Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Вопросы клиники и эпидемиологии инсульта 9
1.2. Регистр мозгового инсульта и организация помощи больным с ОНМК в условиях Регионального сосудистого центра 17
1.3. Ранняя постинсультная реабилитация 23
ГЛАВА 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений .32
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинико-неврологическое исследование 35
2.2.2. Метод госпитального регистра инсульта .38
2.2.3. Методы нейровизуализации 42
2.2.4. Ультразвуковые методы исследования 46
2.2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 49
Глава 3. Клинико-эпидемиологическая характеристика инсульта по данным регионального сосудистого центра .50
3.1. Порядок оказания помощи больным с инсультом в Самарской области и структура Регионального сосудистого центра
3.1.1. Реализация национального проекта «Снижение смертности и заболеваемости от инсультов в регионах Российской Федерации» 50
3.1.2. Роль скорой и неотложной медицинской помощи в оказании своевременной специализированной помощи больным с ОНМК 54
3.1.3. Структура Регионального сосудистого центра 56
3.2. Осмотр больного в приемно-диагностическом блоке РСЦ 57
3.3. Клинико-эпидемиологическая характеристика инсульта по данным Регионального сосудистого центра за пять лет 60
Резюме .66
ГЛАВА 4. Ранняя постинсультная реабилитация в условиях регионального сосудистого центра 68
4.1. Блок интенсивной терапии и реанимации .68
4.2. Коррекция нарушений глотания 72
4.3. Рання реабилитация в неврологическом отделении для больных с ОНМК 77
4.4. Принципы и методы постинсультной реабилитации
4.4.1. Медикаментозная терапия .85
4.4.2. Кинезиотерапия 85
3.4.1. Физиотерапия 91
4.4.1. Рефлексотерапия 94
4.4.2. Гирудотерапия .95
4.4.3. Восстановление речи 96
4.4.4. Психокоррекция и психотерапия 97
4.4.5. Методика биологической обратной связи 99
4.4.6. Трудотерапия 102
4.4.10. Ортезотерапия .103
4.5. Программа вторичной профилактики инсульта 103
Резюме 105
ГЛАВА 5. Результаты ранней реабилитации после инсульта и реабилитационный прогноз 107
5.1. Результаты ранней постинсультной реабилитации .107
5.2. Оценка факторов, влияющих на восстановление двигательной функции в остром периоде ишемического инсульта .109 5.4. Модель прогнозирования исхода в отношении двигательного дефицита в остром периоде ишемического инсульта .111
Резюме .115
Заключение 117
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Литература 1
- Регистр мозгового инсульта и организация помощи больным с ОНМК в условиях Регионального сосудистого центра
- Методы нейровизуализации
- Реализация национального проекта «Снижение смертности и заболеваемости от инсультов в регионах Российской Федерации»
- Принципы и методы постинсультной реабилитации
Введение к работе
Актуальность исследования. Острые нарушения мозгового
кровообращения (ОНМК) остаются одной из важнейших медицинских и
социальных проблем современности. Это обусловлено большой
распространенностью, высокой смертностью и тяжелыми последствиями
перенесенных инсультов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003, 2010; Стаховская
Л.В. и соавт., 2009; Суслина З.А. и соавт., 2011). Согласно данным Регистра
мозгового инсульта, в России ежегодно возникает 400–450 тысяч новых
инсультов (Стаховская Л.В. и соавт., 2009). Смертность от цереброваскулярных
заболеваний в настоящее время уступает только смертности от заболеваний
сердца и злокачественных новообразований всех локализаций и достигает в
экономически развитых странах 11–12% (Bonita R., 1998). В России проживает
более 1 млн. больных, перенесших инсульт, из них более 60% являются
инвалидами (Стаховская Л.В., Скворцова В.И., 2008). Риск развития
повторного нарушения мозгового кровообращения велик в первые два года
после инсульта и составляет 4–14%, поэтому проблема вторичной
профилактики ОНМК весьма актуальна (Варакин Ю.Я., Суслина З.А., 2007).
