункции жевательной мускулатуры 22
1.5. Личностные особенности и социальное функционирование пациентов 33
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования
2.1. Общая характеристика исследованных больных 40
2.2. Основные жалобы психоневрологического характера, неврологический осмотр и сбор анамнеза 41
2.3. Неврологический статус пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 43
2.4. Параклиническое обследование пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 45
2.5. Психопатологический статус пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 49
2.6. Психологические методы обследования 52
2.7. Социальный статус пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 58
Глава 3. Результаты и анализ материала исследования
3.1. Определение параметров неврологического, психического состояния больного, его психологических характеристик 62
3.2. Диагностическая характеристика исследуемых групп пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 63
3.3. Клинический неврологический (симптоматический) диагноз обследованных больных 65
3.4. Психопатологический статус обследованных пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 95
3.5. Особенности психологического диагноза обследованных больных с синдромом болевой дисфункции височно нижнечелюстного сустава 105
3.6. Особенности социального диагноза обследованных больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 114
Заключение 124
Выводы 140
Список сокращений и условных обозначений 145
Список литературы 147
Приложения 177
- Этиопатогенетические механизмы формирования болевого синдрома в области жевательных мышц
- Психологические методы обследования
- Клинический неврологический (симптоматический) диагноз обследованных больных
- Особенности социального диагноза обследованных больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Этиопатогенетические механизмы формирования болевого синдрома в области жевательных мышц
Из данных литературы следует, что более чем 80% случаев заболевания СБД ВНЧС не связаны с воспалительными процессами, а обусловлены функциональными нарушениями [Гречко, В.Е., 1973; Семенченко Г.И., Деребалюк Л.Я., 1988; Schiffman E.L., 1990], что оставляет широкий простор для создания различных патогенетических теорий этого заболевания.
В настоящее время разработано несколько патогенетических теорий, объясняющих механизм формирования боли при дисфункциональных нарушениях жевательных мышц, среди которых можно выделить основные. Это сосудистая теория, теория генерирования патологически усиленного возбуждения и психофизиологическая теория. При этом прослеживается тенденция, когда исследователи, придерживающиеся определённой этиологической теории, склонны игнорировать или преуменьшать роль иных взглядов по этому вопросу [Куприянова О.Н., Пузин М.Н., 2007].
Согласно сосудистой теории боли [Пузин М.Н., 1992; Wolfart S. et al., 2005], механизм её развития следует рассматривать с позиции ухудшения кровоснабжения в отдельных звеньях системы тройничного нерва. Известно, что в оболочках верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов находятся тесно взаимосвязанные кровеносные сосуды и нервно-рецепторные структуры [Оборин Л.Ф., Патлусова Е.С., 2009]. При этом особенности строения нижнеальвеолярного нерва способствуют получению многообразной сенсорной информации из полости рта [Карлов В.А., 2010]. Вследствие близости расположения кровеносных сосудов и нервных стволов возникает генерализация имеющихся аномальных нарушений, что представляет собой вазоневральный конфликт, приводящий к болевому синдрому.
Теория генерирования патологически усиленного возбуждения основывается на том, что в области жевательной мускулатуры формируется очаг патологического возбуждении в виде болезненных при пальпации триггерных точек (ТТ).
Упоминание об участках болезненного уплотнения имеется уже в работах британского физиолога Balfour [1816; цит. по Vahedifar M., 2015]. В 1834 г. Frorier [цит. по Бадалян О.Л., Савенков А.А., 2013; Vahedifar M., 2015] назвал обнаруженные им болезненные тяжи в мышцах «мышечной мозолью». В настоящее время они описываются как «узловатые опухоли и утолщения в жевательных мышцах, которые вызывают боль в зубах» [Брега И.Н., Адоньева А.В., 2015]. J. Travell и G. Simons в 1980 г. опубликовали данные о формировании участков ТТ в области жевательных мышц при функциональных мышечных расстройствах и психоэмоциональном напряжении [Travell J., 1981; Миофасциальные боли в клинике ЛОР…, 2015].
