Введение к работе
Актуальность: Хроническая недостаточность мозгового кровообращения формирует синдром дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) трёх степеней выраженности, которые встречаются чаще, чем это принято считать, и рано ведёт к снижению трудоспособности, особенно у лиц умственно труда (Яхно Н.Н., 1990, Гусев Е.И.,1993, Виленский Б.С., 1999). ДЭ относится к числу наиболее тяжелых и неблагоприятных заболеваний сосудов головного мозга (Верещагин Н.В., с соавт., 1988, Tuszynski М., et al, 1989). В последние годы в связи с повсеместным признанием определения понятия и классификации ДЭ, а также широким внедрением в клиническую практику современных инвазивных и неинвазивных методов исследования сердечно-сосудистой системы ДЭ диагностируется всё чаще, причём у лиц молодого трудоспособного возраста (Ганнушкина И.В., с соавт., 1987, Генералов СИ., 1990, Бритов А.И., 1997). Однако в большинстве случаев заболевание выявляется на поздних, далеко зашедших стадиях патологического процесса, что является одной из главных причин стойкой утраты трудоспособности и высокой частотой наличия инсультов. По данным корпоративных исследований около 700 тысяч человек ежегодно госпитализируются с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и около 400 тысяч в год умирают от инсультов, что составляет примерно треть всех случаев смерти (Чазов Е.И., 1975, Верещагин Н.В., 1990, Трошин В.Д., 1992, Гусев Е.И., 1993). Ежегодно финансовые затраты, связанные с цереброваскулярной патологией (ЦВП), в США приближаются к 80 биллионам долларов, что составляет не менее 15% бюджета здравоохранения (Lechner Н., 2000).
Основными факторами риска сосудистых заболеваний мозга являются возраст, наследственность, артериальная гипертония (АГ), курение, сахарный диабет и гиперхолестеринемия, хотя их роль в развитии поражения различных сосудов не одинакова (Акимов Г.А. с соавт., 2000). Стойкое повышение диастолпческого артериального давления (АД) на 10 мм рт. ст. сопровождается увеличением частоты инсульта на 56%. Относительный риск инсульта при наличии диастолической гипертонии зависит от возраста: он повышен в 10 раз у больных в возрасте < 45 лет и в 2 раза у больных в возрасте > 65 лет (Дамулин И.В., 1990, Арабидзе Г.Г., с соавт., 1997, Гусев Е.И., с соавт., 1997). Гиперхолестеринемия - это общепризнанный фактор риска ишемической болезни сердца, однако её роль в развитии ЦВП не доказана. В Prospective Studies Collaboration (1997) не была обнаружена ассоциация между уровнем холестерина крови и инсультом.
Артериальная гипертония, распространённость которой среди взрослого населения большинства развитых стран составляет около 20%, является серьёзной проблемой здравоохранения. Пациенты, у которых уровень диастолического давления в покое постоянно равен или выше 90 мм рт. ст. (на основании повторных измерений АД), имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности от них [47, 96, 114, 153, 193]. Однако терапия современными гипотензивными препаратами, обеспечивающая надёжный контроль АД - снижение цифр диастолического АД на 20 мм рт. ст. ниже исходных значений 90-105 мм рт. ст., - приводит к уменьшению риска инсульта на 35-40%. (Башкирцева Н.И., с соавт., 1991).
Факторы образа жизни, такие как потребление высококалорийной пищи, диета с высоким содержанием натрия и калия, а также психологический стресс и неадекватная физическая активность, играют ключевую роль в развитии первичной АГ. В настоящее время большинство стратегических методов гипотензивной терапии ориентированы на снижение АД при помощи механизмов, не имеющих связи с влиянием, оказываемым вредными факторами образа жизни. Более того, патофизиологические процессы, протекающие во время проявления АГ, зачастую вообще не принимаются во внимание.