Цереброваскулярные заболевания вообще и инсульты в частности наносят
огромный ущерб экономике, так как именно с ними связаны финансовые
потери в сфере производства, расходы на лечение и реабилитацию больных и
инвалидов. Поскольку в нашей стране практически отсутствует достоверная
статистика заболеваемости инсультом и смертности от него, для уточнения
ситуации с ОНМК в каждом регионе и оценки эффективности работы по
профилактике, лечению и реабилитации больных необходима организация
специального регистра инсульта (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В.,
2003). Положительно повлиять на имеющуюся ситуацию можно также путем
реализации комплекса мероприятий по профилактике, диагностике и лечению
больных с ОНМК, в который входит первичная профилактика инсульта,
эпидемиологический мониторинг (территориально-популяционный регистр
инсульта), совершенствование системы оказания медицинской помощи
больным с цереброваскулярной патологией, включая такой важный аспект, как ранняя реабилитация в остром периоде инсульта (Иванова Г.Е. и соавт., 2014). Эти мероприятия позволят снизить частоту развития ОНМК, уменьшить показатели летальности, инвалидизации, продолжительности стационарного лечения, а также будут способствовать улучшению качества жизни пациентов после перенесенного инсульта.
Цель исследования. Оптимизация ранней реабилитации больных, перенесших ОНМК, на основании клинико-эпидемиологического анализа и моделирования прогноза исхода инсульта.
Задачи исследования:
1. Рассмотреть основные клинико-эпидемиологические показатели
инсульта и оценить ситуацию с инсультом в Самарском региональном
сосудистом центре за пять лет работы.
2. Дать характеристику структуры, тяжести течения и летальности от
инсульта по данным Самарского регионального сосудистого центра.
-
Разработать комплекс мероприятий по ранней постинсультной реабилитации в условиях неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения регионального сосудистого центра.
-
Оценить эффективность ранней постинсультной реабилитации и ее роль в совершенствовании помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Научная новизна исследования. Впервые представлена клинико-
эпидемиологическая характеристика инсульта по данным Самарского
регионального сосудистого центра. Изучена структура инсульта, особенности
течения и летальность в неврологическом отделении РСЦ. Проведенные
исследования позволили получить верифицированные данные о работе созданной специализированной нейрососудистой службы в регионе, а также оценить возможности и результаты ранней постинсультной реабилитации. Создана математическая модель прогнозирования результатов ранней
постинсультной реабилитации.
Практическая значимость работы. В результате проведенного
исследования дана комплексная клинико-эпидемиологическая характеристика
инсульта по данным Регионального сосудистого центра Самарской области,
определен прогноз и эффективность ранней реабилитации больных,
перенесших инсульт. Полученные данные способствуют разработке
мероприятий по дальнейшему совершенствованию помощи этой категории
больных и реализации Федеральной программы – комплекса мероприятий по
профилактике, диагностике и лечению больных, страдающих сердечно-
сосудистыми заболеваниями.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Анализ показателей работы регионального сосудистого центра Самарской области за пять лет позволяет получить научно-обоснованные достоверные данные по клинико-эпидемиологической характеристике инсульта в Самарской области. Внедрение программы оказания помощи больным с ОНМК способствует улучшению результатов лечения инсульта в регионе.
-
Разработанный комплекс ранней постинсультной реабилитации позволяет улучшить результаты восстановительной терапии больных в раннем периоде инсульта. Созданная математическая модель прогноза реабилитационного потенциала пациента после перенесенного инсульта может использоваться в практической деятельности и способствовать оптимизации прогноза заболевания.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на
Всероссийской конференции «Кардионеврология-2011» (Самара, 2011),
Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование
оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями»
(Ярославль, 2011), IV Всероссийской научно-практической конференции
«Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение»
(Самара, 2012), съезде терапевтов Поволжья (Самара, 2014), Всероссийской
конференции «Нейрореабилитация» (Самара, 2014), 4-й Всероссийской
конференции «Противоречия современной кардиологии. Спорные и
нерешенные вопросы» (Самара, 2015). По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ, учебно-методическое пособие и методические рекомендации для врачей.
Личный вклад автора. Диссертантом лично сформулированы основные идеи и разработан дизайн исследования. Автором проведены исследования у 236 больных с ишемическим инсультом, выделены группы исследования и произведена обработка материалов исследования. На основании проведенных исследований и полученных данных достоверно обоснованы выводы и представлены практические рекомендации.