По мнению многих авторов, ТТ представляет собой локальное уплотнение мышцы, которое может иметь различные размеры, конфигурацию, протяженность и консистенцию. При этом выделяют следующие варианты: а) активные ТТ, при при наличии участка уплотнения мышцы, «мышечного спазма», который характеризуется спонтанной и отраженной болезненностью, локальным судорожным ответом, изменением координационных соотношений в виде активации синергической деятельности; б) «немые» (латентные) ТТ, когда имеется участок уплотнения мышцы, но при этом отсутствует спонтанная боль одновременно с положительным симптомом «прыжка» [Тревелл Дж. Г., Симонс Д.Г., 1989; Есин Р.Г. с соавт., 2002; Девликамова Ф.И., 2004; Девликамова Ф.И., 2015; Мингазова Л. Р., Орлова О.Р., 2010]. По утверждению L.L. Schwartz (1955), спазм жевательной мускулатуры «является первичным фактором, ответственным за признаки и симптомы болевого синдрома дисфункции ВНЧС» [Первичная диагностика и лечение миофасциального…, 2011].
Мышечный спазм – это основа развития дисфункционального синдрома. Он возникает от чрезмерного растяжения, сокращения, утомления мышц. На первом этапе в мышце возникает остаточное напряжение, а затем формируется стабильный локальный гипертонус. Г.А. Иваничевым (1997) было показано, что биохимической основой формирования мышечных уплотнений является избыток кальция при дефиците макроэргических соединений, что вызывает повышение контрактильности мышечных волокон и снижение кровотока в них. В жевательных мышцах при такой дисфункции возникают очаги контрактуры, участки перерастяжения, физиологические нарушения процесса сокращения [В.А. Епифанов, А.В. Епифанов, А.Н. Баринов, 2016]. Обнаруживаются также изменения, сходные с теми, которые возникают при нарушении нейротрофического контроля. К. Ронкин (2014) считает, что увеличение биоэктрической активности височных мышц (БЭА) влияет на координацию акта жевания, для целостного функционирования которого имеют значение также нарушения физиологического смыкания зубов, способные вызвать проприоцептивные расстройства, рефлекторным путем приводящие к напряжению, спазму и болям в мышцах.
Локальные мышечные гипертонусы, с точки зрения авторов этой теории, могут быть причинами кратковременных болезненных спазмов мышц: например, в челюстной области при зевании или форсированном открывании рта. Мышечный спазм в этом случае не только становится дополнительным источником боли, но и формирует порочный круг, обеспечивающий хронизацию соматогенного болевого синдрома [Лукина Е.В. с соавт., 2013]. У больного возникает патологический стереотип движений нижней челюсти, а именно: мышечный спазм – мышечная боль – оборонительное (спасительное) уменьшение амплитуды ее сократительной деятельности при жевании – спазм мышцы – уменьшение движений нижней челюсти и т. д. [Хроническая лицевая боль…, 2014].
Особый интерес представляют взгляды авторов, полагающих, что в основе патогенеза миофасциального синдрома (МФС) лежит дисфункция нервно-мышечного аппарата, находящегося в непосредственной близости от моторной концевой пластинки, т. е. в области нервно-мышечного соединения. Это и обусловливает их локальное чрезмерное сокращение [Девликамова Ф.И., 2015].
При изучении количественных параметров Е.А. Булычева с соавт. [Доказательства психического генеза…, 2012В) выявили, что уменьшение длины траекторий движений нижней челюсти чаще всего наблюдалось у пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС (67,7%). Авторы объясняют такое снижение амплитуды движений нижней челюсти «функциональной перегрузкой жевательных мышц при их гипертонии».
Концепцией, объединяющей представления разных авторов, служит положение о том, что любая проприоцептивная импульсация, в том числе и патологическая, вызывает в нисходящем ядре тройничного нерва физиологическое усиленное возбуждение, которое при длительной по времени экспозиции способно перерасти в патологическое. Наряду с этим в ощущении боли определенную роль играет и соматосенсорная кора. Считается, что в этом случае задействованы следующие нейрональные механизмы: сенситизация корковых отделов головного мозга, патологическое возбуждение периферических ноцицептивных афферентных волокон тригеминальной системы, понижение модулирующих антиноцицептивных церебральных влияний, развитие спонтанной центральной боли в результате активации «on-клеток» в продолговатом мозге, кортикальная гипервозбудимость [Brainstem Dysfunction…, 2007; Goadsby P., 2002]. Неслучайно болевые ощущения при СБД ВНЧС имеют вегетативную окраску в виде жжения и распирания [Этиологические и патогенетические механизмы…, 2013].
