Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1.Черепно-мозговая травма (определение и классификация) 10
1.2.Особенности современных боевых черепно-мозговых ранений. 13
1.3 Вопросы медико-социальной экспертизы пострадавших с черепно-мозговой травмой. 24
Глава 2. Материалы и методы 32
Глава 4. Предикторы исходов 58
4.1. Предикторы ближайшего периода 58
4.1.1. Предикторы ближайших исходов боевых травм и ранений головного мозга
4.1.2 Предикторы осложнений на госпитальном этапе у пострадавших с боевыми травмами и ранениями головного мозга 67
4.1.3. Предикторы развития стойких посттравматических нарушений, приводящих к ограничению трудоспособности или к инвалидизации 73
4.2. Предикторы отдаленных исходов боевых травм и ранений головного мозга .84
Глава 5. Модели прогнозирования исходов травм и ранений головного мозга средней и тяжелой степени тяжести у пострадавших, эвакуированных из районов боевых действий 88
Глава 6. Обсуждение результатов собственных исследований 97
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список сокращений 104
Список литературы 105
- Вопросы медико-социальной экспертизы пострадавших с черепно-мозговой травмой.
- Предикторы осложнений на госпитальном этапе у пострадавших с боевыми травмами и ранениями головного мозга
- Предикторы отдаленных исходов боевых травм и ранений головного мозга
- Обсуждение результатов собственных исследований
Вопросы медико-социальной экспертизы пострадавших с черепно-мозговой травмой.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - ведущая причина смерти и инвалидности во всем мире. По определению Лихтермана Л.В. черепно-мозговая травма является «убийцей №1» лиц в возрасте до 45 лет.
В общей структуре травм на долю ЧМТ приходится до 30-50%, а в структуре причин инвалидности до 25-30% случаев (Емельянов А.Ю., Емелин А.Ю., Бицадзе А.Н. и соавт., 2004; Чикина Е.С., Левин В.В.,2005). Свыше 2000 человек на каждый миллион населения во всём мире поступает в больницы в связи с ЧМТ. По данным ВОЗ, частота ЧМТ во многих странах мира имеет тенденцию к росту и ежегодно увеличивается в среднем на 2%. Мировая статистика последних лет также подтверждает данные ВОЗ и свидетельствует о непрерывном росте острых травм мозга и их последствий (Katz D.I., Cohen S.I., Alexander M.P., 2015). Данные зарубежных авторов указывают, что распространённость черепно-мозговых травм колеблется в пределах 1,80 – 6,73 на 1000 населения.
Травма, как причина смерти, занимает третье место в мире, уступая по этому показателю лишь сердечно - сосудистым и онкологическим заболеваниям. С другой стороны, травматизм среди трудоспособного населения является ведущей причиной смерти, превышая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 10, а от рака - в 20 раз. При этом в 50% случаев причиной смерти являются повреждения головного мозга (А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов, 1998).