Работа выполнена в рамках научного направления ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России «Оптимизация методов диагностики, лечения и реабилитации больных с эпилепсией, нейромоторными дискинезиями, иммуноопосредованными и цереброваскулярными заболеваниями с применением современных технологий, нейровизуализации и нейрофизиологических исследований», № 01201064399 от 08.11.2010.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику
работы отделения для больных с ОНМК ГБУЗ «Самарская областная
клиническая больница им. В.Д. Середавина», отделения для больных с ОНМК ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко» г. Самары, используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и врачами-интернами на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157
Регистр мозгового инсульта и организация помощи больным с ОНМК в условиях Регионального сосудистого центра
В конце 80-х годов ХХ столетия была определена реакция мозговой ткани на нарушение мозгового кровотока: область мозга с наиболее выраженным снижением кровотока (10-15 мл/100 г мозга в минуту) становится необратимо поврежденной в течение 6-8 минут с момента развития ишемии («ядерная» зона ишемии). Однако, в течение нескольких часов мозговая ткань, располагающаяся в окружении зоны инфаркта, находится в функциональном «бездействии» по причине сниженной перфузии, но без структурных повреждений. Эта область называется «зоной полутени» или пенумброй. Пенумбра – это не только топографическая зона и некий анатомический субстрат, но это и область с измененными нейродинамическими процессами в виде увеличения биоэнергетических и метаболических нарушений, распространяющихся от «ядерной» зоны ишемии к периферии (Суслина З.А. и соавт., 2006). Эффективным методом изучения функциональной перестройки мозговой ткани вследствие ишемии является перфузионная компьютерная томография. Именно на данный метод приходится ориентироваться в сложных случаях при принятии решения о проведении тромболитической терапии у пациента с ишемическим инсультом. Большую информацию о функциональном состоянии ткани мозга предоставляет позитронно-эмиссионная томография. Так, установлено, что в эксперименте при острой ишемии головного мозга формирование половины от окончательного объема инфаркта происходит в течение первых 90 минут от начала развития инсульта, 80% - в течение 6 часов. Именно поэтому первые 3-6 часов от начала развития инсульта получили название «терапевтического окна», внутри которого лечебные мероприятия наиболее эффективны, так как воздействие направлено на область зоны «ишемической полутени» (Суслина З.А. и соавт., 2006; Mlynash M., 2008). Именно в этот временной период могут быть применены методики по реканализации тромбированных мозговых сосудов. Таким образом, на основании проведенных исследований доказано временное распределение повреждения мозга от момента развития ОНМК, сформировано отношение к инсульту как к неотложному состоянию с необходимостью быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи, сформулирована основная концепция ведения больных ишемическим инсультом - «время-мозг» (Гусев Е.И. и соавт., 2007).
Вместе с тем, лечение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Российской Федерации остается недостаточно эффективным. Это объясняется не только ограниченной способностью нервной ткани к регенерации и «узостью» терапевтического окна, во время которого лечебные мероприятия наиболее эффективны, но и недостаточным числом лечебных учреждений, которые могут оказать больным инсультом адекватную медицинскую помощь, не выполнением порядка оказания помощи на различных ее этапах (Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2011).