Наблюдение L.L. Schwartz (1955) положило начало первым исследованиям, результатом которых в 1969 г. стало введение совместно с D.M. Laskin психофизиологической теории для объяснения дисфункционального синдрома ВНЧС. В соответствии с ней стрессовая ситуация вызывает психовегетативную стимуляцию организма, что ведет к повышению тонуса жевательных мышц, их спазму и дисфункции ВНЧС [Пузин М.Н., Марулиди Р.Г., Шубина О.С., 2002; Онопа Е.Н., Хватова В.А., Семенюк В.М., 2004; Семенов Р.Р., 2013; Этиологические и патогенетические механизмы…, 2013]. В этом случае активируются также и ТТ [Козлов Д.Л., Вязьмин А.Я., 2007], что сопровождается локальной болезненностью.
L.L. Schwartz (1955), введя , чем нарушение, связанное с патологией жевательного аппарата.
Известно, что симпатоадреналовая система принимает активное участие в формировании болевых реакций организма. Повышение симпатической активности является универсальной реакцией организма на стресс (травму, инфекцию, тревогу) [Щербатых Ю. В., 2006]. В этом случае у пациентов происходит увеличение порога болевого восприятия [Dickens C., McGowan L., Dale S., 2003], что направлено на снижение болевых ощущений, но осуществляется оно за счет повышения мышечного тонуса, который и обусловливает возникновение болевого синдрома, в свою очередь повышающего мышечный тонус [Михайлов М.К., Хитров В.Ю., Силантьева Е.Н. , 1997; Бадалян О.Л., Савенков А.А., 2013]. В результате изучения жевательной мускулатуры при помощи игольчатой ЭМГ обнаруживается высокий уровень активности в самих ТТ и положительный ответ на психоэмоциональное воздействие [Пузин М.Н., Марулиди Р.Г., Шубина О.С., 2002]. При этом в покое в m. masseter и m. temporalis происходит повышение биоэлектрической активности (БЭА) [Беглярова М.А., Орлова О.Р., 2007], свидетельствующее о дисфункциональном спазме. По мнению авторов, в спазмированных мышцах возникают болезненные участки – «курковые», или «триггерные» мышечные зоны, из которых боль иррадиирует в соседние области лица и шеи.
Психологические методы обследования
Я-структурный тест Аммона
Я-структурный тест Аммона – нем. Ich-Strukturest nach Ammon – ISTA (см. приложение И) – клиническая тестовая методика, автор которой G. Ammon разработал ее в 1997 г. на основе концепции динамической психиатрии. Данная методика была адаптирована в НИПНИ им. В.М. Бехтерева Ю.А. Тупицыным и его сотрудниками. В дальнейшем также на основе методики была создана Методика оценки психического здоровья [Кабанов М. М., Незнанов Н. Г., 2003].
Я-структурный тест Аммона представляет собой опросник, разработанный автором и его сотрудниками [Burbiel I., 2003] на базе гуманструктурологии. По мнению Аммона, в любом человеке имеются конструктивные, деструктивные (разрушающие) и дефицитарные (неразвитые) задатки личности, выраженность которых индивидуальна.
Опросник состоит из 220 утверждений, с каждым из которых испытуемый должен согласиться или не согласиться. Утверждения распределяются на 18 шкал и позволяют сделать вывод о конструктивных, деструктивных и дефицитарных проявлениях. Также шкалы объединяются по центральным личностным функциям, для выявления которых они и нужны: агрессия, тревога/страх, внешнее и внутреннее Я-отграничения, нарциссизм и сексуальность.
