Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: этиология, патогенез, клиника, лечение больных с тикозными гиперкинезами 12
1.1 .Этиология, патогенез 12
1.2 . Клиническая синдромология 18
1.3 .Накожная электромиография 22
1.4 .Вызванные соматосенсорные потенциалы .26
1.5. Современные подходы к медикаментозной терапии больных тикозными гиперкинезами 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1.Общая характеристика обследованных больных .38
2.2.Методы исследования 39
Глава 3. Результаты собственных исследований 50
3.1. Результаты неврологического обследования больных и оценка коморбидных состояний 50
3.2. Результаты электромиографического обследования 66
3.3. Результаты изучения вызванных соматосенсорных потенциалов 91
3.4. Результаты лечения больных тикозными гиперкинезами 104
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 145
Выводы 165
Практические рекомендации 167
Список литературы 168
Приложение № 1 191
- Клиническая синдромология
- Результаты неврологического обследования больных и оценка коморбидных состояний
- Результаты изучения вызванных соматосенсорных потенциалов
- Результаты лечения больных тикозными гиперкинезами
Клиническая синдромология
Основными видами ТГ у детей являются моторные тики в форме локальных, распространённых и генерализованных гиперкинезов, вокальные тики, двигательные стереотипии, когнитивные дисфункции, нарушения сна [32]. Стрессовые ситуации, респираторно-вирусные и стрептококковые инфекции, черепно-мозговые травмы, умственные перегрузки, длительная работа на компьютере являются провоцирующими факторами, способствующими развитию ТГ. Выраженность и интенсивность тиков может самопроизвольно уменьшаться, иногда они полностью исчезают в ситуации, когда, например, пациент сконцентрирован на определённой целенаправленной деятельности [30, 32]. Попытки произвольно активно контролировать возникновение тиков вызывает позывы к совершению движений, и способны значительно усиливать дискомфорт пациента [195].
Клинические классификации ТГ и клиническая картина заболевания широко обсуждается в медицинской литературе [18, 19, 32, 42, 44, 47, 58, 71, 86-90, 110, 147, 148]. В соответствии с некоторыми классификациями предлагается выделять простые моторные тики, которые могут быть быстрыми, внезапными -клоническими, не поддающимися волевому контролю; или более медленными и стойкими - дистоническими, которые проявляются в виде скручивания туловища и/или конечностей, формирование патологических поз. Так, моргания, подергивания (джерки), кивки головой отнесены к клоническим тикам, а зажмуривание, приведение головы к плечу - к дистоническим тикам [24, 42, 78, 130, 147, 148, 178, 195].
Согласно критериям DSM-IV, СТ представляет собой множественные двигательные и один или более вокальных тиков, которые могут возникать сериями, и не всегда одновременно. Тики возникают много раз в течение дня, обычно приступообразно, практически ежедневно или с перерывами, на протяжении года и более. Количество, частота, сложность, выраженность и локализация тиков меняется. Появление тиков не связано с такими не психотическим заболеванием, вызывающими структурные изменения вещества мозга, как вирусный энцефалит, болезнь Гентингтона, интоксикация или двигательные расстройства, обусловленные приемом некоторых лекарственных препаратов.
На основании 20-летних исследований кафедры неврологии детского возраста РМАНПО (заведующий кафедрой - д.м.н., проф. В. П. Зыков) была выделена доброкачественная форма СТ, которая характеризуется моторными и вокальными феноменами, сохранной социальной адаптацией больного при отсутствии ОКР или СДВГ. Важными критериями систематизации тиков являются возраст-зависимые периоды: стадия дебюта - 3-7 лет, стадия максимальной экспрессии симптомов - 8-12 лет, резидуальная стадия - 13-15 лет [31,32]. Обострение тиков в фазу экспрессии симптомов с частотой от 31 до 600 и более за 20 минут, рассматриваются как тикозный статус. Во время обострения дети не могут посещать школу, у них снижена способность к самообслуживанию, что существенно снижает качество жизни [32].
Для выявления гиперкинетической готовности мимических мышц, мускулатуры плечевого пояса и верхних конечностей у больных ТГ проводятся функциональные пробы, провоцирующие развитие гиперкинезов. Например, проведение пробы с 10-ю морганиями позволяет выявить повышенную готовность мышцы, поднимающей верхнее веко. Проба считается положительной, если после 10 морганий или во время проведения пробы возникают дополнительные моргания, подёргивания угла рта. Положительная проба с 10-ю сгибаниями-разгибаниями вытянутых пальцев рук указывает на возможное распространение тиков на верхний плечевой пояс, и считается положительной если в течение 3-5 секунд после окончания пробы регистрируются атетоидные движения в пальцах [30, 32, 33]. Сложными для дифференциальной диагностики других заболеваний тиками являются приступы юношеской миоклонической эпилепсии, миоклонии с абсансами (детская абсанс-эпилепсия). Применение ЭЭГ-видеомониторирования позволяет в короткие сроки провести дифференциальную диагностику с данными заболеваниями [28, 81].