С учетом концепции «терапевтического окна», при оказании помощи больным инсультом одним из важнейших факторов является временной фактор. Задержки при госпитализации пациентов с ОНМК в стационар могут происходить на трех основных этапах: несвоевременное обращение пациента или его родственников за медицинской помощью, позднее прибытие к больному бригады скорой медицинской помощи, потеря времени при транспортировке больных в стационар (Ермошкина Н.Ю., 2007; Румянцева С.А. и соавт., 2012; Скоромец А.А. и соавт., 2014; Hackett M. et al., 2002; Zhu H.F., 2009; Mikulik R., 2014). Рекомендованное НАБИ время приезда бригады скорой медицинской помощи к пациенту и время от первого контакта с больным до его поступления в стационар не должно превышать 30-40 минут (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2009). Согласно зарубежным исследованиям, госпитализация пациентов с инсультом в специализированные отделения для лечения больных с ОНМК значимо улучшает функциональный исход при выписке и уменьшает госпитальную летальность (Zorowitz R., Brainin M., 2001; Lavallee P.C. et al., 2007). Потери времени на каждом из перечисленных этапов приводят к значительному снижению эффективности лечения инсульта в целом, поэтому оценка и анализ данных временных индикаторов качества оказания помощи больным инсультом является одной из составляющих программы «Госпитальный регистр инсульта» (Стаховская Л.В. и соавт., 2011). В нашей стране организация сети специализированных отделений для лечения больных с ОНМК произошла относительно недавно. В связи с этим, к настоящему моменту имеется небольшое количество работ, в которых бы проводилась сравнительная оценка основных показателей качества оказания медицинской помощи больным инсультом и его исходов в отделениях для больных с ОНМК по сравнению с общими неврологическими отделениями с учетом климатических, социальных, экологических особенностей регионов, где были организованы специализированные отделения (Евзельман М.А., 2006; Цурикова В.Э. и соавт., 2009).
Методы нейровизуализации
В соответствии с Порядком оказания помощи, в первые 3 часа от момента поступления больным с инсультом показано ультразвуковое обследование пре- и интрацеребральных артерий (ЦДК БЦС и ТКДГ) для идентификации основных патогенетических механизмов ОНМК (атеротромботический, эмболический, диссекция сосуда и др.). Ультразвуковое обследование позволяет оценить не только степень и характер нарушений кровотока на уровне экстра- и интракраниальных артерий, но и изучить морфологию сосудистой стенки, а именно, интимы, локализацию, протяженность и структуру патологических изменений.
В настоящее время основным методом УЗИ считается дуплексное сканирование с цветовым картированием – ДСЦК БЦА. Данное обследование позволяет оценить сосудистую геометрию, диаметр артерий, состояние стенок, уровень, локализацию, характер и распространенность стенотического окклюзирующего поражения и его генез, распределение потоков крови в сосуде в реальном режиме времени. С помощью ДСЦК БЦА можно определить степень выраженности патологического процесса и нарушение кровотока при атеросклерозе, выявить извитость, экстравазальную компрессию, аномалии развития сосудов, артерииты, травмы и диссекции артерий, истинные и ложные аневризмы БЦА. Ультразвуковое исследование позволяет определить, имеются ли стенозы, окклюзии или вазоспазм экстра-или интракраниальных артерий. Задачи ультразвуковой диагностики при ОНМК: - получить качественные и количественные показатели кровотока по БЦА и сосудам мозга; - выявить ультразвуковые признаки патогенетического подтипа ИИ; - мониторировать кровоток у пациентов при проведении тромболитической терапии или других методов реперфузионного вмешательства; - определить степень вазоспазма и эффективность его коррекции при ГИ; - оценить состояние кровотока по венам нижних конечностей.
При ультразвуковом исследовании даются следующие характеристики: - проходимость сосуда (наличие стеноза/окклюзии); - характеристика хода сосуда (прямолинейный, кинкинг, койлинг); - диаметр сосуда; - степень подвижности сосудистой стенки; - величина комплекса интима-медиа; - состояние просвета сосуда (наличие и характеристика атеросклеротических бляшек, тромбов).
Проводя ДСЦК, необходимо получить информацию о локализации, степени поражения артерии, то есть, определить процент диаметра стеноза и его гемодинамическую значимость, а также оценить характер строения атеросклеротической бляшки – структуру, поверхность, распространенность. Все эти факторы учитываются при выборе консервативной терапии или хирургического вмешательства.
