Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы юношеской миоклонической эпилепсии 11
1.1 Дефиниция юношеской миоклонической эпилепсии 11
1.2 Эпидемиология юношеской миоклонической эпилепсии 11
1.3 Клиническая картина юношеской миоклонической эпилепсии 13
1.4 Патогенез юношеской миоклонической эпилепсии 16
1.5 Диагностика юношеской миоклонической эпилепсии 26
1.6 Лечение юношеской миоклонической эпилепсии 30
1.7 Прогноз при юношеской миоклонической эпилепсии 32
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1 Материал исследования 34
2.2 Общая характеристика объекта исследования 37
2.3 Методы исследования 38
Глава 3. Результаты исследования 43
3.1 Частота встречаемости и особенности клинических фенотипов юношеской миоклонической эпилепсии 43
3.2 Генетика юношеской миоклонической эпилепсии 64
3.2.1 Роль полноэкзомного секвенирования в диагностике юношеской миоклонической эпилепсии 64
3.2.2 Характеристика типов наследования юношеской миоклонической эпилепсии 67
3.2.3 Исследование ассоциации однонуклеотидных полиморфных вариантов гена BRD2 и юношеской миоклонической эпилепсии 68
3.2.4 Исследование ассоциации полиморфных аллельных вариантов гена Cx-36 (GJD2) и юношеской миоклонической эпилепсии 73
3.2.5 Анализ фармакогенетического профиля пациентов с юношеской миоклонической эпилепсией 77
Заключение 89
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список сокращений и условных обозначений 94
Список литературы 96
Список иллюстративного материала 115
Приложение 118
- Патогенез юношеской миоклонической эпилепсии
- Частота встречаемости и особенности клинических фенотипов юношеской миоклонической эпилепсии
- Исследование ассоциации однонуклеотидных полиморфных вариантов гена BRD2 и юношеской миоклонической эпилепсии
- Анализ фармакогенетического профиля пациентов с юношеской миоклонической эпилепсией
Патогенез юношеской миоклонической эпилепсии
Для ЮМЭ характерны разные типы приступов (абсансы, миоклонии, ГТКП), и не известно, един ли их патофизиологический механизм. Ранние исследования в этой области проводились на животных с воспроизведением генетической модели ДАЭ для изучения механизмов, лежащих в основе формирования спайк-волнового комплекса [147]. Более современные исследования с одновременной записью ЭЭГ и функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) обеспечили возможность исследования функции мозга у людей [93].
Электро-клиническим прототипом ГГЭ являются абсансы, но существует несколько теорий, объясняющих их патофизиологию [93].
Согласно «Центрэнцефальной теории», предложенной W. G. Penfield и H. H. Jasper в 1954 году, ответственность за развитие генерализованной судорожной активности принадлежит промежуточному мозгу [165].
В 1968 году P. Gloor предложил «Кортикоретикулярную теорию», описывающую генез спайк-волновых разрядов в таламо-кортикальной сети [107]. В 1991 году G. Buzsaki предложена «Теория таламических часов», которая предполагает наличие пейсмейкера в ретикулярных ядрах таламуса [70].
«Кортикальная теория» и «Кортикальная теория фокуса» предлагает инициацию генерации спайк-волновых разрядов корой, в то время как таламус играет второстепенную роль [93]. P. Gloor в 1978 г. предположил, что те же таламокортикальные структуры, формирующие сонные веретена, могут производить генерализованные спайк-волновые разряды в случае кортикальной гипервозбудимости [108]. Однако в последние годы оспаривается теория формирования спайк-волновых разрядов из преобразованных веретен сна. В доказательство авторы указывают, что несмотря на то, что кортико-таламо-кортикальная сеть лежит в основе формирования и спайк-волновых разрядов, и сонных веретен, инициирующий участок отличается у спайк-волновых разрядов, исходящих из коры головного мозга и сонных веретен из таламуса [99]. Таламус участвует во всех предлагаемых механизмах абсансов. При таламической стимуляции у животных при достижении генерализованного, одновременного, кортикального ритма, наблюдались поведенческие изменения, напоминающие абсансы и ГТКП у людей [147]. Так, еще в 1970 году E. Laws и соавт. записали типичные 3 Гц спайк-волновые разряды синхронно с электродов, расположенных на коже головы и с погружных электродов в таламусе у 14-летней девочки-подростка во время абсансов и ГТКП [132]. Позднее, в 2011 году F. Moeller и соавт. также продемонстрировали участие таламуса в формировании генерализованной спайк-волновой активности при одновременной регистрации ЭЭГ и фМРТ [101].