В 80% случаев тикам и СТ сопутствуют коморбидные расстройства в виде синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) [32, 130, 149, 156, 161, 186]. СДВГ и ОКР могут в большей степени, чем тики, снижать качество жизни, и без своевременной коррекции приводят к значительной социальной дезадапатции [22, 32, 41, 123, 124, 171]. ОКР, тревожные и депрессивные расстройства значительно чаще встречаются у больных СТ в подростковом возрасте [100].
СДВГ диагностируется у 50% пациентов с тиками, и у 80% - с СТ [166, 185]. Использование ряда лекарственных препаратов во время беременности, в частности, парацетамола, связано с более высоким риском развития СДВГ [85]. Беременность и осложнения родов, курение матери во время беременности, а также конфликтная ситуация в семье считаются важными факторами риска развития СДВГ и тиков [99,180]. Наличие СДВГ в подростковом возрасте связано с повышением риска развития OКР в начале взрослой жизни. Диагностические критерии СДВГ определены в DSM-IV, DSM-V, а также в МКБ-10 в критериях гиперкинетических расстройств [47, 87, 124].
Дети с СДВГ часто имеют низкую самооценку, у них формируются эмоциональные и социальные проблемы из-за трудностей общения со сверстниками, часто снижена успеваемость в школе, отмечается склонность к правонарушениям, антиобщественному поведению [22, 131]. СДВГ является хроническим заболеванием, которое часто персистирует в подростковом и взрослом возрасте [22,157]. Дефицит внимания может быть вторичным, формируясь вследствие фиксации внимания ребёнка на подавлении тиков [43]. ОКР регистрируется у 40% пациентов с тиками и у 60%-90% - с СТ [123,156]. У больных с ОКР риск развития тиков составляет 20%, СТ - 7% [153]. Обсессивно-компульсивная симптоматика выявлялась у трети больных ТГ: обсессии - у 25% пациентов и чаще встречались среди лиц с семейным анамнезом заболевания, компульсии - у 11,3% больных [11,32]. Секвенирование генома у рассматриваемого контингента больных позволило установить сложную генетическую связь между СТ и ОКР [116, 121]. Основные проявления ОКР -обсессии (навязчивые нежелательные мысли) и/или компульсии (стереотипно повторяющиеся действия, ритуалы), приносящие облегчение. Компульсии могут снижать чувство тревоги, которое сопровождает навязчивые мысли [121]. Симптомы СДВГ подросткового возраста могут предшествовать симптомам ОКР в зрелом возрасте. B.S. Peterson и соавт. (2001) выявили тесную связь между ТГ и ОКР, между СДВГ и ОКР [182].
У больных СТ наряду с СДВГ и ОКР в 70% случаев выявляются нарушения настроения и тревожные расстройства, трудности контроля гнева, оппозиционное вызывающее расстройство, импульсивное, аутоагрессивное и агрессивное поведение [32, 89, 140]. Cопутствующие тревога и депрессия имеют существенное влияние на качество жизни при СТ [196]. Сочетание СТ, СДВГ и тревожных расстройств обнаруживались в 56% наблюдений [136]. Использование теста Спилберга помогает определять наличие тревожных нарушений [196]. Больные тиками характеризуются значительно более высокой частотой тревожных расстройств, чем больные без тиков (21% против 15%), простых фобий (29% против 19%), социальных фобий (28% против 18%). Была обнаружена связь между тяжестью тиков по шкале YGTSS и уровнем депрессии и тревоги [175].
Недостаточно изученными на сегодняшний день являются сочетанные с тиками стереотипии. Стереотипии рассматриваются как повторяющиеся нефункциональные расстройства движения, которые препятствуют нормальной деятельности [87, 161, 192]. Стереотипии, как правило, остаются стабильными или, регрессируют с возрастом. Дифференциальный диагноз следует проводить со сложными тиками, которые изменчивы во времени и имеют связь с предвещающими позывами. Стереотипии не беспокоят ребёнка, но вызывают тревогу у родителей [102].