В исследовании Cardiovascular Health Study (Cao J.J. et al., 2003) было показано, что увеличение толщины комплекса интима-медиа ассоциируется с возрастанием риска инфаркта миокарда и ОНМК у пожилых. Увеличение этого показателя больше 0,87 мм для ОСА и больше 0,90 мм для ВСА ассоциируется с возрастающим риском сердечно-сосудистых событий. Симптомные бляшки в большинстве случаев гипоэхогенны и грубо сужают просвет сосуда, в то время как асимптомные обычно гиперэхогенны и вызывают только умеренное стенозирование. АСБ I, II, III типа чаще служат причиной симптомного течения атеросклеротических окклюзирующих поражений бифуркации ОСА и ВСА, бляшки IV и V типа, наоборот, клинически не проявляются. Степень выраженности симптоматики обусловлена также характером поверхности АСБ. При гладкой поверхности АСБ частота симптомного и бессимптомного течения заболевания одинакова, в то время как при неровной поверхности частота симптомного течения атеросклеротического окклюзирующего поражения бифуркации ОСА и ВСА более чем в пять раз превышает асимптомное. Бляшки с неровной поверхностью и гетерогенной эхоструктурой отличаются высоким риском эмболии, мягкие бляшки опаснее, чем плотные. При изъязвлении покрышки контур АСБ неровный, с наличием углубления с подрытыми краями. При кровоизлиянии в бляшку в ее толще в В-режиме обнаруживается гипо- или анэхогенный участок. Дуплексное сканирование позволяет определить показания к каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) – это гемодинамически значимый стеноз более 70% или эмбологенная АСБ, стенозирующая просвет артерии более чем на 50% и оказавшаяся причиной развития ОНМК.
Транскраниальная допплерография (ТКДГ) позволяет определить скорость кровотока по ПМА, СМА, ЗМА и ОА, оценить состояние виллизиева круга, установить компенсаторные возможности коллатерального кровообращения при компрессионных поражениях и степень толерантности головного мозга к ишемии, осуществить интраоперационное мониторирование ЛСК по СМА. При помощи ТКДГ/ТКДС можно: - выявить локализацию и степень стенозов интракраниальных артерий; - оценить реканализацию после окклюзии (после/без ТЛТ); - определить коллатеральный кровоток при критических стенозах ВСА; - провести детекцию микроэмболов (стратификация риска повторных ТИА/ ИИ); - диагностировать и мониторировать церебральный вазоспазм после САК; - осуществить интраоперационный мониторинг при КЭАЭ. Мониторирование кровотока по каротидным артериям при проведении ТЛТ и в период наблюдения до 24 часов целесообразно осуществлять с использованием ТКДГ в режиме микроэмболодетекции. Такое исследование позволяет объективизировать процесс реканализации, то есть, оценить результат ТЛТ, определить наличие и частоту микроэмболии в сосудах головного мозга. При эффективной ТЛТ обнаруживаются признаки появления кровотока по сосуду, который ранее не лоцировался, или усиление кровотока по сравнению с исходным. Прогрессирующее снижение кровотока в просвете пораженного сосуда вслед за первоначальным восстановлением потока свидетельствует о ретромбозе.
Методы статистической обработки результатов исследования. В процессе работы применяли методы статистической обработки: критерий Фридмана, сравнение доли признака и др. Для характеристики вариационного ряда с симметричным распределением вариант использовали среднюю арифметическую со среднеквадратическим отклонением. Для оценки распространенности рассчитывали 95% доверительные интервалы (ДИ), означающие, что истинное значение величины с вероятностью в 95% лежит в пределах рассчитанного интервала и можно ожидать, что подобные результаты можно получить в другой сходной группе больных. Величина ДИ характеризует степень доказательности данных и приводится в квадратных скобках. Различия между сравниваемыми показателями по разным критериям считали достоверными при уровне значимости (доверительной вероятности) не менее 95% (р 0,05). Для обработки данных большого объема использовали программный продукт Statistica 6,0 и Excel (StatSoft, США).
Реализация национального проекта «Снижение смертности и заболеваемости от инсультов в регионах Российской Федерации»
. Суммационная ЭМГ субментальной группы мышц при произвольном глотании 10мл воды после лечения. Также немаловажную роль в процессе восстановления любого двигательного навыка играет принцип моторного обучения, основанный на многократном повторении определенного действия. Акт глотания не является исключением. Во время сеансов нейромышечной электростимуляции сила тока подбирается таким образом, чтобы в ответ на электрический стимул возникало глотательное движение. В среднем за один сеанс электростимуляции пациент совершал 100-150 глотательных движений.