С другой стороны, большинство исследований, проведенных на животных и на людях, подтверждают гипотезу о том, что спайк-волновые разряды происходят из коры головного мозга [14, 52, 81, 83, 156].
В 2011 году C. Vollmar и соавт. описали увеличение активации моторной коры у пациентов с ЮМЭ при нарастании когнитивных усилий и увеличение функциональной связи с префронтальными когнитивными нейросетями. Нарушение деактивации дополнительной моторной зоны, связанное с выполнением когнитивных задач, предполагает ее роль в качестве реле, способствующего повышению функциональной связи между префронтальными когнитивными областями и моторной зоной [150]. Эти данные объединяют гипотезу гипервозбудимости моторной коры [74] c исследованиями нейропсихологической активации, демонстрирующих увеличение спайковой частоты в центральной области при сложной познавательной деятельности [157]. Тонкие микроструктурные аномалии серого вещества медиальной лобной доли неоднократно описывались у пациентов с ЮМЭ и интерпретировались как микродизгенез или региональная нейронная потеря [55, 58].
J. O Muircheartaigh и соавт. сообщали о снижении фракционной анизотропии, указывающей на региональную потерю нейронов, которая коррелирует с определенным нервно-психическим дефицитом [97]. Чуть позже этой же группой исследователей выявленные изменения микроструктурной связи мезиальной лобной области расценены как анатомическая основа для приступов при ЮМЭ при когнитивных нагрузках. Изменения связи мезиальной лобной доли объясняют ряд других клинических проявлений ЮМЭ и могут быть связующим звеном между семиологией приступов, нейрофизиологией, нейропсихологией и данными нейровизуализации [58].
Кроме того, найдены исследования, демонстрирующие инициацию спайк-волновой активности из таламуса [176, 181]. В настоящее время существует консенсус, что кора и таламус участвуют в формировании спайк-волнового комплекса, но их относительная значимость и фактор инициации остаются спорными [34].
Согласно «Теории кортикального фокуса», спайк-волновая активность быстро синхронизируется путем распространения через кортико-кортикальные сети из фокуса кортикального происхождения, а таламокортикальная функциональная петля, как колебательная сеть с двумя структурами, управляющими друг другом, приводят к усилению и поддержанию разрядов [93]. Фокальное начало генерализованных спайк-волновых разрядов (ГСВР) на ЭЭГ может подтверждать данную теорию. Имеются доказательства избирательного участия определенных таламокортикальных сетей при ГСВР. Электрокартирование нейронных сетей при ГСВР демонстрировало максимальную интенсивность над лобными областями [174]. В данном случае на ЭЭГ можно регистрировать амплитудную и региональную асимметрию ГСВР.
При абсансах иктальное начало характеризуется активацией дорсолатеральной и орбитальной лобной областей больших полушарий мозга на основе компьютерного анализа ЭЭГ [165]. Недавнее ЭЭГ - фМРТ исследование продемонстрировало активацию связанных с ГСВР нейронов таламуса, фронтомезиальной коры и мозжечка [34, 101].
В генезе феномена вторичной фокализации предполагается разное распространение и персистирование иктальной активности в различных полушариях и регионах коры в процессе распространения эпилептиформного разряда вследствие индивидуальных особенностей нейрональных сетей, микрорезидуального органического фона, наличия микродисгинезий, особенностей проводящих систем, кровоснабжения и биохимических нейрональных процессов в различных гемисферах у каждого конкретного пациента [42]. Однако механизм вторичной фокализации до конца не изучен и требует продолжения фундаментальных исследований в этой области.