В соответствии со статистическими данными в США ежегодно регистрируется около 1,6 миллиона травматических повреждений головного мозга (Andrew I.R., Maas., Cynthia L., et al., 2011). Из этого числа около 270 000 пострадавшим показано стационарное лечение, примерно у 52 000 человек наступает летальный исход, а в 70 000-90 000 случаев в последующем заканчивается инвалидизацией. Статистика показывает, что ежегодно, приблизительно у 1,5 миллиона пострадавших с ЧМТ отмечается летальный исход, а несколько миллионов нуждаются в оказании неотложной медицинской помощи (Perel P., Arango M., Clayton Т., et.al., 2008; Pouw ME, Peelen LM et al., 2013). В современных войнах доля ранений и черепно-мозговых травм достигает 34% от совокупного числа пострадавших неврологического профиля (Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Тегза В.Ю. и соавт., 2002). В 50-90% случаев после перенесенной травмы мозга либо сохраняется неврологическая патология, либо формируются новые неврологические синдромы, приводящие к инвалидизации в 40-70% случаев (Астраков С.В., 2007; Бодруг В.П. 2007; Rosenfeld J.V., Maas A.I., et al.,2012). Установлено, что даже легкая черепно-мозговая травма способна привести к неблагоприятным исходам или стойкой инвалидизации. Авторы «Current Recommendation for Neurotrauma 2000», считают, что нередко (до 11 12%) оказывается невозможным предотвратить серьезные поражения или фатальный исход, у части пациентов, ранее не признанных как тяжелые. Это является следствием недооценки у них вторичных поражений, не проведения соответствующего мониторинга, что подтверждает актуальность дополнительных исследований, ориентированных на выявление предикторов неблагоприятных последствий, а также осложнений нейротравм (Мaas A.I.R. Dearden M., Servadei F., et al., 2000; Teasdale, Graham M., Stocchetti, Nino, Maas, Andrew I.; Murray, Gordon D., et al., 2015). Заслуживает внимание тот факт, что уменьшения летальности на 10-15% (Гайтур Е.И., Потапов А.А., Амчеславский В. Г. и др., 1997; Bulger EM, May S, Brasel KJ, Schreiber M., et al., 2010) можно добиться через профилактику возникновения вторичных повреждающих
факторов и их последствий.
Поражение нервной системы у раненых и пострадавших требует более длительных сроков лечения, приводит в конечном счете к инвалидизации, а также существенному ухудшению качества жизни даже при сравнительно нетяжелых повреждениях (Призов B.C., 1970; Геллер И.И., 1980; Бицадзе А.Н., 1990; Бабчин А.И. и др., 1995; Емелин А.Ю., 1996; Качков И.А., 1997; Макаров А.Ю. и др. 1998, 2003; Alexander M.P., Gillingham S., Schweizer T., Stuss D.T., – 2012).
Для военной неврологии особенно актуальным является значительное число раненых с травмами головного мозга, которые составили 17,9 % от общего числа пострадавших. Изучение структуры повреждений головного мозга, полученные в период вооруженного конфликта в Чеченской Республике, выявило, что преобладающими являются травмы легкой степени, где сотрясения головного мозга составили 70,9 % (Одинак М.М., 2002).
Данные отчетов медицинского управления Центрального регионального командования внутренних войск МВД России (ЦРК ВВ МВД) свидетельствуют о том, что за 2001 – 2006 годы сотрясения головного мозга в среднем составили 85,7% от общего числа черепно-мозговых травм, а также 45,3% от количества всех травм, полученных военнослужащими округа (Рыболовлева А.Г., 2008) Особенно актуальным в последние годы стало изучение взрывной травмы, ввиду значительного увеличения ее частоты, доля которой в течение последних 3-х лет, составила 30-35% (Одинак М.М., 2002). Постоянное совершенствование средств и форм вооруженных столкновений приводит к тому, что каждая новая война или крупный вооруженный конфликт имеет существенные отличия от предыдущих, сохраняя при этом ряд сходных черт. Показательны в этом аспекте и события в Афганистане и Чеченской Республике. (Тутохел А.К. и др., 1987; Хабиби В. и др., 1987; Омаров К.Д., 1991; Мякотных B.C., 1994, Емельянов А.Ю., 2000; Бодруг В.П., 2006).
Доля огнестрельных ран черепа и головного мозга в войнах и вооруженных конфликтах первой половины XX в. (в период боевых действий у озера Хасан и на Халхин-Голе, во время финской и Великой Отечественной войн) была незначительна и составляла около 2,7% в общей структуре всех огнестрельных ранений (Самотекин Б.А., 1967).