Метод мотивационной индукции Ж. Ньютона
Метод мотивационной индукции – ММИ (см. приложение К), перспективы будущего. В основу ММИ Ж. Нюттен положил проективный прием завершения незаконченных предложений, начатых в его версии в первом лице единственном числе. По мнению автора, ММИ обеспечивает оптимальные условия, при которых человек выдает большое число личностных мотивов. Шкала временн дифференциала Charles E. Osgood и служит для изучения субъективных установок по отношению к личному прошлому, настоящему и будущему [Метод определения мотивационных …, 2011; Петракова Т.И., 2011].
Для .
Во-первых, необходимо выявить набор объектов, интересующих или мотивирующих субъекта; во-вторых, эти объекты следует расположить на темпоральной шкале, чтобы измерить протяженность и други
На первом этапе с помощью нашего ММИ составляется перечень мотивационных объектов для группы испытуемых. Этот метод принадлежит к типу методик на завершение предложений, однако, в отличие от большинства таких методик, не используется в качестве проективного инструмента. Начала предложений, именуемые мотивационными индукторами, сформулированы в первом лице единственного числа. Они стимулируют испытуемого к перечислению (обычно в письменной форме) конкретных позитивных и негативных целевых объектов, т. е. тех, которые для него желательны, к которым он стремится, и тех, которых он боится или старается избежать. Задача исследователя – проанализировать эти данные и определить наиболее общие мотивационные категории, к которым они относятся, подобно тому, как пытаются определить смысл поведенческих паттернов, называемых испытуемыми при заполнении личностных вопросников. Такого рода целевые объекты и поведенческие проекты представляют собой конкретизацию (или канализирование) потребностей в тех или иных конкретных ситуациях. Предполагается, что они виртуально содержатся в сознании индивида и влияют на его поведение: человек пытается или намеревается осуществить их, он надеется, что такие события произойдут с ним или он сможет достичь или избежать их; он работает над их реализацией и т. д. Это объекты, значимые для него, либо его интересующие.
Материал методики представляет собой две небольшие книжечки, на каждой странице которых напечатано одно незаконченное предложение. В первой книжечке содержатся предложения, сформулированные в положительной форме, или положительные индукторы; во второй – отрицательные индукторы.
В отечественной практике используется вариант из 40 предложений (без специальной разбивки на положительные и отрицательные индукторы), предложенный Д.А. Леонтьевым.
Данные, подлежащие кодированию, – это мотивационные объекты, сформулированные при завершении предложений ММИ. Позитивные и негативные мотивационные объекты, называемые испытуемыми, расположены в психологическом прошлом, будущем и настоящем времени. Но мотивационные объекты, в силу самой своей природы, относятся к близкому или отдаленному будущему, и анализ их темпорального измерения касается психологического будущего [Нюттен Ж., 2004]. Это события, которые могут произойти; ситуации, которые могут возникнуть; цели, которые должны быть достигнуты; намерения, которые человек собирается осуществить. Некоторые из этих объектов могут относиться к способу жизни и поведения, реализуемому в течение более или менее длительного периода (например, «поддерживать себя в форме»), или к качествам, которые человек хотел бы иметь, начиная с данного момента и на более или менее неограниченное время (например, «быть менее импульсивным»). Другие объекты не так прочно привязаны к какому-то периоду индивидуальной жизни человека, но соотносятся, например, с развитием его семьи, бизнеса, социального класса или человечества в целом (например, обеспечение продовольствием «стран третьего мира»; безработица и т. д.). том, когда может случиться данное событие или достигнута данная цель, а на «нормальной», «средней» темпоральной локализации данного объекта в той социальной группе, к которой принадлежит испытуемый (см. приложение Л). Темпоральное кодирование состоит в приписывании каждому объекту периода времени, в который в «нормальном» случае это событие происходит. Темпоральный код состоит из серии символов, относящихся к последовательным периодам переживаемого времени.
Темпоральная шкала, на которой располагаются мотивационные объекты, разделена на две части. Первая часть, предназначенная для достаточно близкого будущего, шкалируется в календарных единицах: текущий момент, сегодня, ближайшие дни, эта неделя, ближайшие одна-две недели, текущий месяц, следующий месяц, ближайшие несколько месяцев, текущий год, будущий год.