Таким образом, данная методика способствует уменьшению выраженности дисфагии при всех патогенетических вариантах ее развития. Нейромышечная электростимуляция оказывает положительное влияние на функциональное состояние субментальной группы мышц и повышает безопасность акта глотания в целом, значимо снижая риск развития аспирационных осложнений. 4.3. Ранняя реабилитация в неврологическом отделении для больных с ОНМК.
Всем больным, поступившим в Региональный сосудистый центр, проводились мероприятия ранней постинсультной реабилитации в отделении для больных с ОНМК. Неврологическое отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина является базовым отделением регионального сосудистого центра. В полном объеме по оказанию экстренной помощи больным с ОНМК отделение работает с января 2010 года. Основные документы, регламентирующие порядок оказания помощи больным с ОНМК, и стандарт оказания медицинской помощи: - приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»; - приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1692н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение)» (зарегистрировано в Минюсте России 22.03.2013 № 27838). - приказ Минздрава России от 29.12.2012 г. № 1740н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга» (зарегистрировано в Минюсте России 05.03.2013 № 27483). - приказ Минздрава России от 29.12.2012 г. № 1693н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при транзиторной ишемической атаке» (зарегистрировано в Минюсте России 04.04.2013 № 27985). - приказ Минздрава России от 29.12.2012 г. № 1749н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при субарахноидальном кровоизлиянии (консервативное лечение)» (зарегистрировано в Минюсте России 29.03.2013 № 27920). С 2010 г. по 2014 г. проведена большая работа по приведению штатного расписания отделения в соответствие с Порядком. Укомплектованность врачами неврологами составляет 100%, врачами лечебной физкультуры – 100%, физиотерапевтами – 50%.
В состав мультидисциплинарной бригады входят следующие специалисты: логопед (2 ставки), психолог (1,5 ставки), психиатр (1,0 ставка), специалист по социальной работе, он же эрготерапевт. Укомплектованность средним медперсоналом – 62%, младшим персоналом – 82%. В отделении с 2012 года введена ставка медицинского регистратора для ведения госпитального регистра инсульта.
Из числа работающих в неврологическом отделении 4 врача имеют высшую квалификационную категорию, 3 врача – первую категорию, 2 врача -вторую категорию, остальные врачи категории не имеют ввиду малого стажа работы. Три врача-невролога имеют ученую степень кандидата медицинских наук. Отделение работает в тесной связи с кафедрой неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета.
Основными задачами неврологического отделения для больных с ОНМК РСЦ являются:
1. Оказание специализированной медицинской помощи больным с ОНМК в круглосуточном режиме в соответствии со стандартами медицинской помощи.
2. Проведение ранней нейрореабилитации мультидисциплинарной направленности для восстановления нарушенных функций, включая кинезотерапию, бытовую реабилитацию, физиотерапию, медико-психологическую, педагогическую (в том числе логопедическую), медико-социальную помощь.
3. Проведение комплекса индивидуализированной вторичной профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения. 4. Индикация качества оказания медицинской помощи больным с инсультом путем создания и ведения госпитального регистра. В 2011-2012 гг. за счет средств по программе модернизации проведено дооснащение отделения неврологии и нейрореанимации необходимым оборудованием, в том числе для проведения ранней нейрореабилитации, что позволило организовать работу отделения в полном соответствии с порядком оказания помощи больным с инсультом. Палаты в отделении двух- и трехместные (рис. 11). Площадь на 1 койку в палате – 10 м2.
Во всех палатах установлены функциональные кровати, прикроватные тумбочки с откидным столиком, кресло с высокой спинкой и съемным подлокотником, что обеспечивает свободное перемещение больного с кровати на кресло, кресло-туалет, прикроватные информационные доски (маркерная). В 2011 г. проведен ремонт и оснащение отделения (рис. 12).
За период 2011-2014 гг. созданы кабинеты механотерапии, социально-бытовой адаптации и эрготерапии, кинезиотерапии. Организованы кабинеты логопеда и медицинского психолога. Получено оборудование – стол для кинезиотерапии (Боббат), вертикализаторы, велотренажеры, переносные
Принципы и методы постинсультной реабилитации
Актуальность и научно-практическая значимость данной проблемы определили цель настоящего исследования: получить научно обоснованные клинико-эпидемиологические данные, характеризующие ситуацию с ОНМК в Самарском регионе, на основании территориально-популяционного Регистра инсульта, для разработки мероприятий по дальнейшему совершенствованию специализированной помощи этой категории больных и определения возможностей ранней постинсультной реабилитации.