Предикторы осложнений на госпитальном этапе у пострадавших с боевыми травмами и ранениями головного мозга
Для оценки ближайших исходов применяли: - шкалу исходов Глазго (смерть - 1 балл,– вегетативное состояние - 2 балла, тяжелая инвалидизация - 3 балла,– умеренная инвалидизация - 4 балла, – хорошее восстановление - 5 баллов); - критерии благоприятного исхода (благоприятный исход–1 балл; неблагоприятный исход, включающий в себя смерть, вегетативное состояние, тяжелую инвалидизацию с необходимостью постоянного постороннего ухода – 0 баллов); - признаки стойкого неврологического дефицита при выписке (наличие – 1 балл; отсутствие – 0 баллов); - шкала «Функции» (0 баллов - функция не нарушена, 1 балл - временное нарушение функции, 2 балла - стойкие незначительные нарушения функции, 3 балла - стойкие выраженные нарушения функции, 4 балла - функция стойко утрачена); Для выявления отдаленных последствий ЧМТ было проведено анкетирование пациентов путем рассылки анкет по почте. Нами были использованы опросники: - «Индекс активности повседневной жизни Бартела», индекс Бартела охватывает 10 пунктов относящихся к сфере самообслуживания и мобильности. Оценка уровней повседневной активности производится по сумме баллов, определенных у больного по каждому из разделов теста, пункты оцениваются от «0» до «15» в зависимости от степени независимости и выполнения задания. Суммарная оценка варьирует от 20 до 100, суммарный балл от 0 до 20 соответствует полной зависимости, от 21 до 60 выраженной зависимости, от 61 до 90 и от 90 до 99 умеренной легкой зависимость. (Белова А.Н. 2000г., Shah S.,1989) (Приложение №1) . - «Шкала функциональной независимости /FIM/», шкала FIM состоит из 18 пунктов отражающих состояние двигательных (пункты 1-13) и интеллектуальных (пункты 14-18) функций, пункты оценивались по 7 балльной шкале. Суммарная оценка варьирует от 18 до 12 баллов, чем выше балл, тем полнее независимость пациента в повседневной жизни. (Приложение №2) Вторая шкала для определения отдаленных последствий использована: «Шкала функциональной независимости /FIM/» Американской Академией Физической Терапии и Реабилитации в качестве стандартного метода измерения нарушения жизнедеятельности в реабилитационных учреждениях США (Heinemann A. и соавт.1993; Cook L. и соавт. 1994). - «Шкала социальных исходов реабилитации после ЧМТ», шкала социальных исходов реабилитации после ЧМТ, специально разработанной для пациентов перенесших ЧМТ (Приложение №3). Опросник охватывает 7 сфер жизнедеятельности: самообслуживание, психологические проблемы, социальная активность, решение личных организационных вопросов, мобильность, контакты в семье, трудоспособность. Оценка каждого ответа производится по 6 балльной системе, от 0 до 5 баллов. - «Модифицированный индекс Бартела». Для получения более углубленного анализа отдаленных последствий перенесенных ЧМТ и решения поставленных в исследовании задач, нами была модифицирована шкала активности повседневной жизни Бартела (приложение №4) с включением дополнительных параметров, позволяющих оценить влияние ЧМТ на когнитивную функцию головного мозга: (память, мышление, внимание).
Модифицированный индекс Бартела охватывает 12 пунктов относящихся к сфере самообслуживания и мобильности. Оценка когнитивных функций и уровня повседневной активности производится по сумме баллов, определенных у больного по каждому из разделов теста, пункты оцениваются от «0» до «15». Суммарная оценка варьирует от 30 до 110, суммарный балл от 0 до 30 соответствует полной зависимости, от 31 до 70 выраженной зависимости, от 71 до 90 и от 91 до 100 умеренной и от 101 до 109 легкой зависимости.
Модифицированный индекс позволяет охватить больший спектр мониторируемых клинических показателей при оценке состояния у пострадавших с различной степенью тяжести состояния и сопутствующей патологии, что, на наш взгляд, может предоставить возможность более широкого его применения в практике при оценке отдаленных последствий поражений головного мозга.