E. Bartolini и соавт., исследовав ЭЭГ и фМРТ при фотостимуляции у пациентов с ЮМЭ с фотосенситивностью и здоровыми людьми без фотосенситивности, пришли к выводу, что больные с ЮМЭ могут иметь изменения в нейронных связях между моторной и другими нейронными сетями с обязательным вовлечением системы базальных ядер. При этом фотопароксизмальный ответ может являться финальным проявлением патогенных процессов в стриато-таламо-кортикальных связях и, возможно, одним из основных проявлений ЮМЭ [34, 56].
Ключевую роль в генерации спайк-волнового комплекса на клеточном уровне играют ионные каналы и рецепторы при взаимодействии возбуждающих и ингибирующих нейронов [68]. Согласно исследованиям E. Altindag и соавт., у некоторых пациентов с ЮМЭ имеется дезорганизация серого вещества спинного мозга, которая заключается в снижении числа двигательных единиц, реиннервации моторных единиц или преобладании крупных моторных единиц. Эти данные предполагают, что и кортикальные, и спинномозговые «крупные» двигательные нейроны являются следствием единого патогенетического механизма, вероятно, общего генетического происхождения, поскольку одна из хромосом (хромосома 6), ассоциированная с развитием ЮМЭ, также регулирует дифференциацию и развитие спинного мозга у людей [172]. Вероятно, мутации генов, кодирующих ионные каналы и рецепторы, а также носительство однонуклеотидных полиморфизмов (ОНП) в генах, ассоциированных с ЮМЭ, могут служить основой для понимания клеточных механизмов ГСВР и объяснять возможные атипичные черты, как ЭЭГ паттерна, так и клинической картины, данного заболевания [14, 19]. Клинико-генеалогический анализ показал, что у 50 % пробандов с ЮМЭ имеются родственники первой или второй степени родства с эпилептическими приступами [138]; эпилептиформные изменения, типичные для ГГЭ/ЮМЭ (диффузные комплексы полиспайк-волна 4 - 6 Гц) регистрируются у 80 % сибсов с клиническими проявлениями эпилепсии и у 6 % сибсов без клинических проявлений эпилепсии. У 12 % бессимптомных сибсов отмечаются диффузные неспецифические нарушения ЭЭГ. Степень конкордантности (наличие признака у обоих близнецов) у монозиготных близнецов варьирует от 0,7 до 1,0, у дизиготных такая же, как у сибсов [175]. Имеется связь ЮМЭ с другими возраст-зависимыми ГГЭ, такими как ДАЭ, эпилепсия с изолированными ГТКП и ранняя детская миоклоническая эпилепсия, что обусловлено тем, что в одной семье могут наблюдаться несколько фенотипов. Однако характер наследования различных фенотипов ЮМЭ изучен до настоящего времени недостаточно. Согласно гипотезе D. A. Greenberg и соавт. (1992), наиболее вероятной является 2-х локусная модель наследования ЮМЭ, при этом один ген наследуется доминантно, а другой рецессивно [109]. Анализ наследственной отягощенности больных с ЮМЭ продемонстрировал более высокую заболеваемость среди родственников пробандов женского пола, в сравнении с мужским (6,7 % и 3,9 % соответственно). Минимальный риск развития эпилепсии наблюдается у родственников мужского пола пробандов мужчин (1,2 % - 2,2 %). Отмечено также, что родители пробандов реже страдают эпилепсией, чем сибсы, а сибсы реже, чем потомство - 3,3; 4,4 и 5,1 %, соответственно.
Частота встречаемости и особенности клинических фенотипов юношеской миоклонической эпилепсии
Возраст пациентов с ЮМЭ в исследуемой группе на момент исследования варьировал от 11 до 63 лет. Распределение возраста было нормальным (Рисунок 2), средний возраст составил 27,74±0,62 лет, медиана - 27,0 (22,0 : 33,0) лет (Таблица 5). Распределение пациентов по полу было следующим: лица мужского пола – 52 (29,4 %) человека, женского пола – 125 (70,6 %) человек.