Задачами исследования явились: анализ основных клинико эпидемиологических показателей и оценка ситуации с инсультом в Самарском Региональном сосудистом центре; разработка алгоритма и комплекса мероприятий по ранней постинсультной реабилитации больных с оценкой ее эффективности для совершенствования помощи больным с ОНМК.
Проанализировано состояние вопроса оказания помощи больным с ОНМК в Самарском регионе и Региональном сосудистом центре. Выявлено, что на протяжении 5 лет (2010-2014) была сформирована сосудистая служба в регионе в рамках Федеральной Программы оказания помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Порядок оказания помощи больным с ОНМК в Самарской области определен в соответствии с приказом МЗ РФ от 06.07.2009г. № 389н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» и последним приказом МЗ РФ от 15.10.2012г. № 928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения».
В соответствии с данными приказами оказание медицинской помощи больным с ОНМК представляет собой последовательный процесс, начинающийся на догоспитальном этапе, продолжающийся в условиях специализированного неврологического отделения для больных с ОНМК, далее – в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе восстановительного лечения, центрах восстановительной медицины и реабилитации, медицинской и социальной реабилитации, санаторно-курортных учреждениях. Госпитализация всех больных инсультом осуществляется в экстренном порядке в лечебно-профилактическое учреждение, имеющее в структуре специализированное неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Формирование и открытие сети сосудистых центров проходило с соблюдением основных принципов: инсульт – неотложное состояние «время – мозг», понятие «терапевтическое окно», экстренная госпитализация всех больных с ОНМК в том числе больных с ТИА, минимизация задержки при транспортировке больного в сосудистый центр. В соответствии с данными принципами, сроки доставки больных с ОНМК из определенной для каждого сосудистого центра территориальной зоны ответственности составляет 25-40 минут. Основным фактором, сокращающим время начала специализированной медицинской помощи больным с ОНМК, является предварительное информирование (телефонный звонок) скорой медицинской помощи (СМП) дежурному неврологу сосудистого центра.
Логистика оказания специализированной неврологической помощи больным с ОНМК на территории Самарской области определена приказами МЗ Самарской области от 06.04.2009 № 551 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Самарской области», приказа № 970 от 18.05.2009 «Об организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями», приказа № 1957 от 16. 07. 2009. «О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 18.05.2009 № 970 «Об организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями», приказа № 845 от 28.06.2011 г. «О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 18.05.2009 № 970 «Об организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями». В приказах четко определена маршрутизация больных с ОНМК, зоны ответственности центров, логистика лечебного процесса, нормативная база, штатное расписание и оснащение специализированных сосудистых центров.
В 2010 г. внедрены единые протоколы ведения пациентов с ОНМК на территории Самарской области. Протоколы разработаны в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным с ОНМК, утвержденными приказами МЗ и СР РФ № 552 от 21.07.2006 г. № 513 от 01.08.2007 г., были скорректированы после утверждения новых стандартов (приказы МЗ РФ ноябрь - декабрь 2012 г.). Во всех специализированных сосудистых центрах внедрены единые медицинские документы: унифицированы карты стационарного больного (осмотр при поступлении, протокол глотания, шкалы оценки отдельных параметров, осмотр мультидисциплинарной бригады, протокол тромболитической терапии, программа вторичной профилактики, обязательность маркировки выписки из истории болезни установленным КСГ и шифром, формулировки диагнозов с указанием подтипа ишемического инсульта). Контролируется правильность отказов от госпитализаций (по журналам отказа). С 2013 года внедрены мероприятия телемедицины. В круглосуточном режиме специалисты РСЦ (неврологи, нейрохирурги, рентген-ангиохирурги, реаниматологи, радиологи) осуществляют телемедицинское консультирование ПСО по всем вопросам оказания помощи больным с ОНМК, это особенно актуально при имеющимся дефиците кадров в ПСО врачей-нейрохирургов, реаниматологов, рентгенологов.