Таким образом, патогенетические механизмы тикозных гиперкинезов изучены недостаточно. Больше данных за взаимосвязь сенсомоторной коры и базальных ганглиев, которые обеспечивают контроль движения, внимания и поведения.
Результаты неврологического обследования больных и оценка коморбидных состояний
По результатам обследования пациентов с тиками средний возраст больных 1 и 2 группы составил 9 - 10 лет, больных 3 группы - 12 лет. Наследственная предрасположенность к развитию ТГ определялась у 92 (70,7%) пациента, у мальчиков встречалась в 3 раза чаще, чем у девочек. Наследственный фактор выявлялся достоверно чаще у пациентов мужского пола 2 и 3 групп. Тики с неустановленной наследственной предрасположенностью были зарегистрированы у 38 пациентов, что составило 29,2% (таблица 2). Таким образом, для больных тиками было характерно наличие в анамнезе отягощённой наследственности по ТГ.
Сбор анамнеза позволил установить у 89,9% больных наличие провоцирующих факторов (таблица 3). Провоцирующим фактором развития тиков у 38,5% больных были стрессовые ситуации. Основными среди них явились: смена детского коллектива (детский сад, школа), конфликты в семье, разводы родителей, состояние испуга. Респираторные инфекции среди провоцирующих факторов отмечались у 11,5% больных. У 13,8% пациентов тики возникали на фоне школьных нагрузок и вследствие умственного переутомления. Одним из наиболее распространённых провоцирующих факторов явились многочасовые компьютерные игры (26,1%). У 13 пациентов (10%) провоцирующие факторы не были установлены (таблица 3).
Среди провоцирующих факторов на первом месте оказались острые и хронические стрессовые ситуации.
При исследовании неврологического статуса больных 1-ой группы наиболее часто регистрировались головные боли напряжения (23,8%) давящего, сжимающего характера с преимущественной локализацией в лобно-теменно-затылочной области, провоцирующиеся умственными, эмоциональными нагрузками (таблица 4). Высокие сухожильные рефлексы определялись у 9,5% пациентов. Функциональные пробы: проба 10 морганий (ФП1) оказалась положительной у 52,3% пациентов, проба 10 сгибаний-разгибаний пальцев кистей (ФП2) - у 33,3% пациентов 1-ой группы.
При проведении неврологического обследования пациентов 2-ой группы головные боли были диагностированы у 30,1% больных. Выявлялись положительный симптом Хвостека (6,8%), рефлексы орального автоматизма (5,4%), мышечная гипотония верхних конечностей (17,3%), оживление сухожильных рефлексов (22%), мышечная гипотония верхних конечностей (17,3%). ФП1 показала наличие гиперкинетической готовности мышц у 63,2% пациентов, ФП2 была положительной у 68,9% больных.
У пациентов 3-ой группы определялись головные боли (45%), микроочаговая симптоматика в виде сглаженности носогубной складки (9%). Симптом Хвостека и рефлексы орального автоматизма были положительным у 18,1% пациентов наряду с высокими сухожильными рефлексами (45,4%) и мышечной гипотонией верхних конечностей (36,4%). Положительная ФП1 выявлялась у 77,2% пациентов, ФП2 - у 81,8% больных 3 группы (таблица 4).
Резюме: таким образом, в неврологическом статусе у больных ТГ выявлялась симптоматика кортико-нуклеарная недостаточности (12,3%), мышечно-гипотонический синдром (17%), рефлексы орального автоматизма (5,3%), симптом повышенной нервно-мышечной возбудимости (23%). Наиболее часто диагностировались головные боли напряжения (30,8%). Функциональные пробы на выявление гиперкинетической готовности мышц: ФП1 оказалась положительной у 64% больных и ФП2 - у 65% пациентов, чаще у больных 2-ой и 3-ей групп.
У больных 1-ой группы в неврологическом статусе наиболее часто выявлялись головные боли (23,8%) и положительная ФП1 (52,3%). У пациентов 2-ой группы были диагностированы головные боли (30,1%), положительная ФП1 (63,2%) и ФП2(68,9%). Головные боли (45,5%), положительный симптом Хвостека (18,1%), мышечно-гипотонический синдром (36,4%), высокие сухожильные рефлексы (45.4%) и положительные функциональные пробы (ФП1 -у 77,2%, ФП2 - у 81,8%) определялись у больных 3-ей группы.