Возраст пациентов мужского пола на момент проведения исследования варьировал от 12 до 47 лет, средний возраст составил 26,3±1,14 лет, медиана - 24,0 (20,0 : 32,3) лет (Таблица 5). Возраст пациентов женского пола варьировал от 11 до 63 лет, средний возраст составил 28,36 ± 0,74 лет, медиана - 28,0 (22,0 : 33,0) лет. Статистически значимых различий по возрасту пациентов мужского и женского полов не отмечено (р 0,05), но соотношение лиц мужского и женского полов составило 1 : 2,4 соответственно.
Возраст дебюта ЮМЭ в общей выборке варьировал от 3 до 32 лет, средний возраст составил 13,52±0,38 лет, медиана – 14,0 (11,0 : 16,0) лет. Возраст дебюта заболевания среди лиц мужского пола варьировал от 4 до 24 лет, средний возраст составил 14,16±0,53 лет, медиана – 14,0 (12,0 : 16,0) лет. Возраст дебюта эпилептических приступов у лиц женского пола варьировал от 3 до 32 лет; средний возраст составил 13,25±0,48 лет, медиана – 13,0 (10,0 : 16,0) лет.
Частота встречаемости ЮМЭ среди пациентов женского пола была выше, чем среди пациентов мужского пола. Однако возраст дебюта ЮМЭ был выше среди лиц мужского пола, но статистически не значимо по сравнению с лицами женского пола (p 0,05). Средний возраст дебюта ЮМЭ в общей выборке характерен для данной клинической формы ГГЭ, но отмечались гендерные особенности – средний возраст и медиана возраста дебюта ЮМЭ у лиц мужского пола были несколько выше по сравнению с таковыми у лиц женского пола, однако данные отличия статистически не значимы (p 0,05). В общей выборке у пациентов с ЮМЭ заболевание дебютировало с абсансов в 48 случаях (27,1 %), с миоклоний - в 58 случаях (32,8 %), с ГТКП - в 69 случаях (39 %) и в 2 случаях (1,1 %) уточнить тип приступа дебюта не удалось (Таблица 6, рисунок 3).
Среди лиц женского пола по сравнению с мужским полом заболевание статистически значимо чаще дебютировало с абсансов (32,0 % против 15,4 % соответственно, p 0,05), а у лиц мужского пола по сравнению с женским с ГТКП и миоклоний (46,2 % и 36,5 % против 36,0 % и 31,2 % соответственно), при этом наличие миоклоний в дебюте заболевания у лиц мужского и женского пола было статистически незначимым (31,2 % против 36,5 % соответственно, p 0,05).
Возраст присоединения ГТКП в общей выборке варьировал от 6 до 40 лет, средний возраст составил 15,8±0,36 лет, медиана – 15,0 (13,0 : 8,0) лет (Таблица 7).
Среди лиц мужского пола ГТКП развивались в возрасте от 7 до 40 лет, средний возраст составил 15,8±0,69 лет, медиана – 15,5 (13,0 : 18,0) лет. Возраст дебюта ГТКП у лиц женского пола варьировал от 6 до 32 лет; средний возраст составил 15,8±0,42 лет, медиана – 15,0 (13,0 : 18,0) лет. Нужно отметить, что у 2 (1,1 %) пациентов не регистрировались ГТКП, у 4 (2,3 %) пациентов уточнить возраст дебюта ГТКП не удалось.
Таким образом, статистически значимых различий возраста дебюта ГТКП при ЮМЭ у лиц мужского и женского пола не выявлено (p 0,05) и в подавляющем большинстве случаев дебют ГТКП был в подростковом возрасте.