Как только временная дистанция начинает превышать один или два года, темпоральные локализации становятся более расплывчатыми. Они уже не могут формулироваться в абсолютных расстояниях от настоящего момента и начинают выражаться в единицах социальных периодов: «как только я выйду замуж», «когда у меня будет работа» и т. д.
Переход от календарной шкалы к шкале социальных часов характеризуется все увеличивающе (как и пространственной) дистанции делает восприятие локализации объекта во времени менее точным и даже менее «реальным». Объекты, отстоящие от настоящего времени на 5 или 10 лет, трудно предвосхищать ясно и точно. Темпоральное кодирование состоит в приписывании каждому мотивационному объекту периода времени, в который в «нормальном» случае это событие происходит.
В исследуемой группе бо категории ответов:
– категорией «T» (test, тест) кодируются мотивационные объекты, расположенные в момент заполнения теста;
– к категории «D» (day, день) относятся мотивационные объекты, расположенные в периоде в течение дня.
- отрезку в пределах одного-двух дней от настоящего момента;
– категорией «W» кодируются мотивационные объекты, расположенные в периоде в течение недели, к категории «M» – месяца, «M» – двух-трех месяцев, «Y» – года, «Y» – двух-трех лет;
– к категории «l» относятся мотивационные объекты, представляющие собой модальность, качество или способность, которыми субъект хотел бы обладать как в данный момент, так и в более-менее отдалённом будущем. Цель располагается в настоящем или относится к нему, а также имплицитно включена в будущее субъекта или какую-то часть его жизни;
– в категории «l» субъект фокусируется на длительности существования желаемого качества, что определяется использованием по отношению к нему таких слов, как «всегда», «оставаться» и т. п.;
– в категорию «L» включено обращение ко всему оставшемуся периоду жизни в неопределённой и невыраженной форме;
– для категории «L» это обращение носит ярко выраженный характер;
– стрелка «» выражает структуру средство – цель, созданную двумя целевыми объектами; стрелка «» – это указание на связь цели с прошлым субъекта
Клинический неврологический (симптоматический) диагноз обследованных больных
В используемой для диагностики в настоящее время классификации МКБ-10 заболевание ВНЧС не имеет четкого и определенного места. В связи с этим наиболее близкий для описания клинических особенностей этих пациентов шифр К07.6 используют далеко не во всех случаях. Е.А. Булычева (2010) отмечает, что чаще всего эти состояния классифицируются как «синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава», «синдром Костена», «щелкающая челюсть» и «остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава». При этом в качестве единой объединенной диагностической единицы рассматриваются заболевания суставов и жевательных мышц. Одновременно игнорируется то обстоятельство, что если у пациентов с поражением жевательных мышц в итоге развивается заболевание суставов, то это вовсе не свидетельствует о едином этиопатогенезе суставных и жевательных поражений, а значит – о целесообразности единой в этих случаях симптоматической классификации [Laskin D.M., 1990]. Игнорируется также тот факт, что данные патологические состояния различаются не только анатомически, но и этиологически.
Таким образом, для целостной диагностики ВНЧС необходимым представляется не только анализ предъявляемых больными жалоб неврологического характера, но также их объективизация при клинико неврологическом осмотре и специальное инструментальное исследование, позволяющее выявить наличие и характер мышечно-тонических и функциональных нарушений жевательной мускулатуры.
Основные жалобы пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Основной клинической жалобой у обследованных больных с синдромом дисфункции ВНЧС являлась боль (ее критерии описаны в МКГБ – Международной классификации головных болей, 2006), в т. ч. в области нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Помимо собственно болей, постоянными болезненными ощущениями являлись следующие: ограничение подвижности нижней челюсти, хруст и щелканье в ВНЧС, чувство дискомфорта в области ВНЧС и боковых поверхностей лица, быстрая утомляемость жевательной мускулатуры при разговоре и во время еды.