У больных 3-ей группы максимальное количество положительных ФП (ФП1 - у 77,2%, ФП2 - у 81,8%) соответствовало наиболее высоким баллам по шкале YGTSS (совокупная тяжесть -37,09+5,34 баллов, суммарная тяжесть - 69,27+13,65 баллов) и количеству тиков по методу подсчёта тиков за 20 минут (моторные 118,59+94,73, вокальные - 48,9+60,99), что свидетельствовало о тяжести заболевания.
Результаты оценки семиотики моторных и вокальных тиков представлены в таблице 5. У больных 1-ой группы наиболее часто наблюдались ТГ в виде моргания (52,3%), зажмуривания (23,8%), открывание рта с движением нижней челюсти (28,5%), повороты головы в сторону (33%), движения в плечевом поясе -приведение плеча, приподнимание плеч (47,6%), джерки мышц плечевого пояса (47,6%). У пациентов 2 группы наряду с тиками в виде моргания (80,4%), зажмуривания (50,6%), запрокидывание головы назад (40,2%), поворотов головы в сторону (65,5%), джерками (55,2%), движениями в плечевом поясе (78,1%) регистрировались навязчивые вдохи (34,5%), шмыганье носом (75%), покашливание (79,3%).
У больных 3-ей группы наблюдались моторные феномены в виде отведения рук в стороны, сгибания и разгибания кисти с элементами ротации в лучезапястном суставе (81,8%), подпрыгивание, приседание (22,7%), сокращение мышц живота (18,1%), ритуальные жесты (27,2%). Вокальные тики фиксировались в виде эхолалии (22,7%), копролалии (18,1%), шмыганья носом (68,2%), покашливания (77,2).
По характеру движения моторные тики были разделены на быстрые -клонические и медленные - дистонические (таблица 6).
Клонические тики были представлены морганиями (56,1%), подергиванием угла рта (37,6%) и крыльев носа (42,3%), джерками мышц плечевого пояса (44,6%), подергиваниями кистей рук (13,7%). Дистонические тики проявлялись в виде зажмуривания (40%), открывание рта с выдвижением вперёд нижней челюсти (48,4%), сокращения мимической мускулатуры (26,1%), запрокидывания головы назад (38,4%), поворотов головы в сторону (61,5 %), движения в плечевом поясе - приведение плеч, приподнимание плеч (74,6%), отведение руки в сторону, сгибание и разгибание кисти с элементами ротации в лучезапястном суставе (23%).
Таким образом, клонические тики в виде моргания, подёргивания угла рта, подёргивания в мышцах плечевого пояса (джерки) наиболее часто обнаруживались в мимической мускулатуре, мышцах шеи и верхних конечностях. Дистонические тики преобладали в мышцах лица и плечевого пояса и проявлялись зажмуриванием, гримасами, поворотами головы с приведением плеча, подниманием плеч. В структуре вокальных тиков доминировали покашливание и шмыганье носом.
Оценка тяжести ТГ
У обследуемых больных регистрировалась стадия обострения заболевания на основании оценки тяжести ТГ. Максимальное количество моторных тиков за 20 минут было выявлено в 3-ей группе (p 0,01). Значимых отличий по количеству вокальных тиков за 20 минут между 2-ой и 3-ей группами обнаружено не было (рисунок 6). Для определения тяжести клинических проявлений тиков у всех пациентов с ТГ использовали шкалу YGTSS (рисунок 7). Совокупная и суммарная тяжесть по шкале YGTSS достоверно (p 0,01) преобладала во 2-ой группе в сравнении с 1-ой группой. Максимальная совокупная и суммарная тяжесть тиков по шкале YGTSS была зарегистрирована в 3-ей группе.
У обследуемых пациентов диагностировались возраст-зависимые стадии течения заболевания: стадия дебюта, стадия экспрессии симптомов, по тяжести течения заболевания - серийно-статусные гиперкинезы, а также тикозный статус, соответствующий обострению заболевания. Статусное течение ТГ приводило к нарушению социальной адаптации, что делало необходимым рекомендовать больным домашнее обучение.
Таким образом, максимальное количество моторных и вокальных тиков по методу подсчёта тиков за 20 минут и совокупная и суммарная тяжесть тиков по шкале YGTSS определялись у больных 3-ой группы. Количество тиков за 20 минут у больных коррелировало с тяжестью тиков по шкале YGTSS.