На сегодняшний день совершенно очевидно, что первичная и вторичная профилактика ЦВП должна начинаться с хорошо спланированных лечебных программ (ЛП), включающих в себя и вопросы реабилитации при ДЭ. Неоднородность и неспецифичность клинических проявлений ДЭ является одной из главных причин отсутствия до настоящего времени общепринятьк дифференциально-диагностических критериев болезни. В литературе имеются противоречивые данные по нейропсихологическим особенностям при хронической ишемии мозга, анализу вариантов клинического течения, а также изучению факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз заболевания (Гулевская Г.С., 1994, Craham D., 1999, Levy D., et al., 2001).
Всё вышеизложенное создало предпосылки для проведения данного исследования, результаты, которого помогут ответить на некоторые из этих малоизученных, выдвигаемых повседневной клинической практикой вопросов.
Цель: Уточнить значимость биохимических и нейропсихологических методов обследования при дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной гапертензии в амбулаторно-поликлинической практике. Задачи: 1. Определить клинические особенности дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной гипертензин при скрининговых исследованиях, проведенных в условиях поликлиники.
2. Уточнить критерии биохимических нарушений (по данным ферментативной
активности ангиотензинпревращающего фермента и карбоксипептидазы N) при
прогрессировании степени тяжести дисциркуляторной энцефалопатии.
3. Предложить скрининговую программу психологического тестирования в
амбулаторной практике.
4. Разработать диагностические алгоритмы нейропсихологического тестирования в
амбулаторно-поликлинической практике.
5. Предложить реабилитационные программы при дисциркуляторной
энцефалопатии, с учётом оценки данных биохимического и психологического методов
обследования в условиях поликлинической практики.
Научная новизна. Впервые уточнена обоснованность применения для скрининговых исследований биохимических показателей ферментативной активности АПФ и КПИ.
Предложена наиболее оптимальная нейропсихологическая программа для амбулаторной практики при дисциркуляторной энцефалопатии.
Уточнены показания и противопоказания комплексных реабилитационных методов, применяемых в условиях стационара «одного дня».
Обоснованы критерии степени прогрессирования болезни по данным нейропсихологического тестирования.
Практическая значимость работы заключается в определении наиболее адекватных и адаптированных методик для скрининговых исследований при прогрессировании степени тяжести ДЭ в условиях поликлиники.
Установлены показания и противопоказания для проведения реабилитационных программ в стационарах «одного дня» на базе амбулаторно-поликлинической службы.
Предложена индивидуальная гипотензивная коррекция в зависимости от концентрации и активности ферментов АПФ и КГМ.
Разработана тактика курации пациентов при прогрессировании когнитивных нарушений и депрессивных расстройств на фоне ДЭ.
Внедрение. Нейропсихологические методы обследования и диагностика синдрома дезадаптации при скрининговых исследованиях хронической, ишемии мозга внедрены в практическую, консультативную и лечебную работу кафедры неврологии и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Степень прогрессирования ДЭ зависит не только от клинических особенностей
заболевания, но и включает в себя определение синдрома дезадаптации и качества жизни.
2. Комплексные биохимические исследования ферментативной активности
позволяют уточнить некоторые механизмы формирования сосудистой мозговой
недостаточности, что позволяет разработать индивидуальные меры адекватной коррекции
выявленных нарушений.
3. В условиях амбулаторно-поликлинической помощи проводится первый этап
реабилитации, где осуществляется качественная лечебно-диагностическая помощь,
скрининговые обследования. Многопрофильная реабилитация предболезни и ранних
стадий ДЭ проводится на базе стационаров «одного дня».
4. При построении профилактических и лечебных программ необходимо
ориентироваться на комплексную оценку пациента по принципам определения стадии и
тяжести ДЭ, темпа прогрессирования хронической мозговой недостаточности, синдромно-
патологической характеристики нейропсихологических нарушений.
Апробация работы:
Диссертация апробирована на заседании кафедры неврологии и нейростоматологии Института повьшіения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (декабрь 2001г.).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 работы. Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ (132 отечественных авторов и 106 иностранных авторов). Выполненная работа иллюстрирована 4 диаграммами, 20 таблицами, 9 рисунками.