В целом такой общий характер жалоб требовал проведения дифференциальной диагностики и отграничения диагностики СБД ВНЧС от артропатии ВНЧС, невралгии ветвей тройничного нерва и иных видов хронических лицевых болей, а также остеохондроза шейного отдела позвоночника (ШОП) и других заболеваний головы и шеи, сопровождаемых болью и нарушением движений.
При клиническом обследовании пациентов были выделены локализационные области на которые указывали исследуемые пациенты: верхняя часть лица; область ВНЧС; мускулатура лица и жевательная мускулатура; область лица (чувство стягивания и дискомфорт).
Боли в верхней части лица
Оказалось, что жалобы пациентов, чьи болевые ощущения локализовывались в области лица, отличались по характеру своей распространенности. Наличие у пациента длительной по своей протяженности во времени неприступообразной разлитой боли и\или боли с иррадиацией низкой интенсивности без четкого указания на провоцирующие факторы позволяет рассматривать её в рамках хронического болевого синдрома.
На момент осмотра на одностороннюю разлитую боль в верхней половине лица без четкой локализации предъявляли жалобы 10 человек (9,8%). Средняя интенсивность по шкале боли ВАШ оказалась равной 3,8±0,9 балла. Из них односторонняя боль с иррадиацией (в область ШОП, лица, виска, корня языка) беспокоила 5 человек (4,9%). Средняя интенсивность по шкале боли ВАШ оказалась равной 4,2±1,1 балла. Необходимо отметить, что данный симптом беспокоил пациентов при клиническом диагностировании у них преимущественно жалобы соматоформного характера (группа I).
Жалобы на тяжесть и боль в области шеи отмечали 29 пациентов (28,4%) с болью в области лица и наличием сопутствующего заболевания позвоночника в виде остеохондроза ШОП в краткосрочном анамнезе. Средняя интенсивность по шкале боли ВАШ у них оказалась равной 2,4±2,5 балла. В краткосрочном анамнезе (последние 3 месяца перед обследованием) локальную ежедневную боль в верхней части лица (в области виска, лба) отмечали 34 человека (33,3%), причем менее половины из них (13,7 %) указывали на односторонний характер боли без четкой локализации.
У 42 больных (41,2%) в краткосрочном анамнезе отмечалась боль с двух сторон в проекции m. temporalis (боль в виске); у 7 пациентов (6,9%) – локальная боль в области лба. Средняя интенсивность по шкале боли ВАШ оказалась равной 4,5±1,2 балла. Данные виды боли были характерны для большинства пациентов с СБД ВНЧС (подгруппа «А» группы I, а также группа II).
У пациентов с лицевой болью были выявлены следующие болевые феномены мышечно-тонических нарушений: боль и чувство дискомфорта в области ТТ и в участках отраженной мышечной боли m. masseter (иррадиация в подглазничную область, верхнюю челюсть, надбровье, висок), m. temporalis (иррадиация в надбровную область, висок, область носа), m. pterygoideus medialis/lateralis (иррадиация в околоушную область, переднюю поверхность шеи, нижнюю челюсть).
Жалобы на чувство жжения в области лица констатировали 5 человек (4,9%), а неприятные ощущения в виде локального онемения и снижения чувствительности кожи лица предъявляли 10 пациентов (9,8%) с травматическим повреждением ветвей n. trigeminus (длительная анестезия ветвей n. trigeminus, имплантация, оперативное лечение). Средняя интенсивность ощущения жжения как варианта болевого ощущения по шкале ВАШ оказалась равной 3,5±0,5 балла. Для группы пациентов с СБД ВНЧС было характерно наличие жалоб на жжение в полости рта на момент осмотра и в краткосрочном анамнезе.
Отдельно рассматривались болевые ощущения в области слизистой рта, десен и языка. Так, жжение в языке беспокоило 5 человек (4,9%), а жжение во рту (без четкой локализации, но чаще одностороннее) – 10 человек (9,8%). Средняя интенсивность ощущения жжения в области слизистой рта и языка как варианта болевого ощущения по шкале ВАШ оказалась равной 4,1±2,1 балла. Данный симптом необходимо отнести к соматизированным болевым расстройствам, т. к. характер жжения, описываемый как длительный, низкоинтенсивный, не реагирующий на лечение местными методами, свойственен именно такого рода расстройствам.