Результаты изучения вызванных соматосенсорных потенциалов
Изучение ВССП проводилось у всех больных ТГ и в группе контроля (приложение, таблица 28 - таблица 32). У больных ТГ при анализе ВССП были получены следующие результаты: время распространения вызванного потенциала в 1-3-ей группах тиков через точки N11 (D, S) и N13 (D, S), соответствующих спинальным центрам на уровне шейного отдела и уровню продолговатого мозга, не отличалось от группы контроля (приложение, таблица 28). Время передачи афферентного сигнала справа через точку N 20 D (за исключением 1 группы) во 2-ой и 3 группах заняло достоверно больше времени в сравнении с группой контроля (p 0,01; p 0,05 соответственно). Время распространения импульса слева через N20 S было значимо (p 0,01) увеличено во всех группах больных в сравнении с группой контроля на 13%, 15% и 14% соответственно.
У больных ТГ время распространения вызванного потенциала через плечевое сплетение в продолговатый мозг по правому тракту N9-N13 D не отличалось от группы контроля (приложение, таблица 29). Время прохождения афферентного импульса через плечевое сплетение в продолговатый мозг (N9-N13 слева) было увеличено у больных 3-ей группы на 28,7% (p 0,01 в сравнении с группой контроля). У больных с ТГ время прохождения афферентного сигнала через шейный отдел спинного мозга в продолговатый мозг (N11-N13 D справа и N11 - N13 слева) не отличалось от группы контроля (приложение, таблица 29).
Время распространения вызванного потенциала у больных 2-ой группы (на 41,5%) и 3-ей групп (на 47%) было увеличено в сравнении с группой контроля (p 0,01) при достижении постцентральной извилины через плечевое сплетение (N9- N20 справа). Отмечалось увеличение времени передачи импульса по левому тракту N9-N 20 во всех группах пациентов: в 1-ой группе на 36%, во 2-ой - на 37,7%, в 3-ей- на 43,7% (p 0,01 в сравнении с группой контроля).
У больных 1-ой группы (на 40,6%), 2-ой (на 86,5%) и 3-ей групп (на 95,1%) наблюдалось увеличение времени при прохождении афферентного сигнала через продолговатый мозг в постцентральную извилину (N13-N20 с обеих сторон) (p 0,01 - в сравнении с группой контроля) (приложение, таблица 29). Было зарегистрировано повышение амплитуды сенсомоторного ответа во всех группах пациентов (на 232 -707 %) в сравнении с группой контроля (p 0,01, p 0,05) (рисунок 30).
Выявлялось достоверное увеличение амплитуды сенсомоторного ответа справа N20-P23 и N20-P23 - слева во всех группах больных (p 0,01; p 0,05 в сравнении c группой контроля (приложение, таблица 30, рисунок 31 А, Б, С). У больных ТГ 2-ой и 3-ей групп наблюдалась достоверная асимметрия амплитудного ответа S D (p 0,001).
Было обнаружено увеличение времени прохождения вызванного потенциала через точку плечевого сплетения справа N9 у больных 2-ой группы в сравнении с больными 1-ой группы (p 0,05) (приложение, таблица 31). Время передачи сигнала через плечевое сплетение в продолговатый мозг (N9-N13) слева было выше у больных 3-ей группы в сравнении с больными 1-ой и 2-ой групп (p 0,01) (приложение, таблица 31).
Время распространения афферентного импульса через N11 и N13, соответствующих спинальным центрам на уровне шейного отдела и уровню продолговатого мозга с обеих сторон не отличалось от группы контроля (приложение, таблица 31).
Передача афферентного сигнала через плечевое сплетение в постцентральную извилину справа (N9-N20 справа) осуществлялось значимо медленнее у больных 2-ой и 3-ей групп в сравнении с больными 1-ой группы (p 0,01; p 0,05 соответственно) (приложение, таблица 32).
У больных 2-ой и 3-ей групп наблюдалось увеличение времени распространения импульса через продолговатый мозг в постцентральную извилину (N13-N20 справа и N13-N20 слева) в сравнении с больными 1-ой группы (p 0,01), (приложение, таблица 32). Значимых отличий между пациентами 2-ой и 3-ей групп не было. У больных 3-ей группы было зарегистрировано повышение амплитуды сенсомоторного ответа слева (N20-P23) (p 0,01 в сравнении с больными 1-ой и 2-ой групп). Выявлялось увеличение амплитуды пика N20-P23 слева у больных 2-ой группы в сравнении с больными 1-ой группы (p 0,01) (приложение, таблица 32). Установлена прямая линейная корреляция между амплитудой вызванного ответа, клиническими показателями и данными ЭМГ (r=0,78; p 0,05), (таблица 33, приложение таблица 34).