Распределение клинических случаев по фенотипам в общей выборке было следующим: 1 тип (классический фенотип: с наличием полной триады Герпина-Янца - миоклоний, абсансов и ГТКП) – 40,7 %; 2 тип (фенотип ЮМЭ с трансформацией из ДАЭ) - 14,1 %; 3 тип (фенотип ЮМЭ с дебютом с абсансов в подростковом возрасте, с последующим присоединением миоклоний и/или ГТКП) – 12,9 %; 4 тип (фенотип ЮМЭ с миоклониями и ГТКП) – 32,2 % (Таблица 8, рисунок 3). Среди лиц мужского пола: 1 тип встречался в 55,8 % случаев; 2 тип – в 5,8 %; 3 тип – в 5,8 %; 4 тип – в 32,7 % случаев. Среди лиц женского пола: 1 тип наблюдался в 34,4 % случаев; 2 тип - в 17,6 %; 3 тип - в 16 %; 4 тип - в 32 % случаев.
Наиболее неблагоприятные в отношении достижения стойкой клинической ремиссии 2 и 3 типы ЮМЭ встречались соответственно в 2,8 и 2,9 раз чаще среди лиц женского пола по сравнению с мужским (5,8 % против 16,1 % и 5,8 % против 16,9 % соответственно), при этом 2 фенотип у женщин доминировал статистически значимо чаще, р 0,05.
При анализе частоты наступления ремиссии на фоне терапии ПЭП у пациентов с ЮМЭ получены следующие данные: в 93 (48,9 %) случаях ремиссия не была достигнута; в 43 (22,6 %) случаях достигнута клиническая ремиссия приступов, а в 39 (20,5 %) случаях достигнута полная клинико-ЭЭГ ремиссия (Таблица 9).
При анализе частоты наступления ремиссии в зависимости от фенотипа ЮМЭ выявлено, что наиболее неблагоприятный фенотип в плане достижения клинико-ЭЭГ-ремиссии является 2 тип ЮМЭ, р 0,05.
Анализ данных нейрофизиологического исследования пациентов с ЮМЭ показал, что в основной группе (177 пациентов с ЮМЭ) типичные интериктальные ЭЭГ изменения зарегистрированы у 81 пациента (45,8 %), у 96 пациентов (54,2 %) наряду с типичными изменениями на ЭЭГ был зарегистрирован хотя бы один атипичный эпилептиформный паттерн ЭЭГ (Таблица 10).
Среди атипичных вариантов ЭЭГ паттернов межполушарная амплитудная асимметрия встречалась наиболее часто и наблюдалась у 23,7 % больных с ЮМЭ; фокальные разряды и фокальное начало пароксизмов наблюдалась одинаково часто у 15,3 % пациентов; атипичная морфология комплексов и пароксизмальный быстрый ритм (ГПБР) также встречались с одинаковой частотой у 8,5 % пациентов с ЮМЭ; редко наблюдалось фокусное смещение пароксизмов – у 1 пациента (0,6 %).
Полученные результаты указывают на необходимость пересмотра первичной диагностики и прогноза ЮМЭ в отягощенных семьях. У лиц женского пола (девочки, подростки) с наследственной отягощенностью необходимо проводить видео-ЭЭГ-мониторинг в более младшем возрасте для ранней диагностики абсансов, имеющих более короткую длительность при ЮМЭ по сравнению с ДАЭ, и редких миоклоний верхних конечностей, в том числе фотосенситивных, которые пациенты могут амнезировать или игнорировать в дебюте заболевания и не замечать члены их семьи, друзья, одноклассники, учителя. При проведении ЭЭГ целесообразно проводить тестирование уровня сознания во время нагрузочных проб (ритмическая фотостимуляция - РФС, триггерная фотостимуляция - ТФС и гипервентиляция - ГВ) для дифференциации иктальной и интериктальной эпилептиформной активности
Исследование ассоциации однонуклеотидных полиморфных вариантов гена BRD2 и юношеской миоклонической эпилепсии
В исследовании частоты носительства ОНП rs206787 и rs516535 гена BRD2 приняли участие 79 пациентов с ЮМЭ и 115 здоровых добровольцев после подписания добровольного информированного согласия на исследование.
Распределение по полу в основной группе было следующим: лица мужского пола – 27 (34,2 %) человек, женского пола – 52 (65,8 %); в контрольной группе лиц мужского пола – 31 (27,0 %) человек, женского – 84 (73,0 %). Статистически значимых различий по полу в основной и контрольной группах не выявлено (Таблица 19).