Жалобы некоторых пациентов подчас носили причудливый характер и предъявлялись как «западение нижней челюсти в глотку, приводящее к затрудненному дыханию», а также как появление самопроизвольных спазмов в мышцах лица, не связанных с жеванием.
В то же время совокупная оценка жалоб на различные по своим характеристикам боли в верхней части лица методом Hotelling s Trace (мультивариантный тест) не выявила различий в группах и подгруппах исследуемых лиц (p = 0,482).
Результаты многомерного дисперсионного анализа, показывающие степень значимости какого-либо фактора, демонстрируют, что предъявляемые пациентами жалобы на определенный характер боли в области лица также не могут являться важным клиническим признаком, служащим различающей характеристикой выделенных в данном исследовании клинических групп и подгрупп (p = 0,2 – 0,7) (табл. 2).
Особенности социального диагноза обследованных больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Как показали работы последних лет [Абакаров С.И. с соавт., 2006; Гильманова Н.С., 2007], важнейшую роль в успешности адаптации играют личностные особенности пациентов [Михальченко Д.В., 1991; Ягудинова Г.С., 2000], а также роль и участие в этом процессе окружающих людей [Шварцзайд Е.Е., 1996].
Проведенное обследование показало, что у большинства пациентов сохранялся приемлемый уровень социального функционирования на фоне заболевания. Вместе с тем, по результатам психологического тестирования и оценки жалоб пациентов были выделены три группы адаптации.
1. «Здоровые» (19,8%) – группа с высокой способностью к адаптации.
2. Группа со средним уровнем способности к адаптации (38,7%), у которой были выявлены соматические жалобы и психологические абберации, но сохранялась потенциальная способность к адаптации.
3. Группа с низкой способностью к адаптации (41,5%) и соответственно с высоким риском к дезадаптации.
Следует лишь подчеркнуть, что в данном случае правильнее вести речь не о социальной, а о той части психологической адаптации, которая является интрапсихическим обеспечением социальной адаптации, определяющей, собственно говоря, содержание социального диагноза.
Особенности социально-психологической адаптации по данным опросника К. Роджерса и Р. Даймона
Рассмотрение результатов субшкал методики диагностики социально-психологической адаптации К. Роджерса и Р. Даймона методом многомерного мультивариантного анализа (Hotelling s Trace), показывающего значимость представленной группы данных в клинически выделенных группах и подгруппах обследованных больных, продемонстрировал их статистическую значимость (p = 0,016). Этот факт позволяет сделать вывод о важности изучения социально-психологической адаптации пациентов с СБД ВНЧС в интегративной диагностике этого страдания и комплексе связанных с ним терапевтических мероприятий.
Результаты, полученные при использовании этой методики, представлены в табл. 20.
При этом следует подчеркнуть, что результаты, находящиеся до зоны «норма», интерпретируются как чрезвычайно низкие, а после самого высокого показателя в зоне «норма» – как очень высокие. Как видно из полученных данных, пациенты с СБД ВНЧС демонстрировали низкие характеристики по следующим изучаемым шкалам: «дезадаптивность», «лживость», «неприятие себя», «неприятие других», «эмоциональный комфорт» и «эмоциональный дискомфорт», «внешний контроль», «доминирование», «ведомость» и «эскапизм». С учетом того, что данные показывают достоверные различия в исследуемых группах (табл. 21), проведена оценка полученного массива данных другими статистическими методами.
Как видно, «приятие других» (норма от 12 до 24 баллов) у пациентов подгруппы «А» группы I оказалось более высоким, чем у пациентов подгруппы «В» группы I (p 0,003, среднее 16,5 балла). Это означает, что больные со смешанной (неврологической и соматоформной) симптоматикой в гораздо меньшей степени склонны к «приятию других», чем больные только с соматоформной симптоматикой, которые чаще устанавливают «теплые, добрые отношения с окружающими», благожелательно относясь к людям, умея с ними ладить и считая себя общительными и открытыми окружающим.