С целью обобщения анализируемых данных была разработана база данных на основе программы «Access 7.0» (рис.1), включающая в себя 226 показателей и состоящая из 14 блоков: первый блок включает данные пациента, во второй блок входят данные повреждений пациента, в третьем блоке описаны данные догоспитального этапа, четвертый блок включает механизм и тяжесть травмы, уровень сознания при поступлении, данные витальных показаний (ЧДД, ЧСС, АД, температура тела), сохранность мочевыделительной функции, пятый блок неврологическая симптоматика при поступлении, в шестой блок в входят данные нейровизуализации, седьмой и восьмой блок включает лабораторные показатели при поступлении и в динамике, девятый блок нутритивная поддержка, в десятом блоке описаны данные витальных показателей в динамике, одиннадцатый блок включает осложнения, в двенадцатом блоке описано восстановление в динамике (бодрствование, выполнение команд, присаживание в кровати), в тринадцатый блок входит лечение, четырнадцатый блок включает описание исхода (неврологический дефицит, интеллектуально мнестическое снижение, астенический синдром, эмоциональноволевое, поведенческое нарушение, тазовые нарушения при выписке, исход в баллах, результаты по шкале исходов Глазго, отдаленные исходы по результатам анкетного опроса).
Для статистической обработки результатов исследования и построения прогностических моделей применяли описательную статистику, однофакторный дисперсионный анализ, критерий Хи-квадрат, корреляционный анализ с коэффициентом ранговой корреляции Спирмена, методы линейной регрессии и древовидной классификации. Статистические расчеты проводили с использованием программ «SPSS», «Excel 7.0» на персональном компьютере «Hewlett Packard Pavilion».
Предикторы отдаленных исходов боевых травм и ранений головного мозга
Следующую группу предикторов составили лабораторные показатели при поступлении (табл. 7). В исследуемой группе наблюдался более низкий гемоглобин, среднее значение которого составило 116,2± 18,9г/л, в контрольной группе - 139,8±21,4 г/л (р 0,001), меньшее среднее значение гематокрита 33,7 ±7,6 против 39,5±6,5 соответственно (р 0,001). Более высокие средние показатели лейкоцитов были в первой группе - 11,1±5,5, во второй - 8,2±2,5 (р 0,001), более высокое среднее значение нейтрофилов - 71± 11,1 против 64,1±11 (р 0,001), сегментоядерных - 67±7,2 и 64,4±8,1 (р=0,073), палочкоядерных - 5,7 ±3,7 и 3,6±1,7 (р 0,001) соответственно, более низкие средние значения лимфоцитов в исследуемой группе 20,2±8,5, в контрольной -25±8,6 (р=0,001).
Среднее число тромбоцитов в исследуемой группе при поступлении составило 359±178, в контрольной - 259±117 (р=0,001). Средние значения общего белка - 59,6±9,5 и 63,7±6,6 (р=0,011), альбумина - 31,1±6,7 и 36±17,5 соответственно (р=0,367).
Средние значения лабораторных показателей в первые 14 дней пребывания в госпитале показаны в таблице 9. В исследуемой группе минимальное количество гемоглобина составило 112,9 ± 66,1г/л, в контрольной 136,2 ± 23,6 г/л соответственно (р=0,006). Максимальное количество лейкоцитов в первой группе 15,9 ± 14,7 , во второй 8,9 ± 3,1(р=0,001), более высокое среднее значение нейтрофилов 75,8 ± 12 против 66,2 ± 11,3 (р=0,001), палочкоядерных - 8,1 ± 5,6 и 4,3±2,9 соответственно (р 0,001).
В исследуемой группе максимальное время АЧТВ составило 57,3 ± 29,7 с, в контрольной 32 ± 7,7с, (р 0,001), РФМК в исследуемой группе 11,63 ± 6,49, в контрольной 8,42 ± 3,9 соответственно (р=0,05).
Максимальное количество глюкозы крови наблюдалось в контрольной группе 6,6 ± 2,6г/л, во второй 5,3 ± 1,4г/л соответственно (р=0,002). Натрий крови в исследуемой группе составил 148,1 ± 11,9 ммоль/л, в контрольной группе 141,5 ± 3,6 ммоль/л, соответственно (р=0,007).