Резюме: таким образом, время распространения импульса от плечевого сплетения до продолговатого мозга не отличалось от группы контроля. Было зарегистрировано увеличение времени передачи импульса через плечевое сплетение в постцентральную извилину (N9-N20) и через продолговатый мозг в постцентральную извилину (N13-N20) в сравнении с группой контроля (p 0,01). У больных 2-ой и 3-ей групп наблюдалось увеличение времени прохождения сигнала на участках N9-N20 и N13-N20 в сравнении с больными 1-ой группы (p 0,01 и p 0,05 соответственно).
Было зарегистрировано повышение амплитуды пика N20-P23 с обеих сторон у больных тиками (p 0,01 в сравнении с группой контроля). Определялось достоверное увеличение амплитуды пика N20-P23 слева у больных 3-ей группы в сравнении с больными 1 и 2 групп (p 0,01 и p 0,05 соответственно).
В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение:
Пациент С., 11 лет. Рост 140 см. Вес 49 кг. ИМТ= 25 Диагноз: Синдром Туретта, статусные гиперкинезы, стадия экспрессии симптомов. Синдром дефицита внимания и гиперактивности средней степени тяжести. Тревожное расстройство.
Анамнез: Первые симптомы заболевания проявились тиками в мимической мускулатуре в виде моргания с 7 лет. Через 1 год от начала заболевания тики проявлялись в виде зажмуривания, заведения глаз, облизывания губ, гримас, оскала зубов. Джерки плечевого пояса, движение в плечевом поясе, сгибания-разгибания пальцев рук, соединение кистей рук перед грудью были диагностированы через 2 года от начала заболевания. В возрасте 11 лет тикозные гиперкинезы были зарегистрированы в нижних конечностях в виде подпрыгивания, топтания на месте, приседания, пинков ногами. Присоединение вокальных тиков к моторным отметили через 1 год от дебюта заболевания. Первый вокальный тик родители описывают как произношение гласных звуков (например, звук «а»). Эхолалия, копролалия были зафиксированы в 8 лет. Жалобы: Болен в течение 4 лет. Жалобы при осмотре на тики в виде моргания с зажмуриванием, приведение головы к плечу джерки плечевого пояса и верхних конечностей, подпрыгивание, приседание, ритуальные жесты, копролалия, выкрикивание слов.
Посещение школы: школьные занятия не посещает, на момент обследования находился на домашнем обучении
Неврологический статус: сглаженность носогубной складки справа, положительный симптом Хвостека, мышечная гипотония верхних конечностей, высокие сухожильные рефлексы. Положительные ФП1 и ФП2. Подсчёт количества тиков за 20 минут: моторные - 40 эпизодов, вокальные - 25 эпизодов. Клонические тики в виде моргания, джерки плечевого пояса, дистонические тики в виде зажмуривания, повороты и наклоны головой вперёд - назад, вправо-влево, приведение плеча с наклоном головы, подпрыгивание, бег на месте, ритуальные жесты; вокальные тики в виде насильственного смеха, произношение гласных звуков, копролалия, эхолалия.
Результаты лечения больных тикозными гиперкинезами
На основании полученных данных изучения клиники, патогенеза тикозных гиперкинезов, назначалась медикаментозная терапия, направленная на усиление тормозных эффектов нейромедиаторных систем мозга. Результат оценивали через 1 месяц и через 6 месяцев от начала проведения лечения. Для контроля эффективности терапии было выделено 3 подгруппы больных (таблица 37).
В таблице 37 представлены данные о длительности терапии, количестве пациентов и оценке эффективности терапии через 1 и 6 месяцев наблюдения за больными. Для оценки эффективности терапии проводился подсчёт количества тиков за 20 минут, использовалась шкала YGTSS, изучались кратковременная память, степень тяжести СДВГ, ситуационная и личностная тревожность, проводились нейрофизиологические методы обследования - ЭМГ и ВССП.
Результаты лечение больных ТГ гопантеновой кислоты
В подгруппе А при лечении больных ТГ использовалась гопантеновая кислота в дозе 750-1500 мг в сутки.
У больных подгруппы А через 1 месяц курса терапии выявлялось уменьшение количества клонических моторных тиков в виде морганий (36,7%; p 0,01), подергиваний угла рта (38,7%) и крыльев носа (20,4%; p 0,01), джерков плечевого пояса (18,3%; p 0,001), подергиваний кистей рук (12,2%). Наблюдалось снижение количества дистонических тиков в виде зажмуривания (53,1%; p 0,05), открывания рта с выдвижением вперёд нижней челюсти (40,8%), гримас (24,4%), запрокидывания головы назад (36,7%), поворотов головы в сторону (42,8%), движений в плечевом поясе - приведение плеч, приподнимание плеч (53%).