В то же время «неприятие себя» (норма от 14 до 28 баллов) у пациентов подгруппы «А» группы I оказалось более низким, чем у пациентов подгруппы «В» группы I (p 0,002; 5,7 балла). Это означает, что больные со смешанной (неврологической и соматоформной) симптоматикой в гораздо меньшей степени склонны к «приятию себя», чем больные только с соматоформной симптоматикой, т. е. у них низкая самооценка, они чаще «сомневаются, что могут понравиться кому-нибудь из лиц противоположного пола»; считают, что в их личности «нет ничего, в чем бы они могли выразить себя, проявить свою индивидуальность, свое Я»; что они «достойны презрения»; заявляют, что они часто «принимают решения и тут же их меняют», одновременно презирая себя за такое безволие. мость» (норма от 12 до 24 баллов) у пациентов подгруппы «А» группы I оказалась более высокой, чем у пациентов подгруппы «В» группы I (p 0,001;13,5 баллов). Это означает, что больные со смешанной (неврологической и соматоформной) симптоматикой менее зависимы от мнения других значимых лиц, чем больные только с соматоформной симптоматикой. Они реже отмечают у себя зависимость от чужих правил, способны принимать самостоятельные решения и действовать по своему усмотрению.
Показатель «эскапизм», или «бегство в фантазии» (норма от 10 до 20 баллов) у пациентов подгруппы «А» группы I оказался более высоким, чем у пациентов группы II (p 0,04; 6,7 балла). Это означает, что больные со смешанной (неврологической и соматоформной) симптоматикой, характеризующейся большим разнообразием жалоб, чаще, чем пациенты с преимущественно неврологической симптоматикой, склонны к бегству в фантазии. В результате такие пациенты чаще отмечают, что «с трудом возвращаются от мечты к действительности», фиксируются на обидах и «застревают» на их переживаниях, мысленно перебирая способы мщения», нередко просто «стараясь не думать о своих проблемах».
Таким образом, больные со смешанной (неврологической и соматоформной) симптоматикой, если следовать точке зрения авторов используемой методики, оказывались более дезапатированными.
Основаниями для суждений об дезадаптации служат следующие разнообразные факторы: низкий уровень принятия других (иными словами, конфронтация с ними); низкий уровень принятия себя; эмоциональный дискомфорт, имеющий очень разную природу; экстернальность, т. е. сильная зависимость от других людей; стремление к доминированию.
Особенности общего уровня социального функционирования по данным модифицированного варианта опросника A. Cushing et al.
Cредние суммарные положительные ответы на стимульный материал, полученные при помощи опросника «Влияние стоматологического заболевания на социальное функционирование» [Кобзева Г.Б., 2013], представлены на рис. 21. Несмотря не незначительные суммарные отличия полученных данных, статистически значимых отличий не было найдено (р – от 0,321 до 0,975).
С целью выяснения ограничений, накладываемых заболеванием (проявления которого могут быть заметны другим людям) на различные сферы социальной жизни, в рамках данного исследования совместно с Лабораторией клинической психологии и психодиагностики НИПНИ им. В.М. Бехтерева был разработан опросник «Влияние стоматологического заболевания на социальное функционирование». Опросник представлен в женском и мужском вариантах.
Вопросы были сформулированы таким образом, чтобы выяснить мнение пациента о том, как его проблемы, возможно, заметные другим людям, могут помешать ему в различных сферах жизни. Данный опросник, как считает В.А. Михайлов (2008), дает возможность получить важную субъективную информацию о различных аспектах жизнедеятельности больного.
С учетом того, что орофациальная область значима для внешней привлекательности человека, в опроснике спрашивалось о проблемах, возникающих при контактах с сексуальным партнером, а также о субъективном восприятии больным потери своей привлекательности. Задавались вопросы об ограничениях, которые, по мнению пациентов, накладывают на их жизнь имеющиеся проявления заболевания.
Общее количество заполненных опросников n = 57, из них в 4 случаях пациентами являлись мужчины, а в 53 – женщины. Анализ основных десяти вопросов, на которые пациенты чаще всего давали положительные ответы и реже всего отрицательные, представлен в табл. 22 (в связи с абсолютным превалированием женщин данные приводятся без учета пола).