Трансфузионная терапия (табл. 10) проводилась в исследуемой группе 36,0% в контрольной группе 5,6% пострадавшим, (p 0,001), переливание эритроцитарной массы проводилось в исследуемой 22,7% и 2,8% пациентов (p 0,001), в контрольной группе переливание плазмы 28,0% и 4,2% соответственно (p 0,001).
Применение осмодиуретиков в ГКГ в исследуемой группе 28,0% и контрольной группе 2,8% пострадавших (p 0,001); осмодиуретиков на любом этапе 47,9% и 6,1% соответственно (p 0,001).
Результаты течения травматической болезни и развития осложнений на госпитальном этапе приведены в таблице 11. Парентеральное кормление в ГКГ в исследуемой группе проводилось -43,2% пострадавшим, в контрольной группе-9,9% (p 0,001), зондовое кормление 33,3% и 1,4% соответственно (p 0,001), различия между группами статистически достоверны. Эпизоды тахикардии 139 в первой группе составляло 8,0%, во второй 0,0% (р=0,044) соответственно. Эпизоды психомоторного возбуждения в исследуемой группе наблюдались у 17,3% пациентов, в контрольной 0,0% соответственно (р=0,001). Трахеостомия проводилась 31,1% и 0,0% соответственно (p 0,001).
Из осложнений, развившихся на госпитальном этапе наиболее статистически достоверные различия были между группами у таких нозологий как является пневмония 30,7% в исследуемой группе и 4,2% в контрольной группе (p 0,001), уроинфекция 8,8% и 0,0% (р=0,004), менингоэнцефалит 12,0% и 0,0% (р=0,007) соответственно.
Полиорганнаянедостаточность на госпитальном этапе 71 5,3% 71 0,0% 2,315 0,128 Эпизоды желудочно-кишечное кровотечение 73 4,0% 71 0,0% 1,306 0,253 Сепсис 73 5,3% 71 0,0% 2,23 0,135 Респираторный дистресс синдром 72 1,3% 71 0,0% 0 1 Пневмония 73 30,7% 71 4,2% 16,309 0 Уроинфекция 73 13,3% 71 0,0% 8,44 0,004 Менингоэнцефалит 73 12,0% 70 0,0% 7,238 0,007 ДВС 73 5,3% 71 0,0% 2,23 0,135 Нарушение сознания в динамике 69 5,8% 71 0,0% 2,406 0,121 Неврологический дефицит при выписке (табл. 12) в исследуемой группе наблюдался у 64,8 % пострадавших, в контрольной группе у 4,3 % (p 0,001), интеллектуально - мнестическое снижение в исследуемой группе 35,0%, в контрольной 4,2% (p 0,001), астенический синдром 81,6% и 31,1% (p 0,001), тазовые нарушения 9,9% и 0,0% соответственно (p 0,022), различия между группами статистически достоверны. Летальный исход при выписке в исследуемой группе составил 5,3%, в контрольной 0,0 %, инвалидность, требующего постоянного ухода в исследуемой группе 13,3%, во второй 0,0%, инвалидность, с потребностью в посторонней помощи 18,7% и 2,9%, инвалидность с сохранением полного самообслуживания 30,7% и 7,1%, трудоспособность снижена у 65,7% и 29,3%, трудоспособность сохранена 24,3% и 2,7% пациентов соответственно (p 0,001), различия между группами статистически достоверны.
Обсуждение результатов собственных исследований
Нами проведен анализ ближайших и отдаленных исходов боевой ЧМТ на базе Главного Клинического Госпиталя МВД России. Для реализации программы использованы клинические данные и лабораторные показатели на этапах эвакуации, соматический и неврологический статус, а также лабораторные и инструментальные данные на момент поступления в госпиталь и в последующем в течении всего периода госпитализации. Отдаленные последствия оценивались по анкетным опросникам, разосланным комбатантам по почте. При проведении исследования нами выявлены статистически значимые предикторы, предусматривающие исход боевой ЧМТ, и вследствие этого представляющие, на наш взгляд, серьезную диагностическую ценность на этапах медицинской эвакуации. В обеих группах раненых с боевой черепно-мозговой травмой выявлена корреляция между результатами ближайшего исхода и степенью тяжести ранения, наличием тазовых нарушений, уровнем креатинина крови, мочевины крови и скорости оседания эритроцитов при поступлении.