Было зафиксировано уменьшение клонических тиков - моргания (8,2%; p 0,001), подёргиваний кистей рук (9,1%), джерки плечевого пояса не регистрировались (p 0,001) через 6 месяцев проведения лечения Снижение количества дистонических тиков наблюдалось в мышцах лица в виде зажмуривания глаз (22,7%; p 0,001), открывание рта с выдвижением вперёд нижней челюсти (18,1%; p 0,01).
Таким образом, у больных через 1 месяц терапии отмечалось значимое уменьшение количества клонических тиков в мышцах лица и плечевого пояса, и дистонических тиков в мышцах лица (p 0,001; p 0,01 и p 0,05 соответственно). Через 6 месяцев лечения обнаруживалось увеличение дистонических ТГ в плечевом поясе, однако отмечалось уменьшение клонических тиков мимической мускулатуры и мышц плечевого пояса и дистонических тиков мышц лица (p 0,001 и p 0,01 соответственно) (таблица 38). Оценка тяжести тикозных гиперкинезов
У больных тиками при проведении лечения в течение 1 месяца выявлялся достоверный регресс моторных и вокальных тиков относительно исходных показателей (p 0,01), что соответствовало стадии ремиссии заболевания. Отмечалось значимое уменьшение моторных тиков через 6 месяцев терапии (p 0,05) (рисунок 33).
У больных ТГ через 1 месяц терапии гопантеновой кислотой было зарегистрировано значимое уменьшение совокупной и суммарной тяжести тиков при оценке по шкале YGTSS (p 0,01). Через 6 месяцев применения препарата имело место достоверное снижение суммарной тяжести тиков по шкале YGTSS (p 0,01), (рисунок 34).
СДВГ лёгкой степени был диагностирован у 13 мальчиков (26,5%) и 10 девочек (20%) среди общего количества больных (n=49). У больных не было зафиксировано изменения степени тяжести СДВГ через 1 месяц проведения терапии. СДВГ лёгкой степени был зарегистрирован у 7 (31,8%) мальчиков и 5 (22,7%) девочек среди обследуемой группы через 6 месяцев лечения (n=22). Динамики степени тяжести СДВГ не наблюдалось.
Однако в группе мальчиков наблюдалась тенденция к регрессу СДВГ при проведении корреляционного анализа (r=0,40, p 0,05) (приложение, таблица 52). У больных тиками через 1 и 6 месяцев курса терапии выявлялось достоверное снижение уровня ситуационной и личностной тревожности в сравнении с исходными показателями (p 0,01 и p 0,05 соответственно) (рисунок 36).
Таким образом, на фоне терапии гопантеновой кислотой через 1 месяц лечения отмечалась ремиссия в виде значимого регресса моторных и вокальных тиков относительно исходных показателей (p 0,01), достоверного уменьшения совокупной и суммарной тяжести тиков по шкале YGTSS (p 0,01).
Достоверное уменьшение количества моторных тиков (p 0,05) и значимое (p 0,01) снижение суммарной тяжести тиков по шкале YGTSS отмечалось через 6 месяцев терапии (p 0,01). Через 1 и 6 месяцев курса лечения выявлялось достоверное (p 0,01) увеличение объёма кратковременной слухоречевой памяти, значимое снижение уровня ситуационной и личностной тревожности (p 0,01 и p 0,05 соответственно) без динамики степени тяжести СДВГ.
Оценка результатов электромиографии и вызванных соматосенсорных потенциалов
Для анализа результата эффективности проводимого лечения были изучены показатели интерференционного режима ЭМГ (режим ЭМГ покоя и с выполнением ФП). Клиническая ремиссия совпадала с положительной динамикой данных ЭМГ. У больных через 1 месяц терапии выявляюсь значимое снижение фоновой амплитуды БЭА и регресс КЗА мышц лица, плечевого пояса, верхних конечностей в сравнении с исходными данными (p 0,01) (приложение, таблица 39).