При исследовании частоты носительства изучаемых ОНП гена BRD2 было установлено согласование полученных данных с законом Харди-Вайнберга в основной (2=1,31; p=0,25) и контрольной (2=3,04; р=0,08) группах.
Таким образом, для оценки полученных результатов мы использовали две модели: мультипликативную (для оценки частот аллелей) и общую (для оценки частот генотипов).
При исследовании носительства ОНП rs206787 гена BRD2 частота носительства аллеля Т для лиц с ЮМЭ составила 62,0 %, для группы контроля -64,8 % (OШ 0,89; 95% ДИ 0,58 - 1,35; р=0,58). Частота носительства аллеля А для лиц с ЮМЭ и для группы контроля составила, соответственно, 38 % и 35,2 % (OШ 1,13; 95% ДИ 0,74 - 1,74; р = 0,58).
Гомозиготный генотип ТТ у больных с ЮМЭ встречался в 35,4 % случаев, в группе контроля - в 38,3 % случаев. Значение частоты носительства гетерозиготного генотипа АТ у лиц с ЮМЭ и в группе контроля было практически одинаковое: 53,2 % и 53 % соответственно, р 0,05. Гомозиготный генотип АА полиморфизма rs206787 гена BRD2 встречался у лиц с ЮМЭ в 11,4 % и группе контроля в 8,7 % случаев (Таблица 20).
При исследовании ОНП rs516535 гена BRD2 получены идентичные результаты (Таблица 20): частота носительства аллеля Т{rs516535) для лиц с ЮМЭ составила 62 %, для группы контроля - 64,8 % (OШ 0,89; 95% ДИ 0,58 - 1,35). Частота носительства аллеля С (rs516535) для лиц с ЮМЭ и для группы контроля составила, соответственно, 38 % и 35,2 % (OШ 1,13; 95% ДИ 0,74 - 1,71).
Гомозиготный генотип по высокопродуцирующему аллелю Т у больных с ЮМЭ встречался в 35,4 % случаев, в группе контроля - в 38,3 % случаев. Значение частоты носительства гетерозиготого генотипа СТ у лиц с ЮМЭ и в группе контроля и практически одинакова: 53,2 % и 53 % соответственно, р 0,05. Гомозиготный генотип по низкопродуцирующему аллелю С rs516535 гена BRD2 встречался у лиц с ЮМЭ в 11,4 % и в группе контроля в 8,7 % случаев (Таблица 21).
Не было выявлено статистически значимых различий в частоте носительства как аллелей (2=0,31; p=0,58), так и генотипов (2=0,45; p=0,8) ОНП rs206787 и rs516535 гена BRD2 у пациентов с ЮМЭ и здоровых людей.
Таким образом, носительство полиморфных аллельных вариантов rs206787 и rs516535 гена BRD2 статистически значимо не влияет на развитие ЮМЭ в исследуемой популяции (р 0,05), однако наблюдается полное неравновесное сцепление между локусами как среди пациентов с ЮМЭ, так и среди здоровых людей.
При исследовании частоты носительства ОНП rs206787 и rs516535 гена BRD2 у мужчин и женщин отмечена тенденция к увеличению частоты носительства гаплотипов с генотипами АА по rs206787 и СС rs516535 у мужчин с ЮМЭ в сравнении с группой контроля, однако статистически значимых гендерных отличий не выявлено (Таблица 22). При исследовании гендерных особенностей носительства ОНП rs3743123 гена GJD2 статистически значимых межгрупповых различий не выявлено (р 0,05).
Выявлена ассоциация носительства гаплотипа TT/TT с фотосенситивностью у пациентов с ЮМЭ (ОШ=3,6; 95% CI 1,37 – 9,48; p=0,02) (Таблица 25). Носительство гаплотипа AT/CT не оказывает статистически значимого влияния на фотосенситивность (ОШ=0,47; 95% CI 0,19 – 1,17). Аналогичные результаты представлены для гаплотипа AA/CC (ОШ=0,32; 95% CI 0,06 –1,65).