В группе с тяжелой боевой черепно-мозговой травмой исходы показали свою зависимость от адекватности вентиляции легких на госпитальном этапе, уровня сознания, значений параметров шкалы комы Глазго (открывание глаз, моторная и вербальная функция), фотореакции зрачков, наличия стволовой, пирамидной и экстрапирамидной симптоматики на этапе поступления.
Из нейровизуализационных предикторов выявлена статистически достоверная связь с исходами для КТ - признаков внутричерепного кровоизлияния и прорыва крови в желудочковую систему, выраженности диффузного отека головного мозга, признаков сдавления и облитерации третьего желудочка и базальных цистерн. Из мониторируемых показателей имели значение показатели лейкоцитарной формулы и глюкозы крови, показатели гемодинамики (гипотония, тахикардия). Из осложнений в качестве предикторов исхода: стволовые нарушения, тазовые нарушения, артериальная гипертензия, эпизоды психомоторного возбуждения, пневмония.
Со стойкими посттравматическими нарушениями наиболее значимую корреляцию в группе с тяжелой и среднетяжелой ЧМТ показали: Недостаточная адекватность транспортной вентиляции, нарушение мочевыделительной функции, степени нарушения сознания при поступлении, выраженность нарушения мышечного тонуса и пирамидной недостаточности, наличие тазовых нарушений. Из КТ признаков: диффузный отек головного мозга, прорыв гематомы в желудочки, компрессия желудочков. Из лабораторных показателей наиболее значимыми были креатинин крови, натрий крови, максимальное значение уровня глюкозы. Из осложнений в качестве предикторов стойких посттравматических нарушений развивающихся в ходе течения болезни наибольшее значение имели эпизоды психомоторного возбуждения, ассоциирующиеся с сохранением неврологического дефицита; судороги, коррелирующие с поведенческими и тазовыми нарушениями; головная боль, ассоциировавшаяся с развитием астенического синдрома.
В группе с легкой ЧМТ в качестве предикторов посттравматических нарушений можно выделить: длительность лечения в стационаре, обусловленное тяжестью сопутствующей патологии; неадекватность транспортной вентиляции у пострадавших с сочетанной ЧМТ; повреждение периферической нервной системы; наличие посттравматической амнезии; нарушение мочевыделительной функции; нарушение чувствительности, уровень глюкозы крови и наличие стойкой головной боли. При оценке связи между исходными показателями и отдаленными результатами у выживших пациентов с тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой выявлены следующие наиболее существенные предикторы худших исходов: стволовые нарушения, тазовые нарушения, артериальная гипертензия, эпизоды психомоторного возбуждения, пневмония.
Для построения прогностических моделей ближайших исходов у пострадавших с тяжелой и среднетяжелой боевой травмой головного мозга в настоящем исследовании наибольшую значимость показали такие предикторы, как: шкала комы Глазго в целом, вербальная функция (реакция на обращенную речь) по ШКГ, функция открывания глаз по ШКГ, нарушение тазовых функций, наличие пирамидной недостаточности, отсутствие корнеальных рефлексов, частота сердечных сокращений, уровень мочевины крови и лейкоцитоза.
Выявленные предикторы и их сочетание в отобранных моделях свидетельствуют о некоторых устойчивых тенденциях, учет которых в острый и ранний восстановительный периоды позволяет более верно оценить ожидаемые риски неблагоприятного течения и исхода травматической болезни и соответственно предоставить своевременную возможность соответствующей коррекции лечебно-профилактических мероприятий.