Уменьшение гиперкинетической готовности мышц соответствовало значимому снижению амплитуды КЗА мимической мускулатуры (круговая мышца глаза, круговая мышца рта), мышц плечевого пояса и верхних конечностей (p 0,01). Изменений длительности КЗА (за исключением длительности КЗА трапециевидной мышцы) не обнаруживалось (приложение, таблица 40). У больных подгруппы А через 1 месяц лечения было выявлено достоверное уменьшение распространённости ВЗА круговой мышцы глаза (с 16 до 5; p 0,05), ЗАТ круговой мышцы глаза (с 11 до 1; p 0,05 и с 16 до 6; p 0,05 при проведении исследования в режиме спонтанной активности и интерференционном режиме ЭМГ) и ВЗА поверхностного сгибателя пальцев (с 31 до 13; p 0,001). У пациентов отмечалось уменьшение распространённости ВСМА мышц верхних конечностей (поверхностного сгибателя пальцев - с 29 до 13; p 0,01 и с 17 до 4; p 0,01 при регистрации в различных режимах ЭМГ) (приложение, таблица 46, таблица 47, таблица 48).
Лечение больных в течение 6 месяцев приводило к достоверному снижению фоновой амплитуды БЭА мимической мускулатуры (круговая мышца глаза, круговая мышца рта, трапециевидные и надостные мышцы) в сравнении с исходными данными при анализе показателей режима ЭМГ покоя (p 0,05) (приложение, таблица 41). Выявлялся частичный регресс КЗА в мышцах лица: круговой мышце глаза (при записи слева), надостной мышце (при записи слева; p 0,05) по сравнению с исходными данными и отсутствие КЗА в мышцах плечевого пояса (трапециевидные мышцы, надостная мышцы при записи справа). Была зарегистрирована КЗА малой амплитуды в режиме ЭМГ покоя при исследовании мышц лица (круговая мышца глаза при записи справа) и верхних конечностей. Полученные данные свидетельствовали о неэффективности поддерживающей дозы препарата или прогрессировании заболевания с переходом в возраст-зависимую стадию экспрессии симптомов. У больных сохранялась гиперкинетическая готовность мышц после выполнения ФП, но отмечалось достоверное уменьшение фоновой амплитуды БЭА исследуемых мышц (за исключением круговой мышцы глаза при записи справа, трапециевидной мышцы при записи слева) в сравнении с исходными показателями. Наблюдалось снижение амплитуды КЗА круговой мышцы глаза, правой трапециевидной мышцы, надостных мышц без значимого уменьшения длительности КЗА в сравнении с исходными данными (p 0,01 и p 0,05 соответственно) (приложение, таблица 41).
Было обнаружено уменьшение РЗА в круговой мышце рта (с 19 до 8; p 0,01) и ЗАТ круговой мышцы глаза (с 19 до 11; p 0,05), ВЗА поверхностного сгибателя пальцев (с 18 до 9; p 0,05) и ВСМА поверхностного сгибателя пальцев (с 17 до 9; p 0,05) через 6 месяцев терапии (приложение, таблица 49).
У пациентов подгруппы А при проведении лечения в течение 1 и 6 месяцев отмечалось значимое уменьшение времени распространения импульса от продолговатого мозга до теменных долей по трактам N13-N20 и N9-N20 с обеих сторон (p 0,001 и p 0,01 соответственно). Выявлялось достоверное снижение амплитуды пиков N20 - P23 через 1 месяц лечения (p 0,01). Эффект сохранялся в течение 6 месяцев терапии (p 0,05 по сравнению с исходными показателями) (приложение, таблица 51).
Обнаружены прямые корреляционные связи между уровнем слухоречевой памяти (r=-0,61; p 0,05), степенью тяжести СДВГ у мальчиков (r=0,379; p 0,05) и значениями по шкале YGTSS (r=-0,62; p 0,05) (приложение, таблица 52). Также обнаружена достоверная прямая линейная зависимость между количеством вокальных тиков при подсчёте за 20 минут и амплитудой КЗА мышц плечевого пояса и лица: трапециевидной мышцы (r=0,95; p 0,05) и количеством моторных тиков; надостной мышцы (r=0,86; p 0,05), круговой мышцы глаза (r=0,50; p 0,05) (приложение, таблица 53, таблица 54). Установлена прямая линейная корреляция между амплитудой КЗА круговой мышцы глаза и шкалой YGTSS (r=0,76; p 0,05) (приложение, таблица 54).
Выявлена прямая линейная зависимость между амплитудой КЗА круговой мышцы рта и суммарной тяжестью тиков по шкале YGTSS (r=0,73; p 0,05) (приложение, таблица 55). Была установлена прямая корреляционная связь между амплитудой сенсомоторного ответа справа и результатами обследования по шкале YGTSS (r=0,63; p 0,05) (приложение, таблица 57).