Таким образом не выявлено ассоциации носительства ОНП rs206787 и rs516535 гена BRD2 с развитием ЮМЭ в исследуемой популяции, но выявлена ассоциация носительства гаплотипа TT/TT по ОНП rs206787 и rs516535 гена BRD2 и фотопароксизмальной реакцией у пациентов с ЮМЭ.
Анализ фармакогенетического профиля пациентов с юношеской миоклонической эпилепсией
Изофермент 2С9 цитохрома Р450 принимает активное участие в процессах окисления антиконвульсантов в печени, влияет на развитие дозозависимых НПР. С целью изучения влияния носительства ОНП гена CYP2C9, кодирующего изофермент 2С9 цитохрома Р450 печени, на концентрацию ВК в крови у пациентов с ЮМЭ на фоне приема вальпроатов был проведен анализ результатов фармакогенетического тестирования и результатов ТЛМ уровня ВК в крови. Оценивалось гомо- или гетерозиготное носительство и определялся тип метаболизма: экстенсивный метаболизатор (генотип CYP2C9 1/ 1); медленный метаболизатор (гетерозиготные генотипы CYP2C9 1/ 2, CYP2C9 1/ 3); сверхмедленный метаболизатор (гомозиготные генотипы CYP2C9 2/ 2, CYP2C9 3/ 3 или компаунд-гетерозиготный генотип CYP2C9 2/ 3).
Молекулярно-генетическое исследование проведено 53/177 (30%) пациентам с ЮМЭ, принимающим препараты ВК. При этом среди прошедших исследование пациентов с ЮМЭ: 58,5 % были распространенными метаболизаторами, в 39,6 % случаев был выявлен статус медленных метаболизаторов и в 1,9 % случаев - сверх-медленных метаболизаторов (Таблица 31).
Пациентам с исследованным фармакогенетическим профилем проводился ТЛМ уровня ВК в крови (Таблица 32), по результатам которого выявлено, что кумуляция ВК в крови до токсического уровня чаще регистрировалась у пациентов – медленных метаболизаторов по сравнению с распространенными метаболизаторами (40,9 % против 12,9 % соответственно, p 0,05).
Таким образом, персонализированный подход к применению ВК на основании учета носительства полиморфизмов 2 и 3 гена СYР2С9 и результатов ТЛМ вальпроатов позволяет повысить безопасность проводимой терапии ЮМЭ за счет снижения частоты развития НПР.
Для демонстрации важности персонализированного подхода к управлению (менеджменту) ЮМЭ приводятся следующие клинические примеры.
Клинический случай 3 [28].
Девушка, 24 года, обратилась на прием к неврологу-эпилептологу НЦ УК впервые в 2014 году, когда был уточнен клинический диагноз ЮМЭ. Была назначена противоэпилептическая терапия - Депакин хроно с титрацией до 600 мг/сут. Кроме того, было рекомендовано проведение ТЛМ и ЭЭГ в динамике, а также фармакогенетического тестирования. Девушка регулярно принимала ПЭП до февраля 2017 года, однако в течение данного периода к неврологу-эпилептологу не обращалась в связи с клинической ремиссией приступов. Рекомендации врача по дообследованию не были выполнены в связи с низкой комплаентностью пациентки.
С 2016 года девушка стала отмечать выпадение волос, нарастание массы тела до 13 кг за 3-4 месяца, боли в животе, задержку стула, что связала с приемом ВК и стала нерегулярно принимать ПЭП. С 2017 года отмечается нарушение менструального цикла по типу олигоменореи, в июне 2017 года девушка осмотрена гинекологом, выявлен синдром поликистозных яичников, назначено дообследование, во время сдачи анализа крови в ранние утренние часы (на фоне депривации сна) у девушки развился ГТКП, после чего она обратилась за консультацией к неврологу-эпилептологу НЦ УК повторно.
Девушке в порядке дообследования повторно было рекомендовано проведение ТЛМ для уточнения уровня ВК в крови, анализ крови на носительство полиморфизмов генов, кодирующих изоферменты цитохрома Р450 печени, утренний ВЭЭГМ с тестированием уровня сознания во время нагрузочных проб.
В результате генетического исследования выявлено носительство полиморфизмов генов, кодирующих изоферменты цитохрома Р450 печени: CYP1A2 c.IVS A734C (-163C A), генотип А/С; CYP2С9 I359L(3 ) A С, генотип A/С, CYP2D6 1719 С Т, генотип С/Т. Выявлен фармакогенетический профиль -«медленный метаболизатор», что коррелировало с результатами ТЛМ -остаточная концентрация ВК - 90,7 мкг/мл; пиковая концентрация ВК - в токсической концентрации - 107,26 мкг/мл. По данным ВЭЭГМ интериктальной эпилептиформной активности не выявлено.
Таким образом, по результатам проведенных исследований были выявлены НПР в виде кумуляции ВК в крови до токсического уровня, обусловленные индивидуальным фармакогенетическим профилем пациентки. Было рекомендовано снизить дозировку Депакина хроно с 600 мг/сут до 450 мг/cут, повести курс коррекции НПР (гепатопротекторы + L-карнитин). При проведении контрольного ТЛМ через 2 недели после выхода на дозу Депакина хроно 450 мг/сут – уровень ВК в среднетерапевтическом диапазоне – 68 мкг/мл. При осмотре в динамике через 6 месяцев пациентка чувствовала себя хорошо, НПР купированы, достигнута клинико-электроэнцефалографическая ремиссия заболевания.
В дополнение приводится клинический случай наблюдения пациентки – носителя минорных полиморфных аллельных вариантов генов CYP2C9 и CYP1А2, у которой недооценка развития ПЭП-ассоциированных НПР, а также их интерпретация как проявление основного или нового психоневрологического заболевания привела к «фармакологическому каскаду» и развитию новых НПР, и выраженному снижению качества жизни.
Клинический случай 4 [15].
Пациентка Ю., 15 лет, обратилась в НЦ УК в январе 2017 года с жалобами на приступы, возникающие в состоянии бодрствования, в дневное (чаще) и ночное (одиночные эпизоды) время суток, с внезапным ощущением страха, беспокойством, ощущением кома в горле, нехватки воздуха, длительностью до нескольких минут, расстройств сна, которые дебютировали зимой 2014 года (в возрасте 13 лет) на фоне расстройств адаптации, обусловленных реакцией горя после развода родителей. В период дебюта симпатоадреналовых кризов девочка проживала с матерью, приступы возникали во время бессонных ночей, о них она рассказывала отцу по телефону, но не рассказывала матери (не будила ее ночью, не хотела беспокоить). Во время ночных кризов девочка обычно открывала форточку и дышала свежим воздухом, что облегчало ее самочувствие.
С лета 2014 года девочка стала жить с отцом, но кризы сохранялись, с учащением и утяжелением их течения с весны 2015 года, когда кризы стали сопровождаться также повышением уровня артериального давления (максимально до 160/100 мм рт. ст.), дурнотой, иногда сужением уровня сознания, стали развиваться преимущественно в дневное время суток, как в школе, так и дома. Во время кризов девочка обычно сообщала об ухудшении самочувствия учителям или родителям, ежедневно длительно (более трех месяцев) принимала препараты валерианы, длительность приступов не превышала 1-2 минуты. Во время очередного приступа в мае 2016 года, развившегося типично во время урока в школе, девочка на несколько минут утратила сознание и упала на пол со стула в проход между партами, судорог не отмечалось. С дифференциально-диагностической целью впервые проведена рутинная ЭЭГ, зарегистрирована одиночная короткая (менее 1 сек) диффузная вспышка с нечетко структурированными комплексами полипик – медленная волна средней амплитуды, с акцентом в лобно-центральных отделах, что было расценено консультирующим детским неврологом по месту прикрепления ребенка как коррелят миоклонического абсанса. Девушке выставлен диагноз ЮМЭ, назначено лечение – табл. Кеппры с постепенной титрацией дозы с 250 мг 2 раза в сутки до 1000 мг 2 раза в сутки к концу июня 2016 года и пролонгацией терапии без динамического контроля уровня ЛЕВ в крови.